Nyeri akut ( 1996 )

1.

Defenisi
pengalaman sensori dan emosi yang menyenangkan akibat adanya keruksaan jaringan
yang actual dan potensial, atau digambarkan dengan istilah seperti ( international
association for thestudy of pain) ; awitan yang tiba- tiba atau perlahan dengan intensitas
ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dn
durasinya kurang dari enam bulan.

2.

Batasan karakteristik
a.

Subjektif

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan ( nyeri ) dengan isyarat

b.

Objektierubahan

Posisi untuk menghindari nyeri

Perubahan tonus otot ( dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku )
Respon automik ( misalnya diaphoresis : perubahan tekanan darah, pernapasan atau
nadi ;dilatasi pupil )

Perubahan selera makan

Perilaku distraksi ( misalnya mondar-mandir, mencari orang dan/atau aktivitas lain,
aktifitas berulang ).
Perilaku ekspresif ( misalnya gelisah, merintih,menagis kewaspadaan berlebihan,
peka terhadap rangsangan, dan menghela napas panjang).

Wajah topeng atau nyeri

Perilaku menjaga atau sikap melindungi
Focus menyempit ( misalnya gangguan persepsi waktu, gangguan proses pikir,
interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun )

Bukti nyeri yang dapat diamati

Berfokus pada diri sendiri
Gangguan tidur ( mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan
menyeringai)

3.

Batasan karakteristik lain ( non- NANDA international )

Mengomunikasikan descriptor nyeri ( misalnya rasa tidak nyaman, mual, berkeringat

malam hari, kram otot, gatal kulit , mati rasa dan kesemutan pada ekstremitas)

Menyeringai

Rentang perhatian terbatas

Pucat

Menarik diri

4. Factor yang berhubungan

Agens-agens penyebab cidera ( misalnya biologis, kimia,fisik dan fisikologis)

5. Saran penggunaan
Nyeri akut didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena kadang kadang hanya hal
tersebut satu-satunya tanda nyeri. Tidak ada satu pun batasan karakterisktik lain yang
berdirisendiri dan dapat mencukupi untuk

mediagnosis Nyeri

Akut. Factor yang

berhubungan mengindikasikan bahwa seorang pasien dapat menderita nyeri akut fisik dan
fisikologis. Kata-kata pemberi sifat harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk
menidentifikasikan keparahan, lokasi dan sifat nyeri. Dua contoh diagnose yang sesuai
adalah :

Nyeri dada hebat seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan fraktur tulang
iga.

Sakit kepala frontal ringan yang berhubungan dengan kongesti sinus.

Nyeri akut dan nyeri kronis harus dibedakan karena focus untuk keperawatan

masing - masing diagnosis tersebut berbeda. Nyeri akut ( misalnya nyeri insisi pasca
bedah ) biasanya merupakan masalah kaloborasi yang ditangani, terutama dengan
memberikan analgestik narkotik. Terdapat lebih sedikit intervensi keperawatan mandiri
untuk nyeri akut, seperti mengajarkan pasien untuk membelat area insisi saat bergerak,
namun hal ini saja tidak adekuat untuk mengurangi nyeri. Perawat mempunyai peran
yang lebih aktif dalam mengajarkan menajemen mandiri nyeri kronis. Pada saat nyeri

terjadi bersifat akut atau yang disebabkan oleh stesor yang tidak disebabkan oleh
intervensi keperawatan ( misalnya insisi bedah ). Boleh jadi nyeri merupakan
etiologi,bukan masalah,sebagai contoh diagnosis ketidakefektifan pembersiahan jalan
napas yang berhubungan dengan batuk yang lemah sekunder akibat nyeri akut insisi dada.
6. Hasil NOC
Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan psikologis
Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk mengendalikan nyeri
Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

7. Tujuan/ kretera evaluasi

Contoh menggunakan bahasa NOC

Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai

berikut( sebutkan 1-5 tidak pernah,jarang, kadang-kadang,sering atau selalu ).
Batasan karakteristik

Nyeri

Durasi kurang dari 6 bulan

Durasi lebih dari 6 bulan

Respon

autonomic

peningkatan

Nyeri kronis

x
seperti

tanda-tanda

vital

pucat,
dan x

diatorisis

Perubahan keperibadian

Penurunan berat badan

Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (

sebutkan 1-5 sangat berat,berat ,sedang,ringan atau tidak ada).
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan mengangis
Gelisah

Contoh lain :

Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual secara efektif untuk mencpai

kenyamanan

Mempertahankan tingkat nyeri pada atau kurang (dengan skala 0-10 )

Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis

Mengenali factor penyebab dan menggunkan tindakan untuk memodifikasi factor

tersebut

Melaaporkan nyeri kepada penyedia layanan kesehatan

Menggunkan tindakan meredakan nyeri dengan analgestik dan non analgestik

secara tepat

Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi pernapasan,frekuensi jantung atau

tekanan darah

Melaporkan pola tidur yang baik

Melaporkan kemampuan untuk mempertahankan performa peran dan hubungan

interpersonal.

