B.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1) Identitas
Identitas klien meliputi: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa,
alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal pengkajian dan
diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Menanyakan riwayat kesehatan klien dengan menanyakan adanya
keluhan-keluhan utama. Biasanya pasien mengeluh gangguan
pendengaran.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan riwayat klien saat ini yang meliputi keluhan, sifat dan
hebatnya keluhan, mulai timbul.
4) Riwayat Penyakit Dahulu.
Adanya riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan
keadaan penyakit sekarang perlu ditanyakan.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga.
Biasanya terdapat riwayat keturunan dalam keluarga.
6) Pola-Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Pengetahuan klien tentang kesehatannya, termasuk riwayat keluarga
dan riwayat kesehatan, hal yang dilakukan saat pasien sakit, obat yang
biasa digunakan, perawat harus menanyakan adanya faktor risiko
utama. Faktor risiko utama kanker nasofaring: perawatan diri yang
kurang, pengetahuan terhadap kesehatan rendah, dan kelemahan fisik.
b. Pola Nutrisi/Metabolik
Tipe diet sehari-hari perlu dikaji untuk mengetahui gaya hidup pasien.
Gaya hidup yang buruk menjadi faktor risiko pasien terkena kanker
nasofaring. Pada pasien kanker nasofaring yang menjalani radioterapi
dan kemoterapi biasanya mengalami masalah pada pola nutrisi yaitu
perasaan mual, muntah sampai pada penurunan berat badan sebagai
efek samping dari terapi.
c. Pola Eliminasi
Pola BAK dan BAB dapat mengidentifikasi kesehatan gastrointestinal.
Kondisi motilitas usus dapat menjadi bahan untuk mengidentifikasi
gangguan gastrointestinal akibat adanya pengaruh penyakit kanker
nasofaring.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Perawat mengkaji kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari
sebelum sakit ataupun selama sakit. Perawat mengkaji apakah kondisi
pasien mengganggu pemenuhan kebutuhan dasar pasien.
e. Pola Tidur dan Istirahat
Pola tidur dan istirahat sangat perlu dikaji pada pasien dengan kanker
nasofaring karena akan sangat berhubungan dengan kenyamanan.
Sebagian besar pasien mengeluh rasa tidak nyaman, yaitu nyeri pada
area yang mengalami peradangan yang terkadang dapat mengganggu
waktu istirahat pasien.
f. Pola Kognitif-Perseptual
Perawat menanyakan ke pasien tentang masalah persepsi kognitif.
Nyeri pada pasien harus dikaji secara komprehensif meliputi lokasi
nyeri, durasi nyeri, kualitas nyeri, skala nyeri, waktu munculnya nyeri
dan tindakan apa yang dilakukan oleh pasien ketika rasa nyeri itu
muncul.
g. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri
Penetapan diagnostik dapat memengaruhi kepercayaan diri pasien untuk
menghadapi penyakitnya . Oleh karena itu pengkajian konsep diri yang
meliputi identitas diri, gangguan citra tubuh, peran diri, harga diri dan
ideal diri pasien harus diperhatikan.
h. Pola Seksual dan Reproduksi
Perawat mengkaji adanya masalah pada sistem reproduksi pasien.
Perawat juga mengkaji jenis kelamin pasien, usia, status perkawinan
pasien dalam pola ini.
 i. Pola Hubungan-Peran
Diskusikan dengan pasien status perkawinan, peran dalam rumah
tangga, jumlah anak dan usia mereka, lingkungan tempat tinggal dan
pengkajian lain yang penting dalam mengidentifikasi kekuatan dan
support sistem dalam kehidupan pasien. Perawat juga harus mengkaji
tingkat kenyamanan atau ketidaknyamanan dalam menjalankan fungsi
peran yang berpotensi menjadi stress atau konflik.
j. Pola Manajemen Koping Stress
Pasien harus dikaji untuk mengidentifikasi stress atau kecemasan.
