Diagnosa Keperawatan Yang Sering Muncul

1. Pre Operasi

a. Resiko cedera

b. Koping individu inefektif

c. Cemas

d. Kurang pengetahuan

2. Post Operasi

a. Nyeri

b. Resiko infeksi

c. Cemas

d. Kurang pengetahuan
Rencana keperawatan

N Tujuan dan Kriteria Intervensi

DX Keperawatan
o Hasil
1 Resiko Injury b/d NOC : Risk NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
immobilisasi, Kontrol  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
penekanan sensorik Kriteria Hasil :  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
patologi  Klien terbebas dari kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
intrakranial dan cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
ketidaksadaran  Klien mampu  Memasang side rail tempat tidur
menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Definsi : cara/metode  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Dalam risiko untukmencegah  Membatasi pengunjung
cedera sebagai injury/cedera  Memberikan penerangan yang cukup
hasil dari interaksi Klien mampu
kondisi lingkungan menjelaskan factor Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
dengan respon  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
resiko dari
adaptif indifidu dan lingkungan/perilak Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
sumber pertahanan. u personal  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit.

Faktor resiko : Mampumemodifika
Eksternal si gaya hidup
 Mode transpor atau untukmencegah
cara perpindahan injury
 Manusia atau  Menggunakan
penyedia pelayanan fasilitas kesehatan
kesehatan (contoh : yang ada
agen nosokomial)  Mampu mengenali
 Pola kepegawaian : perubahan status
kognitif, afektif, kesehatan
 dan faktor
psikomotor
 Fisik (contoh :
rancangan struktur
dan arahan
masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan)
 Nutrisi (contoh :
vitamin dan tipe
makanan)
 Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi
dalam masyarakat,
mikroorganisme)
 Kimia (polutan,
racun, obat, agen
farmasi, alkohol,
kafein nikotin,
bahan pengawet,
kosmetik, celupan
(zat warna
kain))Internal
 Psikologik (orientasi
afektif)
 Mal nutrisi
 Bentuk darah
abnormal, contoh :
leukositosis/leukop
enia, perubahan
faktor pembekuan,
trombositopeni,
 sickle cell,
thalassemia,
penurunan Hb,
Imun-autoimum
tidak berfungsi.
 Biokimia, fungsi
regulasi (contoh :
tidak berfungsinya
sensoris)
 Disfungsi
gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan
usia (fisiologik,
psikososial)
 Fisik (contoh :
kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan
dengan mobilitas)

2 Nyeri akut/kronis NOC : Pain Management

.  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Definisi :  Pain control, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak Comfort level  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menyenangkan dan Kriteria Hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pengalaman  Mampu pasien
emosional yang
 muncul secara mengontrol nyeri  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
aktual atau (tahu penyebab  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
potensial kerusakan nyeri, mampu  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
jaringan atau menggunakan nyeri masa lampau
menggambarkan tehnik  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
adanya kerusakan nonfarmakologi  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
(Asosiasi Studi untuk mengurangi pencahayaan dan kebisingan
Nyeri nyeri, mencari  Kurangi faktor presipitasi nyeri
Internasional): bantuan)
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
serangan mendadak  Melaporkan personal)
atau pelan bahwa nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
intensitasnya dari berkurang dengan
ringan sampai berat  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
menggunakan
yang dapat manajemen nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
diantisipasi dengan Mampu mengenali Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
akhir yang dapat nyeri (skala,  Tingkatkan istirahat
diprediksi dan intensitas,  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
dengan durasi frekuensi dan tanda Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
kurang dari 6 nyeri)
bulan.  Menyatakan rasa Analgesic Administration
nyaman setelah  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Batasan nyeri berkurang  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
karakteristik :  Tanda vital dalam Cek riwayat alergi
 Laporan secara rentang normal  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian
verbal atau non lebih dari satu
verbal  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Fakta dari observasi  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Posisi antalgic untuk  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
menghindari nyeri
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
 Gerakan melindungi
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Tingkah laku berhati-
hati  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
 Muka topeng
 Gangguan tidur
(mata sayu, tampak
capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
 Terfokus pada diri
sendiri
 Fokus menyempit
(penurunan
persepsi waktu,
kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan
orang dan
lingkungan)
 Tingkah laku
distraksi, contoh :
jalan-jalan,
menemui orang
lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
 Respon autonom
(seperti
diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Perubahan autonomic
dalam tonus otot
 (mungkin dalam
rentang dari lemah
ke kaku)
 Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis,
waspada, iritabel,
nafas
panjang/berkeluh
kesah)
 Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri
(biologi, kimia,
fisik, psikologis)
Ketidakefektifan Koping Indicator : Peningkatan koping
koping keluarga;
menurun  Menunjukan  hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit dan konsep diri
fleksibilitas peran  hargai dan diskusikan alternative respon terhadap situasi
Batasan  keluarga  hargai sikap klien terhadap perubahan peran dan hubungan
karakteristik : menunjukan  dukung penggunaan sumber spiritual jika diminta
 Gangguan tidur fleksibilitas peran  gunakan pendekatan yang tenang dan berikan jaminan
 Penyalahgunaan para anggotanya  sediakan informasi actual tentang diagnosis, penangan dan prognosis
bahan kimia  pertentangan  sediakan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan saat ini
 Penurunan masalah  dukung penggunaan mekanisme defensive yang tepat
penggunaan  nilai keluarga  dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat
dukungan social dapat mengatur  Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan
 Konsentrasi yang masalah-masalah dan mengelola gaya hidup dan perubahan peran
buruk  memanage  Bentu klien mengidentifikasi kemungkinan yang dapt terjadi
 Kelelahan masalah  Bentu klien beradaptasi dan mengantisipasi perubahan klien
 Mengeluhkan  melibatkan
ketidakmampuan anggota keluarga
koping dalam membuat
 Perilaku merusak keputusan
terhadap diri/orang mengekspresikan
lain perasaan dan
 Ketidakmampuan kebebasan
memenuhi harapan emosional
peran  menunjukan
strategi untuk
Factor yang memanaj masalah
berhubungan :  menggunakan
 Perbedaan gender strategi penurunan
dalam strategi stress
koping  peduli terhadap
 Tingkat percaya kebutuhan anggota
diri tidak adekuat keluarga
 Ketidak pastian  menentukan
 Support social prioritas
tidak efektif  menentukan
 Derajat jadwal untuk
pengobatan tingkat rutinitas danm
 tinggi aktivitas keluarga]
 Krisis  menjadwalkan
situasional/maturas untuk respite care
ional  mempunyai
perencanaan pada
kondisi kegawatan
 memelihara
kestabilan financial
 mencari bantuan
ketika dibutuhkan
 menggunakan
support social

