Sesuatu

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.
S DENGAN GOUT ARTHRITIS
DI KOTA SEMARANG
DISUSUN OLEH
ALIFIA INGESTI AUGIN
G3A020128
PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2020/2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GOUT ARTHRITIS
DI KOTA SEMARANG
Nama Pengkaji : Alifia Ingesti Augin

Tanggal Pengkajian : 30 November 2020, pukul 08.00 wib
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama PM : Ny. S
Alamat : Amposari Tengah, Semarang
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan selama 5 bulan terakhir ini merasakan nyeri lutut bagian kiri,
tampak kemerahan pada area lutut kiri. Saat dilakukan pengkajian didapatkan data
P : Nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat, Q : Nyeri terasa
seperti di tusuk – tusuk, R : di lutut bagian kiri, S : 7, T : Nyeri dirasakan pada pagi
hari setiap setelah bangun tidur, PM tampak meringis menahan nyeri, kekuatan otot
ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 4/5, BB 55 Kg, TB 155 cm, PM mengatakan
lelah setelah beraktivitas.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat asam urat sejak 5 bulan yang lalu, klien jarang
memeriksakan kesehatannya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan jika di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit menular, ataupun penyakit keturunan.
d. Tanda – tanda vital
Suhu : 360C
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
BB : 55 kg
TB : 155 cm
RR : 20 x/menit
e. Diagnosa Medis : Gout Arthritis
f. Persepsi klien masuk panti : -
g. Penyakit yang pernah dialami : -
h. Pernah operasi : -
i. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan.
j. Kebiasaan Merokok/minum alkohol : -
3. Kebutuhan Oksigen
Pernafasan : 20 x/menit
Irama : teratur
Kedalaman : normal
Sesak nafas : tidak ada
Cuping Hidung : tidak ada
Auskultasi : vesikuler
Sianosis : Tidak ada
Batuk : tidak ada
Tidak ada edema, tidak ada nyeri dada
4. Kebutuhan Nutrisi
a. Makan : 3 x/hari (nasi, lauk, sayur), nafsu makan baik, makan habis 1 porsi
b. Kondisi gigi : gigi banyak yang tanggal
c. Gigi palsu : tidak ada
d. BB : 55 kg
TB : 155 cm
Turgor kulit : elastis, tidak ada lesi
e. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terkahir: tidak ada
f. Nilai asam urat: 8,3 gr/dL
5. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Minum : ± 5 – 6 gelas air putih perhari dan 1 gelas teh pagi hari
Mukosa mulut : lembab
BAK : ± 5 x/hari, warna jernih, bau khas, urin output ±1500 cc.
Inkontinensia : tidak ada
Retensi Urin : tidak ada
Hematuri : tidak ada
BAB : 1 x/hari, lembek, warna kuning, bau khas
Konstipasi : tidak
6. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

a. Aktifitas yang dinilai: Bathing, Dressing, Toiletting, Transfering, Continence,
Feeding
Macam ADL Mandiri Dibantu
Mandi (Bathing) √
Berpakaian (Dressing) √
Pergi ke toilet (Toileting) √
Berpindah tempat (Transfering) √
Continent BAB/BAK (Continence) √
Makan (Feeding) √
Hasil : A
Ny. S mampu melakukan 6 aktivitas diatas dengan mandiri
Kategori Penilaian
1) Indeks Katz A :Mandiri dalam Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering Continence dan Feeding.
2) Indeks Katz B : Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
3) Indeks Katz C : Mandiri kecuali Bathing dan salah satu fungsi lain.
4) Indeks Katz D : Mandiri, kecuali Bathing, Dressing dan satu fungsi
lain.
5) Indeks Katz E : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting dan satu
fungsi yang lain.
6) Indeks Katz F : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering dan satu fungsi yang lain.
7) Indeks Katz G : Tergantung pada orang lain untuk 6 aktifitas diatas.
b. Kebiasaan olahraga : Klien mengatakan jarang berolahraga

c. Mudah merasa lelah/lemas : Ya, setelah beraktivitas
d. Bila melakukan aktivitas terjadi : Nyeri pada lutut bagian kiri
e. Kontraktur : tidak ada
f. Apakah pernah mengalami jatuh : tidak
g. Kebiasaan tidur malam : ± 8 jam dari jam 20.30 – 04.30 WIB, klien kadang tidur
siang selama 1 jam dari jam 12.30 – 13.30 WIB.
7. Kebutuhan Aman Nyaman

a. Nyeri:
P : Nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat, Q : Nyeri terasa
seperti di tusuk – tusuk, R : di lutut bagian kiri, S : 7, T : Nyeri dirasakan pada pagi
hari setiap setelah bangun tidur
b. Resiko jatuh:
Kekuatan otot : ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 4/5
ROM : Pada ekstremitas bawah bagian kiri, klien tidak dapat
melakukan ROM secara penuh karena klien merasakan nyeri
saat kaki nya dilakukan fleksi maupun ekstensi.
Keseimbangan : Cara berjalan klien tampak tersenggal-senggal karena lutut
bagian kiri dirasakan nyeri, klien hanya dapat berjalan dalam
jarak ±5 meter klien tidak seimbang saat mengangkat kaki 1 dan
membutuhkan bantuan dari orang lain.
8. Kebutuhan Spiritual
Agama : Islam, klien taat melakukan kegiatan beribadah.
Berikut ini adalah kuisioner yang digunakan untuk mengukur tingkat kebahagiaan
seseorang, skala 1 (sangat tidak setuju), 2 (tidak setuju), 3 (agak tidak setuju), 4 (agak
setuju), 5 (setuju), 6 (sangat setuju).
Kuesioner kebahagiaan Oxford
No. Pernyataan 1 2 3 4 5 6
1. Saya tidak senang dengan diri saya sendiri √
2. Saya sangat berminat pada orang lain √
3. Saya banyak mendapat manfaat dari hidup √
ini
4. Saya dapat menerima keberadaan semua √
orang
5. Saya jarang terbangun dengan kelelahan √
6. Saya tidak berminat pada masa depan √
7. Saya melihat banyak hal menyenangkan √
di sekitar
8. Saya selalu memiliki komitmen dan √
terlibat dalam berbagai aktivitas
9. Hidup ini indah √
10. Dunia ini bukanlah tempat hidup yang √
baik
11. Saya sering tertawa √
12. Saya cukup puas dengan semua aspek √
kehidupan saya
13. Penampilan saya kurang menarik √
14. Saya tidak dapat melakukan banyak hal √
yang saya inginkan
15. Saya sangat bahagia √
16. Saya dapat melihat keindahan pada √
beberapa hal
17. Saya periang √
18. Saya dapat melakukan semua hal yang √
saya inginkan
19. Saya tidak dapat mengendalikan hidup √
saya
20. Saya dapat mengatasi segala masalah √
21. Saya waras √
22. Saya terkadang merasa kesenangan dan √
kegembiraan
23. Saya sulit mengambil keputusan √
24. Saya tidak tahu makna dan tujuan hidup √
saya
25. Saya sangat berenergi √
26. Saya memiliki pengaruh baik bagi orang √
lain
27. Saya tidak pernah melakukan hal √
menyenangkan dengan orang lain
28. Saya merasakan tubuh kurang sehat √
29. Saya tidak punya kenangan indah di masa √
lalu
9. Komunikasi
Klien lancar dalam berbicara dan fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengarkan
bunyi detak jam di kedua telinga klien.
10. Pola Persepsi Sensori
Sensori Baik Tidak Keterangan

Penglihatan √ Klien mengalami perubahan
Pendengaran √ penglihatan, penglihatannya
sudah mulai kabur.
Penciuman √
Pengecapan √
Perabaan √
Penglihatan klien mulai berkurang, klien tidak dapat melihat jelas pada jarak ± 1 meter.
11. Koping Dan Toleransi Stress
a. Jika merasa stress, bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya?
Dengan cara berdoa dan berserah diri kepada Allah SWT.
b. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini?
Ya, karena faktor keuangan dan penyakitnya.
c. Ketika itu bagaimana perasaanya dan bagaimana cara mengatasi?
Klien mengatakan selalu berdoa dengan Allah dan berdzikir.
d. Yang menjadi dukungan jika stress?
Keluarga.
e. Bagaimana support system keluarga?
Klien mengatakan keluarga selalu memberikan support dan dukungan antar anggota
keluarga.
Pengkajian menggunakan HARS:
No. Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Perasaan ansietas √
 Cemas
 Firasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersinggung
2. Ketegangan √
 Merasa tegang
 Lesu
 Tak bisa istirahat tenang
 Mudah terkejut
 Mudah menangis
 Gemetar
 Gelisah
3. Ketakutan √
 Pada gelap
 Pada orang asing
 Ditinggal sendiri
 Pada binatang besar
 Pada keramaian lalu lintas
 Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur √
 Sukar masuk tidur
 Terbangun malam hari
 Tidur nyenyak
 Bangun dengan lesu
 Banyak mimpi-mimpi
 Mimpi buruk
 Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan √
 Sukar konsentrasi
 Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi √
 Hilangnya minat
 Berkurangnya kesenangan pada hobi
 Sedih
 Bangun dini hari
 Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala somatik (otot) √
 Sakit dan nyeri di otot-otot
 Kaku
 Kedutan otot
 Gigi gemerutuk
 Suara tidak stabil
8. Gejala somatik (sensori) √
 Tinitus
 Penglihatan kabur
 Muka merah atau pucat
 Merasa lemah
 Perasaan di tusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskular √
 Takikardia
 Berdebar
 Nyeri di dada
 Denyut nadi mengeras
 Perasaan lesu/lemas seperti ingin pingsan
 Detak jantung menghilang (berhenti sekejap)
10. Gejala respiratori √
 Rasa tertekan atau sempit di dada
 Perasaan tercekik
 Sering menarik napas
 Napas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal √
 Sulit menelan
 Perut melilit
 Gangguan pencernaan
 Nyeri sebelum dan sesudah makan
 Perasaan terbakar di perut
 Rasa penuh atau kembung
 Mual
 Muntah
 Buang air besar lembek
 Kehilangan berat badan
 Sukar buang air besar (konstipasi)
12. Gejala urogenital √
 Sering BAK
 Tidak dapat menahan BAK
 Amenorrhea
 Menorrhagia
 Menjadi dingin (frigid)
 Ejakulasi praecocks
 Ereksi hilang
 Impotensi
13. Gejala otonom √
 Mulut kering
 Muka merah
 Mudah berkeringat
 Pusing, sakit kepala
 Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah laku pada wawancara √
 Gelisah
 Tidak tenang
 Jari gemetar
 Kerut kening
 Muka tegang
 Tonus otot meningkat
 Napas pendek dan cepat
 Muka merah
Skor total = 5 (Tidak ada kecemasan)
Keterangan:
Kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
14-20 = kecemasan ringan
21-27 = kecemasan sedang
28-41 = kecemasan berat
42-56 = kecemasan berat sekali
12. Mental
Skor minimental status :
NO Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini ? √

