ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN NYERI
 PROSES ASKEP

ASESMEN

EVALUASI DIAGNOSA

TINDAKAN RENCANA
NYERI
 Nyeri  sensasi subjektif, rasa yg tdk nyaman biasanya
berkaitan dgn kerusakan jaringan aktual atau potensial (Corwin
J.E. )

  
 Definisi Nyeri
 Nyeri merupakan pengalaman sensoris dan emosional biasanya
berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potesial adanya
kerusakan jaringan
 Nyeri merupakan pengalaman subyektif sehingga nyeri akan
mempengaruhi kualitas hidup seseorang yang mengalaminya.
 “Nyeri merupakan apa yang dikatakan pasien tentang rasa nyeri, dan
nyeri muncul ketika
pasien mengeluh nyeri”
FISIOLOGI NYERI

 Resepsi : proses perjalanan nyeri

 Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri

 Reaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan

nyeri
RESEPSI

 Reseptor nyeri  nosiseptor

 Nosiseptor  ujung2 saraf perifer yg bebas dan tdk
bermielin atau sedikit bermielin
 Nosiseptor dirangsang stimulus mekanik, suhu,
kimiawi, termal.
 proses fisiologi nyeri  nosisepsi
 Nosisepsi  transduksi, transmisi
 Transduksi

Stimulus nyeri (kimiawi, mekanik, suhu, termal)

Pelepasan mediator biokimia (prostaglandin,

bradikinin, histamin, substansi P)

Mensensitiasi nosiseptor.
 Transmisi

Nyeri merambat dari serabut saraf perifer (serabut C,

serabut A-Delta)

Kornu Dorsalis Medulla spinalis

Spinothalamic tract

Batang otak & thalamus

Korteks sensorik somatik, termasuk area limbik

(tempat nyeri dipersepsikan)
Cont… transmisi

 Serabut A – delta (Aδ) Bermielin yg menghantar dgn kecepatan 12

– 30 m/detik yg disebut juga nyeri cepat (test pain) dan dirasakan
dlm waktu kurang dari satu detik, serta memiliki lokalisasi yg
dijelas dirasakan seperti ditusuk, tajam berada dekat permukaan
kulit.

 Serabut C, merupakan serabut yg tdk bermielin yg menghantar dg

n kecepatan 0,4 –1,2 m/detik disebut juga nyeri lambat di rasakan
selama 1 (satu) detik atau lebih, bersifat nyeri tumpul, berdenyut
atau terbakar.
 Persepsi

 Individu menyadari adanya nyeri

 Terjadi pada struktur korteks  muncul strategi
perilaku kognitif untuk mengurangi rasa nyeri
Teori Gate Control

 Dikemukanan oleh Melzack dan wall pada tahun 1965

 Impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme
pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.
 Substansi gelatinosa (SG) yg ada pada bagian ujung dorsal
serabut saraf spinal cord mempunyai peran sebagai pintu
gerbang (gating Mechanism)
 Mekanisme gate control ini dapat memodifikasi dan merubah
sensasi nyeri yang datang sebelum mereka sampai di korteks
serebri dan menimbulkan nyeri.
Cont….. Gate control

 Impuls nyeri bisa lewat jika pintu gerbang terbuka

dan impuls akan di blok ketika pintu gerbang tertutup
 Menutupnya pintu gerbang merupakan dasar terapi
mengatasi nyeri
 Neuromodulator bisa menutup pintu gerbang dengan
cara menghambat pembentukan substansi P.
 Menurut teori ini, tindakan massase diyakini bisa
menutup gerbang nyeri.
 PERSEPSI

 Titik kesadaran seseorang terhadap nyeri kemudian

individu dapat bereaksi
 Area limbik yang akan berperan dalam memproses
reaksi emosi terhadap nyeri.
 Setelah transmisi syaraf berakhir di pusat otak,
maka individu akan mempersepsikan nyeri.
 REAKSI
Perilaku untuk merespon nyeri:
 Takut, cemas
 Menangis
 Mengerang
 Menjerit-jerit
 Keluar banyak keringat
 Gelisah di tempat tidur
KLASIFIKASI NYERI

Menurut Tempat:
1. Periferal Pain
 Superfisial Pain (Nyeri Permukaan)

 Deep Pain (Nyeri Dalam)

 Reffered Pain (Nyeri Alihan)

nyeri yang dirasakan pada area yang bukan

merupakan sumber nyerinya.
CONT…KLASIFIKASI NYERI

2. Central Pain
Terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord,
batang otak dll

3. Psychogenic Pain
Nyeri dirasakan tanpa penyebab organik, tetapi akibat dari trauma
psikologis.

4. Radiating Pain
Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan
sekitar.
CONT…KLASIFIKASI NYERI
Menurut Sifat
1. Insidentil :
timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang
2. Steady
nyeri timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang
lama
3. Paroxysmal
nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan
biasanya menetap 10 – 15 menit, lalu menghilang dan
kemudian timbul kembali.
4. Intractable Pain
nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh
pada arthritis, pemberian analgetik narkotik merupakan
kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat
mengakibatkan kecanduan.
CONT…KLASIFIKASI NYERI

