MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH : Ade Nurul Abang Sandi.P Ashadullah Choliq Muhammad Hutriadi Ridho Romadhon

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN ( STIK ) MUHAMMADIYAH PONTIANAK 2013/2014

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunia-nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ILMU KEPERAWATAN DASARA III dengan judul Dokumentasi keperawatan. Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan makalah ini. Segala kemampuan dan daya serta upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin, namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, jika terjadi suatu kejanggalan itu datang nya dari kami dan jika terdapat kebaikan itu datang nya dari allah selaku sang pencipta. kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, ammiiiiiiinnn

Pontianak, april 2014

DAFTAR ISI
Judul Makalah ........................................................................................................................ Bab 1 Pendahuluan 1.1 Latarbelakang ................................................................................................................. 1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................................... 1.3 Tujuan Penulisan ............................................................................................................. 1.4 Metode Penulisan ........................................................................................................... Bab 2 Isi 2.1 Dokumentasi Keperawatan ............................................................................................ a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan ............................................................................ b. Tujuan Dokumentasi Keperawatan................................................................................... c. Manfaat Dokumentasi Keperawatan ................................................................................ d. Standar Dokumentasi Keperawatan .................................................................................. e. Proses Dokumentasi Keperawatan ....................................................................................

Bab 3 Penutup 3.1 Kesimpulan ..................................................................................................................... 3.2 Saran ................................................................................................................................

Daftar Pustaka .......................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensikonsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional. Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Dokumentasi merupakan suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan, mengevaluasi tindakan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum. Pendokumentasian keperawatan tertulis (paper-based documentation) di Indonesia saat ini dilaporkan mutunya masih rendah. Sebagian perawat merasa terbebani dengan waktu yang dihabiskan dalam proses dokumentasi. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting. Namun pada realitanya dilapangan, dokumentasi keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian.

1.2 Rumusan masalah 1) Apa itu dokumentasi keperawatan? 2) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan? 3) Apa prinsp dokumentasi keperawatan? 4) Bagaimana proses dokumentasi keperawatan? 1.3 Tujuan penulisan A.tujuan umum Mengenalkan kepada peserta diskusi serta memahami mengenai pentingnya dokumentasi keperawatan dalam penyediaan pelayanan keperawatan. Penulisan dokumentasi keperawatan dan mengetahui standar dokumentasi keperawatan. Jika belum didokumentasikan, berarti belum dilakukan perawatannya ini, merupakan aksioma perawat.

B. tujuan khusus 1.Untuk mengetahui apa itu dokumentasi 2. Untuk memahami tujuan dokumentasi 3. Untuk mengetahui manfaat dan penting nya dokumentasi 4. Untuk mengetahui prinsip serta proses dokumentasi 5. Mengetahui tehnik pencatatan dokumentasi keperawatan 6. Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan 1.4 Metode Penulisan Dalam penulisan makalah ini penyusun menggunakan metode: kepustakaan, Diskusi Kelompok dan Literatur internet

BAB II

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat, berkaitan dengan pencatatan dan penyimpanan informasi yang lengkap dan benar, tentang keadaan pasien selama dirawat. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan pendokumentasian proses keperawatan, dan ketrampilan standart. (Nursalam, 2001). Dari definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut : 1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh. 2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya. 3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum. B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk : 1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan, 2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan : Bukti kualitas asuhan keperawatan Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien Informasi terhadap perlindungan individu Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan Pengurangan biaya informasi Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan Informasi untuk peserta didik keperawatan Persepsi hak klien

Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik dan menjaga kerahasiaan informasi klien Suatu data keuangan yang sesuai Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang.

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek, seperti aspek hokum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan,penelitian, dan akreditas, penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut : Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah. Kualitas Pelayanan

Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien. Pendidikan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

D. Standar Dokumentasi Keperawatan

Karakteristik standar (fisbach, 1991, hlm.31) Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh Di bentuk oleh penguasa yang sudah di akui Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang spesifik Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik Dinyatakan dengan istilah yang rasional,jelas dan mencakup secara luas Di publikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu di perhatikan Karakteristik umum terhadap standar keperawatan Di dasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah di tentukan Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam system pelayanan kesehatan Petunjuk asuhan keperawatan Dapat di pertahan kan dan promosi kesehatan yang optimal -Bahasanya bermakna dan di mengerti oleh perawat yang melaksanakan standar tersebut - siapa saja yang memerlukan dapat memperoleh nya

Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional Pelaksanaan standar dapat di capai pada tingkat individu. Untuk individu perawat, berarti menunjukkan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik keperawatan dalam konteks proses keperawatan dalam mengasumsikan tanggung jawab dan kualitas kerja yang baik dalam praktik keperawatan termasuk di dalamnya dokumentasi terhadap intervensi keperawatan independen dan interdependen. Keikut sertaan dalam melaksanakan kode seperti (kode ANA ) menunjukkan bahwa perawat mempunyai tanggung jawab. Kode ini memberikan pedoman bagi individu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap klien (individu) dan masyarakat dapat di penuhi. Standar tanggung jawab individu perawat professional menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja dalam praktik keperawatan meliputi dokumentasi yang independen dan interpenden.

Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan (ANA, 1973)

Perawat mempunyai tanggung jawab untuk : (1) Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk hidup. (2) Melindungi hak atau privasi klien (3) Mempertahankan kompetensi dalam asuhan keperawatan dan mengenal klien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap intervensi nya. (4) Melindungi klien jika intervensi dan keselamatan nya terancamyang di akibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis dan illegal. (5) Menggunakan kemampuan individu sebagai criteria untuk menerima tanggung jawab dan tugas delegasi dalam asuhan keperawatan kepada profesi keperawatan lain nya. (6) Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi. (7) Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktik / pelayanan dan pendidikan keperawatan. (8) Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan (tenaga perawat) dengan partisipasi dalam kegiatan profesi. (9) Mempromosikan kesehatan melalui kerja sama dengan masyarakat dan profesi kesehatan lainnya. (10) Menolak memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan, atau hiburan lainnya.

