 Ekstremitas

Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa

yang tidak nyaman.

DIAGNOSA KEPERAWATAN,TUJUAN,KRITERIA HASIL

DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (SIKI)

(SDKI) (SLKI)

1 Nyeri Kronis Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

berhubungan dengan tindakan keperawatan (I.082383)

Agens cidera selama 3x 24 jam Observasi

fisiologis (inflamasi) diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi,

(D.0078). pasien menurun karakteristik,

Definisi dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi,

Pengalman sensorik Tingkat Nyeri kualitas, intensitas

atau emosional yang (L.08066) nyeri.

berkitan dengan 1. Nyeri 2. Identifikasi nyeri.

kerusakan jaringan berkurang 3. Identifikasi

aktual atau dengan skala adanya respon

fungsional, dengan 2. nyeri non verbal

onset mendadak atau 2. Pasien tidak Nursing care

lambat dan mengeluh 1. Fasilitasi posisi

berintensitas ringan yang nyaman bagi

hingga berat dan nyeri. klien.

konstan yang 3. Pasien tampak 2. Berikan teknik

berlangsung lebih dari tenang. non farmakologis

3 bulan. 4. Pasien dapat untuk mengurangi

Penyebab tidur dengan rasa nyeri (mis.

1. Kondisi tenang. Tens, hipnotis,

muskuloskelet 5. Frekuensi nadi akupresur, terapi

al kronis. dalam batas music, teknik

2. Kerusakan normal (60- imajinasi

sistem saraf. 100 x/menit). terbimbing, teknik

3. Penekanan 6. Tekanan darah nafas dalam)

saraf. dalam batas 3. Lakukan

4. Infiltrasi normal (90/60 reposition (hanya

tumor. mmHg – boleh dilakukan 1

5. Ketidakseimba 120/80 kali) jika

ngan mmHg). diperlukan.

neurotransmitt 7. RR dalam 4. Fiksasi atau

er, batas normal lakukan

neuromodulat (16-20 pemasangan spalk

or, dan x/menit) Edukasi

reseptor. 1. Jelaskan

6. Gangguan Kontrol Nyeri penyebab,

imunitas (mis. (L.08063) periode, dan

neuropati 1. Melaporkan pemicu nyeri.

 terkait HIV, bahwa nyeri 2. Ajarkan teknik

virus berkurang non farmakologis

varicella- dengan untuk meredakan

zoster). menggunakan nyeri (teknik

7. Gangguan manajemen nafasdalam,

fungsi nyeri. teknik distraksi,

metabolik. 2. Mampu teknik imajinasi

8. Riwayat posisi mengenali terbimbing)

kerja statis. nyeri (skala, Kolaborasi

9. Peningkatan intensitas, 1. Kolaborasi

indeks masa frekuensi dan dengan dokter

tubuh. tanda nyeri) pemberian

10. Kondisi pasca analgetik, jika

trauma. Status Kenyamanan perlu

11. Tekanan (L.08064) 2. Kolaborasi

emosional. 1. Menyatakan dengan dokter

12. Riwayat rasa nyaman untuk dilakukan

penganiayaan setelah nyeri pembedahan dan

(mis. fisik, berkurang pemasangan pen,

psikologis, jika perlu

seksual).

13. Riwayata

penyalahgunaa

n obat/zat.
Gejala & Tanda

Mayor

Subjektif

1. Mengeluh

Nyeri.

2. Merasa

Depresi

(tertekan).

Objektif

1. Tampak

meringis.

2. Gelisah.

3. Tidak mampu

menuntaskan

aktifitas.

Gejala & Tanda

Minor

Subjektif

1. Meeasa

takut

mengalami

cidera

berujung
 Objektif

1. Bersikap

protektif

(misal

posisi

menghinda

ri rasa

nyeri

2. Waspada

3. Pola tidur

berubah

4. Anoreksia

5. Fokus

menyempit

6. Berfokus

pada diri

sendiri.

2 Resiko defisit nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

berhubungan dengan (L.03030) (I.03119)

faktor biologis. Setelah dilakukan Observasi

(D.0032) tindakan keperawatan 1. Identifikasi status

Definisi selama 2x24 jam, nutrisi

Beresiko mengalami maka status nutrisi 2. Identifikasi alergi

asupan nutrisi tidak pasien membaik dan intoleransi

cukup untuk memenuhi dengan kriteria hasil : makanan

kebutuhan metabolisme. 1. Kekuatan otot 3. Identifikasi

Faktor Risiko pengunyah makanan yang

1. Ketidakmampuan meningkat. disukai

menelan makanan 2. Kekuatan otot 4. Identifikasi

2. Ketidakmampuan menelan kebutuhan kalori

mencerna meningkat. dan jenis nutrien

makanan 3. Serum 5. Identifikasi

3. Ketidakmampuan albumin perlunya

mengabsorpsi meningkat. penggunaan

nutrien 4. Ungkapan selang

4. Peningkatan keinginan nasogastrik

kebutuhan untuk 6. Monitor asupan

metabolisme meningkat makanan

5. Faktor ekonomi nutrisi 7. Monitor berat

(mis. finansial meningkat. badan

tidak mencukupi) 5. Pengetahuan 8. Monitor hasil

6. Faktor psikologis tentang pilihan pemeriksaan

(mis. stress, makanan/minu laboratorium

keengganan untuk man yang

makan) sehat Terapeutik

meningkat. 1. Lakukan oral

6. Pengetahuan hygienis sebelum

 tentang standar makan, jika perlu

asupan nutrisi 2. Fasilitasi

yang tepat menentukan

meningkat. pedoman diet

7. Penyiapan dan (mis. piramida

penyimpanan makanan)