Menurut Berat Ringannya

a. Nyeri ringan : dalam intensitas rendah
b. Nyeri sedang : menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan
psikologis
c. Nyeri Berat : dalam intensitas tinggi
Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

 Etnik dan nilai budaya

 Tahap perkembangan
 Lingkungan dan individu pendukung
 Pengalaman nyeri sebelumnya
 Ansietas dan stress
 Selesai.................
Tidak

Perlu tindak
Ya lanjut.....!
OPQRSTUV
Skala Nyeri
Berapa...!!
 Prinsip-prinsip Asesmen Nyeri

 Harus ada guideline yang akan digunakan dalam melakukan

asesmen nyeri
 Guideline yang ada harus bisa diterapkan dalam asesmen nyeri

• Perlu dipahami bahwa pasien dengan “nyeri

kanker” merasakan nyeri hampir setiap saat dan
nyeri akan bertambah hebat pada stase akhir
penyakit
 Guideline Asesmen Nyeri

 Nyeri yang dirasakan seseorang akan berbeda-beda

 Perlu dibuat guideline secara spesifik u/ masing-masing kelompok
umur
 Pd pasien dewasa guideline bisa digunakan secara umum pada
pasien diatas usia 19 tahun
 Ada penyakit-penyakit tertentu yg memerlukan guideline khusus
Standar Tata Laksana Nyeri

1.
Asesmen

2.
4.
Klasifikas
Edukasi
i

3.
Planning
 Asesmen Nyeri
 Asesmen secara komprehensif merupakan dasar untuk keefektifan
manajemen nyeri, termasuk proses wawancara, pemeriksaan fisik,
review pengobatan, review pembedahan atau pengobatan, review
psikososial, review terhadap lingkungan fisik, dan diagnosa yang
sesuai.
 Asesmen yang baik harus bisa dipakai untuk menentukan penyebab,
efektivitas penatalaksanaan dan pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup penderita
 Asesmen Nyeri menggunakan akronim O, P, Q, R, S, T, U dan V
 O P Q
(onset) (Provokes) (Quality)

R S T
(Region/Radiati
on)
(Severity) (Treatment)

U V
(Understanding/Impact of
(Value)
you)
 Tujuan Asesmen Nyeri

 U/ mendapatkan pengalaman individual tentang nyeri dgn

menggunakan cara yg terstandar
 U/ membantu menentukan tipe nyeri dan kemungkinan penyebab
 U/ membantu menentukan efek dan pengaruh pengalaman nyeri
terhadap individu dan kemampuan u/ beraktifitas
 Merupakan dasar u/ menyusun rencana tatalaksana nyeri
 Menjadi standar komunikasi bagi multidisiplin nyeri
 “Apa yg dikatakan pasien” mrpk sumber data utama
nyeri. Percayai apa yg dikatakan pasien, ekspresi nyeri
yg berkurang tdk berarti bahwa nyeri tdk ada.
 Kecuali u/ pasien mengalami kelainan kognitif, maka
laporan keluarga atau orang terdekata menjadi
sumber data utama
 Kelaianan kognitif akan berpengaruh terhadap
peningkatan kecemasan, menghindari proses
perawatan, sikap agresive, gangguan nafsu makan,
gangguan tidur, imobilisasi atau menarik diri
 Edukasi

 Penting u/ menjelaskan kepada pasien dan keluarga nyeri bisa

saja menjadi lebih buruk sesuai dgn kondisi penyakit dan jelaskan
juga beberapa cara yg bisa dipilih u/ mengatasinya
 Diskusikan tentang konsep pencegahan nyeri dgn pasien dan
keluarga dan upaya-upaya yg bisa dilakukan sebelum nyeri
menjadi lebih buruk
 Ajarkan kepada pasien dan keluarga u/ melaporkan perubahan-
perubahan yg muncul, jika muncul rasa nyeri baru atau jika nyeri
tdk membaik setelah dilakukan intervensi
Bbrp pasien terutama orang tua mungkin tdk akan mengungkapkan
rasa nyerinya karena
 Sebelumnya tdk ditangani secara serius

 Dianggap terlalu banyak keluhan

 Ingin dianggap kuat (tabah) (pada beberapa suku bangsa)

 Nyeri timbul karena faktor usia, nyeri menjadi keluhan umum pd

orang tua
 Memilih u/ menghindari pengobatan dan efek sampingnya
Edukasi harus dilakukan dgn beberapa pertimbangan berikut:
 U/ meyakinkan pasien melaporkan rasa nyerinya dgn rasa
percaya dan lingkungan yg mendukung

