TAHAP PENGKAJIAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang respon
klien agar dapat mengidentifikasi dan mengenali masalah atau
kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien. Area yang termasuk
respon klien antara lain kegiatan sehari-hari, emosional, sosio-
ekonomi, kultural dan spiritual (Yura & Wals, 1988).

Menurut Kozier et al. (1995) proses pengkajian terdiri atas empat

kegiatan, yaitu: pengumpulan data, organisasi data, validasi data, dan
analisa data.
1.Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan
secara sistematis dan kontinyu tentang status kesehatan klien untuk
menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan klien. Informasi yang diperlukan adalah segala sesuatu
penyimpangan tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-
spiritual, kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari, masalah
kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien, dan
keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan
yang akan dilakukan terhadap klien.
Dari semua informasi yang terkumpul didapatkan data dasar berupa
riwayat kesehatan/ keperawatan, pengkajian fisik, riwayat pengobatan
dan pemeriksaan fisik, termasuk hasil laboratorium dan tes
diagnostik, dan data berupa kontribusi informasi dari tenaga
kesehatan lainnya.

Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi dan

menilaii tentang keadaan kesehatan klien, untuk menentukan masalah
keperawatan dan kesehatan serta membuat keputusan yang tepat
dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.

Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data
objektif. Data subjektif adalah data yang diperoleh dari keluhan-
keluhan yang disampaikan oleh klien, termasuk sensasi klien,
perasaan, nilai-nilai, kepercayaan, pengetahuan, dan persepsi terhadap
status kesehatan dan situasi kehidupan, misalnya: rasa nyeri, mual,
sakit kepala, rasa kuatir, cemas, dan lain lain.
Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu
pengamatan, pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan
standar yang diakui (berlaku), misalnya: perubahan warna kulit,
tekanan darah, suhu tubuh, perubahan perilaku, dan lain lain.
Sumber data yang dapat dipergunakan untuk pengumpulan data
adalah sumber data primer, sekunder, dan tersier. Sumber data primer
adalah data-data yang dikumpulkan langsung dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapinya. Sumber data sekunder adalah data-
data tidak langsung dari klien yang dikumpulkan dari sumber lain,
seperti keluarga, teman, profesional kesehatan lain. Sedangkan
sumber data tersier adalah data yang diperoleh dari pencatatan dan
pelaporan, laboratorium, analisis diagnostik, rekam medik dan dari
literatur yang relevan. (Craven & Hirnle, 2000; Kozier et al., 1995).

Dalam pengumpulan data agar dapat terkumpul dengan baik dan

terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data
berdasarkan: keluhan utama, riwayat kesehatan sebelumnya, riwayat
kesehatan keluarga, keadaan fisik, pola kebiasaan, psikologis, sosial,
spiritual, hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, radiologi,
electrocardiograph, dan keadaan khusus lainnya yang berhubungan.

Cara yang digunakan dalam pengumpulan data adalah:

a.Wawancara (Interview/ Anamnese)
Menurut Potter dan Perry (1997) wawancara adalah suatu pola dalam
memulai komunikasi dengan tujuan yang spesifik dan terarah dalam
area tertentu. Dalam keperawatan tujuan utama dari wawancara
adalah untuk mengetahui riwayat kesehatan/ keperawatan,
mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan faktor-faktor risiko, dan
faktor-faktor spesifik dari perubahan status kesehatan dan pola
kehidupan klien, serta untuk menjalin hubungan perawat-klien.
Wawancara dapat dilakukan dengan klien langsung atau dengan orang
yang terdekat dengan klien.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan

wawancara dengan klien (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry,
1997; Kozier et al., 1995) adalah:
1) Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya. 2) Memberikan
kesempatan kepada klien dan keluarganya untuk menyampaikan
keluhan/ pendapat secara bebas.3) Harus dapat menjamin rasa aman
dan nyaman bagi klien. 4) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan
penuh perhatian. 5) Menggunakan teknik komunikasi terapeutik. 6)
Tidak bersifat menggurui tetapi lebih kepada mengarahkan
wawancara agar terfokus dan spesifik tentang masalah yang dihadapi
klien. 7) Menciptakan lingkungan yang mendukung.

