LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

OLEH :
KADEK NITA CAROLINA
2114901016

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Teori Kebutuhan

1. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya
(Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah
mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang actual atau
potensial.
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unuk, universal, dan bersifat
individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan
tidak bisa disamakan satu sana lain ( Asmadi, 2008).
Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalamai sensasi
ketidaknyamanan dalam merespon suatu rangsangan yang tidak
menyenangkan (Lynda Juall, 2012)
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak
menyenangkan, bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap
orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang
tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang
dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International
 Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I 2018).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai suatu kerusakan
(International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau
berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan (Nanda I 2018).
2. Anatomi Fisiologi terkait KDM
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung
saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus
kuat yang secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat
trauma karena benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim
proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri :
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot
bermielin halus, garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin,
garis tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
3. Faktor Predisposisi (pendukung) dan Presipitasi (pencentus)
Faktor predisposisi
1) Trauma
 a) Mekanikrasa : nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami
kerusakan,
misalnya akibat benturan, gesekan, luka
b) Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas
c) Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang
bersifat asamatau basa kuat
d) Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenaireseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot
dan luka bakar
2) Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
3) Peradangan
4) Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
5) Trauma psikologis
Faktor presipitasi
1) Ligkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
4) Emosi
4. Gangguan Terkait KDM
a) Etiologi :
1) Lingkungan
2) Umur
3) Jenis kelamin
4) Kelelahan
5) Budaya
6) Ansietas
7) Gaya koping
8) Pengalaman sebelumnya
9) Dukungan keluarga dan social
b) Proses terjadinya :
a. Teori pemisahan (Specificity theory)
Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card)
melalui karna dorsalis yang bersinapsis dari daerah posterior,
kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang dari median ke
garis / ke sisi lainnya dan berakhir dari korteks sensoris tempat
ransangan nyeri tersebut diteruskan.

b. Teori Pola (Pathern theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar gaglion dorsal ke medulla
spinalis dan merangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu
respon yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi yaitu
korteks serebri serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot
berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.
c. Teori pengendalian gerbang (Gate control theory)
Nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya
berada dalam akar gang lion dorsalis. Rangsangan pada serabut
saraf besar akan mengakibatkan aktivitas substansi gelatinosa
yang mengakibatkan tutupnya pintu mekanisme sehingga
aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan hantran rangsangan
akut terhambat. Rangsangan saraf besar dapat langsung
merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan
dikembalikan dalam medulla spinalis melalui serat eferen dan
reaksinya mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat
kecil akan memnghambat akktivitas substansia gelatinosa dan
membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel
T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.
d. Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor melalui transmisi impuls-
impuls saraf, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif
oleh impuls-impuls saraf. Pada serabut-serabut besar yang
 memblok impuls-impuls lamban dan endogen opials system
supresif.

c). Manifestasi Klinis

1) Nyeri akut
a. Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal
b. Menunjukan kerusakan
c. Posisi untuk mengurangi nyeri
d. Gerakan untuk melindungi
e. Tingkah laku berhati-hati
f. Muka dengan ekspresi nyeri
g. Gangguan tidur (mata sayu, tampak lingkaran hitam,
menyeringai)
h. Fokus pada diri sendiri
i. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, tempat, dan
orang, proses berpilur)
j. Tingkah laku distraksi
k. Respon otonom (perubahan tekanan darah, suhu tubuh, nadi,
dilatasi pupil)
l. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
m. Perubahan nafsu makan
2) Nyeri kronis
a. Perubahan berat badan
b. Melaporkan secara verbal dan nonverbal
c. Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada
diri sendiri
d. Perubahan pola tidur
e. Kelelahan
f. Atrofi yang melibatkan beberapa otot
g. Takut cedera
 h. Interaksi dengan orang lain menurun
d). Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur
5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan Penunjang Terkait KDM
a. Pemeriksaan dengan skala nyeri
b. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
c. Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
d. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan
fisik lainnya
e. CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah diotak
f. EKG
g. MRI
6. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
3) Kompres hangat
4) Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital
5) Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri
6) Beri rasa aman
7) Sentuhan therapeutic : Teori ini mengatakan bahwa individu
yang sehat mempunyai keseimbangan energy antara tubuh
dengan lingkungan luar. Orang sakit berarti ada
ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada
pasien, diharapkanada transfer energy.
 8) Akupressure : Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri
9) Guided imagery : Meminta pasien berimajinasi
membayangkan hal-hal yang menyenangkan,tindakan ini
memerlukan suasana dan ruangan yang terang, serta
konsentrasi dari pasien.
10) Distraksi :Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif
untuk nyeri ringan sampai sedang.Distraksi visual (melihat
TV atau ertandingan bola), distraksi audio
(mendengarmusik), distraksi sentuhan massage, memegang
mainan), distraksi intelektual(merangkai puzzle).
11) Anticipatory guidance : Memodifikasi secara langsung
cemas yang berhubungan dengan nyeri.
12) Hipnotis : Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh
sugesti positif.
13) Biofeedback Terapi : prilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentangrespon nyeri fisiologis
dan cara untuk melatih control volunter terhadap
respon.Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot
dan migren dengan cara memasang elektroda pada pelipis
b. Penatalaksanaan Medis
a) Pemberian analgesic
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan
interprestasi nyeri dengan jalan mendpresi sistem saraf pusat
pada thalamus dan korteks serebri. Analgesikakan lebih efektif
diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang
beratdibandingkan setelah mengeluh nyeri. Contoh obat
analgesik yani asam salisilat(non narkotik), morphin (narkotik),
dll.
b) Plasebo
Plasebo erupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesikseperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air.
 Terapi ini dapat menurunkanrasa nyeri, hal ini karena faktor
persepsi kepercayaan pasien

c. Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)

Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di
ujung saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat
mediator inflamasi yang dihasilkan luka.

7. Pathway

Agens Cedera Biologi(Infeksi, Agens Cedera Fisik ( Abses, amputasi, Agens cedera kimiawi (kapsaisin,
iskemia, dan Neoplasma) luka bakar, terpotong, dan trauma) metilen klorida, agens mustard)

Impuls Nyeri

Reseptor Nyeri(Nosiseptor)

Kerusakan Jaringan

Meransang sel-sel mast menghasilkan

histamine , bradikini dan Prostaglandin

Traktus neospinotalamikus
Nyeri cepat dari serat A Nyeri lambat dari serat C

Medulla spinalis

Dihantarkan oleh paleospinotalamikus

Sistem Aktivasi Retikular Area Griseas Periakueduktus

Talamus Hipotalamus sistem limbik Talamus

Korteks sensori somatik

B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar
1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan
psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap
kehidupan atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang
ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya
penyakit dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan
nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas
operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan
iritasi secar langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa
nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien
akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulka rasa
tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita
amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir
bawah, dll.
c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas
dan nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
b. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan
nyeri antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
c. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak
tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
d. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri
mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa
nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
e. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya
nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau
tersayat)
R (region)  : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak
terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas
secara mandiri)
f. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
 Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa
yang tidak nyaman.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai
dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi
meningkat dan sulit tidur.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis
ditandai dengan mengeluh nyeri, merasa depresi, tampak meringis,
gelisah, dan pola tidur berubah.
c. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan merasa bungung, merasa khawatir dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi, tampak gelisah, sulit tidur, frekuensi nadi
meningkat, dan tekanan darah meningkat.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai
dengan mengeluh lelah, merasa lemah, tekanan darah berubah.
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur
ditandai dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh pola tidur berubah,
dan mengeluh istirahat tidak cukup.

3. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Luaran Intervensi Keperawatan
.
Keperawatan

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

tindakan keperawatan
Definisi: Observasi
selama .... X .... jam
Pengalaman sensorik atau diharapkan Tingkat  Identifikasi lokasi,
emosional yang berkaitan Nyeri Menurun karakteristik, durasi,
dengan kerusakan jarigan actual dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas ,
atau fungsional, dengan onset intensitas nyeri
Tingkat nyeri :
mendadak atau lambat dan  Identifikasi skala
berintensitas ringan hingga berat  Keluhan nyeri nyeri
yang berlangsung kurang dari 3 (5)  Identifikasi respons
bulan.  Meringis (5) nyeri non verbal
 Sikap protektif  Identifikasi faktor
Penyebab:
(5) yang memperberat
 Agen pencedera  Gelisah (5) nyeri dan
fisiologis (mis.  Kesulitan tidur memperingan nyeri
Inflamai,iskemia, (5)  Identifikasi
neoplasma  Menarik diri (5) pengetahuan dan
 Agen pencedera kimiawi  Berfokus pada keyakinan tentang
(mis. Terbakar, bahan diri sendiri (5) nyeri
kimia iritan)  Diaforesis (5)  Identifikasi
 Agen pencedera fisik  Perasaan depresi pengaruh budaya
(mis. Abses, amputasi, (tertekan) (5) terhadap respon
terbakar, terpotong,  Perasan takut nyeri
mengangkat berat, mengalami  Identifikasi
prosedur operasi, trauma, cedera berulang pengaruh nyeri pada
latihan fisik berlebih) (5) kualitas hidup
 Anoreksia (5)  Monitor
Gejala dan Tanda Mayor  Perineum terasa keberhasilan terapi
Subjektif tertekan (5) komplementer yan
 Uterus teraba sudah diberikan
 Mengeluh nyeri membulat (5)
 Monitor efek
Objektif  Ketegangan otot
samping
(5)
 Tampak meringis penggunaan
 Pupil dilatasi (5)
 Bersikap protektif (mis. analgetik
 Muntah (5)
Waspada, posisi Terapeutik
 Mual (5)
menghindari nyeri)
 Frekuensi nadi  Berikan teknik
 Gelisah
(5) nonfarmakologis
 Frekuensi nadi meningkat
 Pola napas (5) untuk mengurangi
  Sulit tidur  Tekanan darah rasa nyeri (mis.
(5) TENS, hypnosis,
Gejala dan Tanda Minor  Proses berpikir akupresur, terapi

