LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

OLEH :
NAMA: GUSTI AYU KETUT PURNA SUCITAWATI
NIM : 20089142206

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Kebutuhan Dasar

1.1 Definisi/deskripsi kebutuhan
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenangkan dari suatu emosional disertai
kerusakan secara actual maupun potensialatau kerusakan jaringan secara menyeluruh.
(Lukman &Ningsih, 2013), Awita yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
berat dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi. ( Nanda Internasional INC,
2015-2017).
Sedangkan menurut SDKI, 2016, Nyeri merupkan perasaan kurang senang, lega dan
sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan social.
Jadi Nyeri merupakakan perasaan tidak menyenangkan baik yang bersifat ringan maupun
berat.
1.2 Etiologi
1. Penyebab nyeri dapat diklasifikasiakan kedalam 2 golongan yaitu penyeban yang
berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik penyebanb
nyeri antara lain : trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi maupun elektrik),
neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah. Secara psikis penyebab nyeri
berhubungan dengan adanya trauma psikologis.
2. Nyeri yang berhubungan dengan factor psikis berkaitan dengan terganggunya serabut
saraf reseptor nyeri , serabut saraf reseptor nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan
kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Sedangkan nyeri
yang disebabkan oleh factor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena
penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap
fisik. (Asmadi, 2008)
3. Menurut SDKI, 2016 adapun agen cedera penyebab nyeri antara lain:
a. Biologis : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh
b. Zat kimia : penyebab nyeri karena bahan kimia
c. Fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik
d. Psikologis : penyebab nyeri bersifat psikologis seperti kelainan organic,
nekrosis traumatic, eulzofronia.
1.3 Klasifikasi nyeri
 Menurut Nanda, 2018-2020 Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu:
1. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berinteraksi ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
2. Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berinteraksi ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan
1.4 Anatomi dan fisiologi
Reseptor nyeri adalah organ yang berfungsi untuk menerima rangsangan nyeri.
Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalm kulit
yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor
nyeri disebut juga nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagian tubuhyaitu
pada kulit(kutaneus), somatic dalam (deep somatic), dan pada daerah visceral, karena
letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Neuroreseptor kutaneus berasal dari kulit dan subkutan, nyeri berasal dari kulit dan
subkutan biasanya mudah untuk di alokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit
(kutaneus) dibagi menjadi 2 komponen :
1. Reseptor A delta merupakan serabut komponen cepat ( kecepatan transmisi 6-
30m/detik) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang cepat hilang apabila
penyebab nyeri dihilangkan
2. Serabut C merupakan serabut komponen lambat (kecepatan transmisi 0,5m/detik)
yang terletak pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan
sulit dilokalisasi. (SDKI, 2016)
Struktur reseptor nyeri somatic dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada
tulang, pembuluh darah, syaraf, otot dan jaringan penyangga lainnya. Karena
reseptorkompleks, nyeri yang timbul merupan nyeri yang tumpul dan sulit
dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor visceral seperti jantung,
hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini tidak sensitif
terhadap pemotongan organ tetapi sensitif terhadap penekanan iskemia dan
inflamasi. (Prince, 2007)
1.5 PATOFISIOLOGI
Reseptor nyeri (nosireseptor) mencakup ujung-ujung saraf bebas yang berespon terhadap
berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanik, deformasi, suhu yang ekstrim dan
 berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya
pacini demister juga mengirim informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia
yang memperparah nyeri antara lain : histamine, bradikinin serotonin, beberapa
prostaglandin, ion kalium dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun
ditempat cedera, hioksia atau kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan kekorda
spinalis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain) disalurkan ke korda spinalisoleh serat
C lambat. (Kowalak,2013)/
1.6 Faktor yang mempengaruhi persepsi nyeri menurut prasetyo, 2010 :
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Kebudayaan
4. Makna nyeri
5. Lokasi dan tingkat keparahan nyeri perhatian
6. Ansietas
7. Keletihan
8. Pengalaman sebelumnya
9. Dukungan keluarga dan social
1.7 PATHWAY (terlampir)
B. Rencana asuhan klien dengan gangguan Rasa Nyaman Nyeri
2.1 Pengkajian
2.1.1 Pengkajian
1 Identitas pasien berupa nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, status
penikahan,agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor Rekam Medis,
diagnose Medis
2 Identitas penanggung jawab berupa nama, tanggal lahir, jenis kelamin, status
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan pasien.
2.1.2 Riwayat keperawatan
1 Keluhan utama
2 Riwayat kesehatan sekarang
3 Riwayat kesehatan dahulu
4 Riwayat kesehatan keluarga
2.1.3 Pemeriksaan fisik:
1 Keadaan umum dan kesadaran umum
 2 Tanda-tanda vital
3 Pemeriksaan fisik
4 Data penunjang
5 Program terapi
6 Data fokus
2.1.4 Pemeriksaan penunjang
2.1.5 Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan
1 P ( Provocate) : respon paliatif berupa pencetus nyeri
2 Q (Quality) : kualitas nyeri meliputu nyeri luka post operasi
3 R (Region) : lokasi nyeri meliputi nyeri luka operasi dan penjalarannya
4 S ( Skala) : skala nyeri ringan, sedang, berat atau sangat nyeri
5 T (Time) : waktu melipti kapan, berapa lama, dan terakhir dirasakan
2.1.6 Skala nyeri
Skala nyeri adalah gambaran tentang nyeri yang dirasakan individu pengukuran
intensitas nyeri sangat subjektif dan individu dan kemungkinan nyeri dalam
intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda.
a. Face Rating scale (FRS) pengukuran skala nyeri untuk anak prasekolah
menggunakan face rating scaleyang terdiri dari 6 wajah kartunmulai dari
wajah yang tersenyum untuk “ tidak ada nyeri”nhingga wajah menangis
untuk nyeri berat.
b. Skala Numerik (numeric rating scale, NRS)
Digunakan sebagai pengganti sebagai alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini
pasien menilai nyeri dengan sekala 0 samapai 10. Anggka 0 diartikan tidak
merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat dirasakan
klien, skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas terapeutik
2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1: Nyeri Akut
2.2.1 Definisi ; sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncukl secara actual dan potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan
2.2.2 Batasan karakteristik:
1. Laporan secara verbal atau non verbal
2. Fakta dan bservasi
 3. Gerakan melindungi
4. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek dan lelah sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
5. Tingkah laku distraksi
6. Respon autonum
7. Tinggkal laku ekspresif
8. Berfokus pada diri sendiri
9. Muka topeng
10. Folus menyempit
2.2.3 Faktor yang berhubungan\
1. Agen pencedera fisiologis (misalnya : inflamasi,ischemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (misalnya: terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik ( misalnya : abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Diagnosa 2: Defisit Perawatan diri
2.2.4 Definisi: tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktifitas perawatan diri
2.2.5 Batasan karakteristik:
1. Tidak mampu mandi/menggenakan pakaian/makan/ketoilet/berhias secara
mandiri
2. Minat melakukan perawatan diri kurang
2.2.6 Faktor yang berhubungan

