PERTANYAAN TAMBAHAN PIS-PK

Data Penyakit Setiap Anggota Keluarga

No. Anggota Jenis Penyakit Kronis/Penyakit yang Dialami Apa yang Dilakukan untuk Mengatasi
Keluarga dalam 3 Bulan Terakhir Penyakit Tersebut

Ekonomi
 Berapa pendapatan keluarga dalam sebulan?
1) ≥ Rp. 2.363.000 2) < Rp. 2.363.000
Penggunaan Garam Beryodium
 Apakah keluarga mengonsumsi garam beryodium setiap hari?
1) Ya 2) Tidak
Jika tidak apa alasannya? ………………………………………………………………
Kesehatan Ibu
 Berapa usia Ibu pada saat kehamilan pertama? …… tahun
 Berapa usia Ibu pada saat kehamilan terakhir? ……. tahun
 Apakah ibu memeriksakan kehamilan (minimal 4 kali) saat hamil?
1) Ya 2) Tidak
 Jika ya, kemana?
1) Rumah Sakit 4) Bidan Praktik Swasta
2) Puskesmas 5) Dokter Spesialis Kandungan
3) Klinik Bersalin 6) Lainnya…………………….
 Jika tidak, apa alasan Ibu tidak memeriksakan kehamilan?
1) Sibuk
2) Tempat pelayanan kesehatan jauh
3) Keterbatasan biaya
4) Lainnya …………
Kesehatan Anak
 Jika imunisasi belum lengkap, apa alasannya?
1) Kurang Informasi 3) Sarana Kesehatan terbatas
2) Terkait Ekonomi 4) Lainnya………..
 Jika ada bayi/balita di keluarga, apakah pernah dibawa ke posyandu?
1) Tidak pernah (0 kali)
2) Kadang-kadang (5-11 kali)
3) Selalu (12 kali)
 (NB: periksa buku KIA/KMS)
 Jika tidak pernah, apa alasan tidak membawa bayi/balita?
1) Sibuk
2) Kurang informasi
3) Lainnya…………..
Ibu Hamil
 Berapakah umur kehamilan ibu saat ini?........... minggu/bulan
 Apakah ibu punya buku kesehatan ibu dan anak (KIA)?
1) Ya 2) Tidak
 Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan laboratorium untuk kehamilan saat ini?
1) Ya 2) Tidak
 Jika Ya, jenis pemeriksaannya apa? (boleh memilih lebih dari satu)
1) Hb (Hemoglobin)
2) Golongan Darah
3) Tes Urin (Albumin dan Reduksi)
4) VCT (HIV/AIDS)
5) Lainnya …………..
Remaja
 Pernahkah remaja mengalami masalah kesehatan?
1) Nyeri haid
2) Gangguan organ reproduksi
3) Masalah kebersihan organ reproduksi
4) Lainnya ……..
 Pernahkan remaja mendapatkan penyuluhan kesehatan?
1) Pernah, sebutkan topiknya …………… 2) Tidak
 Siapakah yang memberikan penyuluhan kesehatan?
1) Puskesmas
2) Sekolah
3) Organisasi Kesehatan
4) Lainnya………………………….…., sebutkan ………………
Lansia
 Apakah kegiatan sehari-hari lansia di rumah?
1) Begadang
2) Mengasuh cucu
3) Tidur-tiduran/diam
4) Lainnya ……….
Yankestradikom
 Apakah anda memiliki tanaman obat keluarga?
1) Ya, sebutkan …….. 2) Tidak
 Apakah anda menggunakan tanaman obat tersebut untuk keluarga?
1) Ya 2) Tidak
 Apakah anda pernah mengonsumsi ramuan herbal?
1) Ya, sebutkan ……… 2) Tidak

Lembar Pemantauan Jentik

Jentik
No. Jenis Kontainer (Tempat Penampungan Air)
Ada Tidak Jumlah
1. Bak Mandi
2. Bak WC
3. Ember
4. Tempat Penampungan Air
5. Dispenser
6. Kulkas
7. Pot Bunga
8. Vas Bunga
9. Kolam
10. Akuarium
11. Ban Bekas
12. Kaleng Bekas
13. Tempat Air Minum Burung
14. Lubang Pohon
15. Lubang Potongan Bambu