Metode koping yang biasa dipakai harus dikaji, perilaku-perilaku dan
kesiapan menerima penyakitnya dapat menurunkan ansietas. Informasi
tentang suport sistem keluarga, teman-teman, psikolog atau pemuka
agama dapat memberikan sumber yang terbaik untuk mengembangkan
rencana perawatan.
k. Pola Keyakinan-Nilai
Nilai-nilai dan kepercayaan individu dipengaruhi oleh kultur dan
kebudayaan yang berperan penting dalam tingkat konflik yang dihadapi
klien ketika dihadapkan dengan penyakit yang dialami.
7) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik utama dilakukan pada leher
Inspeksi: terdapat benjolan, terlihat pada benjolan warna kulit mengkilat
Palpasi: teraba adanya massa yang besar, selain itu terasa nyeri apabila
ditekan
8) Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
Pemeriksaan diagnostic/ penunjang dilakukan dengan pemeriksaan biopsi,
CT Scan, dan MRI.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis penyakit kanker
nasofaring ditandai dengan pasien mengekspresikan perilaku (mis. gelisah,
menangis, waspada), melaporkan nyeri secara verbal, dan adanya
perubahan parameter fisiologis.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam
jumlah berlebihan, sekresi dalam bronki, infeksi ditandai dengan suara
napas tambahan, perubahan frekuensi nafas, perubahan irama nafas,
dispnea, sputum dalam jumlah berlebihan, batuk yang tidak efektif.
c. Gangguan sensori persepsi: pendengaran berhubungan dengan perubahan
sensori persepsi pendengaran yang ditandai dengan distorsi pendengaran,
perubahan pola komunikasi dan gelisah.
d. Risiko perdarahan berhubungan dengan gejala suatu penyakit (epistaksis).
e. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahan sekunder
(imunmosupresi).
f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis (efek radiasi dan kemoterapi) ditandai dengan berat
badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal, diare, bising usus
hiperaktif, penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat,
kurang minat ada makanan, membran mukosa pucat, cepat kenyang
setelah makan.
3. Rencana Asuhan Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Nyeri kronis Setelah diberikan asuhan NIC Label:
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x Pain Management
penyakit kanker 24 jam diharapkan nyeri Vital Signs Monitoring
ditandai dengan dapat terkontrol dengan 1. Kaji karakteristik nyeri 1. Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri
pasien kriteria hasil: meliputi lokasi, waktu, sehingga dapat menentukan jenis
mengekspresikan NOC Label: frekuensi, kualitas, faktor tindakannya.
perilaku (mis. Pain Control pencetus, dan intensitas 2. Dengan mengetahui faktor-faktor yang
gelisah, menangis, Pain Level nyeri dapat memperburuk nyeri, dapat
waspada), 1. Menggunakan 2. Kaji faktor-faktor yang mencegah terjadinya faktor pencetus
melaporkan nyeri analgetik sesuai dapat memperburuk nyeri dan menentukan intervensi apabila
secara verbal, dan kebutuhan pasien nyeri terjadi.
adanya perubahan 2. Melaporkan 3. Monitor status TTV 3. Mencegah kontraindikasi dan efek
parameter fisiologis. perubahan gejala sebelum dan sesudah samping pemberian analgetik
nyeri ke tenaga pemberian analgetik 4. Analgesik yang dapat membantu
kesehatan 4. Memastikan pasien mengurangi rasa nyeri dan tidak
3. Melaporkan nyeri mendapat terapi analgesik mengakibatkan adanya reaksi alergi
 terkontrol yang tepat terhadap obat.
