Disusun Oleh :
Galih Aditya Putranto
NIM. 2014314201061
1
Seorang anak laki –laki usia 6 tahun dibawa ibunya ke RS karena demam sejak 3 hari yang lalu dan tidak kunjung turun setelah diberikan
paracetamol. Anak mengeluh pusing dan lemas, terasa panas pada badannya, tidak mau makan dan kadang-kadang terasa mual, anak
terlihat gelisah. Setelah dilakukan pemeriksaan darah dengan hasil Hb 12,8, Nilai trombosit 95.000 dan dari pemeriksaan fisik didapatkan
Temperatur axilla 38,6 C, N : 88x/menit, TD : 110/70 mmHg. Tes IgG (+), Ig M (+). Selama di RS mau makan akan tetapi hanya makanan
0
yang disukai yang dihabiskan karena merasa mual, minum 350 cc /hari, dipasang IUFD NS 0,9 % 20 tetes/ menit , output urine 350 cc/4
jam warna kuning pekat. Selama di rumah sakit anak ditemani oleh ibunya, pada malam hari mengeluh tidak bisa tidur karena ruangan
yang berisik dan lebih sering marah karena tidak bisa tidur. Ibu terlihat cemas dan khawatir karena merasa tidak bisa berbuat banyak
agar anaknya bisa tidur. Situasi ruangan anak pada saat itu adalah di bangsal dengan 4 penghuni kelas III, terpasang kipas angin dan
korden dan lampu menyala pada malam hari.
Susunlah asuhan keperawatan berdasarkan teori Comfort Catherine Colcaba yang meliputi :
1. Pengkajian yang meliputi komponen comfort : konteks, relief dan ease pada setiap aspek ( fisik, psikospiritual, lingkungan da n
sosial) dan transcendence (analisis rencana intervensi yang dibutuhkan) dalam bentuk tabel
2. Intervensi Keperawatan untuk masing-masing standar Comfort
3. Implementasi Keperawatan
Jawab :
1) PENGKAJIAN
1
dan kadang-kadang terasa 4. Hipertermia Manajemen Hipovolemia
mual, Manajemen syok Hipovolemia
Suhu : 38,6oC 3. Resiko Infeksi
Nadi : 88x/menit Kontrol infeksi
TD : 110/70 mmHg. 4. Hipertermia
Nilai trombosit 95.000 Manajemen hipertermi
2
tidak bisa tidur
Ruangan bangsal , terpasang
kipas dan lampu menyala di
malam hari
Selama di rumah sakit , klien 7. Pencapaian Promosi antisipasi keluarga
Sosial bersama ibunya peran sebagai
orang tua
3
Bersikap proaktif (mis. waspada, 6. Tekanan darah dalam batas normal (90/60 - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
posisi menghindari nyeri) mmHg – 120/80 mmHg) - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
Gelisah 7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit) hidup pasien
Frekuensi nadi meningkat Kontrol Nyeri - Monitor efek samping penggunaan analgetik
Sulit tidur 1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang - Monitor keberhasilan terapi komplementer
Gejala dan tanda minor dengan menggunakan manajemen nyeri yang sudah diberikan
Subjektif : - 2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, Terapeutik
Objektif
Tekanan darah meningkat frekuensi dan tanda nyeri) - Fasilitasi istirahat tidur
Pola nafas berubah Status Kenyamanan - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (
Nafsu makan berubah 1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri missal: suhu ruangan, pencahayaan dan
berkurang kebisingan).
Proses berpikir terganggu
- Beri teknik non farmakologis untuk meredakan
Menarik diri
nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis,
Berfokus pada diri sendiri
biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing,
diaforesisi
teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/
dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
4
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Minor Kolaborasi
5
Subjektif Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
Merasa lemah (mis. NaCl, RL)
Mengeluh haus Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis
Objektif (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
Pengisian vena menurun Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
Status mental berubah Albumin, plasmanate
Suhu tubuh meningkat Kolaborasi pemberian produk darah
Konsentrasi urine meningkat
Berat badan turun tiba-tiba Manajemen syok hypovolemia
Kondisi klinis terkait Observasi
Penyakit adison Monitor status kardiopulmogonal (frekuensi
Trauma (pendarahan) dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD,
6
Terapeutik
Pertahankan jalan nafas paten
Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
jika perlu
Lakukan penekanan langsung (direct
pressure) pada perdarahan eksternal
Berikan posisi syok (modified tredelenberg)
Pasang jalur IV berukuran besar (mis. 14
atau 16)
Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
Pasang selang nasogastric untuk
dekompresi lambung
Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid
1-2 L pada dewasa
Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid
20 mL/kgBB pada anak
7
Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika
perlu
8
Perubahan sekresi PH Edukasi
Penurunan kerja siliaris Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ketuban pecah lama Ajarkan cara memeriksa luka
Ketuban pecah sebelum Anjurkan meningkatkan asupan cairan
waktunya Kolaborasi
Merokok Kolaborasi pemberian imunisasi,
Statis cairan tubuh Jika perlu
6. Ketidakadekuatan pertahan tubuh
sekunder
Penuruna Hemoglobin
Imunosupresi
Leukopenia
Supresi Respon Inflamasi
Faksinasi tidak adekuat
9
o Ketidaksesuaian pakaian dengan o Menggigil menurun 6. Anjurkan tirah baring.
