NARASI ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH :

NAMA : PAULUS L N TANI

NIM : PO 530320118441

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KUPANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2020
 KONSEP PENGKAJIAN

engertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan

data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada
(Pengantar Konsep Dasar Keperawatan)

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan

komunikasi data tentang klien (Fundamental Keperawatan)

B.       Tujuan Pengkajian Keperawatan

Tujuan Umum :

Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan
pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang
efektif dalam perawatan pasien.

Tujuan Khusus :

1.         Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga

2.         Dasar menentukan diagnosa keperawatan

 3.         Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul

4.         Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai

5.         Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien

6.         Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang

7.         Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan

8.         Memproteksi hak-hak legal

9.         Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf
perawatan, biaya perawatan pasien, dll)

10.     Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-
masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi
rencana intervensi keperawatan yang diperlukan

11.     Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang
dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan
diidentifikasi

12.     Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai
poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.

13.     Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien
yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan.

14.     Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan yang
sesuai dengan kebutuhan klien.

15.     Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif.
Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan :

1.         Menetapkan dasar data tentang kebutuhan

2.       Menetapkan masalah kesehatan

3.       Menetapkan pengalaman yang berkaitan

4.       Menetapkan praktek kesehatan

5.       Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien

C.      Macam-macam Data

1.         Data Objektif

Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul
data atau merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan
dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda
vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell,
hearing, touch dan taste.

2.    Data Subjektif

Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, hanya
klien yang dapat memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari
keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual,
ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
D.      Teknik Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan

secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan klien.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain :
wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical
assessment) dan studi dokumentasi.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan

masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara,
diantaranya adalah :

1.    Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di
leher, kulit kebiruan (sianosis), dll

2.    Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-

bagian tubuh yang mengalami kelainan.Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi
(patah/retak tulang), dll.

3.    Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.Biasanya

menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah :
bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4.    Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh

menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek
seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan
kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru
(mengetahui pengembangan paru), dll.

E.       Klasifikasi Data

1.    Menurut Tingkat Pengolahannya

a.         Raw Data             : Merupakan data mentah dan belum diolah

b.         Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah  disusun besar 
kecilnya

c.         Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknya

d.        Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu
misalnya tabel distribusi frekuensi

2.    Menurut bentuk angka

a)         Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung)

b)        Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil mengukur

Contoh : BB, TB
3.    Menurut sifatnya

a)         Data kuantitatif : data yang berwujud angka

b)        Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka

4.    Menurut sumbernya

a)         Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyrakat

b)        Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah
diolah

5.    Menurut skala pengukuran

a)         Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat
diketahui tingkat perbedaannya

Contoh : - jenis kelamin : laki-laki, perempuan -Golongan pekerjaan : pegawai negeri,

ABRI, swasta dan  buruh

b)        Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui
tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan.

Contoh : tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi

c)         Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di
bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di
ketahui kelipatannya dan tidak mengakui titik nol absolute.
Contoh : 0⁰ C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( - )

Tingkat pengetahuan, nilai A  : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih
pandai dari B.

d)        Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat
perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol
absolute.Contoh :Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 :Rasio guru murid 1 : 10

F.       Validasi Data

Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas

data.Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan
informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan
informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeF…
(1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan
antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil
penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan data objektif yang didapat,
klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang
kesimpulan yang dibuat.Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh hasil
pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)

•   Upaya untuk melakukan Validasi data :

a.    Gunakan skala yang akurat

b.  Validasi data/ informasi dari orang lain

c.  Validasi data dengan cara:

-       Ulangi pemeriksaan data

-       Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim dengan cara lain
 -       Menanyakan kepada yang lebih mengerti

G.      Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasi data.Bentuk dokumentasi dapat berupa data
dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe
pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu
dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1. Gunakan format yang terorganisasi

2. Gunakan format yang telah ada

3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai

dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.

Konsep diagnose keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,keluarga dan

masyarakat tentang masalah kesehatan paien baik yang actual atau potensial yang didapatkan
berdasarkan hasil pengkajian dan pemeriksaan keperawatan, Hal ini merupakan komponen dari
langkah -langkah pemeberian asuhan keperawatan yang salah satunya adalah penetapan diagnosa
keperawatan berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga,
menurunkan,membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien. Diagnosa keperawatan
memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat yang
bertanggung jawab di dalamnya yang merupakan tahap selanjutnya pada proses keperawatan
yang dilakukan setelah pengkajian.

