KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.     Data biografi pasien

2.     Riwayat kesehatan saat ini, meliputi : keluhan utama masuk RS, faktor pencetus, lamanya
keluhan, timbulnya keluhan, faktor yang memperberat, upaya yang dilakukan untuk
mengatasi, dan diagnosis medik.
3.     Riwayat kesehatan masa lalu, meliputi : penyakit yang pernah dialami, riwayat alergi,
imunisasi, kebiasaan merokok,minum kopi, obat-obatan dan alkohol
4.     Riwayat kesehatan keluarga
5.     Pemeriksaan fisik umum dan keluhan yang dialami. Untuk pasien dengan kanker servik,
pemeriksaan fisik dan pengkajian keluhan lebih spesifik ke arah pengkajian obstretri dan
ginekologi, meliputi :
       Riwayat kehamilan, meliputi : gangguan kehamilan, proses persalinan, lama persalinan,
tempat persalinan, masalah persalinan, masalah nifas serta laktasi, masalah bayi dan
keadaan anak saat ini
       Pemeriksaan genetalia
       Pemeriksaan payudara
       Riwayat operasi ginekologi
       Pemeriksaan pap smear
       Usia menarche
       Menopause
       Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi
6.     Kesehatan lingkungan/higiene
7.     Aspek psikososial meliputi : pola pikir, persepsi diri, suasana hati, hubungan/komunikasi,
kebiasaan seksual, pertahanan koping, sistem nilai dan kepercayaan dan tingkat
perkembangan.
8.     Data laboratorium dan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang lain
9.     Terapi medis yang diberikan
10.  Efek samping dan respon pasien terhadap terapi & Persepsi klien terhadap penyakitnya
 B.    DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (kanker serviks) dan agen injuri fisik
(jika dilakukan terapi pembedahan)
2. Cemas b.d krisis situasional (histerektomi atau kemoterapi), ancaman terhadap konsep
diri, perubahan dalam status kesehatan, stres,
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis (status hipermatebolik berkenaan dengan kanker) dan faktor psikososial
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko ketidakadekuatan pertahanan sekunder;
ketidakadekuatan pertahanan imun tubuh; imunosupresi (kemoterapi), dan prosedur
invasi
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit;
keterbatasan kognitif (dilihat dari tingkat pendidikan); misinterpretasi dengan informasi
yang diberikan ; dan tidak familiar dengan sumber informasi
6. Gangguan eliminasi fekal : Konstipasi b.d menurunnya mobilitas intestinal
7.     Retensi urin b.d penekanan yang keras pada uretra

