STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Unit Penjaminan Mutu

Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening
Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352 Kode : PSDR/SPMI/
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 0
PROSEDUR SPMI
Tanggal

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

PENGERTIAN Merupakan peninjauan/pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki
untuk mendapatkan informasi objektif tentang kondisi klien.
TUJUAN ▪ Mengumpulkan data dasar klien
▪ Membuktikan hasil Anamnesa
▪ Mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan
NO A. Fase Pre Interaksi
1 Cek rencana tindakan
2 Siapkan alat
▪ Alat tulis
▪ Glove ( bila perlu )
▪ Stetoskop
▪ Hand Rub

B. Fase Orientasi
3 Memberikan salam terapeutik
4 Melakukan evaluasi / validasi
5 Melakukan kontrak (waktu, tempat dan prosedur)
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien
C. Fase Kerja
7 Cuci Tangan
8 Menganjurkan klien untuk berbaring terlentang
9 Menggunakan glove (prinsip)
10 Kepala dan Rambut :
a. Inspeksi : Amati bentuk kepala, kesimetrisan, dan keadaan kulit
kepala. Amati penyebaran, ketebalan, kebesihan dan tekstur dan
warna rambut. Tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal
di bagian anterior dan oksipital di bagian posterior.
b. Palpasi : Lakukan palpasi apakah terdapat benjolan atau massa,
tanda bekas luka dikepala, pembengkakan, nyeri tekan.
11 Telinga:

a. Inspeksi: bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi

telinga, warna, liang telinga (cerumen atau tanda-tanda infeksi), alat
bantu dengar. Normal: bentuk dan posisi simetris kiri dan kanan,
warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan
tidak memakain alat bantu dengar.

b. Palpasi: Palpasi daun telinga. Normal: tidak ada nyeri tekan.

12 Mata:

a. Inspeksi: Alis mata, bulu mata, kelopak mata, kesimestrisan bola

mata, warna konjunctiva ( anemis atau tidak ) dan sclera ( ikterik
atau tidak), penggunaan kacamata atau lensa kontak.

b. Palpasi: Anjurkan klien untuk memejamkan mata. Palpasi kedua

mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata sisi kiri dan sisi
 kanan. Dengan menekan–nekan bola mata, periksa apakah adanya
nyeri tekan.

13 Hidung :
a. Inspeksi : Kesimetrisan kiri dan kanan (septum deviasi), warna,
lesi, sekret, sumbatan, pendarahan
b. Palpasi : Apakah ada Nyeri tekan

Normal: simetris kiri dan kanan, warna sama dengan warna kulit lain, tidak
ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
14 Mulut :
a. Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan
bibir, tekstur , lesi, dan stomatitis.

Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada
lesi dan stomatitis.

b. Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi lengkap/penggunaan

gigi palsu, perdarahan/ radang gusi.

Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau

kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah
simetris, warna pink.
15 Leher :
a. Inspeksi: Warna, bentuk simetris.

Normal: warna sama dengan kulit lain, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjer gondok.

b. Palpasi kelenjer tiroid (nyeri saat menelan), pembesaran

Normal: tidak teraba pembesaran kelenjar gondok, tidak ada nyeri

16 Kuku :

Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku.

Normal: bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tidak ikterik atau sianosis.

Palpasi : Capillary refile ( pengisian kapiler ).

Normal: aliran darah kuku akan kembali kurang dari 3 detik.

17 Thorak :

a. Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas

(frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit,
lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan.

Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda

distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain,
tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema.

b. Palpasi: Simetris, pergerakan dada, lesi, nyeri.

Normal: Tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan,

ekspansi simetris
 c. Perkusi: paru
Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih
daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian
udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng
deng”)

d. Auskultasi: suara nafas (dengarkan dengan menggunakan

stetoskop di lapang paru kanan dan kiri di Ruang Intra Costa 1
dan 2). Auskultasi: bunyi jantung, gunakan bagian bell stetoskop
untuk mendengarkan bunyi jantung.

Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung

II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).

18 Abdomen :

a. Inspeksi: contour, warna kulit, lesi, distensi, tonjolan, dan gerakan

dinding perut.

Normal: simetris kanan kiri, warna dengan warna kulit lain, tidak
ikterik tidak terdapat ostomy, tidak distensi dan tidak ada tonjolan

b. Auskultasi: suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran

(gunakan bagian diafragma stetoskop)

Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5- 20x/detik

c. Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan):

massa, karakteristik organ, adanya asistes, nyeri, lokasi.

Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa dan penumpukan cairan.

d. Perkusi. Untuk mendengarkan atau mendeteksi adanya gas,

cairan atau massa dalam abdomen.

Normal adalah timpani, tetapi bunyi ini dapat berubah pada

keadaan-keadaan tertentu misalnya apabila hepar dan limpa
membesar, maka bunyi perkusi akan menjadi redup, khususnya
perkusi di daerah bawah arkus kosta kanan dan kiri.
17 Ektremitas Bawah :
a. Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan (ROM),
integritas kulit dan edema

Normal: simetris kiri dan kanan, integritas kulit baik, ROM aktif, tidak
ada edema.

b. Palpasi : arteri femoralis, arteri poplitea tibia, arteri dorsalis

pedis:denyutan Normal: teraba jelas.

D. Fase Terminasi
18 Mengevaluasi respon klien
19 Kontrak untuk tindakan selanjutnya
20 Rapihkan alat dan cuci tangan
21 Dokumentasi (catat hasil dari setiap langkah pemeriksaan, cantumkan nama dan
tanggal pemeriksaan, catat respon klien )