 Libatkan pasien dan keluarga u/ menentukan rencana

penatalaksanaan nyeri dgn mempertimbangkan nilai-nilai pasien,
dgn saling berdiskusi tentang tujuan tatalaksana nyeri
 Asesmen Skala Nyeri Anak
Kategori Skor
Wajah Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman 0
Menyeringai sekali-kali atau mengerutkan dahi, muram ogah-ogahan 1
FACE Dagu gemetar dan rahang diketap berulang 2
Ekstrimitas Posisi normal atau santai 0
Gelisah, resah, tegang 1
LEG Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan Rebahan dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah 0
Menggeliat , maju mundur, tegang 1
Activity Menekuk/posisi tubuh meringkuk, kaku atau menyentak 2
Tangisan Tidak ada tangisan ( terjaga atau tertidur ) 0

Cry Mengerang/merengek, gerutuan sekali-kali

Menangis tersedu-sedu, mejerit, terisak-isak, menggerutu berulang-
1
2
ulang
Kemampuan Senang, santai 0
ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan atau berbicara, dapat 1
dialihkan
Consolability Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau 2
distraksi
Skor Total
 0 : tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan  4 – 6 : nyeri sedang  7-10 : nyeri berat
 VAS (Visual Analog Scale)
NRS (Numeric Rating Scale)

Skala Nyeri Tipe Nyeri

 Asesmen Nyeri
O P Q
(onset) (Provokes) (Quality)

R
S
(Region/Radiation T (Treatment)
(Severity)
)

U V
(Understanding/Impact of you) (Value)
1. Skala Nyeri
2. Lokasi Nyeri

S
3. Onset
a. Mulai terjadi nyeri..................yang lalu.
b. Berapa Lama terjadinya nyeri : ....................
c. Kekerapan terjadinya nyeri :
 Sering, setiap ...........................................
R
O
 Kadang-kadang, setiap ............................
 Jarang , setiap ..........................................
4. Skala Nyeri selama 4 minggu terakhir
5. Skala rata-rata 4 minggu terakhir
6. Penyebab / provokasi rasa nyeri

P
a. ....................................................................................................
b. .................................................................................................
7. Deskripsi rasa nyeri Score
 Nyeri terus menerus tanpa peningkatan atau  0
penurunan rasa sakit
 -1
 Nyeri hilang timbul, kadang-kadang bebas nyeri
 +1
 Nyeri terus menerus, dengan serangan hebat
mendadak  +2
 Nyeri Ringan dengan muncul serangan nyeri
sedang

8. Apakah nyeri menjalar?  tidak  ya, dari..............ke arah ...........

Jika ya berikan skor : +2

QR
9. Jawab pertanyaan berikut dengan memberi tanda
centang / Isi sesuai keluhan pasien

Kadang-kadang (3)
Tidak pernah (0)

Sangat sering
Jarang Sekali
(1)

(2)

(4)

(5)
Jarang

Sering
Pertanyaan / Pernyataan

Adakah rasa terbakar di daerah nyeri

Adakah rasa geli atau seperti tertusuk
(kesemutan) di lokasi nyeri
Apakah tekanan ringan (baju, selimut)
bisa menimbulkan rasa nyeri
Adakah serangan nyeri mendadak
seperti tersengat listrik
Apakah sensasi dingin atau hangat
menimbulkan nyeri
Apakah tekanan ringan jari
menimbulkan nyeri
Total Skor
10. Penyakit Penyerta ?  tidak 
ya, ....................................
11. Riwayat pengobatan nyeri: Jenis obat ......... Lamanya ......
12. Pengaruh pengobatan terhadap rasa nyeri T
 tidak membantu  kadang membantu  cukup membantu 
sangat membantu

U
13. Nyeri memburuk pada saat:  pagi  siang  malam
14. Apakah Nyeri mengganggu tidur?  tidak  kadang-
kadang mengganggu  sangat mengganggu

V
15. Riwayat trauma sebelumnya ?  tidak 
ya, ....................
16. Skala / tingkat kenyamanan nyeri yang diharapkan
Kesimpulan:
1. Skala Nyeri : .............
2. Derajat Nyeri :
 ringan (skala 1-3)  sedang (skala 4-6)  berat (skala 7-10)
3. Tipe Nyeri :
 nosiseptik  neuropatik  inflamatorik  campuran
4. Sifat nyeri :
 akut (kurang 6 bulan)  kronis (lebih dari 6 bulan)
 MONITORING NYERI

Intensitas Monitoring
Waktu Evaluasi / Monitoring
Skala Nyeri 0-3 Tiap 24 jam
Skala Nyeri 4-6 Tiap shift
Skala Nyeri 7-9 Tiap 1 jam
Skala Nyeri 10 Tiap 15
menit

• Ada ketentuan kerangka waktu yang jelas

• Proses terlaksana dan terdokumentasi dengan baik
HASIL PENATALAKSANAAN
NYERI
Pain
Nyeri
Free
Hilang
Nyeri
berkurang

Nyeri
Selamat Belajar.........
 Absensi kehadiran

 https://forms.gle/7kXpq2HHNK3JDdCQ7
Tugas

1. Buat 6 kelompok
2. Cari beberapa jenis penanganan nyeri non
Farmakogi , berdasarkan teori dan literatur
review,
3. Tiap kelompok tidak boleh ada yang sama
materinya
4. Dibuat makalah dan presentase ( PPT ) saat
ada pertemuan dengan saya ,berikutnya