C.    RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIANGOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan NOC : Kontrol Nyeri  NIC
dengan agen injuri Setelah dilakukan pemberian 1. Manajemen Nyeri
biologis (kanker asuhan keperawatan selama  Kaji secara komphrehensif tentang nyeri,
serviks) dan agen injuri …..x 24 jam, diharapkan meliputi: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
fisik (jika dilakukan respon nyeri pasien dapat kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-
terapi pembedahan) terkontrol dengan kriteria faktor pencetus
hasil sebagai berikut :  observasi isyarat-isyarat  verbal dan non verbal
-         Klien mampu mengenal dari ketidaknyamanan, meliputi ekspresi wajah,
faktor-faktor penyebab nyeri, pola tidur, nasfu makan, aktitas dan hubungan
beratnya ringannya nyeri, sosial.
 durasi nyeri, frekuensi dan  Kolaborasi pemberian analgetik sesuai dengan
letak bagian tubuh yang anjuran. Pemberian analgetik harus
nyeri memperhatikan hal-hal sebagai berikut : prinsip
-        Klien mampu melakukan pemberian obat 6 benar (benar nama, benar obat,
tindakan pertolongan non- benar dosis, benar cara, benar waktu pemberian,
analgetik, seperti napas dan benar dokumentasi)
dalam, relaksasi dan distraksi  Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat
-        Klien melaporkan gejala- mengekspresikan nyeri
gejala kepada tim kesehatan  Kaji pengalaman masa lalu individu tentang nyeri
-        Klien mampu mengontrol  Evaluasi  tentang keefektifan dari tindakan
nyeri mengontrol nyeri yang telah digunakan
-        Ekspresi wajah klien  Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
rileks
 Berikan informasi tentang nyeri, seperti:
-        Klien melaporkan adanya
penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
penurunan tingkat nyeri
pencegahan
dalam rentang sedang (skala
 Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi
nyeri: 4 sampai 6) hingga
(seperti: relaksasi, guided imagery, terapi musik,
nyeri ringan (skala nyeri : 1
dan distraksi)
sampai 3)
 Modifikasi tindakan mengontrol nyeri
-        Klien melaporkan dapat
berdasarkan respon pasien
beristirahan dengan nyaman
 Anjurkan klien untuk meningkatkan tidur/istirahat
-        Nadi klien dalam batas
 -        Anjurkan klien untuk melaporkan kepada
normal (80-100x/menit)
tenaga kesehatan jika tindakan tidak berhasil atau
      Tekanan darah klien dalam
terjadi keluhan lain
batas normal (120/80
mmHG)
-        Frekuensi pernafasan
klien dalam batas normal (12
– 20 x/menit)
Cemas b.d krisis NOC: Kontrol Cemas NIC
situasional Setelah dilakukan asuhan Menurunkan cemas:
(histerektomi atau keperawatann kepada pasien  Tenangkan pasien dan kaji tingkat kecemasan pasien
kemoterapi), ancaman selama …... x 24 jam,  Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan
terhadap konsep diri, diharapkan pasien dapat perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan
perubahan dalam status mengkontrol cemas dengan tindakan
kesehatan, stres kriteria hasil sebagai berikut:  Berusaha memahami keadaan pasien (rasa empati)
-       Perawat memonitor   Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan
tingkat kecemasan pasien tindakan dengan komunikasi yang baik
-       Klien mampu  Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan
menurunkan penyebab- dan meningkatkan kenyamanan
penyebab kecemasan
 Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi
- Perawat dan keluarga dapat
perasaannya
menurunkan stimulus
 Ciptakan hubungan saling percaya
lingkungan ketika pasien
 Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa
cemas
menimbulkan kecemasan
-        Klien mampu mencari
 Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang
informasi tentang hal-hal
membuat cemas dan dengarkan dengan penuh
yang dapat dilakukan untuk
perhatian
menurunkan kecemasan
 Ajarkan pasien teknik relaksasi
-   Klien manpu menggunakan
 Anjurkan pasien untuk  meningkatkan ibadah dan
strategi koping yang efektif
berdoa
-  Klien melaporkan kepada
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-
perawat penurunan
obatan yang mengurangi kecemasan pasien
kecemasan
-       Klien mampu
menggunakan teknik
relaksasi  untuk menurunkan
cemas
-       Klien mampu
mempertahankan hubungan
social, dan konsentrasi
-        Klien melaporkan kepada
 perawat tidur cukup, tidak
ada keluhan fisik akibat
kecemasan, dan tidak ada
perilaku yang menunjukkan
kecemasan
Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Status nutrisi : intake 1. Manajemen Nutrisi
kebutuhan tubuh makanan dan minuman  Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
faktor biologis (status keperawatann kepada pasien jumlah nutrisi yang sesuai dengan keadaan pasien
hipermatebolik selama …... x 24 jam,  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe,
berkenaan dengan diharapkan status nutrisi protein, karbohidrat, dan vitamin C
kanker) dan faktor meliputi intake makanan dan  Berikan diet yang mengandung tinggi serat untuk
psikososial minuman membaik dengan mencegah konstipasi
kriteria hasil sebagai berikut:  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Adanya peningkatan pasien
berat badan sesuai  Monitoring nutrisi
dengan tujuan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Klien mampu
dilakukan
mengidentifikasi
 Berikan lingkungan yang nyaman dan bersih
kebutuhan nutrisi
selama makan
- Tidak ada tanda tanda
 Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama
malnutrisi
jam makan
- Tidak terjadi penurunan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
berat badan yang berarti
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Kaji makanan kesukaan