Tujuan

Tujuan diagnosa keperawatan adalah

 a. Menyampaikan masalah yang dialami klien dalam istilah yang dapat dimengerti

oleh semua perawat.

b. Mengenali masalah-masalah utama yang dialami klien setelah dilakukannya

pengkajian.

c. Mengetahui perkembangan kesehatan klien dalam keperawatan

d.Mengetahahui respons klien terhadap status kesehatan atau penyakit.

e. Mengetahui Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah

(etiologi).

f. Mengetahui Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.Metode

Metode yang digunakan dalam kajian ini adalah metode pengumpulan data Adapun data yang
digunakan pada kajian ini adalah bersumber dari data yang didapatkan dengan menggunakan
Google Scholar, scopus, ebook, dan dari beberapa buku keperawatan. Hasil Didapatkan hasil
bahwa Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam

3. Perencanaan
 Pengertian
Rencana adalah proses/langka untuk menentukan apa yang akan dilakukan,siapa
yang melaksanakan, kapan dilaksanakan,alat yang dibutuhkan.menurut
Wilkonson(2007)terdapat dua macam perencanaan yang
mencangkup:pertama,perencanaan awal adalah perencanaan yang dilakukan sgerah
setelah perawat mengumpulkan data pada awal pasien masuk.pada beberapa
kondisi,data yang dikumpulkan pada perencanaan awal ini tidak cukup lengkapi
tetapi perawat dapat melakukan pengkajian lebih lanjut pada waktu yang berbeda
kedua perencanaanberkelanjutan yang dilakukan bersama dengan evluasi
keperawatan
 Tujuan
Tujuan dalam perencanaan keperawatan dibagi menjadi tujuan umum (Goal) dan
tujuan khusus (objektif).
 Tujuan umum (Goal)
Tujuan umum (goal atau sasaran)adalah capaian hasil yang diinginkan atau
perubahan perilaku yang diinginkan dari pasien,yang masih bersifat abstrak dan
dicapai dalam jangka panjang misalnya selama dalam perawatan.goal
mengambarkan reaksi pasien yang dapat diobservasi perawat selama dalam
perawatan.Tujuan jangka panjang ditetapkan selama perawatan karena
menyelesaikan masalah dengan demikian apabila masalah. Dengan demikian
apabila perawat akan merumuskan goal
Contoh perumusan goal:
a. Ganguan pola tidur b/d nyeri pada kaki
Goalnya:klien akan mempertahankan pola tidur yang normal
 Tujuan Khusus (Objektif)
Kriteria yang perlu di perhatiakan saat merumuskan tujuan khusus Adalah yang
disebut SMART. Tujuan khusus yang dirumuskan harus bersifat
khusus(SPECIFIC)dan dapat diukur (MEASURABLE) rumusan tujuan yang
baik juga harus dapat dicapai (ATTAINABLE)sesuai dengan kondisi yang ada
dan tersedia. Sehinga selain dapat dicapai juga harus berdasarkan kenyataan
(RATIONAL)dan juga ditetapkan batas waktu pencapaiannya
(TIMEABLE)dengan demikian bila kelima krateria ini dipenuhi maka rumusan
objektif dapat merinci pernyataan goal menjadi lebih khusus atau menjadi
standar model untuk membuat keputusan.Dengan demikian objektif sebenarkan
diturunkan dari goal dan berhubungan dengan goal.
Objektif yang dirumuskan harus memberi arah untuk intervensi keperawatan;
memiliki jangka waktu untuk merencanakan tindakan keperawatan dapat
bertindak sebagai kriteria untuk evaluasi kemajuan dan pada pencapaian goal;
dan memungkinkan pasien menentukan kapan masalah diatasi.
Contoh
1. resiko kerusakan intergritas kulit b/d bedrest
 Goal: klien mempertahankan integritas kulit
Objektif : klien dapat melakukan mobilisasi, miring kiri kanan dengan benar
dan menggunakan bantal untuk mencegah penekanan pada daerah yang
menonjol dalam jangka waktu 2 hari, kulit klien tidak iritasi atau merah.
1. Implementasi
 Pengertian
Implementasi adalah melaksankan/melakukan rencana tindakan keperawatan atau
strategi-strategi keperawatan. Implememtasi adalah tindakan keperawatan yang di
lakukan untuk mencapai hasil yang diinginkan dari goal yang telah ditetapkan unuk
pasien . (Menurut Marriner 1983 in Kozier etal ,1995), implemtasi termasuk
melakukan instruksi/ pesanan keperawatan dan instruksi-instrusi dokter .Dalam
konteks proses keperawatan, Bulechek dan McGloskey (1985), menjelaskan
implementasi atau intervensi keperawatan merupakan “tindakan otonomi”
berdasarkan rasional/alasan ilmiah yang dilakukan untuk kepentingan pesien dengan
cara yang di anggap berkaitan dengan diagnosa keperawatan dan pernyataan goal
.Berdasarkan pengertian ini maka intervensi keperawatan tidak termasuk strategi-
strategi yang berasal dari instruksi dokter .
 5 Tahap Proses Implementasi keperawatan

