LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

DISUSUN OLEH :
IMAM MUNANDAR
NPM :18170100017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

PROGRAM S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2017

0
A. Definisi Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan

akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smatzler & Bare,
2002).
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP
(dalam Potter & Perry, 2006).
Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri
tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri
(Mc Caffery dalam Potter & Perry, 2006)
Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi :
1.nyeri akut
2.nyeri kronis.
Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit atau
intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas yang
bervariasi ( ringan sampai berat) dan berlangsung singkat ( kurang dari enam
bulan dan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih
pada area yang rusak.
Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang
suatu periode waktu. Nyeri yang disebabkan oleh adanya kausa keganasan
seperti kanker yang tidak terkontrol atau non keganasan. Nyeri kronik
berlangsung lama (lebih dari enam bulan ) dan akan berlanjut walaupun pasien
diberi pengobatan atau penyakit tampak sembuh. Karakteristik nyeri kronis
adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar untuk
diturunkan, rasa nyeri biasanya meningkat, sifat nyeri kurang jelas, dan
kemungkinan kecil untuk sembuh atau hilang. Nyeri kronis non maligna
biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan yang non progresif
atau telah mengalami penyembuhan.
B. Anatomi Fisiologi Nyeri
Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen fisiologis dalam
nyeri yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan
impuls melalui serabut saraf perifer Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan
menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam masa
berwarna abu-abu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi
dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai
otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak
menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan
pengetahuan yang dimiliki serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan
nyeri.
1) Resepsi
Pemaparan terhadap panas atau dingin, tekanan, friksi dan zat-zat
kimia menyebabkan pelepasan substansi, seperti histamin, bradikinin dan
kalium, yang bergabung dengan lokasi reseptor di nosiseptor (reseptor yang
berespon terhadap stimulus yang membahayakan) untuk memulai transmisi
neural, yang dikaitkan dengan nyeri. Beberapa reseptor hanya berespon pada
satu jenis nyeri, sedangkan reseptor yang lain juga sensitif terhadap
temperatur dan tekanan. Apabila kombinasi dengan reseptor nyeri mencapai
ambang nyeri (tingkat intensitas stimulus minimum yang dibutuhkan untuk
membangkitkan suatu impuls saraf), kemudian terjadilah aktivasi neuron
nyeri. Karena terdapat variasi dalam bentuk dan ukuran tubuh, maka
distribusi reseptor nyeri disetiap bagian tubuh bervariasi.
Impuls saraf, yang dihasilkan oleh stimulus nyeri, menyebar
disepanjang serabut saraf perifer aferen. Dua tipe serabut saraf perifer
mengkonduksi stimulus nyeri: Serabut A-Delta yang bermielinasi dengan
cepat dan serabut C yang tidak bermielinasi dan berukuran sangat kecil serta
lambat. Serabut A mengirim sensasi tajam, terlokalisasi, dan jelas yang
melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C
menghantarkan impuls yang terlokalisasi buruk, viseral, dan terus menerus.
Ketika serabut C dan A-delta mentransmisikan impuls dari serabut
saraf perifer, maka akan melepaskan mediator biokimia yang mengaktifkan
dan membuat peka respons nyeri. Misalnya, kalium, prostaglandin
dilepaskan ketika sel-sel lokal mengalami kerusakan. Transmisi stimulus

1
 nyeri berlanjut sampai transmisi tersebut berakhir dibagian kornu dorsalis
medula spinalis. Di dalam kornu dorsalis, neurotransmiter, seperti substansi P
dilepaskan, sehingga menyebabkan suatu transmisi spinalis dari saraf perifer
ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls nyeri
ditransmisikan lebih jauh ke dalam sisitem saraf pusat.
2) Neuroregulator
Neuroregulator memegang peranan yang penting dalam suatu
pengalaman nyeri. Sustansi ini ditemukan di lokasi nosiseptor.
Neuroregulator dibagi menjadi dua kelompok, yakni neurotransmiter dan
neuromodulator. Neurotransmiter seperti substansi P mengirim impuls listrik
melewati celah sinap diantara dua serabut saraf (eksitator dan inhibitor).
Neuromodulator memodifikasi aktivitas neuron dan menyesuaikan atau
memvariasikan transmisi stimulus nyeri tanpa secara langsung menstransfer
tanda saraf melalui sebuah sinap. Endorfin merupakan salah satu contoh
neuromodulator.