1. Gangguan musculoskeletal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis
5. Penurunan motivasi/minat
2.3 Perencanaan
(Berdasarkan dua diagnosa pada 2.2)
Diagnosa 1: Nyeri Akut
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomescriteria): setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri dapat teratasi dengan criteria
hasil :
1. Skala nyeri dalam rentang 1-3
 2. TTV dalam batas normal
3. Mengatakan rasa nyaman bertambah
4. Melaporkan nyeri berkurang
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik durasi, frekuensi kualitas dan faktor presifitasi
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau control lingkungan yang
dapat mengurangi nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan dan
kebisingan
6. Kurangi factor presipitasi nyeri
7. Tingkatkan istirahat
8. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
Diagnosa 2: Defisit Perawatan Diri
2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomescriteria):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu meningkatkan
kemampuan perawatan diri, mandi, makan, berpakaian, toileting
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional:
1. Kaji kebutuhan dan kemampuan pasien dalam melakukan
perawatan diri
2. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsional
3. Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
4. Dukung kemndirian pasien dalam melakukan perawatan diri
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
C. Daftar Pustaka
i Bulechek, Gloria. M. et.al. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). 5th
ed. Mosby Elsevier : United States Of America.

ii Moorhead, Sue. et.al. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). 4th ed.
Mosby Elsevier : United States Of America.
iii NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2012-2014.
West Sussex: Wiley-Blackwell

iv Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses

dan Praktik. Ed. 4. EGC : Jakarta.

v Potter, P.A., Perry, A.G. 2009. Fundamental of Nursing, 7th edition. Trasnlator:
Frederika, A. Jakarta: Salemba Medika

Singaraja, ……………………………
Pembimbing

(……………………………………………)