suhu lingkungan o Tidak tampak kulit yang memerah 7. Kolaborasi pemberian cairan dan
o Peningkatan laju metabolissme o Tidak ada kejang elektrolit intravena.
o Respon trauma o Tidak tampak Akrosianosis
o Aktivitas berlebih o Konsumsi oksigen menurun Regulasi Temperatur :
o Penggunaan incubator o Piloereksi menurun 1. Monitor tekanan darah, frekuensi
o Idak tampak pucat pernafasan dan nadi.
Gejala dan tanda o Tidak terdapat takikardia 2. Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam,
a. Mayor o Tidak tampak takipnea jika perlu.
Subyektif o Tidak terdapat bradikardia 3. Monitor warna dan suhu kulit.
Tidak tersedia o Tidak ada hipoksia 4. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
Obyektif o Suhu tubuh membaik yang adekuat.
o Suhu tubuh diatas nilai normal o Suhu kulit membaik Kolaborasi
b. Minor o Kadar glukosa membaik pemberian antipiretik, jika perlu.
Subyektif
Tidak tersedia
Obyektif
o Kulit merah
o Kejang
o Takardi
o Tachipnea
o Kulit terasa hangat
10
Kondisi Klinis Terkait
o Proses infeksi
o Hipertiroid
o Stroke
o Dehidrasi
o Trauma
o Prematuritas
11
(semisal toksin, polutan dan lain- 8. Pola tidur membaik
lain)
12. Kurang terpapar informasi
Gejala dan Tanda Mayor
1. Subjektif
Merasa bingung
Merasa khawatir dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi
Sulit berkomunikasi
2. Objektif
Tampak gelisah
Tampak tegang
Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
1. Subjektif
Mengeluh pusing
Anoreksia
Palpitasi
Merasa tidak berdaya
2. Objektif
Frekuensi nafas meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Diaforesis
12
Tremor
Muka tampak pucat
Suara bergetar
Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
Kondisi Klinis Terkait
13
6 Gangguan Pola TIdur Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan Dukungan Tidur
Penyebab : selama 2x 24 jam diharapkan pola tidur Observasi:
1. Hambatan lingkungan (mis. membaik dengan kriteria hasil : Identifikasi pola aktivitas dan tidur
kelembapan lingkungan sekitar, 1. keluhan sulit tidur menurun Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
suhu lingkungan, pencahayaan, 2. keluhan sering terjaga menurun dan/atau psikologis)
kebisingan, bau tidak sedap, jadwal 3. keluhan tidak puas tidur menurun Identifikasi makanan dan minuman yang
pemantauan/pemeriksaan/tindakan) 4. keluhan pola tidur menurun mengganggu tidur (mis. kopi, teh, alkohol,
2. Kurang kontrol tidur 5. keluhan istirahat tidak cukup menurun makanan mendekati waktu tidur, minum
3. Kurang privasi 6. kemmpuan beraktivitas meningkat banyak air sebelum tidur)
4. Restraint fisik Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
5. Ketiadaan teman tidur Terapeutik:
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan,
Gejala dan Tanda Mayor : kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
Subjektif Batasi waktu tidur siang, jika perlu
1. Mengeluh sulit tidur Fasilitasi menghilangkan stres sebelum
2. Mengeluh sering terjaga tidur
3. Mengeluh tidak puas tidur Tetapkan jadwal tidur rutin
4. Mengeluh pola tidur berubah Lakukan prosedur untuk meningkatkan
5. Mengeluh istirahat tidak cukup kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi,
Gejala dan Tanda Minor terapi akupresur)
Subjektif Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
1. Mengeluh kemampuan beraktivitas tindakan untuk menunjang siklus tidur-
menurun (tidak tersedia) terjaga
14
Kondisi Klinis Terkait Edukasi
1. Nyeri/kolik Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
2. Hypertirodisme sakit
3. Kecemasan Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
4. Penyakit paru obstruktif kronis Anjurkan menghindari makanan/minuman
5. Kehamilan yang mengganggu tidur
6. Periode pasca partum Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
7. kondisi pasca operasi mengandung supresor terhadap tidur REM
Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis.