8. Intervensi NOC
Pemberian anlgestik : menggunakan agens-agens farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri.
Menajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep resep atau obat bebas
secara aman dan efektif
Menajemen nyeri : meringankan atau mngurangi nyeri sampai tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien.
Bantuan analgelsia yang dikendalikan oleh pasien ( patient-controlled analgelsia
(PCA) : memudahkan pengendalian pemberian dan pengaturan analgestik oleh pasien.
Menajemen sedasi :memberikan sedative, memantau respons pasien, dan memberikan
dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur diagnostic dan terapeutik.

9. Aktivitas keperawatan
Pengkajian

Gunakan laporan dari pasien sndiri sebagai pilihan pertama untuk informasi
pengkajian

Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamannan pada skala 0 sampai 10
(0 = tidak ada nyeri atau ketidaknyamannan, 10= nyeroi hebat )

Gunakan bagian alir nyeri untuk memantau peredaan nyeri oleh analgestik dan
kemungkinan efek sampingnya

Kaji dampak agama,budaya,kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan

respon pasien

Dalam mengkaji nyeri pasien gunakan kata-kata sesuai usia dan tingkat
perkembangan pasien.

Menajemen nyeri (NIC)

Lakukan pengkajian yang komperesif meliputi lokasi, karakteristik ,awitan dan
durasi, frekuensi kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor
preseptasinya.

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Sertakan intruksi pemulangan paien obat khusus yang harus diminum,frekuensi

pemberian,

kemungkinan

efek

sampaing,

kemungkinan

interaksi

obat,

kwaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut ( misalnya pembatasan

aktifitas fisik, pembatasan diet ) dan nama orang yang harus di hubungi bila
mengalami nyeri membandel.

Intruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri

tidak dicapai.

Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan
tawarkan strategi koping yang disarankan

Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgestik narkotik atau opioid ( misalnya

resiko ketergantungan atau overdosis )

Manajemen nyeri (NIC) : berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

Manajemen nyeri (NIC) : ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis ( misalnya

umpan

balik

biologis,

transcutaneous

electrical

nerve

stimulation

(TENS),hypnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi music, distraksi, terapi

bermain, terapi aktivitas,akupresur, kompres hangat atau dingin, dan masase ).
Sebelum/setelah dan juka kemungkinan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri
, sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan bersama penggunaan tindakan
perbedaaan nyeri yang lain.
Perawatan dirumah

Intervensi di atas dapat disesuaikan dengan untuk perawatan dirumah

Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatakan teknologi yang dipeelukan

dalam pemberian obat ( seperti : pompa infus, set unit TENS )

Untuk bayi dan anak-anak

Waspadai bahwa sama halnya dengan orang dewasa, bayi pun sensitif terhadap
nyeri gangguan anestetik,topical ( mis. Krim ELMA ) sebelum melakukan pungsi
vena untuk bayi baru lahir,gunakan sukrosa oral.

Untuk mengkaji nyeri pada anak-anak yang masih kecil, gunakan skala nyeri
wajah atau skala bergambar lainya.

Untuk lansia

Perhatiakan bahwa lansia mengalami peningkatan sensitivitas terhadap analgestik

opiate, dengan efek puncak yang lebih tinggi dan durasi peredaan nyeri yang lebih
lama

Perhatiakan kemungkinan interaksi obat-obat dan obat penyakit pada lansia sering
mengalami penyakit pada lansia karena lansia sering mengalami penyakit
multiple dan mengkonsumsi banyak obat

Kenali bahwa nyeri bukan bagian dari proses normal penuaan.

Pertimbangkan untuk menurunkan dosis opioid dari dosis biasanya untuk lansia,
karena lansia lebih sensitive terhadap opoid

Hindari penggunaan impiridin (Demerol) dan propoksifen (Darvon) atau obat lain
yang dimetabolisme di ginjal

Hindari penggunaan obat dengan waktuparuh waktu yang panauang karena

meningkatkan kemungkinan toksisitas akibat akumulasi obat

Ketika mendiskusikan nyeri pastikan pasien dapat mendengar suara anda dan
dapat melihat tulisan yang ad di skala nyeri

Ketika memberikan penyuluhan seperti mengenai medikasi, ulaingi informasi

sesering mungkin, tinggalkan informasi tertulis untuk pasien

Kaji interaksi obat termasuk obat bebas.

Nyeri kronis (1986,1996)

1. Defenisi
Pengalaman sensoris dan emosi yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jarinagan
actual atau potensial atau digambarkan dengan istilah kerusakan ( international association
for the study of pain ) awitan yang tiba-tiba atau perlahan atau intensitas ringan samapai
berat dengan akhir yang dapat diantipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari
enam bulan.