makanan/ 3. Sajikan makanan

minuman yang secara menarik

aman dan suhu yang

meningkat. sesuai

8. Sikap terhadap 4. Berikan makanan

makanan/minu tinggi serat untuk

man sesuai mencegah

dengan tujuan konstipasi

kesehatan 5. Berikan makanan

meningkat. tinggi kalori dan

9. Perasaan cepat tinggi protein

kenyang 6. Berikan suplemen

menurun. makanan, jika

10. Sariawan perlu

menurun. 7. Hentikan

11. Rambut rontok pemberian

menurun. makanan melalui

12. Diare selang

 menurun. nasogastrik jika

13. Berat badan asupan oral dapat

membaik. ditoleransi

14. Nafsu makan Edukasi

membaik. 1. Anjurkan posisi

15. Bising usus duduk, jika

membaik. mampu

16. Index massa 2. Ajarkan diet yang

tubuh diprogramkan

membaik. Kolaborasi

17. Tebal lipatan 1. Kolaborasi

kulit triceps pemberian

membaik. medikasi sebelum

18. Membran makan (mis.

mukosa. pereda nyeri,

19. Frekuensi antlemetik), jika

makan perlu

membaik. 2. Kolaborasi

dengan ahli gizi

untuk

menentukan

jumlah kalori dan

jenis nutrien yang

dibutuhkan, jika
 perlu

3 Gangguan mobilitas fisik Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi

berhubungan dengan (L.05042) (I.05173)

gangguan Setelah dilakukan Observasi

muskuloskeletal tindakan keperawatan 1. Identifikasi

(D.0054) selama 3x 24 jam adanya nyeri atau

Definisi diharapkan keluhan fisik

Keterbatasan dalam kemampuan gerak lainnya

gerakan fisik dari satu fisik membaik atau 2. Identifikasi

atau lebih ekstremitas mandiri dengan toleransi fisik

secara mandiri. kriteria hasil : melakukan

Penyebab 1. Pergerakan pergerakan

1. Kerusakan ekstrenitas 3. Monitor frekuensi

integritas struktur meningkat. jantung dan

tulang. 2. Kekuatan otot tekanan darah

2. Perubahan meningkat. sebelum memulai

metabolisme. 3. Nyeri mobilisasi

3. Ketidakbugaran menurun. 4. Monitor kondisi

fisik. 4. Kaku sendi umum selama

4. Penurunan menurun. melakukan

kendali otot. 5. Kelemahan mobilisas

5. Penurunan massa fisik menurun. Terapeutik

otot. 6. Gerakan tak 1. Fasilitasi aktivitas

6. Penurunan terbatas. mobilisasi dengan

 kekuatan otot. alat bantu (misal.

7. Keterlambatan pagar tempat

perkembangan. tidu)

8. Kekakuan sendi. 2. Fasilitasi

9. Kontraktur. melakukan

10. Malnutrisi. pergerakan, Jika

11. Gangguan perlu

muskuloskeletal. 3. Libatkan keluarga

12. Gangguan untuk membantu

neuromuskuler. pasien dalam

13. Indeks masa meningkatkan

tubuh diatas pergerakan

persentil ke-75 Edukasi

sesuai usia. 1. Jelaskan tujuan

14. Efek agen dan prosedur

farmakologis. mobilisasi

15. Program 2. Anjurkan

pembatasan melakukan

gerak. mobilisasi dini

16. Nyeri. 3. Ajarkan

17. Kurang terpapar mobilisasi

informasi tentang sederhana yang

aktivitas fisik. harus dilakukan

18. Kecemasan. (misal. duduk di

 19. Gangguan tempat tidur,

kognitif. duduk di sisi

20. Keengganan tempat tidur,

melakukan pindah dari

pergerakan. tempat tidur ke

21. Gangguan kursi)

sensoripersepsi.

Gejala & Tanda Mayor:

Subjektif

1. Mengeluh sulit

menggerakan

ekstremitas.

Objektif

1. Kekuatan otot

menurun.

2. Rentang gerak

(ROM) menurun.

Gejala & Tanda Minor:

Subjektif

1. Nyeri saat

bergerak.

2. Enggan

melakukan

pergerakan.
 3. Merasa cemas

saat bergerak.

Objektif

1. Sendi kaku.

2. Gerakan tidak

terkoordinasi.

3. Gerakan terbatas.

4. Fisik lemah.