psikologis:gaya hidup, sering berubah shift
bekerja)
Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
7 Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Promosi Antisipasi Keluarga
Gejala dan tanda mayor 2x 24 jam diharapkan pencapaian peran Observasi
Objektif : menjadi orang tua membaik dengan kriteria 1. Identifikasi kemungkinan krisis situasi atau
1. Bounding attachment optiomal hasil: masalah perkembangan serta dampaknya
2. Perilaku positif menjadi orangtua □ Bounding attachment meningkat pada kehidupan keluarga
3. Saling berinteraksi dalam merawat □ Perilaku positif menjadi orangtua meningkat 2. Identifikasi metode pemecahan masalah
bayi □ Interaksi perawatan bayi meningkat yang sering digunakankeluarga
Gejala dan tanda minor □ Verbalisasi kepuasan memiliki bayi Terapeutik
15
Subjektif : meningkat 1. Fasilitasi dalam memutuskan strategi
1. Mengungkapkan kepuasan dengan □ Kebutuhan fisik anak/anggota keluarga pemecahan masalah yang dihadapi
bayi terpenuhi meningkat keluarga
Objektif : □ Kebutuhan emosi anak/anggota keluarga 2. Lakukan kunjungan kepada keluarga
1. Melakukan stimulasi visual, taktil terpenuhi meningkat secara berkala, jika perlu
dan pendengaran terhadap bayi □ Keinginan meningkatkan peran menjadi 3. Buat jadwal aktivitas bersama keluarga
orang tua meningkat terkait masalah kesehatan yang dihadapi
Edukasi
1. Jelaskan perkembangan dan perilaku yang
normal kepada keluarga
Kolaborasi
1. Kerjasama dengan tenaga kesehatan
terkait lainnya, jika perlu
16
3) IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx Tanggal Dan Jam Implementasi TTD PPA Evaluasi
1 2 desember 2020 1) Observasi TTV dan skala Nyeri XXXX S: klien mengatakan Nyeri Kepala
Jam 11.00 2) Kaji penyebab nyeri dan mual berkurang
3) Memberikan posisi dan 0:
lingkungan yang nyaman klien tampak lebih tenang
4) Ajarkan Teknik relaksasi dan Skala nyeri turun
distraksi TTV normal
5) Anjurkan keluarga terdekat Mual berkurang
ada yang menemani A: Masalah Teratasi Sebagian
6) Kolaborasi pemberian P: Lanjutkan Intervensi
analgetic dan antiemetik
17
tambahan P: Lanjutkan Intervensi
18
5 2 desember 2020 1) Gali penyebab ansietas XXXX S: -
Jam 11.00 2) Bina hubungan saling percaya 0:
3) Ciptakan suasana aman dan Keluarga dan klien tampak
nyaman bagi klien dan tenang
keluarga Tidak lagi bertanya dan
4) Anjurkan untuk selalu berbagi bingung
perasaan dengan petugas jaga
jika gundah A: Masalah Teratasi Sebagian
5) Berikan lingkungan yang P: Lanjutkan Intervensi
terapeutik agar klien dan
keluarga merasa aman
6 2 desember 2020 1) Observasi pola tidur klien XXXX S: -
Jam 10.30 sebelum dan sesudah MRS 0:
2) Gali penyebab tidak bisa tidur Klien mampu tidur nyenyak
3) Berikan lingkungan yang Keluarga klien terlihat tidak
tenang dan nyaman sesuai gelisah
keluhan klien dan keluarga A: Masalah Teratasi Sebagian
4) Berikan edukasi bahwa P: Lanjutkan Intervensi
keadaan bangsal rumah sakit
agar klien dan keluarga
terbiasa
19
5) Batasi waktu tidur siang agar
malam lebih nyenyak
6) Anjurkan minum susu hangat
atau menghirup aromaterapi
agar lebih rileks
20
DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
(1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from
http://www.innappni.or.id