2. Hari apa sekarang? √
3. Apa nama tempat ini? √
4. Dimana alamat anda? √
5. Berapa umur anda? √
6. Kapan anda lahir? √
7. Siapa presiden indonesia sekarang? √
8. Siapa presiden sebelumnya? √
9. Siapa nama ibu anda? √
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
10. √
setiap angka baru, semua secara menurun
JUMLAH 0
HASIL : Salah 0, Baik
Interpretasi Hasil :
Salah 0 – 3 : Baik
Salah 4 – 5 : Gangguan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : Gangguan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : Gangguan intelektual berat
13. Sosial Ekonomi

a. Pekerjaan : Wiraswasta
b. Jumlah penghasilan perbulan: Rp 1.000.000,-
c. Asuransi kesehatan : BPJS
d. Dalam biaya pengobatan, klien dibantu oleh anak-anaknya
e. Jumlah anak laki-laki: 1
f. Jumlah anak perempuan: 2
g. Cucu: 2
h. Dirumah tinggal bersama: Anak
i. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari: Anak
14. Kebiasaan Kegiatan

Pagi Siang Sore Malam
Mandi, merapikan Membersihkan Mandi, merapikan Makan malam,
tempat tidur, tempat tidur, makan tempat tidur, berjualan, istirahat.
menyiapkan siang, menonton TV, berjualan.
makanan, sarapan. istirahat.
15. Discharge Planning

Dirumah tinggal bersama siapa?
Klien mengatakan tinggal 1 rumah bersama anak-anaknya.
Rumah yang ditempati: Rumah sendiri.
Keadaan rumah : Bersih.
Tingkat apa tidak : Tidak Ubin: Iya WC: duduk
Penerangan : Baik Air: Sumur
Perawatan diri : Mandiri
Perlu alat bantu : Tidak
Konsultasi diet : Tidak
16. Kesan Perawat Terhadap Pasien Secara Menyeluruh
Klien terlihat mandiri dengan semua aktifitas yang dilakukannya sehari-hari seperti
menyapu, mandi, makan, berjalan, dan yang lainnya. Daya ingat pasien juga masih baik.
17. Pemeriksaan Fisik

a. Vital Sign :
Suhu = 360 C
Nadi = 80 x/menit
RR = 20 x/menit
TD = 120/90 mmHg
b. Antopomentri
TB : 155 cm
BB : 55 kg
c. Kepala
1) Kulit kepala : tampak bersih, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan.
2) Rambut : ikal, beruban
3) Wajah : berbentuk oval dan tampak keriput.
4) Mata : konjungtiva ananemis, sklera anikterik, Pupil isokor dengan diameter
kanan dan kiri adalah 3 mm, dan pupil mengecil saat dirangsang cahaya. Kondisi
Palpebra Ny.S normal, tidak ada pembengkakan dan lensa jernih.
5) Hidung : tampak bersih, tak ada lesi, tidak ada pernafasan cupping hidung, tidak
ada polip.
6) Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, tidak menggunakan gigi palsu, mukosa mulut
lembab.
7) Telinga : simetris, tidak ada lesi dan tidak ada gangguan pendengaran.
d. Leher : tidak ada gangguan pembesaran tonsil dan kelenjar tiroid
e. Dada
 Paru-Paru:
I : bentuk simetris, pengembangan paru simetris, tidak ada jejas/lesi
P : vocal fremitus kiri dan kanan sama
P : Sonor
A : Vesikuler
 Jantung:
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis teraba pada mid clavicula ICS 5
P : pekak
A : tidak ada bunyi tambahan.
f. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada asites, umbilicus sedikit kotor.
A : peristaltik 18 x/menit
P : tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan pada keempat kuadran
P : timpani
g. Genetalia
Tampak kotor
h. Ekstremitas
1) Atas :
a) kekuatan otot ka/ki : 5/5
b) ROM ka/ki : Aktif
c) Capilary Refile : 2 detik
d) Akral : Hangat
2) Bawah :
a) kekuatan otot ka/ki : 4/5
b) ROM ka/ki : Pasif
c) Capilary Refile : 2 detik
d) Akral : Hangat
18. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang

Didapatkan nilai asam urat 8,3 mg/dL.
B. DATA FOKUS
No. Data Fokus Problem Etiologi
1 DS : Klien mengatakan selama 5 bulan Nyeri Kronis Agen Cedera

terakhir ini merasakan nyeri (D.0078) Biologis
P : meningkat setelah beraktivitas
Q : ditusuk - tusuk
R : Lutut bagian kiri
S : skala 7
T : Setiap bangun tidur pada pagi hari
DO :
 Klien terlihat menahan nyeri
 Memegangi lutut dan sulit berjalan
 Tampak kemerahan dan bengkak pada
area lutut kiri
 Nilai asam urat 8,3 gr/dL
2 DS : Intolerasni Imobilitas
Aktifitas
 Klien mengatakan sulit bergerak aktif
(D.0056)
karna lutut terasa nyeri
 Klien mengatakan apabila banyak
bergerak lutut terasa nyeri
 Klien mengtakan tidak nyaman saat
bergerak karena nyeri
DO :
 Kekuatan otot atas: 5/5
 Kekuatan otot bawah: 4/5
 Tampak kemerahan dan bengkak pada
lutut kiri
3 DS : Pemeliharaan Ketidakmampuan
Kesehatan Tidak mengatasi masalah
 Klien mengatakan sudah 5 bulan Efektif
merasakan gejala (D.0117)
 Klien mengatakan jarang memeriksakan
kesehatannya
 Klien mengatakan kalau sakitnya nanti
bisa sembuh sendiri
DO : -
C. PATHWAYS
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis b.d agen cedera biologis (D.0078)
2. Intoleransi aktifitas b.d Imobilitas (D.0056)
3. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif b.d Ketidakmampuan mengatasi masalah
(D.0117)
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Hasil Intervensi Keperawatan

1. Nyeri kronis b.d agen Setelah diberikan 1. Kaji keluhan nyeri, catat
cedera biologis asuhan keperawatan lokasi dan intensitas nyeri
selama 3 x 7 jam (skala 0 – 10), catat faktor-
diharapkan nyeri faktor yang mempercepat
berkurang atau dan tanda-tanda rasa nyeri.
terkontrol dengan
kriteria hasil : 2. Biarkan pasien mengambil
a. Mampu mengontrol posisi yang nyaman pada
nyeri waktu tidur atau duduk di
b. Melaporkan bahwa kursi. Tingkatkan istirahat
nyeri berkurang di tempat tidur sesuai
c. Menyatakan rasa indikasi.
nyaman setelah nyeri
3. Dorong untuk sering
berkurang
mengubah posisi. Bantu
d. Tanda vital dalam
pasien untuk bergerak di
rentang normal
tempat tidur, sokong sendi
yang sakit di atas dan di
bawah, hindari gerakan
yang menyentak.
4. Anjurkan pasien untuk

mandi air hangat atau mandi
pancuran
2. Intoleransi aktifitas b.d Setelah diberikan 1. Monitor lokasi dan
Imobilitas asuhan keperawatan ketidaknyamanan selama
selama 3x7 jam, melakukan aktivitas
diharapkan toleransi 2. Lakukan latihan rentang
aktifitas dapat diatasi gerak pasif dan/atau aktif
dengan kriteria : 3. Fasilitasi duduk di sisi
a. Kecepatan berjalan tempat tidur, jika tidak
meningkat dapat berpindah atau
b. Jarak berjalan berjalan
meningkat 4. Anjurkan tirah baring
c. Kekuatan tubuh 5. Anjurkan melakukan
bagian bawah aktivitas ssecara bertahap
meningkat
d. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari
meningkat
3 Pemeliharaan Kesehatan Setelah diberikan 1. Identifikasi kesiapan dan
Tidak Efektif b.d asuhan keperawatan kemampuan menerima
Ketidakmampuan selama 3x7 jam, klien informasi
mengatasi masalah mampu merawat diri 2. Identifikasi faktor-faktor
dengan kriteria hasil : yang dapat meningkatkan
a. Identifikasi kesiapan dan menurunkan motivasi
dan kemampuan perilaku hidup bersih dan
menerima infromasi sehat
b. Identifikasi faktor- 3. Sediakan Materi dan media
faktor yang dapat pendidikan kesehatan
meningkatkan dan 4. Jadwalkan pendidikan
menurunkan kesehatan sesuai
kesepakatan
motivasi perilaku
5. Berikan kesempatan untuk
hidup bersih dan
bertanya
sehat
6. Jelaskan faktor resiko yang
c. sedKlien dapat mempengaruhi
mengatakan kesehatan
pemahaman tentang 7. Ajarkan perilaku hidup
penyakit dan bersih dan sehat
program terapi.
8. Ajarkan strategi yang dapat
d. Klien mampu dilakukan untuk
melaksanakan meningkatkan perilaku
prosedur yang hidup bersih dan sehat.
dijelaskan dengan
benar.
e. Klien mampu
menjelaskan
kembali informasi
yang diberikan
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Ke-1, Senin 7 Desember 2020
No. Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Senin Nyeri kronis b.d agen 1. Mengkaji keluhan nyeri dan faktor S:
cedera biologis yang mempercepat dan tanda-
7 Desember 2020 Klien mengatakan masih nyeri sendi, dan
tanda rasa nyeri.
tulang nyeri saat berjalan, P : Nyeri
08.00 wib 2. Membiarkan pasien mengambil
bertambah saat beraktivitas dan berkurang
posisi yang nyaman pada waktu
08.30 wib saat istirahat, Q : Nyeri terasa seperti di
tidur atau duduk di kursi.
tusuk – tusuk, R : di lutut bagian kiri, S : 6,
09.00 wib 3. Memberikan kompres hangat pada
T : timbul setiap 2 menit
lutut kiri
09.15 wib 4. Mengajarkan teknik relaksasi O:
napas dalam
Klien tampak meringis menahan nyeri,
klien tampak memegangi lutut setelah
berjalan, TD : 120/90 mmhg,
N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5
0
C, nilai asam urat 8,3 mg/dl
A:
Nyeri kronis belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1 – 4
(Alifia Ingesti Augin)
2 09.30 wib Intoleransi aktifitas b.d 1. Memonitor lokasi dan S:
Imobilitas ketidaknyamanan selama
10.00 wib Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas
melakukan aktivitas berjalan dan menggerakkan kaki
10.15 wib 2. Memfasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah O:
atau berjalan Klien tampak menahan nyeri, Klien
3. Menganjurkan tirah baring mengeluh nyeri lutut dan kaki, Klien
memegangi lutut dan berjalan di bantu,
rentang gerak klien terbatas pada
ekstremitas bawah bagian kiri tidak dapat
melakukan fleksi dan ekstensi.
A:
Intoleransi aktifitas belum teratasi
P:

Hari Ke-2, Selasa 8 Desember 2020
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tanggal
1 Selasa Nyeri kronis b.d agen 1. Mengkaji keluhan nyeri dan faktor S:
cedera biologis yang mempercepat dan tanda-
8 Desember 2020 Klien mengatakan masih nyeri sendi,
tanda rasa nyeri.
dan tulang, nyeri saat berjalan, P : Nyeri
08.00 wib 2. Membiarkan pasien mengambil
bertambah saat beraktivitas dan
posisi yang nyaman pada waktu
08.30 wib berkurang saat istirahat, Q : Nyeri terasa
seperti di tusuk – tusuk, R : di lutut
09.00 wib 3. Tingkatkan istirahat di tempat
bagian kiri, S : 5, T : Hilang timbul
tidur sesuai indikasi.
09.15 wib selama 2 menit
4. Memberikan kompres hangat pada
09.30 wib lutut bagian kiri pasien O:
5. Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam Klien tampak meringis menahan nyeri,
Klien tampak memegangi lutut setelah
berjalan, TD : 110/70 mmhg, N : 90
x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36 0C
A:
P:

Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas
melakukan aktivitas
berjalan dan menggerakkan kaki
10.00 wib 2. Melakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif O:
10.15 wib
3. Fasilitasi duduk di sisi tempat Klien tampak menahan nyeri, Klien
10.20 wib tidur, jika tidak dapat berpindah mengeluh nyeri lutut dan kaki, Klien
atau berjalan memegangi lutut dan berjalan di bantu,
4. Menganjurkan tirah baring reantang gerak klien terbatas pada
10.30 wib 5. Menganjurkan melakukan ekstremitas bawah bagian kiri dalam
10.40 wib aktivitas ssecara bertahap. fleksi-ekstensi, abduksi-adduksi
A:
P:

Hari Ke-3, Rabu 9 Desember 2020
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tanggal
1 Rabu, 9 Desember Nyeri kronis b.d agen 1. Mengkaji keluhan nyeri dan faktor S:
2020 cedera biologis yang mempercepat dan tanda-tanda
Klien mengatakan masih nyeri sendi,
rasa nyeri.
09.00 wib nyeri saat berjalan
2. Membiarkan pasien mengambil
09.10 wib posisi yang nyaman pada waktu O:
09.15 wib 3. Mengajarkan teknik napas dalam Klien tampak meringis menahan nyeri,
untuk mengurangi nyeri klien tampak memegangi lutut setelah
berjalan, skala nyeri 4, TD : 120/70
mmhg, N : 92 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36,2 0C, nilai asam urat 5,4 mg/dL
A:
P:

Klien mengatakan nyeri saat
melakukan aktivitas
beraktivitas berjalan dan
09.35 wib 2. Melakukan latihan rentang gerak menggerakkan kaki
09.45 wib pasif dan/atau aktif
3. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, O:
jika tidak dapat berpindah atau Klien tampak menahan nyeri, klien
09.50 wib berjalan mengeluh nyeri lutut dan kaki, klien
4. Menganjurkan tirah baring memegangi lutut dan berjalan di bantu,
10.00 wib 5. Menganjurkan melakukan aktivitas klien dapat melakukan rentang gerak
secara bertahap. fleksi-ekstensi dan abduksi-adduksi
secara optimal namun masih merasakan
sedikit nyeri
A:
P:

10.00 wib Pemeliharaan Kesehatan 1. Identifikasi kesiapan dan S:
Tidak Efektif b.d kemampuan menerima informasi
10.05 wib Klien mengatakan sudah mengetahui
Ketidakmampuan 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
apa yang dimaksud dengan asam urat,
mengatasi masalah meningkatkan dan menurunkan
klien tampak mengikuti dengan baik
motivasi perilaku hidup bersih dan
pendidikan kesehatan yang diberikan
sehat
10.10 wib 3. Sediakan Materi dan media O:
pendidikan kesehatan
10.15 wib Klien dapat menjawab tanda gejala dari
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan
arthritis gout, klien dapat menjawab
10.20 wib sesuai kesepakatan
makanan yang dianjurkan dan yang
5. Berikan kesempatan untuk bertanya
10.30 wib tidak dianjurkan
6. Jelaskan faktor resiko yang dapat
10.45 wib mempengaruhi kesehatan A:
7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
8. Ajarkan strategi yang dapat b.d Ketidakmampuan mengatasi
11.00 wib masalah teratasi sebagian
dilakukan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat. P:

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE
DISUSUN OLEH
RIZKI ARISANDI
G3A020129
PROGRAM STUDI NERS

2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA
Nama Mahasiswa : RIZKI ARISANDI

NIM : G3A020129
Tempat Praktek : Lamper Mijen RT 06 RW 06
Tanggal : 20-24 November 2020
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A L/P
Tempat & Tgl lahir : Semarang, 20 April 1955 Gol Darah : O / A/ B / AB
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D1 / DIII / DIV / S1/ S2 / S3
Agama : Islam/ Kristen /Katolik/Hindu/ Budha
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin/ Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup / Mati)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : jl. Lamper Mijen RT 06 RW 06
Diagnosa Medik : Stroke
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. H
Umur : 47 th
Jenis Kelamin : L/P
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jl. Lamper Mijen RT 06 RW 06
B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.

a. Keluhan utama :
Klien mengalami lemah anggota gerak sisi kanan dan kiri disertai kaku, bicara pelo
b. Faktor Pencetus : Riwayat Hipertensi
c. Lamanya Keluhan : Hampir 2 th
d. Faktor yang memperberat : Penyakit stroke yang dialami klien
2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang):
Memiliki riwayat hipertensi
b. Pernah dirawat :
Pernah dirawat tahun 2016 karena penyakit hipertensi
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Menurut keluarga klien sehat adalah ketika dapat makan dan minum tanpa
adanya pantangan
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Menurut keluarga klien, klien tidak mengetahui tentang penyakitnya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Klien sering tidak menjaga pola makannya
2). Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri, imunisasi:
Klien memeriksakan dirinya ketika merasakan sakit saja
3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a). Yang dilakukan bila sakit
Membeli obat diwarung, bila masih sakit periksa ke puskesmas/RS
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit?
Bila sakit klien berobat ke puskesmas/Rs terdekat
c). Kebiasaan hidup
Klien jarang mengkonsumsi jamu/minuman herbal lainnya
Kebiasaan olahraga:
Sebelum sakit klien sering jalan setiap pagi, setiap hari
d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:

1). Penghasilan : Tidak berpenghasilan karena klien sudah tidak bekerja
2). Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

a. Gejala (Subyektif):
1). Nafsu/selera makan: Baik, Mual : Tidak mual
2). Muntah : Tidak ada
3). Nyeri ulu hati: Tidak ada
4). Alergi makanan: Tidak ada
5). Masalah mengunyah/menelan: Tidak ada
6). Keluhan demam : Tidak ada
7). Pola minum / cairan : jumlah minum:Sedikit, jenis air putih
8). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: Ada, karena klien makannya bubur dan
porsinya sedikit
b. Tanda (obyektif):
1). Suhu tubuh: 36,5°C Diaforesis: Tidak ada
2). Berat badan: 55kg Tinggi Badan: 158Turgor kulit : Kering Tonus otot: Lemah
3). Edema: Tidak ada
4). Ascites: Tidak ada
5). Distensi Vena jugularis : Tidak ada
6). Hernia / Masa : Tidak ada
7). Bau mulut / Halitosis : Ada
8). Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: Kering dan kotor
3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN

PERNAPASAN
1). Dispnea: Tidak ada
2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak: Tidak ada
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya: Tidak ada
4). Penggunaan alat bantu: Tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
1). Pernafasan : 20x/m
2). Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Nafas cuping hicung: Tidak ada
3). Batuk: Tidak ada Sputum (Karakteristik Sputum) : Tidak terdapat sputum
4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)
1). Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a). Pergerakan tubuh : Terbatas Kemampuan merubah posisi : Perlu
bantuan, jelaskan karena klien mengalami kelumpuhan
b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll) Perlu
bantuan, jelaskan karena klien mengalami kelumpuhan
2). Toileting (BAB/BAK): Perlu bantuan, jelaskan karena klien mengalami
kelumpuhan
3). Keluhan sesak napas setelah aktifitas: Tidak ada
4). Mudah merasa kelelahan: Tidak
b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : Baik
2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi): Tidak ada
3). Penampilan umum:
a). Tampak lemah: Ya
b). Kerapian berpakaian : Sedikit kurang rapi
4). Pengkajian neuromuskuler:
5). Masa/ tonus otot : Lemah Kekuatan otot : Lemah gerak : Sulit bergerak
6). Bau badan: Ya Bau mulut: Ya Kondisi kulit kepala: Kurang bersih Kebersihan
kuku: Bersih
5. ISTIRAHAT
1). Kebisaaan tidur: Baik lama tidur:6-7 jam
2). Masalah berhubugan dengan tidur:
a). Insomnia: Tidak ada
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur : Tidak ada
1). Tampak mengantuk/ mata sayu: Tidak ada
2). Mata merah:Tidak ada
3). Sering menguap: Tidak ada
4). Kurang konsentrasi: Tidak ada
6. SIRKULASI
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: Memiliki riwayat hipertensi
2). Riwayat edema kaki: Tidak ada
3). Penyembuhan lambat : Tidak ada
4). Rasa kesemutan:Tidak ada
5). Palpitasi : ada/ tidak ada. Nyeri dada: Tidak ada
1). Tekanan Darah (TD): 163/80 mmHg
2). Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi :90x/m
3). Ekstremitas: Suhu: 36,5 °C
7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1). Pola BAB : frekwensi: Setiap pagi,konsistensi : lunak
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal: terpasang
kolostomy/ileostomy) : Tidak menggunakan alat bantu
3). Riwayat perdarahan: Tidak ada riwayat pendarahan
4). Penggunaan alat-alat: Tidak terpasang kateter
5). Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK:Tidak ada nyeri
6). Kesulitan BAK: Tidak ada kesulitan BAK
7). Keluhan BAK lain : Tidak ada
1). Abdomen:
a). Inspeksi: Abdomen membuncit: Tidak ada
b). Auskultasi : Bising usus: Normal, Bunyi abnormal : Tidak ada
c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: Tidak ada, Kembung : Tidak ada
(2). Bunyi abnormal lain : Tidak ada
d). Palpasi:
(1). Nyeri tekan : Tidak ada
2). Pola eliminasi
a). Konsistensi Lunak/keras: LunakMassa:tidak ada
b). Pola BAB : warna abnormal: Tidak ada
c). Pola BAK: Inkontinensia tidak ada
d). Karakteristik urine: Warna: kuning jernih, Bau: tidak berbau
8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF
a. Gejala (subyektif)
1). Adanya nyeri :
P = paliatif/profokatif (yang meningkatkan/ mengurangi nyeri) Tidak ada
Q = Qualitas/Quantitas ( frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan serta
deskripsi sifat nyeri yang dirasakan) Tidak ada
R = regio/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)Tidak ada
S = Skala (menggunakan rentang nilai 1-10) Tidak ada
T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) Tidak ada
2). Rasa ingin pingsan/ pusing: Tidak merasa pusing
3). Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi)Tidak ada
4). Kejang : Tidak ada
5). Mata: Penurunan penglihatan: Ada, jelaskan klien mengalami rabun
6). Pendengaran: Penurunan pendengaran : Tidak ada,
7). Epistakasis : Tidak ada
b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : Composmentis,
Skala Koma Glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E) 4
Respon motorik (M) 6
Respon verbal: 5
2). Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran : Tidak ada
3). Penampilan umum tampak kesakitan: Tidak ada
9. KEAMANAN
1). Alergi : Tidak memiliki riwayat alergi
2). Obat-obatan : Tidak ada alergi obat-obatan
3). Makanan : Tidak ada alergi makanan
4). Faktor Lingkungan :
a). Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b). Riwayat tranfusi darah :tidak ada
c). Riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5). Kerusakan penglihatan, pendengaran: tidak ada
6). Riwayat cidera : tidak ada
7). Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh : normal, 36,5 °C diaforesis: tidak ada
2). Integritas jaringan:tidak ada
3). Jaringan parut: tidak ada
4). Kemerahan/pucat: Ada, jelaskan dibagian punggung, karena klien mengalami
kelumpuhan dan sulit untuk bergerak
5). Faktor resiko: terpasang alat invasif : tidak
6). Kekuatan umum: lemah tonus otot : lemah
10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual
Klien mengalami akan perannya sebagai perempuan
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
Klien sudah menaupose
3). Permasalahan selama aktifitas seksual : tidak ada
4). Pengkajian pada perempuan :
a). Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan)
Menstruasi teratur dan tidak ada keluhan
b). Riwayat kehamilan
Normal
b. Tanda (Obyektif)
1). Pemeriksaan payudara/ penis/ tetis
Klien memiliki payudara yang utuh
2). Kutil genital/ lesi
Tidak terdapat kutil/lesi
11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

1). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
Klien dibantu keluarga/anak-anaknya dalam mengambil keputusan
2). Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya : memecahkan
masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat-obatan, marah, diam, dll)
Klien dalam menghadapi masalah biasanya terbuka kepada keluarganya
3). Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang
Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang lebih menyerahkan
diri kepada sang pencipta karena penyakit yang dialaminya
4). Perasaan cemas/takut : tidak ada
5). Perasaan katidakberdayaan: Ada, jelaskan karena klien mengalami
kelumpuhan akibat penyakit stroke yang dialaminya
6). Perasaan keputusasaan:tidak ada
7). Konsep diri :
a). Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas :
Tidak ada perubahan identitas
b). Konflik dalam peran:tidak ada konflik dalam peran
b. Tanda (Obyektif)
1). Status emosional : tenang, gelisah, marah, takut, mudah tersinggung
12. INTERAKSI SOSIAL
1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh: suami/anak
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah: suami/anak
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan, : tidak ada
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain: tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : tidak jelas
2). Pola bicara tidak biasa/ kerusakan: klien mengalami pelo
3). Penggunaan alat bantu bicara: tidak ada
4). Adanya laringaktomi/ trakesostomy: tidak ada
5). Komunikasi nonverbal/verbal dengan keluarga/ orang lain
Biasanya klien menggunakan isyarat ketika ingin meminta sesuatu
6). Perilaku menarik diri : tidak ada
13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

1). Sumber kekuatan bagi pasien:
Allah SWT, dan keluarga
2). Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada
3). Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan (sebutkan
jenis kegiatannya) : klien sholat di tempat tidur dengan berbaring
4). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan: tidak ada
5). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani: tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Perubahan perilaku:
a). Menarik diri: tidak ada
b). Marah/ sarkasme: tidak ada
c). Mudah tersinggung: tidak ada
d). Mudah menangis: tidak ada
2). Menolak pengobatan: tidak ada
3). Berhenti menjalankan aktifitas agama: tidak
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan: tidak ada
PENGELOMPOKAN DATA
NO TGL DATA (DS DAN DO) TTD & NAMA
1. 20 DS : Klien mengalami lemah anggota gerak sisi
NOV kanan dan kiri disertai kaku, bicara pelo
2020
DO : Klien tampak mengalami kesulitan saat
bergerak, kekuatan otot menurun
TTV :
TD : 163/80 mmHg,
RR : 20x/m,
N : 85x/m,
suhu : 36,5°C,
Kesadaran composmentis
2. 21 DS : Keluarga klien berkata bahwa klien

NOV mengalami keterbatasan gerak
2020
Do : Klien tampak mengalami kesulitan saat
bergerak dan terdapat luka dibagian punggung
klien (dekubitus)
TTV :
TD : 165/80 mmHg,
RR : 20x/m,
N : 85x/m,
Suhu : 37°C,
3. 22 DS : keluarga klien berkata bahwa klien

NOV mengalami keterbatasan dalam melakukan
2020 perawatan diri seperti mandi, berpakaian, dan
berpindah
DO : Klien tampak mengalami kesulitan saat
bergerak dan kurang rapi
TTV :
TD : 160/80 mmHg,
RR : 20x/m,
N : 85x/m,
Suhu : 36,5°C,
ANALISA DATA
Tulis semua masalah yang muncul
DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
DS : Klien mengalami lemah Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekuatan
anggota gerak sisi kanan dan kiri otot
disertai kaku, bicara pelo
DO : Klien tampak mengalami

kesulitan saat bergerak,
kekuatan otot menurun
TTV :
TD : 163/80 mmHg,
RR : 20x/m,
N : 85x/m,
suhu : 36,5°C,
DS : Keluarga klien berkata Resiko luka tekan Penurunan
bahwa klien mengalami mobilisasi
keterbatasan gerak
Do : Klien tampak mengalami

kesulitan saat bergerak dan
terdapat luka dibagian
punggung klien (dekubitus)
TTV :
TD : 165/80 mmHg,
RR : 20x/m,
N : 85x/m,
Suhu : 37°C,
DS : keluarga klien berkata Defisit perawatan diri Gangguan
bahwa klien mengalami neuromuskuler
keterbatasan dalam melakukan
perawatan diri seperti mandi,
berpakaian, dan berpindah
DO : Klien tampak mengalami
kesulitan saat bergerak dan
kurang rapi
TTV :
TD : 160/80 mmHg,
RR : 20x/m,
N : 85x/m,
Suhu : 36,5°C,
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tulis sesuai prioritas
1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
2. Resiko luka tekan b.d penurunan mobilisasi
3. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler
PERENCANAAN
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NOC) (NIC)
1. 20 NOV Setelah dilakukan Manajemen Program Manajemen Program
2020 tindakan Latihan Latihan
keperawatan 1. Identifikasi jenis 1. Untuk mengetahui
selama 1x24 jam aktivitas fisik jenis aktivitas fisik
diharapkan klien 2. Motivasi untuk 2. Untuk memberikan
dapat miring memulai/ semangat positif
kanan/kiri melanjutkan aktivitas kepada klien
KH : fisik 3. Untuk memotivasi
- Klien dapat 3. Jelaskan manfaat klien melakukan
miring kanan/kiri aktivitas fisik mobilisasi dini
tanpa ada 4. Ajarkan teknik 4. Untuk menjaga agar
bantuan dari latihan sesuai klien tidak
keluarga kemampuan kelelahan

2. 21 NOV Setelah Pencegahan Luka Tekan Pencegahan Luka
2020 dilakukan 1. Periksa adanya luka Tekan
tindakan tekan sebelumnya 1. Untuk mencegah
keperawatan 2. Monitor mobilitas adanya
selama 1x24 dan aktivitas individu penyebaran luka
jam diharapkan 3. Ubah posisi dengan 2. Agar luas luka
luka klien tidak hati-hati setiap 1-2 tidak semakin
semakin parah jam parah
dengan KH : 4. Ajarkan cara 3. Untuk mencegah
-Luka dekubitus merawat kulit luka semakin
klien tidak parah dan melebar
parah dan 4. Untuk
melebar mengantisipasi jika
terjadi luka
dibagian tubuh
lainnya

3. 22 NOV Setelah Dukungan Perawatan Dukungan Perawatan
2020 dilakukan Diri Diri
tindakan 1. Identifikasi kebiasaan 1. mengetahui
keperawatan aktivitas perawatan kebiasaan aktivitas
1x24jam diri sesuai usia klien dalam
diharapkan klien 2. Monitor tingkat melakukan
dapat kemandirian perawatan diri.
melakukan 3. Identifikasi 2. mengetahui sejauh
perawatan diri kebutuhan alat bantu mana tingkat
dengan kriteria kebersihan diri, kemandirian klien
hasil : berpakaian, berhias, dalam melakukan
a. Klien tampak dan makan perawatan diri.
bersih dan rapi 4. Fasilitasi kemandirian, 3. memberikan
b. Klien mampu bantu jika tidak fasilitas yang
melakukan mampu melakukan dibutuhkan klien
perawatan diri perawatan diri untuk perawatan
secara mandiri 5. Jadwalkan rutinitas diri.
perawatan diri 4. agar klien bisa
6. Anjurkan melakukan terbiasa melakukan
perawatan diri secara perawatan diri
konsisten sesuai secara mandiri.
kemampuan 5. untuk memberikan
rasa nyaman
kepada klien
6. agar klien mampu
sedikit demi sedikit
melakukan
perawatan diri
secara mandiri
sesuai dengan
kemampuannya
TINDAKAN KEPERAWATAN
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
1. 20 NOV 2020 Mengajarkan cara DS : klien
mobilisasi mulai dari bersedia
miring ke kanan/kiri dilakukan
tindakan miring
dan ROM
kanan/kiri dan
ROM
DO : Klien dapat
menggerakkan
sedikit demi
sedikit tubuhnya

NAMA
2. 21 NOV 2020 Menjadwalkan Ds : Klien dan
perubahan posisi klien keluarga klien
kooperatif dan
mau mematuhi
jadwal yang
dibuat
Do :luka tekan
klien sedikit
berkurang

NAMA
3. 22 NOV 2020 Memfasilitas DS : Klien
pemenuhan kebutuhan kooperatif ketika
kebersihan diri melakukan
kebersihan diri
DO : klien tampak
lebih bersih dan
rapi
CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
1 20 NOV 2020 S:
Klien bersedia dilakukan tindakan miring
kanan/kiri dan ROM
O:
Klien tampak kooperatif dan mau mengikuti
perintah saat dilakukan ROM
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
-Jadwalkan untuk melakukan ROM secara
rutin

(TGL/JAM) NAMA
2 21 NOV 2020 S:
Klien dan keluarga klien bersedia mengikuti
jadwal yang telah dibuatkan untuk
melakukan perubahan posisi
O:
Klien dan keluarga bersedia melaksakan
jadwal yang telah disepakati
A:
Masalah belum teratasi
P:
-Ubah posisi klien sesuai jadwal yang
disepakati setiap 1-2 jam sekali

