ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN
“KENYAMANAN-NYERI”
 PENGERTIAN

Kenyamanan: konsep sentral ttg kiat keperawatan.

Donahue (1989) : ” melalui rasa nyaman &
tindakan u/mengupayakan
kenyamanan…..perawat m`berikan kekuatan,
harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan
bantuan”.
Nyeri : suatu sensori subjektif dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau yang dirasakan
dalam kejadian2 dimana terjadi kerusakan
(IASP, 1979)
SIFAT NYERI :

 Menurut Mahon (1994) :

 Nyeri bersifat individu
 Tidak menyenangkan

 Merupakan suatu kekuatan yg

mendominasi
 Bersifat tidak berkesudahan
FISIOLOGI NYERI :

Komponen fisiologis nyeri :

 Resepsi
 Persepsi
 Reaksi
 A. RESEPSI
Stimulus termal, mekanik, kimiawi, listrik

Kerusakan sel/jaringan

Melepaskan histamin, bradikinin, kalium di nosiseptor

Impuls saraf (menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen)

Serabut delta-A Serabut C ( Myelin (-), kecil, lambat)

(Myelin (+), cepat)

Sensasi tajam, Impuls terlokalisasi buruk, viseral,

t`lokalisasi, & terus-menerus
melokalisasi sumber
nyeri, m`deteksi
intensitas nyeri

Ditransmisikan sepanjang saraf aferen (prostaglandin, kalium)

 Kornu dorsalis, medulla spinalis

Dilepaskan neurotransmitter : substansi P

ditransmisikan ke trac. Spinotalamus

SSP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik,

talamus, korteks sensori, korteks asosiasi)

Kompensasi tbh (mengirim stimulus kembali ke bawah

kornu dorsalis di medulla spinalis/sist nyeri desenden)

Neuroregulator (endorfin) yg menghambat stimulus nyeri

Nyeri berkurang
Mekanisme REFLEKS PROTEKTIF
Serabut delta-A

Impuls sensori ke medulla spinalis

(tempat sinaps dengan neuron motorik)

Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersama

serabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu otot perifer dekat
lokasi stimulasi

Kontraksi otot

Respon refleks protektif

Jar.superfisial : menarik diri
Jar. Internal : memendek & menegang
 STIMULUS NYERI :
1. Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri
mekano-sensitif, misalnya distensi
ductus, tumor
2. Thermal (panas/dingin) : diterima oleh
reseptor thermosensitif, misalnya
terbakar (akibat panas/dingin yg
ekstrem)
3. Kimiawi : diterima oleh reseptor nyeri
chemosensitif, misalnya perforasi organ
viseral
4. Listrik, misalnya lapisan kulit terbakar
 Neuroregulator di bagi 2 :
1. Neurotransmitter :
a. Substansi P
b. Serotonin
c. Prostaglandin
2. Neuromodulator :
a. Endorfin & dinorfin
b. Bradikinin
 TEORI GATE CONTROL
 Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat nyeri
tertentu di sist saraf
 Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) :
“impuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambat
o/mekanisme pertahanan di sepanjang SSP,
impuls nyeri dibuka saat sebuah pertahanan
dibuka”.
contohnya : menggosok punggung dgn lambat,
teknik distraksi, konseling, & pemberian plasebo

melepaskan endorfin & dinorfin

 B. PERSEPSI
Persepsi mrp titik kesadaran sso
terhadap nyeri.
Stimulus nyeri ditransmisikan ke
medulla spinalis, talamus, & otak
tengah. Dari talamus naik ke bbg area
otak, termasuk korteks sensori &
korteks asosiasi (di kedua lobus
parietalis), lobus frontalis, dan sistem
limbik (Paice, 1991).
Saat individu sadar akan nyeri : terjadi
reaksi kompleks.
3 sistem interaksi persepsi nyeri
(Meinhart & McCaffery, 1983) :