Subjektif (5) music, biofeedback,

 Fokus (5) terapi pijat,
-
 Fungsi kemih aromaterapi, teknik

Objektif (5) imajinasi

 Perilaku (5) terbimbing,
 Tekanan darah meningkat
 Nafsu makan (5) kompres
 Pola napas berubah  Pola tidur (5) hangat/dingin, terapi
 Nafsu makan berubah Kontrol Nyeri bermain)
 Proses berpikir terganggu  Kontrol lingkungan
 Melaporkan
 Menarik diri yang memperberat
nyeri terkontrol
 Berfokus pada diri rasa nyeri (mis.
(5)
sendiri Suhu ruangan,
 Kemampuan
 Diaforesis pencahayaan,
mengenali onset
kebisingan)
nyeri (5)
 Fasilitas istirahat
Kondisi klinis terkait  Kemampuan
dan tidur
mengenali
 Kondisi pembedahan  Pertimbangkan jenis
penyebab nyeri
 Cedera traumatis dan sumber nyeri
(5)
 Infeksi dalam pemilihan
 Kemampuan
strategi meredakan
 Sindrom koroner akut menggunakan
nyeri
 Glaukoma teknik non-
Edukasi
farmakologis (5)
 Dukungan orang  Jelaskan penyebab,
terdekat (5) periode, dan pemicu
 Keluhan nyeri  Jelaskan strategi
(5) meredakan nyeri
 Penggunaan  Anjurkan
analgesic (5) memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik

Observasi

 Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic (mis.
 Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID) dengan
tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik
Terapeutik

 Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap
 efek analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan
Edukasi