Resiko infeksi dengan NOC
faktor resiko Pengetahuan:Kontrol
ketidakadekuatan infeksi
pertahanan sekunder; Setelah dilakukan asuhan
ketidakadekuatan keperawatann kepada pasien
pertahanan imun tubuh; selama …... x 24 jam,
imunosupresi diharapkan pasien dapat
(kemoterapi), dan menjelaskan kembali cara
prosedur invasi mengkontrol infeksi dengan
kriteria hasil sebagai berikut:
- Mampu menerangkan
cara-cara penyebaran
infeksi
- Mampu menerangkan
factor-faktor yang
berkontribusi dengan
penyebaran
- Mampu menjelaskan
tanda-tanda dan gejala
- Mampu menjelaskan
aktivitas yang dapat
meningkatkan resistensi
terhadap infeksi
Kurang pengetahuan NOC
berhubungan dengan Pengetahuan : proses
1.      Pembelajaran : proses penyakit
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Monitor variasi makanan yang dikonsumsi pasien
NIC
Kontrol Infeksi
 Bersikan lingkungan setelah digunakan oleh pasien
 Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan
 Batasi jumlah pengunjung
 Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan
individu
 Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat
 Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum
dan setelah meninggalkan ruangan pasien
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
 Gunakan universal precautions
 Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV
 Lakukan teknik perawatan luka dengan
memperhatikan prinsip septik dan aseptik
 Anjurkan istirahat
 Kolaborasi pemberian terapi antibiotik dengan
memperhatikan prinsip pemberian obat 6 benar (benar
obat, benar nama, benar dosis, benar waktu, benar
cara pemberian, dan benar dokumentasi)
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda,
gejala dari infeksi dan cara pencegahan infeksi
NIC
kurangnya informasi penyakit  Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit
tentang penyakit; Pengetahuan : prosedur  Jelaskan nama penyakit, proses penyakit, faktor
keterbatasan kognitif perawatan penyebab atau faktor pencetus, tanda dan gejala, cara
(dilihat dari tingkat Setelah dilakukan asuhan meminimalkan perkembangan penyakit, komplikasi
pendidikan); keperawatann kepada pasien penyakit dan cara mencegah komplikas
misinterpretasi dengan selama …... x 24 jam,  Berikan informasi tentang kondisi perkembangan
informasi yang diharapkan pasien dapat klien
diberikan ; dan tidak menjelaskan kembali tentang  Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala
familiar dengan sumber proses penyakit dan prosedur kepada petugas kesehatan
informasi perawatan dengan kriteria Pembelajaran : prosedur/perawatan
hasil sebagai berikut:  Informasikan klien waktu pelaksanaan
- Pasien mengenal nama prosedur/perawatan
penyakit, proses  Informasikan klien lama waktu pelaksanaan
penyakit, faktor prosedur/perawatan
penyebab atau faktor
 Kaji pengalaman klien dan tingkat pengetahuan klien
pencetus, tanda dan
tentang prosedur yang akan dilakukan
gejala, cara
 Jelaskan tujuan prosedur/perawatan
meminimalkan
 Instruksikan klien utnuk berpartisipasi selama
perkembangan penyakit,
prosedur/perawatan
komplikasi penyakit dan
 Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan setelah
cara mencegah
prosedur/perawatan
komplikasi
 -        Ajarkan tehnik koping seperti relaksasi untuk
- Pasien mengetahui
mengurangi efek dari prosedur yang dilakukan
prosedur perawatan,
tujuan perawatan dan
manfaat tindakan.

Gangguan eliminasi NOC NIC : Manajemen Konstipasi

fekal : Konstipasi b.d Buang Air Besar  Monitor tanda dan gejala konstipasi
menurunnya mobilitas Setelah dilakukan asuhan  Monitor warna, konsistensi, jumlah dan waktu buang
intestinal keperawatan kepada pasien air besar
 selama ….x 24 jam,  Konsultasikan dengan dokter tentang pemberian
diharapkan pasien tidak laksatif, enema dan pengobatan
mengalamai gangguan dalam  Berikan cairan yang adekuat
buang air besar, dengan
kriteria hasil:
- Pasien kembali ke pola
dan normal dari fungsi
bowel
- Terjadi perubahan pola
hidup untuk menurunkan
factor penyebab
konstipasi
Retensi urin b.d NOC NIC : Pemasangan kateter
 Menjelaskan prosedur dan rasional intervensi
penekanan yang keras Inkontinensia urin
kateterisasi
pada uretra Setelah dilakukan asuhan
keperawaran selama ...x24  Monitor intake dan output

jam, pasien tidak mengalami  Menjaga teknik aseptic dalam melakukan kateterisasi

inkontinensia urin, dengan  Memelihara drainaseurinari secara tertutup

kriteria hasil:
- Pasien mampu
memprekdisikan pola
eliminasi urin
- Pasien mampu memulai
dan memghentikan aliran
urin
- Tidak adanya tanda-tanda
infeksi
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. (Perry & Potter, 2005).
1. Tindakan Keperawatan Mandiri.

Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan mendiri dilakukan oleh perawat.
Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang, mengompres hangat saat klien demam.

2. Tindakan Keperawatan Kolaboratif.

Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan anggota perawatan kesehatan
yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertahan untuk mengatasi masalah klien.

E. EVALUASI

Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi kapan saja perawat
berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien. Perawat mengevaluasi apakah perilaku
klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan (Perry Potter, 2005).

Hasil asuhan keperawatan pada klien dengan DIAGNOSA MEDIS sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan. Evaluasi ini didasarkan pada hasil yang diharapkan atau perubahan yang terjadi pada pasien.