1. Sensori-diskriminatif
2. Motivasi-afektif
3. Kognitif-evaluatif
1. Sensori-diskriminatif
• Transmisi nyeri tjd antara talamus &
korteks sensori
• Seorang individu m`persepsikan lokasi,
keparahan, & karakter nyeri
• Faktor2 yg menurunkan tk.kesadaran
(ex : analgetik, anestetik, penyakit
serebral) menurunkan persepsi nyeri
• Faktor2 yg meningkatkan kesadaran thd
stimulus (ex : ansietas, ggn tidur)
meningkatkan persepsi nyeri
2. Motivasi-afektif
• Interaksi antara p`bentukan sist
retikular & sist limbik m`hasilkan
persepsi nyeri
• P`bentukan retikular m`hasilkan
respons pertahanan, menyebabkan
individu m`interupsi atau m`hindari
stimulus nyeri
• Sistem limbik mengontrol respons
emosi & kemampuan yaitu koping
nyeri
3. Kognitif-evaluatif
• Pusat kortikal yg lebih tinggi di otak
memengaruhi persepsi
• Kebudayaan, pengalaman dgn nyeri,
& emosi memengaruhi evaluasi thd
pengalaman nyeri
• Sist ini membantu sso
u/m`interpretasi intensitas &
kualitas nyeri, shg dpt melakukan
suatu tindakan
 C. REAKSI
a. Respons Fisiologis
menstimulasi sistem saraf
otonom (simpatis &
parasimpatis)
b. Respons Perilaku :
ada 3 fase pengalaman nyeri :
antisipasi, sensasi, &
aftermath
 1. Respon Sistem Saraf
Simpatis
• Dilatasi bronchiolus & Pe RR
• Peningkatan denyut Jantung (N)
• Vasokonstriksi perifer (pucat,
Pe TD)
• Peningkatan kadar glukosa darah
• Diaforesis
• Peningkatan ketegangan otot
• Dilatasi pupil
• Penurunan motilitas sal cerna
 2. Respon sist saraf
parasimpatis
• Pucat
• Ketegangan otot
• Penurunan denyut jantung & TD
• Pernafasan cepat & tidak teratur
• Mual & muntah
• Kelemahan & kelelahan
 3. Respon Perilaku
• Cemas, takut
• Ekspresi wajah : mengatupkan
geraham, menggigit bibir,
meringis, menangis,dsb
• Fokus perhatian hanya kpd
sensasi nyeri
• Apasia, bingung, atau disorientasi
• Depresi
 TIPE NYERI :
a. Nyeri Akut :
• Terlokalisasi
• Tajam : seperti ditusuk, disayat, di
cubit, dll
• Respon saraf simpatis
• Penampilan gelisah, cemas
• Pola serangan jelas
 b. Nyeri Kronis
• Menyebar
• Tumpul : ngilu, linu, nyeri, dsb
• Respon saraf parasimpatis
• Penampilannya depresi, menarik diri
• Pola serangannya tidak jelas
FAKTOR2 YG MEMENGARUHI NYERI :

1. Usia : anak - lansia

2. Jenis kelamin : laki2 - perempuan
3. Makna nyeri : ancaman, kehilangan,
hukuman, tantangan
4. Perhatian : relaksasi, masase, guided
imagery
5. Ansietas : cemas
6. Keletihan : penyakit terminal
7. Pengalaman sebelumnya
8. Gaya koping : terapi musik
9. Dukungan keluarga & sosial
 PROSES KEP
I. Pengkajian
II. Diagnosa Keperawatan
III. Perencanaan
IV. Implementasi
V. Evaluasi
 I. PENGKAJIAN
Pengkajian diperlukan untuk :
a. Menetapkan data dasar
b. Menegakkan diagnosa
keperawatan
c. Menyeleksi terapi yg cocok
d. Mengevaluasi respon klien
terhadap terapi
 SOAL
 Seorang laki-laki berusia 30 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri
didaerah ulu hati, pada pengkajian diperoleh data pasien memiliki
riwayat gastritis sejak 3 tahun yg lalu dan sring kambuh, pasien biasa
mengkonsumsi kopi, skala nyeri 2. pasien masih bisa makan dan
minum walaupun sdikit
 ,1. Apakah prioritas masalah pada pasien?
A. Nyeri akut
b. Defisit pengetahuan
c. Resiko defisit volume cairan
d.Nutrisi kurang dari kebutuhan
e. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
2. Menggunakan instrument apakah untuk menilai skala nyeri klien
diatas?
Seorang laki-laki umur 58 tahun, datang ke RS dengan
keluhan nyeri dada sebelah kiri tembus higga kepunggung,
hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 150/90 mmhg ,
frekuensi nafas 32x/mnt, suhu 36 C, frekuensi nadi 68x/mnt.
Apakah masalah keperawatan utama yang tepat?