b.Pengamatan (Observasi).
Pengamatan adalah mangamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah keperawatan. Dua hal yang perlu
diperhatikan dalam melakukan pengamatan: 1) Tidak melakukan
stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien sehingga data yang
diperoleh murni. 2) Lakukan seleksi dan interpretasi dari data yang
diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosio-spiritual klien (Craven &
Hirnle, 2000; Kozier et al. 1995).

c.Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik
dengan memakai indera penglihatan, pendengaran, penciuman, dan
rasa untuk mendeteksi masalah kesehatan klien. Untuk pemeriksaan
fisik perawat menggunakan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi, dan
perkusi (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997; Kozier et al.,
1995). Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan, hasil data
yang diperoleh misalnya: sclera mata berwarna kuning (icterik), kulit
kebiruan (ciyanosis), wajah pucat, dan lain-lain. Auskultasi adalah
pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan pendengaran dan dibantu
dengan penggunaan statescope, misalnya: mendengar bising usus,
bunyi jantung, bunyi paru-paru, dan lain-lain. Palpasi adalah
pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara perabaan terhadap
bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan, misalnya: perabaan
pada bagian tubuh yang diduga adanya radang, pembengkakan,
pemeriksaan kehamilan, oedem, dan lain-lain.

Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara

mengetuk bagian tubuh yang dilakukan dengan cara menggunakan
ujung-ujung jari tangan atau menggunakan alat seperti reflek hammer
pada pemeriksaan reflek.

d.Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik merupakan bagian dari
tahap pengumpulan data, hal ini sangat membantu dalam
penatalaksanaan, pemeliharaan dan restorasi kesehatan. Pengetahuan
tentang tujuan, prosedur, dan hasil dari pemeriksaan laboratorium dan
tes diagnostik diperlukan untuk keberhasilan pemeriksaan yang
merupakan sekumpulan informasi yang berguna untuk menetapkan
masalah keperawatan serta meningkatkan intervensi keperawatan
yang tepat waktu dan sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan
(Doenges, Moorhouse & Burley, 1995).

2.Organisasi data
Organisasi data merupakan sebuah variasi kerangka kerja
keperawatan untuk keteraturan pengumpulan data dan pencatatan
hasil pengumpulan data. Kerangka kerja membantu sebagai pedoman
selama perawat melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik,
mencegah tidak tercantumnya informasi yang berhubungan, dan
memudahkan dalam analisa data pada tahap perumusan diagnosa
keperawatan. Kerangka kerja dapat dimodifikasi berdasarkan status
kesehatan klien (Fuller & Schaller-Ayers, 1994, dalam Craven &
Hirnle, 2000).

3.Validasi data
Menurut Kozier et al. (1995) validasi data adalah kegiatan Double-
Checking atau verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan,
keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu
perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian,
kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan
informasi,
menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan
memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan
dan identifikasi masalah. Alfaro LeFevre (1998), menjelaskan
bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan
antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku,
jurnal, dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan
dapat objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan
klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.

4.Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam
pengembangan daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh
latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Dalam
melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan data
dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan
klien.

Fungsi dari analisa data adalah perawat dapat menginteprestasi data

yang diperoleh dari klien maupun dari sumber lain, sehingga data
yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam pengambilan
keputusan untuk menentukan masalah keperawatan dan kebutuhan
klien.

Dasar pengetahuan yang harus dimiliki oleh seorang perawat dalam

melakukan analisa data, antara lain: anatomi dan fisiologi sistem
tubuh, patofisiologi penyakit, farmakologi, ilmu perilaku, konsep
manusia, konsep sehat-sakit, stress, adaptasi, etika keperawatan,
tindakan dan prosedur keperawatan, serta konsep teori keperawatan.

Dalam melakukan analisa data, perawat harus memperhatikan

langkah-langkah sebagai berikut:
a) Validasi kembali data, teliti kembali data yang terkumpul.
b) Identifikasi kesenjangan data.
c) Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis.
d) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep klien.
e)Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah&
penyebabnya.
f) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.