Lingkup Tindakan Keperawatan Independen Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi :

(1) Menjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data hasil monitor,observasi,dan evaluasi status kesehatan klien supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan keperawatan. (2) Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk mengurangi atau mencegah resiko dan mempertahankan keselamatan klien. (3) Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan klien. Perawat merespon terhadap situasi klinis dan menentukan rencana intervensi selanjutnya. Resporespon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, intervensi, keperawatan untuk memberikan instirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim kesehatan lain nya. (4) Mendokumentasikan semua dokumen proses keperawatan sesuai dengan waktu implementasi nya. Komponen-komponen ini termasuk penhkajian ulang , diagnosa keperawatan, rencana intervensi dan modifikasi kriteria hasil, dan catatan pengajaran klien.

Lingkup Tindakan keperawatan Interdependen Tindakan keperawatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan dalam tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan ,keterampilan, dan focus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Dokumentasi dari keseluruhan rencana medis yang diawali oleh departemendepartemen lain seperti (farmasi atau bank darah) tetapi di lakukan oleh perawat. Selama kegiatan interdependent, perawat membuat rencana intervensi dengan profesi kesehatan lain seperti dokter, farmasi,ahli gizi dan fisio terapis. Dokumentasi keperawatan perlu merefleksikan gambaran tentangpelaksanaan suatu proses. Pada pada tahap ini penting untuk melakukan pendokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan.

Kegiatan- kegiatan dokumentasi interdependen: pada program medis atau rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal-hal yang harus di tuliskan perawat pada dokumentasi meliputi tanda-tanda vital, penghisapan secret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi

dan rekam jantung, pacemaker, dukungan,pemberian enema,pengobatan irigasi luka, dan aktivitas interdependen lainnya. Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi respon klien. Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan instruksi dokter.

E.

Proses Dokumentasi Keperawatan

1. Pengkajian Mengumpulkan Data Validasi data Organisasi data Mencatat data

Pada tahap ini perawat dituntut tidak hanya megumpulkan informasi tentang keadaan pasien, melainkan juga mengenai institusi (rumah sakit/puskesmas), tenaga keperawatan, administrasi dan bagian keuangan yang akan mempengaruhi fungsi organisasi keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini harus mampu mempertahankan level yang tinggi bagi efisiensi salah satu bagian dengan cara menggunakan ukuran pengawasan untuk mengidentifikasikan masalah dengan segera, dan setelah mereka terbentuk kemudian dievaluasi apakah rencana tersebut perlu diubah atau prestasi yang perlu dikoreksi.

2. Diagnosa Keperawatan Analisa data

Identifikasdi masdalah Formulasi diagnosa

3. Perencanaan / Intervensi Prioritas Masalah Menentukan tujuan Memilih strategi keperawatan Mengembangkan rencana keperawatan

Perencanaan disini dimaksudkan untuk menyusun suatu rencana yang strategis dalam mencapai tujuan, seperti menentukan kebutuhan dalam asuhan keperawatan kepada semua pasien, menegakkan tujuan, mengalokasikan anggaran belanja, memutuskan ukuran dan tipe tenaga keperawatan yang dibutuhkan, membuat pola struktur organisasi yang dapat mengoptimalkan efektifitas staf serta menegakkan kebijaksanaan dan prosedur operasional untuk mencapai visidan misi yang telah ditetapkan.

4. Pelaksanaan / implementasi Melaksanakan intervensi keperawatan

Mendokumentasikan asuhan keperawatan Memberikan laporan secara verbal Mempertahankan rencana asuhan

Pada tahap ini Manajemen Keperawatan memerlukan kerja melalui orang lain, maka tahap implementasi di dalam proses manajemen terdiri dari dan bagaimana memimpin orang lain untuk menjalankan tindakan yang telah direncanakan.

5. Evaluasi Mengidentifikasikan kriteria hasil Mengevaluasi pencapaian tujuan Memodifikasi rencana keperawatan

Tahap akhir dari proses manajerial adalah melakukan evaluasi seluruh kegiatan yang telah dilaksanakan.Pada tahap ini manajemen akan memberikan nilai seberapa jauh staf mampu melaksanakan tugasnya dan mengidentifikasi factor-faktor yang menghambat dan mendukung dalam pelaksanaan.

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan Dokumentasi Keperawatan sangatlah harus diperhatikan, Karena prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi, berbuat baik, keadilan, tidak merugikan, kejujuran, menepati janji, kerahasiaan, akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik keperawatan.

3.2. Saran Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama pada aspek etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan.

DAFTAR PUSTAKA

American Nursing Association. 1980. Nursing a Social Policy Statement. Carpenito, L.J 2000. Nursing Diagnosis: Application to clinical practice. 8th ed. Philadelphia : J.B. Lippincott Company. Chitty, K.K. 1997. Professional Nursing: Concept and challenging. 2nd ed. Philadelpia: W.B. Saunders Company. Departemen kesehatan Republi Indonesia. 1995. Instrument Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatn di Rumah Sakit. Cetakan ke-1. Jakarta: Dirjen Depkes. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2000. PERMENKES Nomor 47. Registrasi dan Praktik Keperawatan. Jakarta. 1992. Undang-Undang Kesehatan Nomor 23 tentang Kesehatan. Jakarta. Fisbach, F.T.199 . Documenting Care. Piladelphia: F.A. Davis Company. Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2000. Rancangan Standar Keperawatan. Jakarta.