2. Batasan karakteristik
Subjektif

Depresi

Keletihan

Takut kembali cidera

Objektif

Perubahan kemampuan untuk menneruskan aktifitas sebelumnya

Anoreksia

Atrofi kelompok otot yang terlibat

perbahan pola tidur

wajah topeng

perilaku melindungi

iritabilitas

prilaku protektif yang dapat diamati

penurunan interaksi dengan orang lain

berfokus pada diri sndiri

respons yang dimediasi oleh saraf simpatis ( misalnya suhu, dingin,perubahan posisi
tubuh, dan hipersensitivitas )

perubahan berat badan

3. factor yang berhubungan

ketunadayaan fisik dan psikososial kronis ( misalnya kanker metetasis, cedera neurologis,
cedera dan arthritis )

4. saran penggunaan
lihat sasaran penggunaan pada nyeri akut
5. alternative diagnosis yang disarankan
nyeri akut
6. hasil NOC
tingkat kenyamannan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan fisikologis
tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan kehilangan minat dengan
peristiwa hidup
pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk meminimalkan melankolia
dan mempertahankan minat dengan pristiwa hidup
nyeri : respon simpang psikologis : keparahan sespons simpang kognitif dan emosi yang
dapat diamati atau dilaporkan terhadap nyeri pisik.
Pengendalian nyeri ; tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri
Nyeri: efek merusak : keparahan dampak negative nyeri kronik yang dapat diobservasi
atau dilaporkan pada fungsi sehari-hari
Tngkat nyeri ; keparahan yang dampak atau di laporkan

7. tujuan/kreteria hasil
contoh menggunakan bahasa NOC

menunjukan nyeri efek merusak, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (
sebutkan 1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada) :
gangguan performa peran atau gangguan hubungan interpersonal

gangguan kosentrasi
gangguan perawatan diri
gangguan pola tidur
kehilangan selera makan

memperlihatkan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut ( sebutkan
1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada) :
ekspresi nyeri pada wajah
gelisah atau tidak tenang
ketegangan otot
kehilangan selera makan
episode nyeri yang lama

contoh lain
pasien akan :

menyatakan secara verbal pengetahuan tentang cara alternative utuk redakan nyeri

melaporkan bahwa tingkat nyeri pasien dipertahankan pada _atau kurang ( pada skala
nyeri 0-10)

tetap produktif ditempat kerja atau sekolah

melaporkan menikmati aktifitas senggang

melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis

mengenali factor-faktor meningkatkan nyeri dan melakukan tindakan pencegahan nyeri

menggunakan pereda nyeri analgesic dan non analgestik secara tepat

8. Intervensi NIC
Pemberian analgestik : pengguanaan agens farmakologis untuk meredkan atau
menhilangkan nyeri.
Modifikasi perilaku : meningkatkan pebahan perilaku
Restutrukrisasi kognitif : mendorong pasien untuk mengubah distrosi pola pikir dan
memandang diri sendiri serta dunia lebih secara realitis
Peningkatan koping : membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor,
perubahan atau ancman yang mengahambat peenuhan tuntunan dan peran hidup

Manajemen meikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara
aman dan efektif
Manajemen alam perasaan : meberikan keamanan, stabilitas, pemulihan dan
pemeliharaan pada pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik depresi
maupun peningkatan alam perasaan
Manajemen nyeri : menghilangkan nyeri dan menurunkan nyeri ketingkat ketingkat
yang lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien
Kontrak pasien : menegosiasi persetujuan dengan individu yang menekankan
perubahan perilaku tertentu
Bantuan analgelsia yang di kendalikan oleh pasien ( patient-controlled)
Analgelsia (PCA) : memfasilitasi pengendalian pemberian pengaturan analgestik oleh
pasien
Fasilitasi tanggung jawab diri : mendorong pasien untuk lebih bertanggung jawab
terhadap perilakunya sendiri.

9. Aktivitas keperawatan
Lihat juga aktivitas keperawatan pada nyeri akut

Pengkajian

Kaji dan dokumentasikan efek jangka panjang penggunaan obat

Penatalaksanaan nyeri (NIC):

Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri pada interval tertentu
Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup ( misalnya tidur, selera makan
aktifitas, kognisi, alam perasaan, hubungan kinerja, dan tangguang jawab peran )

10. Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Beritahu pasien bahwa peredaan nyeri secara total tidak akan dapat dicapai
11. Aktivitas kaloboratif
Adakan pertemuan multidispliner untuk merencanakan asuhan keperawatan pasien
Manajemen nyeri ( NIC) :
Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga dan orang terdekat pasien ke kelompok
[pendukung atau sumber-sumber lain bila perlu.

12. Aktivitas lain

Tawarkan tindakan meredakan nyeri untuk membantu pengobatan nyeri ( misalnya

umpan balik biologis teknik relaksasi dan masase punggung ).

Bantu pasien mngidentifikasi tingkat nyeri yang logis dan berterima

Manajemen nyeri (NIC):

Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk memfasilitasi peredaan nyeri
Berikan obat untuk aktivitas untuk meningkatkan partisipasi, tetapin evaluasi bahaya
sedasi.
Perawatan di rumah : lihat perawatan di rumah untuk diagnose nyeri aku
Untuk lansia : lihat untuk lansia untuk diagnosis nyeri akut

TUGAS

NYERI AKUT DAN NYERI KRONIK

Disusun Oleh:
I Gede Sumantra

(13011104036)

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
MANADO 2014