(TGL/JAM) NAMA
3 22 NOV 2020 S:
Klien bersedia untuk melakukan perawatan
diri (mandi)
O:
Klien kooperatif
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
-Lakukan perawatan diri seperti mandi 2x
sehari agar klien tampak bersih dan rapi
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI PADA NY. S
DIPERUMAHAN KINI JAYA KEDUNGMUNDU SEMARANG
Disusun oleh :
DESY DWI NOOR ARIANI
G3A020130
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2020
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI PADA NY. S
DIPERUMAHAN KINI JAYA KEDUNGMUNDU SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : No RM :
A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 70 tahun
3. Alamat : Semarang
4. Pekerjaan : IRT
5. Status Perkawinan : Cerai Mati
6. Keluarga terdekat yang segera dihubungi : Anak
7. Nama : Ny.T
8. Pekerjaan : Swasta
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
- Pasien mengatakan sering pusing dan merasa sakit pada bagian tengkuknya
- Pasien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang pengertian, penyebab,
tanda dan gejala serta pencegahan penyakit hipertensi
2. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi, DM dan tidak menderita penyakit menular seperti TBC.
3. Suhu : 37 °C
4. Tekanan Darah : 200/100 mmHg
5. Nadi : 95 x/menit
6. Pernafasan : 20 x/menit
7. BB : 45 kg
8. TB : 145 cm
9. Diagnosa Medis :-
10. Persepsi pasien alasan masuk :-
11. Pernah operasi : Tidak
12. Alergi : Tidak ada
13. Macam obat yang diminum sekarang : Tidak ada
14. Berdasarkan resep dokter :-
15. Kebiasaan merokok : Tidak
16. Minum alkohol : Tidak
C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 20 x/menit Irama : Teratur
2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak Sianosis: Tidak
4. Cuping hidung : Tidak Batuk : Tidak
5. Auskultasi (Wheezing) : Tidak Ronchi: Tidak
6. Nadi : 95 x/menit Irama: Teratur Kekuatan: Normal
7. Tekanan darah : 200/100 mmHg
8. Ektremitas (Dingin) : Tidak Sianosis: Tidak
9. Edema : Tidak
10. Nyeri dada : Tidak
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan oksigen tidak ditemukan masalah.
D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 3x sehari
2. Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayuran
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagia : Tidak
5. Kondisi gigi : terdapat karies gigi dan ompong ditengah bagian bawah.
6. Gigi palsu : Tidak
7. BB : 45 kg TB: 145 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Tidak
9. Hb:..... gr/dl Ht:....cm GD:....mg/dl (data laboratorium tidak dilakukan)
10. Kulit : Kulit terlihat keriput berwarna sawo matang, bersih, dan
lembab
11. Dekubitus : Tidak ada
12. Skor Norton : 17 (tidak terjadi resiko dekubitus)
13. Masalah lain : Tidak
14. Turgor baik : Baik
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan nutrisi tidak ditemukan masalah.
E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum : 7-8 gelas perhari
2. Mukosa mulut : Normal, mukosa bibir lembab
3. Kebiasaan BAK : 2-4 x/hari
4. Inkontinensia : Tidak Ada
5. Retensio urin : Tidak
6. Hematuri : Tidak
7. Kebiasaan BAB : 1 x/hari
8. Warna : kuning kecoklatan
9. Konstipasi : Tidak Diare: Tidak
10. Inkontinensia alvi : Tidak
11. Pakai obat laksansia : Tidak
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan cairan dan elektrolit tidak ditemukan
masalah.
F. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktivitas
0. Mandiri
1. Alat bantu
2. Bantuan orang lain
3. Bantuan orang lain dan alat
4. Semua dengan bantuan
Macam ADL 0 1 2 3 4
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Pergi ke toilet √
4. Berpindah tempat dari tempat tidur kekursi √
begitupun sebaliknya
5. Mengontrol BAK/BAB
6. Makan/Minum √
7. Berjalan
√
√
1. Indeks KATZ: (A, B, C, D, E, F, G). Jenis kemampuan: A

2. Kebiasaan olahraga : Pasien mengatakan jarang melakukan olahraga
3. Merasa mudah lemas/lelah : Tidak
4. Bila melakukan aktivitas terjadi : Nyeri dibagian tengkuk
5. Kontraktur : Tidak
6. Apakah pernah mengalami jatuh : Tidak
7. Kebiasaan tidur malam : 6 jam Tidur siang : -1jam
8. Perasaan setelah bangun tidur : Segar
9. Obat tidur : Tidak
Kesimpulan : Pada pemeriksaan kebutuhan aktivitas dan istirahat pasien mampu
melakukan aktivitas secara mandiri
G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama
Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari
Sholat
3. Kebutuhan spiritual
kerohanian
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan spiritual, tidak ditemukan masalah.
H. KOMUNIKASI
Berbicara : Lancar
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan komunikasi, tidak ditemukan masalah.
I. POLA PERSEPSI (SENSORI)

1. Penglihatan : Baik tetapi sedikit kabur Pakai kacamata : Tidak
2. Pendengaran : Baik Pakai alat bantu : Tidak
3. Penciuman : Baik
4. Pengecapan : Baik
5. Perabaan : Baik
6. Pengkajian Nyeri :
P : Rasa nyeri muncul saat melakukan aktivitas berlebih
Q : Nyeri terasa seperti mencengkram
R : Nyeri di bagian tengkuk
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
Kesimpulan : Skala nyeri pasien 5.
J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

1. Jika merasa stress, bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya? Dengan cara
berdoa dan berpasrah kepada Allah SWT.
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini? Iya, pasien mengatakan akhir-akhir ini
sering merasa stres karena selalu berada dirumah.
3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi? Pasien mengatakan
selalu berdoa dengan Allah dan berdzikir
4. Yang menjadi dukungan jika stress : keluarga
5. Bagaimana support sistem keluarga? Pasien mengatakan keluarga selalu saling
memberikan suport dan dukungan satu samalain.
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan koping dan toleransi stress, pasien merasa
keluarganya saling memberikan suport dan dukunga satu sama lain.
K. MENTAL
1. Keadaan emosi
Keadaan emosi Pasien baik, Pasien mampu mengendalikan emosinya
2. Memori
Ingatan pasien mengenai kejadian di masa lalu masih baik tetapi terkadang lupa
3. Skor mini mental status (SPSMQ)
No. Pertanyaan Benar Salah
Tanggal berapakah hari ini ? √

1. (dd/mm/hh)
2. Hari apakah hari ini : √
3. Apakah nama tempat ini ? √
Berapa no. telp/ no. rumah/jajan √

4.
RT, RW
5. Berapa usia lansia ? √
6. Kapan anda lahir ? (dd/mm/ √
7. Siapa nma presiiden sekarang ? √
8. Siapa nma presiiden sebelumnya ? √
Siapa nama ibumu sebelum √

9.
menikah?
10. 20-3, kurangi 3 lagi √
Total 8 2
Skor = jumlah kesalahan

 0-3 kesalahan : baik
 4-5 kesalahan : gangguan intelektual ringan
 6-8 kesalahan : gangguan intelektual sedang
 9-10 kesalahan : gangguan intelektual berat
 Jika penderita pernah sekolah, kesalahan diperbolehkan +1 dari nilai diatas.
 Jika penderita sekolah lebih dari SMA, kesalahan yang diperoleh -1 dari nilai
diatas.
Kesimpulan Skor mini mental status (SPSMQ) : 2 (intelektual baik)
4. Apakah pernah melakukan perbuatan aneh-aneh
Tidak pernah melakukan perbuatan yang aneh
Kesimpulan : pada pemeriksaan mental diperoleh skor SPSMQ 2 (intelektual baik)
L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : IRT
2. Jumlah hasil perbulan :-
3. Asuransi kesehatan : BPJS
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan : anak
5. Jumlah anak :3
6. Cucu :6
7. Dirumah tinggal bersama : Anak
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : Anak
Kesimpulan : pada pemeriksaan social ekonomi, pasien sebagai ibu rumah tangga, dalam
pemenuhan kebutuhan pasien mengatakan dibantu anaknya.
M. KEBIASAAN KEGIATAN DI RUMAH

Mandi, merapikan Membersihkan Mandi, merapikan makan malam,

tempat tidur, masak, tempat tidur, makan tempat tidur, nonton Istirahat tidur
makan pagi. siang TV
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebiasaan kegiatan di ruumah.
N. DISCHARGE PLANNING
1. Dirumah tinggal bersama siapa
Pasien mengatakan tinggal satu rumah bersama anak, menantu dan cucunya
2. Rumah yang ditempati : rumah sendiri
3. Keadaaan rumah : Bersih
4. Tingkat apa tidak: Tidak Ubin: iya WC: duduk
5. Penerangan : Baik Air : Sumur
6. Perawatan diri : Mandiri
7. Perlu alat bantu : Tidak
8. Konsultasi diet : Tidak
9. Macam obat yang diminum dipanti :-
10. Famili conference : Tidak
11. Day hospital : Tidak
12. Home visit : Tidak
Kesimpulan : pada pemeriksaan discharge planning, pasien tinggal di rumah bersama
dengan anak, menantu dan cucunya, keadaan rumah bersih, penerangan baik.
O. KESAN PERAWAT TERHADAP PASIEN SECARA MENYELURUH

Pasien terlihat mandiri dengan semua aktifitas yang dilakukannya sehari-hari seperti
menyapu, mandi, makan, berjalan dan yang lainnya. Daya ingat pasien juga masih bagus
tetapi terkadang lupa.
P. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital :
TD: 200/100 mmHg S: 37°C N: 95 x/menit R: 20 x/menit
1. Kepala : Bentuk meshocepal, rambut putih beruban, rambut tidak ada ketombe
2. Mata : Bentuk bola mata simetris kiri dan kanan, lensa tidak keruh, tidak ada
edema dan memar, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, kebersihan cukup.
4. Mulut : Tidak ada hipersalivasi, tidak ada stomatitis, bibir lembab
simetris, lidah bersih.
5. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, kebersihan cukup
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada peningkatan JVP
7. Dada
a) Paru
Inspeksi : tidak ada kelainan, dada simetris
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru
b) Jantung
Inspeksi : tidak ada jejas atau bekas luka, tidak tampak ictus cordis
Palpasi : teraba ictus cordis
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ascites
Auskultasi : peristaltik usus 15 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada seluruh kuadran
abdomen
Perkusi : bunyi timpani
9. Genetalia : cukup bersih, tidak kemerahan, tidak ada lecet, tidak ada gatal
atau iritasi
10. Ektremitas : kekuatan otot
- Ekstremitas atas: simetris, tidak ada oedem, tidak ada kelainan.
- Ekstremitas bawah: simetris, tidak ada oedem, tidak ada kelainan.
5 5
5 5
Q. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan
R. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah

1 DS: Proses penyakit Nyeri Akut
Pasien mengatakan sering
pusing dan merasa sakit
pada bagian tengkuknya.
PQRST
P : Rasa nyeri muncul
saat melakukan aktivitas
berlebih
Q : Nyeri terasa seperti
mencengkram
R : Nyeri di bagian
tengkuk
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
DO:
Pasien tampak menahan
nyeri
2. Ds: Kurang terpapar informasi Defisit

Pasien dan keluarga pengetahuan
mengatakan tidak
mengetahui tentang
pengertian, penyebab,
tanda dan gejala serta
pencegahan penyakit
hipertensi
Do: Pasien dan keluarga
tampak bingung saat
ditanya tentang hipertensi
S. PATHWAY HIPERTENSI
Faktor predisposisi : usia, jenis kelamin, stres, kurang

olahraga, genetik, konsentrasi garam
Kerusakan vaskuler pembuluh darah
Perubahan
O: struktur
PM dapatmengontrolnyeri
Penyumbatan pembuluh
A: Masalah belum darah
teratasi
P: Lanjutkan
vasokonstriksi
Intervensimengajarkanteknik non
farmakologiteknikdistraksi,
menganjurkan PM untuk
Gangguan melakukan
sirkulasi
aktivitas ring
Otak
Resistensi pembuluh darah otak
Nyeri tengkuk/ kepala
Gangguan pola tidur

T. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
U. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Berikan teknik nonfarmakologis

berhubungan keperawatan selama 3x24 jam untuk mengurangi rasa nyeri
dengan proses diharapkan tingkat nyeri 2. Anjurkan memonitor nyeri secara
penyakit menurun dengan kriteria hasil: mandiri
- Tidak ada keluhan nyeri 3. Kolaborasi pemberian analgetik
- Skala nyeri berkurang 4. Monitor TTV
2. Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan

keperawatan selama 1x7 jam kemampuan/kesiapan belajar klien
pengetahuan
menunjukkan tingkat 2. Berikan informasi dalam berbagai
berhubungan pengetahuan meningkat variasi proses pembelajar
dengan kriteria hasil : 3. Berikan penekanan penjelasan
dengan kurang
- Perilaku sesuai anjuran tentang faktor resiko, pembatasan
terpapar meningkat diet/aktivitas, obat dan gejala yang
- Verbalisasi mint dalam memerlukan perhatian
informasi
belajar meningkat cepat/darurat
- Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
menurun
V. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/ Paraf
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Dx Jam
Selasa, 01 1. Memberikan teknik S:
Desember nonfarmakologis
2020 P : Rasa nyeri muncul
untuk mengurangi saat melakukan
Pukul 10.00
WIB rasa nyeri aktivitas berlebih
2. Memonitor nyeri Q : Nyeri terasa seperti
secara mandiri mencengkram
3. Kolaborasi R : Nyeri di bagian
pemberian analgetik tengkuk
4. Monitor TTV S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
1 Desy
O: Pasien tampak menahan
nyeri
TD : 200/100 mmHg
N : 95x/m
S : 370 C
RR : 20x/m
A : Masalah nyeri kronis

belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 01 1. Mengkaji tingkat Desy

S: Keluarga pasien dapat
Desember pengetahuan klien
dan menjelaskan kembali apa
2020
kemampuan/kesiapan yang sudah dijelaskan
Pukul 10.20
belajar klien 0 : keluarga pasien dapat
2 2. memberikan menjawab pertanyaan
informasi dalam A: Masalah teratasi
berbagai variasi
P : Hentikan Intervensi
proses pembelajar
3. memberikan
penekanan
penjelasan tentang
faktor resiko,
pembatasan
diet/aktivitas, obat
dan gejala yang
memerlukan
perhatian
cepat/darurat
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. T
DENGAN REMATHOID ARTRITIS DI KEDUNG MUNDU
SEMARANG
Disusun oleh :
AYU PUTRI NURIYATI
G3A020131

2020
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN REMATHOID ARTRITIS
PADA TN. T DI KEDUNG MUNDU SEMARANG
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. T
2. Umur : 67 tahun
4. Pekerjaan : Pensiunan
5. Status Perkawinan : Duda
6. Keluarga terdekat yang segera dihubungi : Anak
7. Nama : Tn. J
8. Pekerjaan : swasta
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien mengatakan kakinya terasa nyeri dan kaku dikedua kakinya terutama
saat pagi hari dan saat berjalan.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien mengatakan punya riwayat HT, klien mengatakan bahwa kakinya
sakit ketika digerakkan karena nyeri sendi. 1 tahun lalu pergi kedokter dan
di diagnosa Rematik.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit nyeri sendi.
4. Suhu : 36,8°C
5. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
6. Nadi : 90 x/menit
7. Pernafasan : 24 x/menit
8. BB : 73 kg
9. TB : 169 cm
10. Diagnosa Medis :-
11. Persepsi pasien alasan masuk :-
12. Pernah operasi : Tidak
13. Alergi : Tidak ada
14. Macam obat yang diminum sekarang : Amlodipin 10 mg, Captopril
25 mg, Fitbon
15. Berdasarkan resep dokter : Ya
16. Kebiasaan merokok : Ya, sehari menghabiskan 4
batang rokok
17. Minum alkohol : Tidak
C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 24 x/menit Irama : Teratur
2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak Sianosis: Tidak
4. Cuping hidung : Tidak Batuk : Tidak
5. Auskultasi (Wheezing) : Tidak Ronchi: Tidak
6. Nadi : 90 x/menit Irama: Teratur Kekuatan: Normal
7. Tekanan darah : 140/80 mmHg
8. Ektremitas (Dingin) : Tidak Sianosis: Tidak
9. Edema : Tidak
10. Nyeri dada : Tidak
Kesimpulan: pada pemeriksaan kebutuhan oksigen tidak ditemukan
masalah.
D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 3x sehari (1900 kalori per hari)
2. Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayuran
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagia : Tidak
5. Kondisi gigi : terdapat karies gigi dan beberapa gigi sudah tangal
6. Gigi palsu : Tidak
7. BB : 73 kg TB: 169 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Ya, dari 6 bulan lalu
sampai sekarang berat badan turun seberat 5 kg
9. Hb:..... gr/dl Ht:....cm GD:....mg/dl (data laboratorium tidak
dilakukan)
10. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, bersih, dan lembab
11. Dekubitus : Tidak ada
12. Skor Norton : 17 (tidak terjadi resiko dekubitus)
13. Masalah lain : Tidak ada
14. Turgor baik : Baik
Kesimpulan: pada pemeriksaan kebutuhan nutrisi tidak ditemukan
masalah.
E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum : 5-6 gelas perhari (±1,5L)
2. Mukosa mulut : Normal, mukosa bibir lembab
3. Kebiasaan BAK : 2-4 x/hari
4. Inkontinensia : Tidak Ada
5. Retensio urin : Tidak
6. Hematuri : Tidak
7. Kebiasaan BAB : 1 x/hari
9. Konstipasi : Tidak Diare: Tidak
10. Inkontinensia alvi : Tidak
11. Pakai obat laksansia : Tidak
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan cairan dan elektrolit tidak
ditemukan masalah.
F. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktivitas
0. Mandiri
1. Alat bantu
Macam ADL 0 1 2 3 4
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Pergi ke toilet √
4. Berpindah tempat dari tempat tidur kekursi √
begitupun sebaliknya
5. Mengontrol BAK/BAB √
6. Makan/Minum √
7. Berjalan √
1. Indeks KATZ: (A, B, C, D, E, F, G). Jenis kemampuan : A

2. Kebiasaan olahraga : Klien mengatakan jarang
melakukan olahraga
3. Merasa mudah lemas/lelah : Iya
4. Bila melakukan aktivitas terjadi : nyeri pada sendi kaki
5. Kontraktur : Tidak
6. Apakah pernah mengalami jatuh : Klien mengatakan pernah jatuh dari
tangga 6 tahun lalu
7. Kebiasaan tidur malam : 6 jam Tidur siang : 1 jam
8. Perasaan setelah bangun tidur : Segar
9. Obat tidur : Tidak
Kesimpulan : Pada pemeriksaan kebutuhan aktivitas dan istirahat klien
mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama
Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari
Sholat 5 waktu
3. Kebutuhan spiritual
kerohanian
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan spiritual, tidak ditemukan
masalah.
H. KOMUNIKASI
Berbicara : Lancar Pendengaran : baik
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan komunikasi, tidak ditemukan
masalah.
I. POLA PERSEPSI (SENSORI)

1. Penglihatan : sedikit kabur Pakai kacamata : Tidak
2. Pendengaran : baik Pakai alat bantu : Tidak
3. Penciuman : Baik
4. Pengecapan : Baik
5. Perabaan : Baik
6. Pengkajian Nyeri : Klien mengatakan nyeri pada kedua kakinya
P : Nyeri dirasakan pada pagi hari dan bertambah nyeri ketika berjalan
Q : kaku, nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : di ekstremitas bawah
S : skala 6
T : durasi lebih dari 1 jam
Kesimpulan : Klien mengalami nyeri pada persendiannya.
J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

1. Jika merasa stress, bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya?
Dengan cara berdoa kepada Allah SWT dan melakukan aktivitas
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini? Iya, klien mengatakan sulit
untuk beraktivitas jika lututnya sakit
3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi? Klien
mengatakan selalu berdoa dengan Allah dan berdzikir.
4. Yang menjadi dukungan jika stress : Anak dan cucunya
5. Bagaimana support sistem keluarga? Klien mengatakan keluarga selalu
saling memberikan suport dan dukungan satu sama lain.
6. Skor HARS : 21 (Kecemasan sedang)
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan koping dan toleransi stress,
klien merasa keluarganya saling memberikan suport dan dukungas satu
sama lain.
K. MENTAL
1. Keadaan emosi
Keadaan emosi Klien baik, Klien mampu mengendalikan emosinya
2. Memori
Ingatan klien mengenai kejadian di masa lalu masih baik tetapi terkadang
lupa
3. Skor mini mental status (SPSMQ)
No. Pertanyaan Benar Salah
Tanggal berapakah hari ini ? √
1. (dd/mm/hh)
2. Hari apakah hari ini : √
3. Apakah nama tempat ini ? √
Berapa no. telp/ no. rumah/jajan √
4.
RT, RW
5. Berapa usia lansia ? √
6. Kapan anda lahir ? √
7. Siapa nama presiden sekarang ? √
Siapa nama presiden sebelumnya √
8.
?
9. Siapa nama ibu anda? √
10. 20-3, kurangi 3 lagi √
Total 9 1
Skor = jumlah kesalahan
 0-3 kesalahan : baik
 4-5 kesalahan : gangguan intelektual ringan
 6-8 kesalahan : gangguan intelektual sedang
 9-10 kesalahan : gangguan intelektual berat
Kesimpulan Skor mini mental status (SPSMQ) : 1 (intelektual baik)
4. Apakah pernah melakukan perbuatan aneh-aneh
Tidak pernah melakukan perbuatan yang aneh
Kesimpulan : pada pemeriksaan mental diperoleh skor SPSMQ 1
(intelektual baik)
L. RASA AMAN DAN NYAMAN

No. Pengkajian Skala Skoring
1. Riwayat Jatuh : apakah pasien pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa sekunder : apakah pasien memiliki Tidak 0 15
riwayat dari satu penyakit?
Ya 15
3. Alat bantu Jalan : 0 30
- Bed rest/dibantu perawat
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi intravena : apakah saat ini pasien Tidak 0 0
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/cara berpindah : 0 10
- Normal/bed rest/immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status mental 0 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Skor 55
Keterangan :
Tidak beresiko (Skor : 0-24) : Tindakan perawatan dasar
Risiko rendah (skor : 25-50) : Tindakan pelaksanaan intervensi pencegahan
jatuh dasar
Risiko tinggi (skor : >51) : Tindakan pelaksanaan intervensi risiko jatuh tinggi
Kesimpulan hasil skor MFS : 55 (Risiko jatuh tinggi)
M. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan :-
2. Jumlah hasil perbulan : Rp 3.000.000
3. Asuransi kesehatan : BPJS
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan : BPJS
5. Jumlah anak : 4, 2 orang anak laki-laki dan 2 orang anak
perempuan
6. Cucu :5
7. Dirumah tinggal bersama : Anak, menantu, dan cucu
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : Anak dan menantu
Kesimpulan : pada pemeriksaan social ekonomi, klien mendapat penghasilan
dari gaji pensiunan, dalam pemenuhan kebutuhan klien anaknya juga
membantu ekonomi keluarganya.
N. KEBIASAAN KEGIATAN DI RUMAH