 Jelaskan efek
terapu dan efek
samping obat
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
2. Nyeri Kronis Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Definisi: tindakan keperawatan
Observasi
Pengalaman sensori atau selama .... X .... jam
emosional yang berkaitan diharapkan Tingkat  Identifikasi lokasi,
dengan kerusakan jaringan actual Nyeri Menurun karakteristik, durasi,
atau fungsional, dengan onset dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas ,
mendadak atau lambat dan intensitas nyeri
Tingkat nyeri :
berintensitas ringan hingga berat  Identifikasi skala
dan konstan, yang berlangsung  Keluhan nyeri nyeri
lebih dari 3 bulan. (5)  Identifikasi respons
Penyebab :  Meringis (5) nyeri non verbal
 Kondisi musculoskeletal  Sikap protektif  Identifikasi faktor
kronis (5) yang memperberat
 Kerusakan sistem saraf  Gelisah (5) nyeri dan
 Penekanan saraf  Kesulitan tidur memperingan nyeri
 Infiltrasi tumor (5)  Identifikasi
 Menarik diri (5) pengetahuan dan
 Ketidakseimbangan
 Berfokus pada keyakinan tentang
neurotrasmiter,
 neuromodulator, dan diri sendiri (5) nyeri
reseptor.  Diaforesis (5)  Identifikasi
 Gangguan imunitas ( mis.  Perasaan depresi pengaruh budaya
Neuropati terkait HIV, (tertekan) (5) terhadap respon
virus varicella-zoster)  Perasan takut nyeri
 Gangguan fungsi mengalami  Identifikasi
metabolic cedera berulang pengaruh nyeri pada
 Riwayat posisi kerja (5) kualitas hidup
statis  Anoreksia (5)  Monitor
 Peningkatan indeks  Perineum terasa keberhasilan terapi
massa tubuh tertekan (5) komplementer yan
 Kondisi pasca trauma  Uterus teraba sudah diberikan
 Tekanan emosional membulat (5)  Monitor efek
 Ketegangan otot samping
 Riwayat penganiayaan
(5) penggunaan
(mis. Fisik, psikososial,
 Pupil dilatasi (5) analgetik
seksual)
 Muntah (5) Terapeutik
 Riwayat penyalahgunaan
 Mual (5)
obat/zat  Berikan teknik
 Frekuensi nadi
Gejala Dan Tanda Mayor nonfarmakologis
(5)
Subyektif : untuk mengurangi
 Pola napas (5)
 Mengeluh nyeri rasa nyeri (mis.
 Tekanan darah
 Merasa depresi TENS, hypnosis,
(5)
(Tertekan) akupresur, terapi
 Proses berpikir
Objektif : music, biofeedback,
(5)
 Tampak meringis terapi pijat,
 Fokus (5)
 Gelisah aromaterapi, teknik
 Fungsi kemih
 Tidak mampu imajinasi
(5)
menuntaskan aktivitas terbimbing,
 Perilaku (5)
Gejala Dan Tanda Minor kompres
 Nafsu makan (5)
Sunjektif: hangat/dingin, terapi
 Pola tidur (5)
  Merasa takut mengalami Kontrol Nyeri bermain)
cedera berrulang  Kontrol lingkungan
 Melaporkan
Objektif : yang memperberat
nyeri terkontrol
 Bersikap protektif (mis. rasa nyeri (mis.
(5)
Posisi menghindari nyeri) Suhu ruangan,
 Kemampuan
 Waspada pencahayaan,
mengenali onset
 Pola tidur berubah kebisingan)
nyeri (5)
 Anoreksia  Fasilitas istirahat
 Kemampuan
dan tidur
 Fokus menyempit mengenali
 Pertimbangkan jenis
 Berfokus pada diri penyebab nyeri
dan sumber nyeri
sendiri (5)
dalam pemilihan
Kondisi Klinis Terkait  Kemampuan
strategi meredakan
 Kondisi kronis (mis. menggunakan
nyeri
Arthritis rheumatoid) teknik non-
Edukasi
 Infeksi farmakologis (5)
 Cedera medula spinalis  Dukungan orang  Jelaskan penyebab,
 Kondisi pasca trauma terdekat (5) periode, dan pemicu
 Tumor  Keluhan nyeri  Jelaskan strategi
(5) meredakan nyeri
 Penggunaan  Anjurkan
analgesic (5) memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
3. Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
Definisi: tindakan keperawatan
Observasi :
Kondisi emosional dan selama .... X .... jam
pengalaman subyektif individu diharapkan Tingkat  Identifikasi saat tingkat
terhadap objek yang tidak jelas Ansietas Menurun ansietas berubah (mis.
dan spesifik akibat antisipasi dengan kriteria hasil : Kondisi, waktu,
bahaya yang memungkinkan Tingkat Ansietas : stressor)
individu melakukan tindakan  Verbalisasi  Identifikasi kemampuan
untuk menghadapi ancaman. kebingungan (5) mengambil keputusan
Penyebab:  Verbalisasi khawatir  Monitor tanda-tanda
 Krisis situasional akibat kondisi yang ansietas (verbal dan
 Kebutuhan tidak dihadapi (5) nonverbal)
terpenuhi  Perilaku gelisah (5)
Terapeutik :
 Krisis maturasional  Perilaku tegang (5)
 Ancaman terhadap  Keluhan pusing (5)  Ciptakan suasana
konsep diri  Anoreksia (5) terapeutik umtuk
 Ancaman terhadap  Palpitasi (5) menumbuhkan
kematian kepercayaan
 Diaphoresis (5)
 Kekhawatiran mengalami  Temani pasien untuk
 Tremor (5)
kegagalan mengurangi
 Pucat (5)
 Disfungsi sistem keluarga kecemasan, jika
 Konsentrasi (5)
 Hubungan orang tua-anak memungkinkan
 Pola tidur (5)
tidak memuaskan  Pahami situasi yang
 Frekuensi
 Faktor keturunan membuat ansietas
pernafasan (5)
(temperamen mudah  Dengarkan dengan
 Frekuensi nadi (5)
teragitasi sejak lahir) penuh perhatian
 Tekanan darah (5)
  Penyalahgunaan zat  Kontak mata (5)  Gunakan pendekatan
 Terpapar bahaya  Pola berkemih (5) yang tenang dan
lingkungan (mis. Toksin,  Orientasi (5) meyakinkan
polutan, dan lain-lain)  Tempatkan barang
 Kurang terpapar pribadi yang
informasi memberikan
Gejala Dan Tanda Mayor kenyamanan
Subjektif :  Motivasi
 Merasa bingung mengidentifikasi
 Merasa khawatir dengan situasi yang memicu
akibat dari kondisi yang kecemasan
dihadapi  Diskusikan
 Sulit berkonsentrasi perencanaan realistis
Objektif : tentang peristiwa