a.Nyeri akut
b.Hipetermi
c.Inefektif pola asuh
d.Inefektif jalan nafas
e.Resiko syok cardiogenic
Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian &
Penatalaksanaan “ABCDE” Nyeri
A : Ask/ Tanyakan nyeri scr teratur
Assess/ Kaji nyeri scr sistematis
B : Believe/ Percaya apa yg dilaporkan K & klg serta
apa yg mereka lakukan u/menghilangkan nyeri
C : Choose/ Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok
u/K, klg, dan kondisi
D : Deliver/ Berikan intervensi scr terjadwal, logis, &
terkoordinasi
E : Empower/ Dayagunakan K & klg mereka
Enable/ Mampukan mereka mengontrol
pengobatan sejauh yg dpt dilakukan
 I. PENGKAJIAN
A. Nursing History
1. Awitan & durasi
2. Lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusia
2. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala
Skala yg digunakan :
- Visual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri- nyeri tdk
tertahankan ( K menetapkan suatu titik) untk usia diatas 7
tahun
- Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales :
tidak nyeri – sangat nyeri
- Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri –
nyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankan
- Face Rating Scale : 0 – 5 (usia 3-7 tahun)
- FLACC Behavioral Pain Scale : OUCHER (0-100), usia kurang
3 tahun
3. Kualitas nyeri ( menggunakan kata2 pasien, ex :
seperti ditusuk, rasa terbakar, sensasi
remuk/crushing, berdenyut/throbbing, tajam atau
tumpul, dll). Bedah : tajam, infarkmiokard :
crushing
4. Pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/
memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri
jika menelan/berbicara. Ruptur diskus
intravertebral smakin nyeri jika membungkuk atau
mengangkat benda.
5. Tindakan u/menghilangkan nyeri : mengubah
posisi, berayun-ayun, menggosok, makan,
meditasi, mengompres
6. Gejala Penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual,
nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi,
gelisah)
7. Efek nyeri pada klien
 Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesis
 Efek perilaku
a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas,
mendengkur
b. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi,
mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat,
menggigit bibir
c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok,
melindungi bag tubuh
d. Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanya
pd aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontak
sosial, penurunan rentang perhatian.
 Pengaruh pada aktivitas sehari-hari : aktivitas
sosial, pola tidur, aktivitas seksual
8. Status neurologis
Pasien DM : neuropati perifer
kurang merasakan nyeri
 Klasifikasi Nyeri Menurut Lokasi
1. Superfisial/kutaneus : nyeri akibat
stimulasi kulit, b`langsung sebentar,
terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum suntik,
luka potong kecil
2. Viseral Dalam : nyeri akibat stimulasi
organ2 internal, bersifat difus, durasi lbh
lama, terasa tajam, tumpul atau unik
tergantung organ yg terlibat. Ex : sensasi
pukul/crushing (angina pectoris), sensasi
terbakar (ulkus lambung)
3. Nyeri alih (Referred) : mrp fenomena dlm nyeri
viseral krn banyak organ tdk memiliki reseptor
nyeri. Nyeri terasa di bagian tbh yg terpisah dr
sumber nyeri & dpt terasa dgn bbg karakteristik.
Ex : infark miokard (nyeri alih ke rahang, lengan
kiri, bahu kiri), batu empedu ( selangkangan)
4. Radiasi : sensasi nyeri meluas dr tempat awal
cedera ke bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa
menyebar ke bag tbh bawah atau sepanjang bag
tbh, dpt menjadi intermitten/konstan. Ex : nyeri
punggung bag bawah akibat diskus intravertebral
yg ruptur disertai nyeri yg meradiasi sepanjang
tungkai dr iritasi saraf skiatik.
 II. DIAGNOSA KEP
a. Ggn rasa nyaman
b. Nyeri kronik
c. Nyeri Akut
d. Ketidakberdayaan
e. Ketidakefektifan koping individu
f. Hambatan mobilisasi fisik Resiko cedera b.d. penurunan
resepsi nyeri
g. Defisit perawatan diri
h. Disfungsi seksual
i. Ggn pola tidur
j. Ansietas
 III. MANAGEMEN NYERI
1. Intervensi farmakologis
2. Intervensi non-farmakologis
a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalam
b. Relaksasi : meditasi, yoga, Zen
c. Progress relaksasi
d. Guided Imagery
e. Massage
f. Therapeutik touch
g. Aromatherapy
h. Acupunctur
I. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutan
j. Hypnosis

PENGKAJIAN NYERI
P : Provokatif / Paliatif
 Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena terkena ruda paksa /
benturan..? Akibat penyayatan..? dll.

 Q : Qualitas / Quantitas
 Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..?
Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll.

 R : Region / Radiasi
 Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga menyebar ke
daerah lain / area penyebarannya..?

 S : Skala Seviritas
 Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran, skala nyeri /
ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan

 T : Timing
 Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri
tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap..? Acut atau
Kronis..?
TERIMA KASIH
Selamat Belajar !!!