LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

I. KONSEP TEORITIS
A. Definisi
1. Pengertian Rasa Aman Dan Nyeman
a. Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga
keadaan aman dan tentram (Potter & Perry, 2006).
b. Nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia
yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan
sehari- hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan
tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri)
2. Pengertian Nyeri
a. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala
atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2014).
b. Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat dari adanya kerusakan pada jaringan yang actual dan potensial. Nyeri
merupakan salah satu alasan orang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri
terjadi bersama banyak proses penyakit atau bersamaan dengan beberapa
pemeriksaan diagnostik atau pengobatan. (Mayasari, 2016)
c. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Wartonah, 2012)

B. Fisiologi Nyeri
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia
seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan
dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus
nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Potter dan Pery,
2009).
 Terjadinya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang
memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin, yang tersebar pada kulit dan
mukosa, khususnya pada vicera, persendian, dinding arteri, hati dan kandung empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan.
Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti bradikinin, histamine, prostaglandin
dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat
kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik dan mekanik.

C. Faktor Yang Mempengaruhi Respon Nyeri

1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon
nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis
dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang
dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani
dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri
diperiksakan.
2. Jenis Kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan
dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo
laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
3. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap
nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah
akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak
mengeluh jika ada nyeri.
4. Makna Nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan
bagaimana mengatasinya.
5. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi
persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan
dengan nyeri yang meningkat, sedagkan Upaya distraksi dihubungkan dengan
respon nyeri yang menurun. Teknik, guided imagery merupakan tehnik untuk nyeri.
 6. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang cemas.
7. Pengalaman Masa Lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri
yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya
seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi
nyeri.
8. Pola Koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya
pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
9. Support Keluarga dan Sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau
teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan (Aziz Alimul, 2014)

D. Klasifikasi Nyeri
1. Berdasarkan sumbernya
a. Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan.
Biasanya bersifat burning (seperti terbakar), nyeri berlangsung sebentar dan
terlokalisasi. ex: terkena ujung pisau atau gunting
b. Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri akibat stimulasi organ-organ internal,
nyeri dapat mnyebar ke beberapa arah. Nyeri dapat terasa lebih tajam, tumpul.
Sensai pukul (angina pectoris), sensasi terbakar (ulkus lambung).
c. Nyeri alih, yaitu nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh dari jaringan
penyebab nyeri.
d. Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dlm rongga abdomen,
cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan
jaringan
2. Berdasarkan penyebab
a. Fisik. Bisa terjadi karena stimulus fisik (Ex: fraktur femur)
b. Psycogenic. Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi,
bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. (Ex: orang yang marah-
marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya)
 3. Berdasarkan lama/durasi
a. Nyeri akut
Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari 6 bulan. awitan gejalanya
mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri
akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya
meningkatkan persepsi nyeri
b. Nyeri kronik
Nyeri kronik berlangsung lebih dari 6 bulan. sumber nyeri bisa diketahui atau
tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan.
Penginderaan nyeri lebih dalam sehingga penderita sulit menunjukkan
lokasinya. Dampak nyeri penderita mudah tersingguung dan insomnia. Nyeri
kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu. Ada kalanya
penderita terbebas dari rasa nyeri (sakit kepala migrant). (Carpenito, 2012)

E. Etiologi Nyeri
1. Faktor Resiko
a. Nyeri Akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukkan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh, )
b. Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, fokus pada diri sendiri,
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cidera
7) Interaksi dengan orang lain menurun
2. Faktor Predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
 c. Trauma psikologi
3. Faktor Presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi

F. Pathway
G. Manifestasi Klinik
1. Nyeri Akut
a. Mayor
Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan tentang kualitas
nyeri dan intensitasnya
b. Minor:
1) Tekanna darah meningkat
2) Nadi meningkat
3) Pernafasan meningkat
4) Diaphoresis
5) Pupil dilatasi
6) Posisi berhati-hati
7) Raut wajah kesakitan
8) Menangis, merintih
2. Nyeri Kronis
a. Mayor
Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan
b. Minor
1) Gangguan hubungan sosial dan keluarga
2) Peka rangsangan
3) Ketidakefektifan fisik dan imobilitas
4) Depresi
5) Menggosok kebagian yang nyeri
6) Ansietas
7) Tampak lunglai
8) Berfokus pada diri sendiri
9) Tegangan otot rangka
10) Preokupasi somatik
11) Agitasi
12) Keletihan
13) Penurunan libido
14) Gelisah
H. Efek Yang Ditimbulkan Oleh Nyeri
1. Tanda dan gejala fisik
Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya untuk tidak
mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. Sangat penting untuk mengkaji tanda-
tanda vital dan pemeriksaan fisik termasuk mengobservasi keterlibatan saraf
otonom. Saat awitan nyeri akut, denyut jantung, tekanan darah, dan ftekuensi
pernapasan meningkat
2. Efek perilaku
Pasien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan gerakan tubuh yang
khas dan berespon secara vokal serta mengalami kerusakan dalam interaksi sosial.
Pasien seringkali meringis, mengernyitkan dahi, menggigit bibir,
gelisah,imobilisasi, mengalami ketegangan otot, melakukan gerakan melindungi
bagian tubuh sampai dengan menghinndari percakapan, menghindari kontak
sosial dan hanya fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri.
3. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Pasien yang mengalami nyeri setiap hari kurang mampu berpartisipasi dalam
aktivitas rutin, seperti mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan higiene
normal dan dapat menganggu aktivitas sosial dan hubungan seksual (Carpenito,
2012).

I. Cara Mengukur Intensitas Nyeri

1. Intensitas nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,
pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri
dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda
oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang
paling mungkin adala menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu
sendiri.
Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut:
a. Skala intensitas nyeri deskriptif
b. Skala intensitas nyeri numerik

c. Skala analog visual

d. Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan:
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang: Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintahtapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul, nyeri sudah tidak bisa dikontrol
 2. Faces pain scale-wong
Digunakan apabila klien tidak mampun menyatakan neyrinya melalui skala angka
termasuk anak-anak yang tidak dapat berkomunikasi secara verbal dan lansia yang
mengalami gangguan kognisi dan komunikasi

J. Hal-Hal Yang Perlu Dikasi Pada Pasien Yang Mengalami Gangguan Kebutuhan
Kenyamanan Dan Nyeri
Riwayat Nyeri
1. Lokasi. Meminta klien untuk menunjukkan area nyeri
2. Intensitas nyeri. Penggunaan skala intensitas nyeri, yang sering dilakuakan
adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka 0 menunjukkan tidak nyeri, sedangkan 10
merupakan nyeri terhebat.
3. Kualitas nyeri.
4. Pola. Meliputi awitan, durasi, kekambuhan atau interval nyeri (kapan nyeri
dimulai, berapa lama berlangsung, apakah nyeri berulang, kapn nyeri terkahir
muncul).
5. Faktor presipitasi. Aktifitas fisik berat dapat menimbulkan munculnya nyeri,
stressor fisik dan emosional juga memunclkan nyeri.
6. Gejala yang menyertai. Mual, muntah, pusing, diare
7. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari. Sejauh mana nyeri dapat mempengaruhi
aktivitas klien, kaji tidur, nafsu makan, konsentrasi, pkerjaan, hubungan
interpersonal, aktivitas di rumah, status emosional
8. Sumber koping. Tiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri
9. Respon afektif. Kaji perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal ada
diri klien
 10. Ekspresi klien terhadap nyeri
Banyak klien tidak melaporkan/mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Untuk
itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam
mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Klien yang tidak mampu
berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian.
11. Klasifikasi pengalaman nyeri
Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila akut,
maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila
nyeri bersifat kronik, maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung
intermiten, persisten atau terbatas.
12. Karakteristik nyeri
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah adanya riwayat nyeri,
keluhan nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat
dilakukan dengan cara PQRST:
P: Provokasi/pemicu, yaitu factor yang memicu timbulnya nyeri
Q: Qualitydari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat
R: Region, yaitu daerah perjalan nyeri
S: Severity adalah keparaha atau intensitas nyeri
T: Time adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri

K. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium klinik
2. Sinar- X (Rongent)
3. CT-Scan
4. MRI

L. Penanganan Nyeri
1. Farmakologi
a. Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan
kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan
karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat dan mengaktifkan
penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat (Tamsuri, 2007). Namun,
penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat pernafasan di medulla
batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur terhadap perubahan
 dalam status pernafasan jika menggunakan analgesik jenis ini (Smeltzer &
Bare, 2009).
b. Analgesik Non Narkotik
Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen selain
memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik. Obat
golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan menghambat produksi
prostalglandin dari jaringan yang mengalami trauma atau inflamasi (Smeltzer
& Bare, 2009). Efek samping yang paling umum terjadi adalah gangguan
pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster.
2. Non Farmakologi
a. Relaksasi progresif
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan stres. Teknik
relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau
nyeri, stres fisik, dan emosi pada nyeri (Potter & Perry, 2009).
b. Stimulasi kutaneus plasebo
Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang dikenal
oleh klien sebagai obat seperti kapsul, cairan injeksi, dan sebagainya. Placebo
umumnya terdiri dari larutan gula, larutan salin normal, atau air biasa (Potter &
Perry, 2007).
c. Teknik distraksi
Distraksi merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara
mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal yang lain sehingga pasien akan lupa
terhadap nyeri yang dialami ( Potter & Perry, 2009 ).

II. PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif.
Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada
masing-masing individu, maka perlu dikaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri,
seperti faktor fisiologis, psikologis, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian dapat
dilakukan dengan PQRST :
P: (provoking) atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri
Q: (quality) atau kualitas dari nyeri, apakah tajam, tumpul, atau tersayat
R: (region) atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri,
S: (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri,
T: (time) atau waktu adalah lama/waktu serangan atau frekunsi nyeri
1. Riwayat nyeri
a. Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk menunjukan
area nyerinya.
b. Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode mudah dan terpercaya
untuk menentukan intensitas nyeri klien
c. Skala nyeri menurut Hayward (1975)
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : sangat nyeri, tapi masih bisa dikontrol
10 : sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol
d. Kualita nyeri
Minta pasien untuk menjelaskan nyeri yang dirasakan, apakah seperti dipukul-
pukul atau ditusuk-tusuk, dan sebagainya
e. Pola nyeri
Pola nyeri meliputi waktu, durasai, dan kekambuhan atau interval nyeri
f. Faktor presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu timbulnya nyeri. Seperti aktivitas
fisik yang berat dapat memicu timbulnya nyeri dada. Selain itu, lingkungan,
stresor fisik, dan emosional juga dapat memicu timbulnya nyeri
g. Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat
disebabkan oleh awitan nyeri atau nyeri itu sendiri
h. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas klien akan
membantu memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan
yang dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan,
hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas di
waktu senggang, serta status emosional.
 i. Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yng berbeda-beda dalam menghadpai
nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya
atau pengaruh agama dan budaya
j. Respon afektif
Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat
dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak faktor lainnya. Perlu dikaji
adanya ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri klien
(Herdman, 2012).

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d fisiologis

C. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Tindakan Tindakan
dengan fisiologis keperawatan selama 3x8 jam 1. Observasi
diharapkan tingkat nyeri a. Indentifikasi lokasi,
berkurang dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil: frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri menurun intesitas nyeri
2. Meringis menurun b. Identifikasi skala
3. Gelisa menurun nyeri
4. Kecemasan menurun c. Identifikasi respon
nyeri non verbal
5. TTV
d. Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
e. Identifikasi
pengertahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
f. Identifikasi
pengaruh budaya
 terhadap respon
nyeri
g. Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
h. Monitoring
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
i. Monitor efek
samping
penggunaan
analgesik
2. Terapeutik
a. Berikan teknik
nonfarmakolgis
untuk mengurangi
rasa nyeri ( mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
music, biofeedband,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres air
hangat/dingin, terapi
bermain)
b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
c. Fasilitas istirahat dan
tidur
d. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemulihan
 strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan makna,
fungsi marah,
frustasi, dan respon
marah