 Tampak gelisah yang akan datang

 Tampak tegang Edukasi :

 Sulit tidur
 Jelaskan prosedur,
Gejala Dan Tanda Minor
termasuk sensasi
Subjektif :
yang mungkin
 Mengeluh pusing
dialami
 Anoreksia
 Informasikan secara
 Palpitasi
faktual mengenai
 Merasa tidak berdaya
diagnosis,
Objektif :
pengobatan, dan
 Frekuensi napas
prognosis
meningkat
 Anjurkan keluarga
 Frekuensi nadi meningkat
untuk tetap bersama
 Tekanan darah meningkat
pasien, jika perlu
 Diaphoresis
 Anjurkan
 Tremor melakukan kegiatan
  Muka tampak pucat yang tidak
 Suara bergetar kompetitif, sesuai

 Kontak mata buruk kebutuhan

 Sering berkemih  Anjurkan

 Berorientasi pada masa mengungkapkan

lalu perasaan dan

Kondisi Klinis Terkait : persepsi

 Penyebab kronis  Latih kegiatan

progresif (mis. Kanker, pengalihan untuk

penyakit autoimun) mengurangi

ketegangan
 Penyakit akut
 Latih penggunaan
 Hospitalisasi
mekanisme
 Rencana operasi
pertahanan diri yang
 Kondisi diagnosis
tepat
penyakit belum jelas
 Latih teknik
 Penyakit neurologis
relaksasi
 Tahap tumbuh kembang
Kolaborasi :

 Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu

4. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi

Definisi : tindakan keperawatan
Observasi :
Ketidakcukupan energi untuk selama .... X .... jam
melakukan aktivitas sehari-hari diharapkan Toleransi  Identifikasi gangguan
Penyebab : aktivitas fungsi tubuh yang
 Ketidakseimbangan Meningkat dengan mengakibatkan
antara suplai dan kriteria hasil : kelelahan
Toleransi Aktivitas :
 kebutuhan oksigen  Kemudahan  Monitor kelelahan
 Tirah baring melakukan aktivitas fisik dan emosional
 Kelemahan sehari-hari (5)  Monitor pola dan jam
 Imobilisasi  Kecepatan berjalan tidur
 Gaya hidup monoton (5)  Monitor lokasi dan
Gejala Dan Tanda Mayor  Jarak berjalan (5) ketidaknyamanan
Subjektif :  Kekuatan tubuh selama melakukan

 Mengeluh lelah bagian atas (5) aktivitas

Objektif :  Kekuatan tubuh

Terapeutik :
 Frekuensi jantung bagian bawah (5)
meningkat >20% dari  Toleransi menaiki  Sediakan lingkungan

kondisi istirahat tangga (5) nyaman dan rendah

Gejala Dan Tanda Minor  Keluhan lelah (5) stimulus (mis. cahaya,

Subjektif :  Dispnea saat suara, kunjungan)

 Dispnea saat/setelah aktivitas (5)  Lakukan latihan

aktivitas  Dispnea setelah rentang gerak pasif

 Merasa tidak nyaman aktivitas (5) dan/atau aktif

setelah beraktivitas  Aritmia saat  Berikan aktivitas

 Merasa lemah aktivitas (5) distraksi yang

menenangkan
Objektif :  Aritmia setelah
 Fasilitasi duduk di sisi
 Tekanan darah berubah aktivitas (5)
tempat tidur, jika tidak
>20% dari kondisi  Sianosis (5)
dapat berpindah atau
istirahat  Perasaan lemah (5)
berjalan
 Gambaran EKG  Frekuensi nadi (5)
menunjukkan aritmia  Warna kulit (5) Edukasi :
saat/setelah aktivitas  Tekanan datah (5)
 Anjurkan tirah baring
 Gambaran EKG  Saturasi oksigen (5)
 Anjurkan melakukan
menunjukkan iskemik
 Frekuensi nafas (5)
aktivitas secara
 Sianosis
 EKG iskemia (5)
bertahap
Kondisi Klinis Terkait
  Anemia  Anjurkan
 Gagal jantung kongestif menghubungi perawat
 Penyakit jantung koroner jika tanda dan gejala

