Pengkajian Keperawatan

Kelompok 1

1. Sherina Fatika
2. Siti Violara
3. Eva Kurnia Ulansari
4. Agustini

Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah tahap dasar dari seluruh proses
keperawatan dengan tujuan mengumpulkan informasi dan data-data
pasien. Supaya dapat mengidentifikasi masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan,
kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan respon individu.
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima
tahap kegiatan, meliputi pengumpulan data, analisis data, sistematika
data, penentuan masalah, dan dokumentasi data. Pengkajian
keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan &
merupakan proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi & mengidentifikasi status
kesehatan klien (Iyer et.al.,1996).


Pengkajian keperawatan difokuskan pada respon pasien terhadap

masalahmasalah kesehatan yang berhubungan dengan
pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien
melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien
adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap
masalah-masalah aktifitas harian.
Pengkajian merupakan tahap pertama dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan kemudian diikuti 3 tahapan selanjutnya
yaitu diagnosa keperawatan, perencanaan hingga evaluasi. Agar
pelaksanaan asuhan keperawatan dapat berjalan dengan baik
tahapan tersebut harus dilaksanakan dengan sistematis.

 TUJUAN KOMPONEN

1. Mendapatkan data 1. Pengumpulan data

yang sesuai kondisi

klien saat ini & riwayat 2. Analisa data/ Validitas

kesehatan sebelumnya data
2. Mengidentifikasi

masalah kesehatan klien 3. Penentuan masalah

yg HOLISTIK (Fisik, Mental, keperwatan (Masalah
Sosial, Spiritual dll) Keperawatan atau Masalah
Kolaborasi)
Tahapan Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian keperawatan
ada lima tahapan kegiatan seperti yang telah
kita sebutkan diatas yaitu pengumpulan data,
analisis data, sistematika data, penentuan
masalah dan dokumentasi data.
 1. PENGUMPULAN DATA

• pengumpulan informasi tentang klien

• dilakukan secara sistematis dan terus

menerus

• untuk menentukan masalah-masalah,

serta kebutuhan keperawatan
dan kesehatan klien.
 Tipe Data
1. Data Subjektif adalah data yang
didapatkan dari klien sebagai
suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi
tersebut tidak bisa ditentukan
oleh perawat, mencakup persepsi,
perasaan, ide klien tentang status
kesehatannya. Misalnya tentang
nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual,
perasaan malu
2. Data Objektif adalah data
yang dapat diobservasi dan
diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera
(lihat, dengar, cium, raba)
selama pemeriksaan fisik.
Misalnya frekuensi nadi,
pernafasan, tekanan darah,
edema, berat badan, tingkat
kesadaran.

 Karakteristik Data

a. Lengkap

b. Akurat dan Nyata

c. Relevan

 Sumber Data

2. Sumber data sekunder

1. Sumber data primer

Jika klien mengalami

Klien adalah sumber gangguan keterbatasan
utama data (primer) dalam berkomunikasi atau
dan perawat dapat kesadaran yang menurun,
misalnya klien bayi atau
menggali informasi
anak-anak, atau klien dalam
yang sebenarnya
kondisi tidak sadar. Informasi
mengenai masalah dapat diperoleh melalui orang
kesehatan klien. terdekat seperti orang tua,
Data suami atau istri, anak, teman

klien.
Sumber tada lainnya
• Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi
yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
• Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit
yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana
tindakan medis.
• Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
 • Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan
perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah
kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
• Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
• Kepustakaan
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
yang benar dan tepat.
 2. Analisis Data

Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam

pengembangan daya berfikir dan penalaran yang
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan
pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan. Dalam melakukan analisis data,
diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori
dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan
dalam menentukan masalah kesehatan dan
keperawatan klien.
 Pedoman Analisa Data :
• Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
• Identifikasi kesenjangan data• Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
• Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart, dibandingkan
dengan data senjang
• Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan
klien
• Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

Cara analisa data :

1) Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2) Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3) Membandingkan dengan standart
4) Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang
ditemukan
 3. Sistematika Data
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan
tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan
berdasarkan kriteria permasalahnnya. Setelah data dikelompokan maka
perawat dapat mengidentifikasi masalah klien dan merumuskannya.

4. Penentuan Masalah
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan
untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau
meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan
kemampuan dan wewenang yang dimilikinya. Identifikasi masalah klien dibagi
menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan mempunyai
masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan
besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.

 5. Dokumentasi Data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang
lengkap. Kelengkapan dan keakuratan diperlukan ketika
mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk
dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status
klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya
menunjukkan abnormalitas pun harus dicatat. Informasi tersebut
mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai
dasar untuk perubahan dalam status.


6. Kasus

Adapun contoh kasus :

“Konsep asuhan keperawatan pada klien
hipertensi”.