1. Mengkaji kembali klien .

Berfokus pada respon klien yang unik/spesifik . Mengkaji kembali adalah melihat
apa masih cocok atau tidak degan pengkajian awal atau strategi . Contoh klien
koma ,tidak sadar pada pagi hari ,sore hari sudah jalan-jalan . Maka harus dikaji
kembali pada sore harinya . Jangan pernah mengganggap bahwa Nursing strategi
yang telah di buat harus dilaksanakan .Kondisi pasien cepat mengalami perubahan
karena itulah filsafat dari keperawatan yaitu memandirikan pasien.

2.Memvalidasi renpra .

Perawat membandingkan data-data dasar dengan data yang baru di kumpulkan

agar bisa menentukan renpra itu masih valid atau tidak .Jika tidak berubah maka
 lanjutkan proses implementasi . Tindakan ini menggambarkan bahwa proses
keperawatan tidak kaku .Oleh setiap ssaat perawat harus melakukan validasi

3. Menentukan kebutuhan untuk beri bantuan .

Dalam menerapkan tindakan keperawatan perawat perlu mengidentifikasi kondisi

pasien sebelum bertindak .Seorang perawat yang semampu dan kesil tidak bisa
memindahkan pasien dengan berat 90 kg seorang diri ,untuk itu perawat perlu
menentukan kebutuhan bantuan dari orang lain .Ini di lakukan jika strategi
keperawatan butuh bantuan orang lain conto :Miringkan pasien yang gendut (100
kg ),sedangkan ada instruksi miringkan klien tiap 2 jam ,maka perawat perlu
bantuan orang lain .

4. Melaksanakan strategi keperawatan .

Disini ada 4 area utama dalam melakukan tindakan keperawatan yang telas
dirumuskan sejak dalam perencanaan perawatan yaitu :
 Tindakan yang meningkatkan kesehatan
 Tindakan yang mempertahankan kesehatan
 Tindakan yang memulihkan kesehatan
 Tindakan yang merawat orang yang telah mati
5. Komunikasikan proses keperawatan baik secara verbal maupun nonverbal
 Jenis Implementasi
Ada 3 jenis tindakan keperawatan yang meliputi tindakan Independen (mandiri) ;
Dependent (berdasarkan perintah dokter atau perawat lain);dan Interdenpendent
(kolaboratif).
Dalam pemenuhan kebutuhan pasienmenggunakan standar pelayanan dan asuhan
keperawatan. Diruang keperawatan,klien diklasifikasikan berdasarkan tingkat
kebutuhannya terhadap tindakan keperawatan. Klasifikasi ini terdiri dari : perawatan
total, parsial,dan mandiri.Menurut Gillies (1995 ) rata-rata pasien membutuhkan
 Jumlah jam untuk tindakan keperawatan diatas dilokasikan untuk tindakan bagi
individu pasien selama 24 jam ,tidak termasuk tindakan keperawatan dalam bentuk
kelompok dan ADL pasien .
2. Evaluasi

Pada tahap ini perawat mengkaji respon klien terhadap intervensi keperarwatan dan
kemudian membandingkan respon tersebut dengan standar. Standar ini sering disebut
sebagai “outcome criteria” perawat menilai sejauh mana tujuan atau hasil keperawatan
telah tercapai. Selanjutnya semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh
perawat didokumentasikan dalam format implementasi dan dievaluasi dengan
menggunakan pendekatan SOAP (subjective, objective, analyses, planning). Disamping
itu terkait dengan pendekatan SOAP setiap kali selesai berinteraksi dengan pasien,
perawat memberikan penugasan atau kegiatan yang terkait dengan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan sebagai tindak lanjut. Penugasan atau kegiatan ini dimasukkan
kedalam jadwal aktivitas pasien dan diklasifikasikan apakah tugas tersebut dilakukan
secara mandiri (M), dengan bantuan sebagian (B), atau dengan bantuan total (T). Setiap
hari kemampuan melakukan tugas atau aktivitas ini dievaluasi.
 Jenis Evaluasi
1. Evaluasi Formatif
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan
keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat
mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan
keperawaatan yang telah dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini meliputi
empat komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif (data berupa
keluhan klien), objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data (perbandingan data
denagn teori), dan perencanaan.
2. Evaluasi Sumatif

Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses kepwrawatan
seelsai dilakukan. Evalusi sumatif ini bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan
keperawatan yang telah diberikan.