4. Melaporkan nyeri 5. Eliminasi faktor-faktor 5. Dengan mengeleminasi faktor-faktor
berkurang pencetus nyeri pencetus nyeri, dapat mengurangi
5. Tidak meringis dan 6. Ajarkan teknik risiko munculnya nyeri (mengurangi
menangis nonfarmakologi (misalnya awitan terjadinya nyeri)
6. Tidak kehilangan teknik relaksasi, guided 6. Dengan teknik manajemen nyeri,
nafsu makan imagery, terapi musik, dan pasien bisa mengalihkan nyeri
7. TTV dalam batas distraksi) yang dapat sehingga rasa nyeri yang dirasakan
normal: Suhu : 36- digunakan saat nyeri berkurang.
37±0,5˚C, Nadi: 60- timbul. 7. Dukungan yang diberikan dapat
100x/menit, RR: 16- 7. Berikan dukungan selama membantu meningkatkan rasa percaya
20 x/menit, TD: pengobatan nyeri terhadap perawat.
120/80 mmHg. berlangsung 8. Pemberian analgetik dapat memblok
8. Kolaborasi pemberian reseptor nyeri.
analgetik
2 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan NIC Label
bersihan jalan napas keperawatan selama 3 x Airway Management
berhubungan dengan 24 jam diharapkan Respiratory Monitoring
mukus dalam jumlah bersihan jalan napas Oxygen Therapy
berlebihan, sekresi efektif, dengan kriteria 1. Auskultasi bunyi napas 1. Bunyi ronchi menandakan terdapat
dalam bronki, infeksi hasil: tambahan; ronchi, penumpukan sekret atau sekret berlebih
ditandai dengan suara NOC Label: wheezing. di jalan napas.
napas tambahan, Respiratory Status: 2. Berikan posisi yang 2. Posisi memaksimalkan ekspansi paru
perubahan frekuensi Airway Patency nyaman untuk mengurangi dan menurunkan upaya pernapasan.
nafas, perubahan 1. Frekuensi dispnea. Ventilasi maksimal membuka area
irama nafas, dispnea, pernapasan dalam 3. Bersihkan sekret dari atelektasis dan meningkatkan gerakan
sputum dalam jumlah batas normal (16- mulut dan trakea; lakukan sekret ke jalan napas besar untuk
berlebihan, batuk 20x/menit) penghisapan sesuai dikeluarkan.
yang tidak efektif. 2. Irama pernapasan keperluan. 3. Mencegah obstruksi atau aspirasi.
normal 4. Bantu pasien untuk batuk Penghisapan dapat diperlukan bia
3. Kedalaman dan napas dalam. pasien tak mampu mengeluarkan sekret
pernapasan normal 5. Ajarkan batuk efektif. sendiri.
4. Mampu 6. Anjurkan asupan cairan 4. Memaksimalkan pengeluaran sputum.
mengeluarkan adekuat. 5. Membantu mempermudah
sputum secara 7. Kolaborasi pemberian pengeluaran sekret.
efektif oksigen. 6. Mengoptimalkan keseimbangan cairan
5. Tidak ada 8. Kolaborasi pemberian dan membantu mengencerkan sekret
akumulasi sputum broncodilator sesuai sehingga mudah dikeluarkan.
 indikasi. 7. Meringankan kerja paru untuk
memenuhi kebutuhan oksigen.
8. Bronkodilator meningkatkan ukuran
lumen percabangan trakeobronkial
sehingga menurunkan tahanan terhadap
aliran udara.