Mandi, Makan siang, Mandi, jalan- makan
Membersihkan tidur siang, jalan sore malam,
tempat tidur, beres- nonton TV Istirahat tidur
beres rumah, makan
pagi.
O. DISCHARGE PLANNING
1. Dirumah tinggal bersama siapa
Klien mengatakan tinggal satu rumah bersama anak dan menantunya
2. Rumah yang ditempati : rumah sendiri
3. Keadaaan rumah : Bersih
4. Tingkat apa tidak : Tidak Ubin : iya WC : duduk
5. Penerangan : Baik Air : PDAM
6. Perawatan diri : Mandiri
7. Perlu alat bantu : Tidak
8. Konsultasi diet : Tidak
9. Macam obat yang diminum dipanti : Amlodipin, Captopril, Fitbon
10. Famili conference : Tidak
11. Day hospital : Tidak
12. Home visit : Tidak
Kesimpulan : pada pemeriksaan discharge planning, klien tinggal di rumah
bersama dengan anak dan menantunya, keadaan rumah bersih, penerangan
baik.
Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital :
TD: 140/80 mmHg S: 36,6°C N: 90 x/menit R: 24 x/menit
1. Kepala : Bentuk meshocepal, rambut putih beruban, kulit kepala

bersih, tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan atau benjolan pada
kepala,
2. Mata : Bentuk bola mata simetris kiri dan kanan, , konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil terhadap cahaya kurang
baik, kemampuan mata dalam membaca sudah sedikit kabur, terdapat
kantong mata
3. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, kebersihan
cukup.
4. Mulut : Tidak ada hipersalivasi, tidak ada stomatitis, bibir lembab
simetris, lidah bersih.
5. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, kebersihan cukup
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP
7. Dada
a) Paru
Inspeksi : tidak ada kelainan, dada simetris
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru
b) Jantung
Inspeksi : tidak ada jejas atau bekas luka, tidak tampak ictus
cordis
Palpasi : teraba ictus cordis
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ascites
Auskultasi : peristaltik usus 15 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada seluruh kuadran abdomen
Perkusi : bunyi timpani
9. Ektremitas : kekuatan otot
- Ekstremitas atas: simetris, tidak ada oedem, tidak ada kelainan.
- Ekstremitas bawah: simetris, klien mengatakan kaku dan nyeri pada
sendinya, terdapat bengkak kemerahan pada persendian lutut dan
jari kaki
5 5
3 3
Q. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan
R. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1 DS: Kondisi muskuloskeletal Nyeri kronis
- Klien mengatakan nyeri kronis
pada kedua kakinya
P : Nyeri dirasakan pada pagi
hari dan bertambah nyeri ketika
berjalan
Q : kaku, nyeri seperti ditusuk-
tusuk
S : skala 6
DO :
- Klien terlihat meringis
kesakitan
- Aktivitas klien terbatas
- Klien tampak gelisah
Suhu : 36,8°C
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
BB : 73 kg
TB : 169 cm
2 DS : Kekuatan otot menurun Risiko Jatuh
- Klien mengatakan nyeri
pada kedua kakinya
DO :
- Hasil skor MFS : 55
(Risiko jatuh tinggi)
- Penglihatan klien sedikit
buram
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah 3
S. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS
1. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskeletal kronis
2. Risiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun
T. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DiagnosaK Perencanaan
No eperawata
Tujuan Intervensi
n
1 Nyeri Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi lokasi,
kronis b.d keperawatan selama 1x24 karakteristik, durasi,
kondisi jam diharapkan nyeri frekuensi, kualitas,
muskuloske terkontrol dengan kriteria intensitas nyeri
letal kronis hasil: 2. Identifikasi faktor yang
- Klien melaporkan memperberat dan
nyeri berkurang memperingan nyeri
- Klien dapat 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
mengatasi nyeri 4. Ajarkan teknik
- Skala nyeri berkurang nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(Kompres hangat atau
senam rematik)
5. Kolaborasikan dengan
dokter pemberian
farmakologi
2. Risiko jatuh Setelah dilakukan asuhan 1. Sediakan pencahayaan yang
b.d keperawatan selama 1x24 memadai
kekuatan jam diharapkan resiko 2. Pastikan barang-barang
otot jatuh berkurang, dengan pribadi mudah dijangkau
menurun kriteria hasil : 3. Anjurkan berganti posisi
- Klien terhindar dari secara perlahan dan duduk
cedera beberapa menit sebelum
- Klien tidak berdiri
mengalami luka 4. Anjurkan keluarga untuk
memonitor perubahan status
keselamatan lingkungan
U. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/
Implementasi Respon Paraf
Dx Jam
Ds:
- Klien mengatakan
nyeri pada kedua
kakinya
P : Nyeri dirasakan
pada pagi hari dan
bertambah nyeri
ketika berjalan
Q : kaku, nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : di ekstremitas
Senin, 7 Mengidentifikasi lokasi,
bawah
Desember karakteristik, durasi,
I S : skala 6 Ayu
2020 Pukul frekuensi, kualitas,
T : durasi lebih dari 1
10.00 WIB intensitas nyeri
jam
Do:
- Klien terlihat
meringis
kesakitan
- Aktivitas klien
terbatas
- Klien tampak
gelisah
Ds: Ayu
Pasien mengatakan
nyeri dirasakan pada
Senin, 7 pagi hari dan
Mengidentifikasi faktor
Desember bertambah nyeri
1 yang memperberat dan
2020 Pukul ketika berjalan,
memperingan nyeri
10.10 WIB berkurang saat
istirahat
Do:
-
Ds: Ayu
Senin, 7
Klien mengatakan
Desember Memfasilitasi istirahat
1 akan istirahat untuk
2020 Pukul dan tidur
mengurangi nyerinya
10.15 WIB
Do:
-
Ds: Ayu
-
Senin, 7 Do:
Mengkolaborasikan
Desember Klien mendapatkan
1 dengan dokter
2020 Pukul Amlodipin 10 mg,
pemberian farmakologi
10.20 WIB Captopril 25 mg,
Fitbon dari resep
dokter
Ds: Ayu
Klien mengatakan
merasa lebih baik
setelah dilakukan
Memberikan pendidikan kompres hangat dan
Senin, 7 kesehatan rematik dan mendapat informasi
Desember teknik nonfarmakologi
1 setelah diberikan
2020 Pukul untuk mengurangi rasa
10.30 WIB nyeri (senam rematik pendidikan kesehatan
dan kompres hangat) mengenai rematik
Do:
Klien tampak rileks
ketika di berikan
kompres hangat
Ds: Ayu
Senin, 7 -
Menyediakan
Desember Do:
2 pencahayaan yang
2020 Pukul Pencahayaan di
memadai
10.20 WIB dalam rumah sudah
cukup memadai
Ds: Ayu
Klien dan keluarga
mengatakan sudah
meletakkan barang
Senin, 7 pribadi mudah
Memastikan barang-
Desember dijangkau klien
2 barang pribadi mudah
2020 Pukul Do:
dijangkau
10.25 WIB Barang terlihat
berada di dekat
tempat tidur maupun
kursi yang biasa
diduduki klien
Ds: Ayu
Senin, 7 Menganjurkan berganti Klien mengatakan
Desember posisi secara perlahan mengerti tentang
2
2020 Pukul dan duduk beberapa anjuran yang
10.30 WIB menit sebelum berdiri diberikan
Do: -
Ds: Ayu
Keluarga klien
mengatakan bersedia
Senin, 7 Menganjurkan keluarga
memonitor
Desember untuk memonitor
2 perubahan status
2020 Pukul perubahan status
keselamatan
11.00 WIB keselamatan lingkungan
lingkungan disekitar
klien
Do: -
V. EVALUASI
No Tanggal Evaluasi Paraf
S: Ayu
1. Klien mengatakan nyeri masih terasa.
P : Nyeri dirasakan pada pagi hari dan bertambah nyeri
ketika berjalan
Q : kaku, nyeri seperti ditusuk-tusuk
S : skala 6
Selasa, 8 O:
Desember TD: 130/80 mmHg
1
2020 Pukul S: 36,6°C
10.35 WIB N: 88 x/menit
R: 20 x/menit
A: Masalah Belum Tertasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Kolaborasikan dengan dokter pemberian
farmakologi
S: Ayu
Klien mengatakan kakinya masih nyeri dan kaku
O:
- Klien tampak berhati-hati saat berjalan terkadang
memegang barang disekitarnya agar tidak jatuh
- Lingkungan dimodifikasi untuk memudahkan klien
Selasa, 8 menjangkau barang
Desember A: Masalah belum teratasi
2
2020 Pukul P: Lanjutkan intervensi
10.40 WIB 1. Sediakan pencahayaan yang memadai
2. Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
3. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk beberapa menit sebelum berdiri
4. Anjurkan keluarga untuk memonitor
perubahan status keselamatan lingkungan
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN TN. K
DENGAN DELIRIU DI KOMPLEK BERINGIN SEMARANG
Di Susun Oleh :
Indah Novita Sari
G3A020132
PROGRAM STUDI NERS (TAHAP PROFESI)

2020
FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA
A. DATA BIOGRAFIS
Nama : TN. K
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin :L (Laki-laki)
Suku : jawa
Agama : Islam
Pendidikan : (tidak tamat sekolah SD)
Status perkawinan : Menikah
Alamat : sambiroto 12
Orang terdekat yang dihubungi : anak perempuan

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Status kesehatan :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal : sudah tidak ingat lagi
Penyebab kematian : tidak tau
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat :supardi , alamat beringin45
Apabila anak-anak sudah meninggal,

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : tidak bekerja
2. Pekerjaan sebelumnya : petani
3. Sumber pendapatan dan
kecukupan terhadap kebutuhan : Dari anak
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
1. Tipe tempat tinggal : Permanen
2. Jumlah kamar : 4 Kamar tidur dengan 2 kamar mandi
3. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 5 Orang
E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : berternak lele
2. Liburan/perjalanan : pergi ke taman rekreasi bersama keluarga
F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG KESEHATAN YANG DIGUNAKAN
1. Pelayanan Kesehatan : menggunkan pelayanan kesehatan terdekat seperti
puskesmas
G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan
a. Status kesehatan umum selama setahun terakhir : pelupa dan pernah hilang dari
rumah
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir : Demam, diare.
c. Keluhan utama saat ini : mengalami lupa yang sangat parah sehingga lupa
makan dan lupa alamat rumah, pernah hilang,
2. Pengetahuan/pemahaman terhadap masalah kesehatan : Klien tidak
mengetahui tentang masalah kesehatan yang ia hadapi
3. Penggunaan obat-obatan
Nama obat : tidak mengkonsumsi obat
Dosis obat : tidak mengkonsumsi obat
Tanggal resep :tidak mengkonsumsi obat
H. Kebutuhan Oksigenasi
Irama : teratur
Kedalaman : normal
Sesak nafas : tidak ada
Cuping Hidung : tidak ada
Auskultasi : vesikuler
Sianosis : Tidak ada
Batuk : tidak ada
Tidak ada edema, tidak ada nyeri dada
I. Kebutuhan Nutrisi
1. Makan : 3 x/hari (nasi, lauk, sayur), nafsu makan baik, makan habis 1 porsi
2. Kondisi gigi : gigi banyak yang tanggal
3. Gigi palsu : tidak ada
4. BB : 58 kg
TB : 155 cm
Turgor kulit : elastis, tidak ada lesi
5. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terkahir: tidak aada
J. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Minum : ± 6 – 7 gelas air putih perhari dan 1 gelas susu anlyn pagi hari
Mukosa mulut : lembab
BAK : ± 5-6 x/hari, warna jernih, bau khas, urin output ±1200 cc.
Inkontinensia : tidak ada
Retensi Urin : tidak ada
Hematuri : tidak ada
BAB : 1 x/hari, lembek, warna kuning, bau khas
Konstipasi : tidak
K. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat
Aktifitas yang dinilai: Bathing, Dressing, Toiletting, Transfering, Continence,
Feeding
Macam ADL Mandiri Dibantu
Mandi (Bathing) √
Berpakaian (Dressing) √
Pergi ke toilet (Toileting) √
Berpindah tempat (Transfering) √
Continent BAB/BAK (Continence) √
Makan (Feeding) √
Hasil : A
Ny. S mampu melakukan 6 aktivitas diatas dengan mandiri
Kategori Penilaian
1) Indeks Katz A :Mandiri dalam Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering Continence dan Feeding.
2) Indeks Katz B : Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
3) Indeks Katz C : Mandiri kecuali Bathing dan salah satu fungsi lain.
4) Indeks Katz D : Mandiri, kecuali Bathing, Dressing dan satu fungsi
lain.
5) Indeks Katz E : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting dan satu
fungsi yang lain.
6) Indeks Katz F : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering dan satu fungsi yang lain.
7) Indeks Katz G : Tergantung pada orang lain untuk 6 aktifitas diatas.
L. Kebiasaan olahraga : Klien mengatakan jarang berolahraga