C. Proses kebutuhan gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) pada pasien
selulitis

A. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat.
Gejala : Kelemahan / kelelahan.
Tanda : Takhikardi, takipnoe, ( hiperventilasi ).
2. Sirkulasi.
Gejala :
• Hipotensi.
• Takhikardi. Disritmia.
• Kelemahan nadi / perifer
• Pengisian kapiler lambat.
• Warna kulit pucat, sianosis.
• Kelembaban kulit, berkeringat.

2
 3. Integritas Ego.
Gejala :
 Faktor stress akut / psikologi.
 Perasaan tidak berdaya.

Tanda :
 Tanda ansietas, misalnya ; pucat, gelisah, berkeringat.
 Perhatian menyempit.
4. Eliminasi.
Gejala : Perubahan pola defekasi / karakteristik feces.
Tanda :
 Nyeri tekan abdomen.
 Distensi abdomen. Peningkatan bunyi usus.
 Karakteristik feses ; diare dan konstipasi.
5. Makanan / Cairan
Gejala :
 Anorexia, mual, dan muntah, cegukan.
 Tidak toleran terhadap makanan.
Tanda : Muntah, membran mukosa kering, turgor kulit menurun.
6. Neorosensori
Gejala :
 Pusing, sakit kepala, terasa berdengung.
 Status mental, tingkat kesadaran terganggu, cenderung mengantuk,
disorientasi, bingung.
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala :
 Nyeri digambarkan tajam, dangkal, rasa terbakar, perih
 Rasa ketidaknyamanan / distres samar-samar setelah banyak makan & hilang
setelah minum obat antasida
 Nyeri epigastrium kiri menyebar ketengah dan menjalar tembus kepinggang 1-
2 jam setelah makan ( ulkus peptik ).
 Nyeri epigastrium kanan 4 jam setelah makan dan hilang setelah diberi
antasida ( ulkus doudenum ).

3
  Faktor pencetus, makanan, rokok, alkohol penggunaan obat tertentu.
 Stress psikologis.

8. Keamanan
Gejala : Alergi terhadap obat.
Tanda : Peningkatan suhu.

B. Diagnosa yang mungkin timbul

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung.
Tujuan : Nyeri hilang (terkontrol) dan kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.
KH : – Nyeri klien berkurang atau hilang.
– Skala nyeri 0.
– Klien dapat relaks.
– Keadaan umum klien baik.
• Intervensi
1. Observasi TTV.
2. Kaji skala nyeri klien.
3. Atur posisi yang nyaman bagi klien.
4. Ajarkan teknik distraksi dan reklasasi.
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
• Rasionalisasi.
1. Mengetahui perkembangan klien.
2. Mengetahui perkembangan nyeri klien.
3. Posisi yang tepat dan dirasa nyaman oleh klien dapat mengurangi resiko klien
terhadap nyeri.
4. Dapat membuat klien jadi lebih baik dan melupakan nyeri.
5. Analgetik dapat memblok reseptor nyeri pada susunan saraf pusat.

4
D. Pathway

E. Faktor faktor yang mempengaruhi nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal

diantaranya adalah:

1. Arti Nyeri
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti
nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain.

5
Keadaan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti usia, jenis kelamin, latar
belakang sosial budaya, lingkunagn, dan pengalaman

2. Persepsi Nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilainan yang sangat subjektif tempatnya pada
korteks (pada fungsi evaluasi kognitif). Persepsi ini dipengaruhi oleh faktor yang
dapat memicu stimulasi nociceptor.
3. Toleransi Nyeri

Toleransi nyeri ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruh peningkatan toleransi nyeri antara lain, alkohol, obat-obatan, hipnotis,
gesekan atau garukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya.
Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain, kelelahan, rasa marah,
bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi Terhadap Nyeri

Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri, seperti
ketakutan, gelisah, cemas, menangis dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk
respon nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti arti nyeri, tingkat
persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik
dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri secara umum
1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon
nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis
dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang
dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani
dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri
diperiksakan.
2. Jenis kelamin
Laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru
lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri,
wanita boleh mengeluh nyeri).

6
3. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap
nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat
yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh
jika ada nyeri.
4. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan
bagaimana mengatasinya.
5. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri
yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang
menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
6. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang cemas.
7. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri
yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya
seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi
nyeri.
8. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi
nyeri.

9. Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga
atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.

7
F. Manifestasi klinis
1. Nyeri Akut
- Agitas
- Ansietas
- Mual dan muntah
- Mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan
- Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya
- Peka rangsang
- Menggosok bagian yang nyeri
- Mengorok
- Postur tidak biasanya ( lutut ke abdomen )
- Ketidakaktifan fisik atau imobilitas
- Gangguan konsentrasi
- Perubahan pada pola tidur
- Rasa takut mengalami cedera ulang
- Menarik bila disentuh
- Mata terbuka lebar atau sangat tajam
- Gambaran kurus
2. Nyeri Kronis
- Gangguan hubungan sosial dan keluarga
- Peka rangsang
- Ketidakaktifan fisik atau imobilitas
- Depresi
- Menggosok bagian yang nyeri
- Ansietas
- Tampilan meringis
- Berfokus pada diri sendiri
- Tegangan otot rangka
- Preokupasi somatik
- Agitas
- Keletihan
- Penurunan libido
- Kegelisahan

8
G. Intervensi Keperawatan
- Diagnosa I
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam rasa nyeri klien akan
berkurang / hilang.
Rencana tindakan :
 Kaji lokasi nyeri, karakteristik nyeri dan kualitas.
 Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyamanan.
 Bantu keluarga untuk memberikan support.
 Kontrol faktor lingkungan terhadap respon ketidaknyamanan.
 Anjurkan penggunaan teknik non farmakologi ( relaksasi, guided imaginary,
distaction, hot/cold application, masase )
 Berikan pertolongan / pembebasan nyeri dengan analgesik yang diresepkan.
 Tingkatkan keadekuatan istirahat / tidur.
 Monitor kepuasan pasien terhadap managemen nyeri yang ditetapkan.
 Berikan posisi yang nyaman bagi pasien.
- Diagnosa II
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien
menunjukkan pola nafas dalam kondisi normal.
Rencana tindakan :
 Berikan posisi ekstensi.
 Berikan oksigen 3lt/menit.
 Monitor suara nafas, respirasi rate dan kedalaman nafas.
 Keluarkan sekret dengan batuk / suction.
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

I. EVALUASI
Aspek penting dalam merawat klien yang mengalami nyeri adalah mengkaji kembali nyeri
setelah intervensi diterapkan. Setelah intervensi mengalami keberhasilan, klien diminta untuk
menilai intensitas nyerinya. Pengkajian ini diulangi pada interval yang sesuai setelah
intervensi dan dibandingkan dengan nilai sebelumnya. Hasil – hasil yang diharapkan berikut
ini digunakan untuk mengkaji efektifitas tindakan pereda nyeri. Hasil yang diharapkan dalam
memberikan asuhan keperawatan adalah :
1. Perencanaan Pereda Nyeri.
a. Nilai nyeri pada intensitas yang lebih rendah ( pada skala 0 – 10 ) setelah
intervensi.
b. Nilai nyeri pada intensitas yang lebih rendah untuk periode yang lebih
panjang.

9
 2. Klien atau keluarga memberikan medikasi analgesik yang diresepkan dengan
benar.
a. Menyebutkan dosis obat yang benar.
b. Memberikan dosis obat yang benar dengan menggunakan prosedur yang
benar.
c. Menidentifikasi efek samping obat.
d. Menjelaskan tindakan yang dilakukan untuk mencegah atau mengoreksi
efek samping.
3. Menggunakan strategi nyeri non farmakologi sesuai yang direkomendasikan.
a. Melaporkan praktik dari strategi non farmakologi.
b. Menggambarkan yang diharapkan dari strategi non farmakologi.
4. Melaporkan efek minimal nyeri dan efek samping minimal dari intervensi.
a. Berpartisipasi dalam aktivitas yang penting untuk penyembuhan
( misalnya minum, batuk, ambulasi )
b. Berpartisipasi dalam aktifitas yang penting untuk diri sendiri dan keluarga.
c. Melaporkan tidur yang adekuat dan tidak ada keletihan.
Evaluasi berdasarkan SOAP.

10
 DAFTAR PUSTAKA
Smatzler & Bare, 2002. Pengertian Nyeri.
Menurut Potter & Perry, 2006. Anatomi Fisiologi Nyeri.
Mc Caffery dalam Potter & Perry, 2006. Klasifikasi Nyeri.

11