 Penyakit katup jantung kelelahan tidak

 Aritmia berkurang

 Penyakit paru obstruktif  Ajarkan strategi

krinis (PPOK) koping untuk

mengurangi kelelahan
 Gangguan metabolic
 Gangguan Kolaborasi :
musculoskeletal
 Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

5. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur

Definisi : tindakan keperawatan
Observasi:
Gangguan kualitas dan kuantitas selama .... X .... jam
waktu tidur akibat faktor diharapkan Pola Tidur  Identifikasi pola
eksternal Membaik dengan aktivitas dan tidur
Penyebab : kriteria hasil :  Identivikasi faktor
 Hambatan lingkungan Pola Tidur : pengganngu tidur
(mis. Kelembapan  Keluhan sulit tidur (fisik dan/atau
lingkungan sekitar, suhu (5) psikologis)
lingkungan,  Keluhan sering  Identifikasi makanan
pencahayaan, kebisingan, terjaga (5) dan minuman yang
bau tidak sedap, jadwal  Keluhan tidak puas mengganggu tidur
pemantauan/ tidur (5) ( mis. Kopi, teh,
pemeriksaan/tindakan)  Keluhan pola tidur alcohol, makan
 Kurang control tidur berubah (5) mendekati waktu tidur,
 Kurang privasi  Keluhan istirahat minum banyak air
  Restraint fisik tidak cukup (5) sebelum tidur)
 Ketiadaan teman tidur  Identifikasi obat tidur
 Tidak familiar dengan yang dikonsumsi
peralatan tidur
Terapeutik :
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif :  Modifikasi lingkungan

 Mengeluh sulit tidur (mis. Pencahayaan,

 Mengeluh sering terjaga kebisingan, suhu,

matras, dan tempat
 Mengeluh tidak puas
tidur)
tidur
 Batasi waktu tidur
 Mengeluh pola tidur
siang, jika perlu
berubah
 Fasilitasi
 Mengeluh istirahat tidak
menghilangkan stress
cukup
sebelum tidur
Objektif :
-  Tetapkan jadwal tidur

Gejala Dan Tanda Minor rutin

Subjektif :  Lakukan prosedur

 Mengeluh kemampuan untuk meningkatkan

beraktivitas menurun kenyamanan (mis.

Objektif : Pijat, pengaturan

- posisi, terapi

Kondisi Klinis Terkait : akupresure)

 Nyeri/kolik  Sesuaikan jadwal

pemberian obat
 Hipertiroidisme
dan/atau tindakan
 Kecemasan
untuk menunjang
 Penyakit paru obstruktif
siklus tidur terjaga
kronis
 Kehamilan Edukasi :
 Periode pasca partum
 Jelaskan pentingnya
  Kondisi pasca operasi tidur cukup selama
sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur (mis.
Psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift
bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologis
lainnya

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan
intervensi keperawatan yang telah ditetapkan. Menurut effendy,
implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Jenis
 tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling
ketergantungan/kolaborasi, dan rujukan/ketergantungan.
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana
tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi juh
berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena peawat belum terbiasa
menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan
keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang
dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat
membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak
memenuhi aspek legal.
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan,
perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan
masih sesuai dan dibutuhkan kliensesuai dengan kondisi saat ini.
Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan
interpersonal, intelektual, teknik sesuai dengn tindakan yang akan
dilaksanakan. Kutipan dari taqiyyah bararah dan muhammad jauhar
(2013:13-14).

5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Alfaro-LeFevre, evaluasi mengacu kepada penilaian,
tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab
mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. Evaluasi
dibagi menjadi dua jenis yaitu:
a. Evaluasi Formatif : Hasil observasi dan analisa perawat terhadap
respon segera pada saat dan setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
b. Evaluasi Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan
analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan ditulis pada
catatan perkembangan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri .
Yogyakarta : Ar-Ruzz Media.
Asmadi. 2008.Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien.
Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. Keperawatan
Medikal Bedah. EGC: Jakarta
Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi.
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,
United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta
Jakarta : EGC.Doengoes, Marilynn E. 1999.
Jakarta : Salemba Medika.Carpenito, Lynda Juall. 2000.
Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC
NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta :
Medication
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.Herlman, T. Heather.2012.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC