Pendokumentasian Pengkajian

Keperawatan
 Tujuan Pembelajaran
Setelah mempelajari Topik ini diharapkan Anda mampu:
1. Mengidentifikasi format atau lembar yang digunakan
untuk pengkajian keperawatan
2. Mengumpulkan data subjektif dan objektif sebagai
bahan kajian asuhan keperawatan
3. Menyajikan informasi pasien yang digunakan
sebagai bahan kajian asuhan keperawatan
4. Memvalidasi dan mengorganisasi data pengkajian
keperawatan
5. Mendokumentasikan berbagai data secara utuh
 Pendahuluan
Asesmen keperawatan adalah
pengumpulan informasi tentang status
fisiologis, psikologis, sosiologis, dan
spiritual pasien oleh Perawat Terdaftar
berlisensi. Asesmen keperawatan adalah
langkah pertama dalam proses
keperawatan.
…
Untuk melakukan hal ini perawat harus mampu
melakukan inspeksi visual dan taktil, palpasi,
perkusi, dan auskultasi serta memiliki
pengetahuan tentang apa yang
merepresentasikan penyimpangan dari keadaan
normal dan bagaimana penyakit dan trauma
mengubah kondisi fisik dan mental pasien.
Setelah dua langkah ini diselesaikan, perawat
akan dapat membuat diagnosis keperawatan.
 A. PENGERTIAN DOKUMENTASI PENGKAJIAN

• Dokumentasi pengkajian keperawatan

merupakan catatan tentang hasil pengkajian
yang dilaksanakan untuk mengumpulkan
informasi dari pasien, membuat data dasar
tentang pasien, dan membuat catatan tentang
respons kesehatan pasien.
 B. Tujuan dokumentasi pengkajian

1. Mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data

yang menjelaskan respon manusia yang
mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien.
2. Hasil dokumentsi pengkajian akan menjadi
dasar penulisan rencana asuhan keperawatan
3. Memberikan keyakinan tentang informasi dasar
tentang kesehatan pasien untuk dijadikan referensi
status kesehatannya saat ini atau yang lalu
4. Memberikan data yang cukup untuk menentukan
strategi perawatan yang sesuai dengan kebutuhan
pasien.
 C. JENIS DOKUMENTASI PENGKAJIAN

1. Dokumentasi pada saat pengkajian awal

(Initial Assessment)
2. Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing
Assessment)
3. Dokumentasi pengkajian ulang
(Reassessment)
 D. JENIS DATA PADA PENGKAJIAN

1. Data Subjektif
Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif
pasien terhadap status kesehatannya.
2. Data Objektif
Data ini diperoleh dari hasil observasi,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang
dan hasil laboratorium.
 E. METODE MEMPEROLEH DATA
1. Komunikasi Efektif
Untuk memperoleh data yang akurat perawat perlu menjadi
pendengar aktif terhadap keluhan pasien, menjadi pendengar
yang aktif adalah dengan mengurangi hambatan dalam
berkomunikasi.
2. Observasi
Pada pengumpulan data ini perawat mengamati perilaku dan
melakukan observasi perkembangan kondisi kesehatan pasien
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan wawancara, yang
menjadi fokus perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan
fungsional pasien
 F. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Format catatan masuk
2. Format data dasar
3. Flow sheet
4. Format data fungsional