Pertemuan II
Ety Nurhayati, S.Kp, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.Mat.
PRODI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
VISI DAN MISI UNIVERSITAS ESA UNGGUL
KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN
• Memahami definisi Pengkajian Keperawatan, Amnenese, dan
Pengumpulan Data Sekunder
• Mendefinisikan model Pengkajian Keperawatan, Amnenese,
dan Pengumpulan Data Sekunder
What is Pengkajian Keperawatan ?
I. TUJUAN PENGKAJIAN :
1. Untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan lamgkah
selanjutnya.
b. Data Objektif.
Data objektif adalah hasil observasi atau pengukuran dari status
kesehatan klien. Pendapat lain data oubjektif adalah data yang dapat diobservasi
dan dapat diukur, melalui:
1. Senses (sight smell) dan HT (Hearing and Touch atau taste) selama
pemeriksaan fisik. Pengukuran dilakukan dengan standar yang berlaku.
2. Karakteristik data, harus akurat, lengkap, dan nyata tanpa dibuat – buat,
serta relevan.
II. Sumber Data Kejadian
1. Klien
Merupakan sumber utama/primer dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah klien misalnya, perawatan kesehatan, gaya hidup,
penyakit masa kini dan masa lalu, perubahan kehidupan sehari-hari.
2. Keluarga dan Orang Terdekat.
Informasi yang diperoleh dari orang tua, suami/istri, atau teman klien. Informasi yang
diperoleh tentang pola sehat – sakit pasien, medikasi terakhir, alergi, permulaan
penyakit, dan informasi lain yang dibutuhkan.
3. Catatan Klien.
Catatan klien yang ditulis oleh seorang perawat dapat berfungsi sebagai sumber
informasi riwayat kesehatan pasien., agar tidak terjadi pengulangan, perawat perlu
membaca catatan klien terlebih dahulu.
4. Riwayat Penyakit.
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang
diperoleh dari terapis, informasi yang diperoleh difokuskan pada identifikasi keadaan
patologi dan menentukan rencana tindakan medis.
5. Konsultasi.
Perwat dalam menentukan rencana perawatan, dibutuhkan konsultasi dengan dokter
atau berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya yang berhubungan.
6. Hasil Pemeriksaan Diagnostic.
Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan perawat sebagai data
objektif yang dapat membantu menentukan masalah utama kesehatan pasien,
rencana perawatan, serta membnatu dokter dalam menegakan diagnosa.
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Tim kesehatan lain adalah personal yang berhubungan dengan klien
dan memberikan tindakan, mengevaluasi dan mencatat hasil pada suatu klien.
8. Perawat lain
Untukmenjaga kesinambungan tindakan keperawatan yang telah
diberikan, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat lain yang
telah merawat klien sebelumnya.
9. Kepustakaan
Perawat dalam mengumpulkan data dasar yang komprehensif harus
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien agar dalam
memberikan asuhamn keperawatan dapat dilakukan secara benar dan tepat.
Kriteria sumber data lainnya :
A. Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi dengan pasien, perawat harus
terlebih dahulu membaca status pasein. Perawat diharapkan tidak
mempunyai prasangka buruk kepada pasien atau keluarga pasien karna
akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan
pasien.
B. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama adalah dalam mengawali wawancara adalah
pekenalan diri dimuai dari nama, status, tujuan wawancara, kontrak
waktu, dan faktor-faktor pokok pembicaraan dalam menemukan data
sekunder. Perawat perlu memberikan informasi kepada pasien mengenai
data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana
menimpannya, dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. Hasil
wawancara tersebut akan sangat membantu perawat dalam menentukan
tahap prosese keperawatan selanjutnya.
C. Tahap kerja
Selama tahap ini perawat memfokuskan arah pembicaraan pada
masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang harus diperhatikan :
• Fokus wawancara pasien menunjukan rasa tertarik dan terlibat, perawat
memanggil nama, kontak mata, dan menghindari perdebatan.
• Mendengarkan dengan penuh perhatian.
• Menanyakan keluhan yang paling dirasakan dengan menggunakan kata-
kata yang mudah dimengerti.
• Menggunakan kata-kata dan bahasa yang mudah dipahami.
• Gunakan pertanyaan terbuka, untuk pertanyaan yang spesifik dan
pertanyaan tertutup untuk uraian dari pasien tepat pada waktunya.
• Diam, diperlukan u tuk memberikan esempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaannya tanpa harus terpotong pertanyaan
perawat.
• Sentuhan terapeutik dengan tujuan memberikan dorongan spiritual,
merasa diperhatikan dan mempunyai teman. Aplikasi norma ini harus
memperhatikan budaya dan agama dari pasien.
D. Terminasi atau akhir
Terminasi adalah akhir dari proses komunikasi atau wawancara
sesuai dengan kontrak waktu yang telh ditentukan. Terminasi terbagi atas
dua yaitu : Terminasi sementara , dimana antara perawat dan pasien
masih akan bertemu kembali dalam proses keperawatan. Sedangkan
terminasi selamanya, adalah akhir antara pasien dan perawat akan
mengakhiri proses komunikasi, bisa saja si pasiennya akan pindah ruangan
atau kembali kerumah atau saja perawtnya yang akan berganti shift jaga
dan tidak akan bertemu pasien tersebut.