3 Gangguan sensori Setelah diberikan NIC Label: Communication
persepsi: asuhan keperawatan Enhancement: Hearing
pendengaran selama … x 24 jam, Deficit
berhubungan dengan diharapkan gangguan 1. Orientasikan dengan 1. Menimbulkan mental klien yang positif
perubahan sensori sensori persepsi: kenyataan 2. Meyakinkan klien bahwa dia tidak
persepsi pendengaran pendengaran berkurang 2. Memberikan dukungan sendiri dan ada yang memperhatikan
yang ditandai dengan dengan kriteria hasil: secara emosional dirinya
distorsi pendengaran, 3. Ajarkan klien perawatan 3. Agar tidak memperparah penurunan
perubahan pola NOC Label: Sensory telinga yang sesuai indikasi pendengaran yang terjadi pada klien
komunikasi dan Function: Hearing 4. Memperbaiki cara 4. Dengan berteriak-teriak dapat
gelisah 1. Tidak terjadi distorsi komunikasi dengan bicara memperparah kondisi telinga klien
pendengaran pelan di dekat klien dan 5. Agar telinga klien tidak tambah sakit
2. Komunikasi yang tidak berteriak-teriak karena kebisingan dapat menjadi factor
 dilakukan dapat 5. Berikan posisi yang nyaman pencetus nyeri telinga dan penurunan
diterima klien dan tidak bising pendengaran
3. Klien memahami apa 6. Mengurangi kegaduhan 6. Lingkungan yang gaduh akan
yang sedang pada lingkungan klien. memperparah penurunan pendengaran
dibicarakan 7. Memberikan pencahayaan klien dan membuat klien merasa lebih
4. Klien tidak berbicara yang memadai bila klien nyeri di telinganya.
keras dan berteriak bergantung pada gerak bibir 7. Pencahayaan yang cukup dapat
5. Klien tidak berulang 8. Menggunakan tanda-tanda membantu klien memahami apa yang
kali bertanya nonverbal dibicarakan
mengenai apa yang 9. Instruksikan kepada 8. Gerakan non-verbal dapat membantu
dibicarakan keluarga atau orang terdekat klien memahami dengan cepat apa
klien tentang bagaimana yang sedang dibicarakan.
teknik komunikasi yang 9. Keluarga merupakan orang terdekat
efektif klien jadi keluarga juga harus bisa
10. Bila klien berkomunikasi dengan klien secara
menginginkan dapat benar dan efektif.
digunakan alat bantu 10. Alat bantu pendengaran untuk
pendengaran. memudahkan klien dalam
berkomunikasi
4 Risiko perdarahan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding
berhubungan dengan keperawatan selama…. x Precaution
gejala suatu penyakit 24 jam diharapkan tidak 1. untuk mengetahui apakah terjadi
1. Monitor dari tanda dan
(epistaksis). terdapat tanda-tanda perdarahan sehingga bisa diberikan
gejala perdarahan yang
perdarahan dengan intervensi segera
berlebihan
kriteria hasil: 2. penurunan tekanan darah dan nadi
2. Monitor vital sign
NOC Label: Blood merupakan efek dari perdarahan
3. Monitor adanya perdarahan
Loss Severity 3. Mewaspadai terjadinya perdarahan
tertutup
1. Tidak terlihat yang tidak terlihat
4. Menghidari memasukkan
kehilangan darah 4. Untuk menghindari terjadinya
benda asing ke daerah yang
berlebihan perdarahan oleh benda asing yang
benda asing kedalam hidung
2. Tekanan darah dalam dapat melukai hidung
yang dapat menyebabkan
batas normal (100-
perdarahan
120/60-80 mmHg)
3. Nadi dalam batas
normal (60-100
kali/menit)
4. Tidak terjadi
Penurunan kadar
 darah (HGB)
5 Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama…. x
ketidakadekuatan 24 jam diharapkan tidak
pertahan sekunder terdapat tanda-tanda
(imunmosupresi). infeksi dengan kriteria
hasil:
NOC Label: Infection
Severity
1. Tidak terdapat tanda
kemerahan
2. Temperature tubuh
pasien stabil
3. Pasien tidak
mengalami demam
4. Leukosit dalam
rentang normal
6 Ketidakseimbangan Setelah diberikan asuhan
nutrisi kurang dari keperawatan 3 x 24 jam
NIC Label: Infection Control
1. Inspeksi kulit dan mukosa
membrane terhadap 1) Untuk mengetahui adanya tanda dan
kemerahan, kehangatan gejala infeksi
ekstrem, atau drainase 2) Untuk memantau suhu tubuh pasien
2. Monitor suhu tubuh pasien 3) Untuk menjaga homeostasis tubuh
3. Tingkatkan asupan cairan, 4) Terkait pengetahuan keluarga untuk
dengan tepat mengetahui tanda dan gejalan sehingga
4. Ajarkan keluarga mengenai bisa dilaporkan kepada petugas
tanda dan gejala infeksi dan kesehatan apabila menemukan tanda
melaporkan kepada dan gejala infeksi
penyedia pelayan kesehatan
apabila ada tanda dan gejala
infeksi dan ajarkan cara
mencuci tangan
NIC Label
Nutrition Monitoring
kebutuhan tubuh diharapkan pemenuhan Nutrition Therapy
berhubungan dengan nutrisi adekuat, dengan 1. Kaji status nutrisi 1. Pengkajian penting untuk mengetahui
faktor biologis kriteria hasil: 2. Monitor masukan makanan status nutrisi dan menentukan
ditandai dengan berat NOC Label: atau cairan dan hitung intervensi yang tepat.