keterangan
penilaian NOC :
1= tidak dilakukan
sama sekali
2= jarang
dilakukan
3= kadang
dilakukan
4= sering dilakukan
5= selalu dilakukan
3 Resiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi : Infection Control (Kontrol infeksi)
Peningkatan resiko Immune Status
masuknya  Knowledge :  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
organisme patogen Infection control  Pertahankan teknik isolasi
 Risk control  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
resiko : Kriteria Hasil : berkunjung meninggalkan pasien
 Prosedur Infasif  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Ketidakcukupan  Klien bebas dari  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
pengetahuan untuk tanda dan gejala  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
menghindari infeksi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
paparan patogen 
 Trauma
Menunjukkan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
kemampuan untuk Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
 Kerusakan jaringan mencegah
dan peningkatan  Tingktkan intake nutrisi
timbulnya infeksi
paparan lingkungan  Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Jumlah leukosit
 Ruptur membran dalam batas normal
amnion Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Menunjukkan 
 Agen farmasi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perilaku hidup
(imunosupresan)  Monitor hitung granulosit, WBC
sehat
 Malnutrisi  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Peningkatan paparan  Batasi pengunjung
lingkungan patogen  Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Imonusupresi  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Ketidakadekuatan  Pertahankan teknik isolasi k/p
imum buatan  Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Tidak adekuat  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
pertahanan
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
sekunder
 (penurunan Hb,  Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Leukopenia,  Dorong masukan cairan
penekanan respon  Dorong istirahat
inflamasi)  Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Tidak adekuat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
pertahanan tubuh  Ajarkan cara menghindari infeksi
primer (kulit tidak
 Laporkan kecurigaan infeksi
utuh, trauma
 Laporkan kultur positif
jaringan,
penurunan kerja
silia, cairan tubuh
statis, perubahan
sekresi pH,
perubahan
peristaltik)
 Penyakit kronik
4 Kecemasan NOC : NIC :
berhubungan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
dengan kurang  Coping
pengetahuan dan  Gunakan pendekatan yang menenangkan
hospitalisasi Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Definisi :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Perasaan gelisah  Klien mampu  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
yang tak jelas dari mengidentifikasi  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
ketidaknyamanan dan  Dorong keluarga untuk menemani anak
atau ketakutan mengungkapkan  Lakukan back / neck rub
yang disertai gejala cemas  Dengarkan dengan penuh perhatian
respon autonom  Mengidentifikasi,
(sumner tidak Identifikasi tingkat kecemasan
mengungkapkan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
spesifik atau tidak dan menunjukkan
diketahui oleh  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
tehnik untuk
individu); perasaan  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
mengontol cemas
 keprihatinan  Vital sign dalam  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
disebabkan dari batas normal
antisipasi terhadap Postur tubuh,
bahaya. Sinyal ini ekspresi wajah,
merupakan bahasa tubuh dan
peringatan adanya tingkat aktivitas
ancaman yang akan menunjukkan
datang dan berkurangnya
memungkinkan kecemasan
individu untuk
mengambil langkah
untuk menyetujui
terhadap tindakan
Ditandai dengan
 Gelisah
 Insomnia
 Resah
 Ketakutan
 Sedih
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Cemas
5 Kurang NOC : NIC :
Pengetahuan
 Kowlwdge : Teaching : disease Process
Definisi : disease process
Tidak adanya atau  Kowledge : health Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
kurangnya Behavior yang spesifik
informasi kognitif  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
sehubungan dengan Kriteria Hasil : anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
topic spesifik.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
  Pasien dan tepat
Batasan keluarga  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
karakteristik : menyatakan  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
memverbalisasikan pemahaman  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
adanya masalah, tentang penyakit,  Hindari harapan yang kosong
ketidakakuratan kondisi, prognosis  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
mengikuti dan program  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
instruksi, perilaku pengobatan komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
tidak sesuai.  Pasien dan  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
keluarga mampu  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
melaksanakan cara yang tepat atau diindikasikan
Faktor yang prosedur yang
berhubungan :  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
dijelaskan secara
keterbatasan  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
benar
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
kognitif,  Pasien dan
interpretasi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
keluarga mampu
terhadap informasi menjelaskan
yang salah, kembali apa yang
kurangnya dijelaskan
keinginan untuk perawat/tim
mencari informasi, kesehatan lainnya
tidak mengetahui
sumber-sumber
informasi.