badan 20% atau lebih Nutrition Status kebutuhan kalori harian. 2. Dengan mengetahui masukan makanan
di bawah berat badan 1. Masukan nutrisi 3. Tentukan jenis makanan atau cairan dapat mengetahui apakah
ideal, diare, bising adekuat yang cocok dengan tetap kebutuhan kalori harian sudah
usus hiperaktif, 2. Masukan makanan mempertimbangkan aspek terpenuhi atau belum.
penurunan berat dalam batas normal agama dan budaya pasien. 3. Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
badan dengan asupan 3. Masukan kalori 4. Anjurkan untuk dengan tetap memperhatikan aspek
makanan adekuat, dalam batas normal menggunakan suplemen agama dan budaya pasien sehingga
kurang minat ada 4. Nutrisi dalam nutrisi sesuai indikasi. pasien bersedia mengikuti diet yang
makanan, membran makanan cukup 5. Jaga kebersihan mulut, ditentukan.
mukosa pucat, cepat mengandung protein, ajarkan oral higiene pada 4. Dapat membantu meningkatkan status
kenyang setelah lemak, karbohidrat, pasien. nutrisi selain dari diet yang ditentukan.
makan. serat, vitamin, 6. Kolaborasi dengan ahli 5. Menjaga kebersihan mulut dapat
mineral, ion, gizi untuk menentukan meningkatkan nafsu makan.
kalsium, sodium jumlah kalori dan jenis 6. Untuk menentukan jumlah kalori dan
5. Serum albumin nutrisi yang dibutuhkan jenis nutrisi yang sesuai dengan
dalam batas normal untuk memenuhi kebutuhanpasien.
(3,4-4,8 gr/dL) kebutuhan nutrisi.
7. Timbang berat badan 7. Dengan memantau berat badan pasien
pasien secara teratur. dengan teratur dapat mengetahui
8. Diskusikan dengan kenaikan ataupun penurunan status
keluarga pasien hal-hal gizi.
yang menyebabkan 8. Membantu memilih alternatif
penurunan berat badan. pemenuhan nutrisi yang sesuai dengan
9. Pantau konsumsi kalori kebutuhan dan penyebab penurunan
harian. berat badan.
10. Pantau hasil laboratorium, 9. Membantu mengetahui masukan kalori
seperti kadar serum harian pasien disesuaikan dengan
albumin, dan elektrolit. kebutuhan kalori sesuai usia.
11. Tentukan makanan 10. Kadar albumin dan elektrolit yang
kesukaan, rasa, dan normal menunjukkan status nutrisi
temperatur makanan. baik. Sajikan makanan dengan
12. Anjurkan penggunaan menarik.
suplemen penambah nafsu 11. Meningkatkan nafsu makan dengan
makan. intake dan kualitas yang maksimal.
12. Dapat membantu meningkatkan nafsu
makan pasien sehingga dapat
meningkatkan masukan nutrisi.