M. Mudah merasa lelah/lemas : Ya, setelah beraktivitas
N. Bila melakukan aktivitas terjadi : Kaku pada Pergelangan kaki
O. Kontraktur : tidak ada
P. Apakah pernah mengalami jatuh : tidak
Q. Kebiasaan tidur malam : ± 8 1/2 jam dari jam 21.00 – 04.30 WIB, klien kadang
tidur siang selama 1 jam dari jam 13.00 – 14.00 WIB.
R. Kebutuhan Aman Nyaman
a. Nyeri: tidak ada
b. Resiko jatuh:
ROM : klien dapat melakukan ROM secara penuh tetapi sedikit kaku di
pergelangan kaki
Keseimbangan : Cara berjalan klien tampak tertatih dan berhati-hati sambil
menggunakan tongkat, jarak ±5 meter klien tidak seimbang saat
mengangkat kaki 1 dan tidak membutuhkan bantuan dari orang lain.
S. Kebutuhan Spiritual

3. Saya banyak mendapat manfaat dari hidup ini √
orang
7. Saya melihat banyak hal menyenangkan di √
sekitar
8. Saya selalu memiliki komitmen dan terlibat √
dalam berbagai aktivitas
10. Dunia ini bukanlah tempat hidup yang baik √
kehidupan saya
14. Saya tidak dapat melakukan banyak hal yang √
saya inginkan
16. Saya dapat melihat keindahan pada beberapa √
hal
18. Saya dapat melakukan semua hal yang saya √
inginkan
19. Saya tidak dapat mengendalikan hidup saya √
21. Saya waras √
kegembiraan
24. Saya tidak tahu makna dan tujuan hidup saya √
26. Saya memiliki pengaruh baik bagi orang lain √
29. Saya tidak punya kenangan indah di masa lalu √
T. Komunikasi
Klien lancar dalam berbicara dan fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengarkan bunyi
detak jam di kedua telinga klien.
U. Pola Persepsi Sensori

Sensori Baik Tidak Keterangan
Penglihatan √ Klkliien mengalami perubahan
Pendengaran √ penglihatan, penglihatannya sudah
Penciuman √ mulai kabur.
Pengecapan √
Perabaan √
Penglihatan klien mulai berkurang, klien tidak dapat melihat jelas pada jarak ± 1 meter.
V. Koping Dan Toleransi Stress
1. Jika merasa stress, bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya?
Dengan cara berdoa dan berserah diri kepada Allah SWT.
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini?
Tidak, karena hidup hanya sekali, setidaknya tetap bahagia sampai menunggu ajal tiba
3. Ketika itu bagaimana perasaanya dan bagaimana cara mengatasi?
Klien mengatakan selalu berdoa dengan Allah dan berdzikir.
4. Yang menjadi dukungan jika stress?

Keluarga.
5. Bagaimana support system keluarga?

Klien mengatakan keluarga selalu memberikan support dan dukungan antar anggota
keluarga.
W. Sosial Ekonomi
a. Pekerjaan : pensiunan guru
b. Jumlah penghasilan perbulan: Rp 1.000.000,-
c. Asuransi kesehatan : BPJS
d. Dalam biaya pengobatan, klien dibantu oleh anak-anaknya
e. Jumlah anak laki-laki: 2
f. Jumlah anak perempuan: 1
g. Cucu: 4
h. Dirumah tinggal bersama: Anak
i. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari: Anak
X. Kebiasaan Kegiatan
mandi, merapikan makan siang, Mandi, menonton makan malam,
tempat tidur, makanan, menonton TV, tv. menonton tv
sarapan, menonton tv, istirahat. bistirahat.
memandikan burung
Y. Discharge Planning
Dirumah tinggal bersama siapa?
Klien mengatakan tinggal 1 rumah bersama anak-anaknya.
Rumah yang ditempati: Rumah sendiri.
Keadaan rumah : Bersih.
Tingkat apa tidak : Tidak Ubin: Iya WC: duduk
Penerangan : Baik Air: PDAM
Perawatan diri : Mandiri
Perlu alat bantu : Tidak
Konsultasi diet : Tidak
J. STATUS FUNGSIONAL
Indeks barthel
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat ketergantungan lansia
terhadap orang lain dengan memenuhi kebutuhan ADL nya. Skor 20 = lansia
mandiri, 12-19 = ketergantungan ringan, 9-11 = ketergantungan sedang, 5-8 =
ketergantungan berat, 0-4 = ketergantungan total.
No Jenis aktivitas Kemampuan Skor
1 Makan/minum Mandiri 2
Perlu bantuan orang lain untuk 1
memotong makanan
Tergantung penuh pada 0
pertolongan orang lain
2 Pindah dari kursi roda ke Mandiri 3
tempat tidur/sebaliknya
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
3 Kebersihan diri: cuci muka, Mandiri 1
menyisir, dll
Perlu pertolongan 0
4 Keluar/masuk kamar mandi Mandiri 2
Perlu pertolongan 1
Tergantung orang lain 0
5 Mandi Mandiri 1
6 Berjalan (jalan datar) Mandiri 3
Dibantu satu orang/walker 2
Dibantu kursi roda 1
Tidak mampu 0
7 Naik turun tangga Mandiri 2
Perlu pertolongan 1
Tidak mampu 0
8 Berpakaian/bersepatu Mandiri 2
Sebagian dibantu 1
9 Mengontrol BAB Kontinen teratur 2
Kadang-kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
10 Mengontrol BAK Kontinen teratur 2
Kadang-kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
Jumlah 20
Kesimpulan : Lansia Mandiri
K. STATUS KOGNITIF
Short Portable Mental Status Questsionnaire (SPMSQ)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia yang
Total kesalahan “-“ 0-2 = Fungsi intelektual utuh, kesalahan 3-4 =
kerusakan intelektual ringan, kesalahan 5-6 = kerusakan intelektual
sedang, kesalahan 7-10 = kerusakan intelektual berat.
Nomor Pertanyaan Jawaban Nilai (+/-)
1 Tanggal berapa hari ini? Tidak tau -
2 Hari apa sekarang? senin +

3 Apa nama tempat ini? beringin
4 Berapa nomor telepon anda. tidaktahu +

Dimana alamat anda (jika
tidak memiliki nomor
telepon)
5 Kapan Anda lahir? Tidak menjawab -
6 Berapa umur Anda? 81 +
7 Siapa presiden Indonesia Tidak tau -

sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia Soekarno -
sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Anda? sudarti +
10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan 20-3 = 17-3 = -
seterusnya dikurangi 3 15-3 = 12-3 =
12-3 = 9-3 = 6-3
= 3-3 = 0
Jumlah 5 5
Kesimpulan : Kerusakan intelektual sedang

L. Mini Mental Status Exam (MMSE)
Pemeriksaan ini dituliskan untuk mengetahui aspekkognitif dan status mental
lansia. Masing-masing peranyaan memiliki skor maksimal dan tuliskan skor
kemampuan lansia menjawab dan jumlahkan total akhir skor. Total skor 24-30
= kognitif normal, 17-23 = gangguan kognitif ringan, 0-16 = gangguan kognitif
berat.
TES PENILAIAN SKOR SKOR
MAX LANSIA
Orientasi Tanyakan kepada lansia tentang waktu
:
1. Tahun
2. Hari 5 3
3. Tanggal
4. Bulan
5. Tahun
Tanyakan tentang tempat (dimana kita
sekarang ).
1. Nama tempat
2. Kelurahan 5 5
3. Kecamatan
4. Kabupaten
5. Provinsi
Registrasi Pemeriksa membutuhkan 3 nama

benda
Meja Kursi Lemari
(Tiap benda disebutkan dalam
3 2
satudetik kemudian meminta pasien
mengingat dan mengulang kembali
tiga objek yang disebutkan
pemeriksaan).
Perhatian Menghitung mundur mulai dari angka
dan 100 dikurangi 7, berhenti setelah
perhitungan jawaban kelima
1. 100-7 = 93 5 0
2. 93-7 = 86
3. 86-7 = 79
4. 79-7 = 42
5. 42-7 = 65
Mengingat Pasien diminta kembali kembali
kembali mengulang 3 nama yang tadi 3 1
disebutkan dinomor sebelumnya
Meja Kursi Lemari
Bahasa Responden menyebutkan tiga benda
yang ditunjuk pemeriksa 2 1
Pengulanga Responden mengulang kata-kata yang

n diucapkan pemeriksa 1 0
:NAMUN JIKA AKAN TETAPI
Pengertian Pemeriksa meminta pasien melakukan
verbal tiga perintah.
1. Ambil kertas dengan tangan kanan 3 2
2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas dilantai.
Perintah Pemeriksa menulis satu kata
tertulis “TUTUP MATA”
Minta responden melakukan perintah 1 0
yang ditulis pemeriksa
Menulis Pemeriksa meminta pasien menulis
kalimat satu kalimat yang bermakna 1 0
(Subyek+Predikat+Obyek+Keterangan
)
Menggamba Pasien diminta menirukan gambar
r konstruksi dibawah ini
1 3
TOTAL 17
Kesimpulan : gangguan kognitif ringan
.
M. STATUS FUNGSI SOSIAL
APGAR Keluarga dengan Lansia Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui
fungsi sosialisasi lansia. Prosedur pemeriksaan : berikan skor pada masing-
masing jawabanlansia dengan skor 0 jika tidak pernah, 1 jika kadang-kadang,
dan 2 jika selalu. Hitung total skor dan interpretasikan.Totalskor <3 = disfungsi
keluarga sangat tinggi, skor 4-6 = disfungsi keluarga sedang, 7-10 =fungsi
sosialisasi keluarga sehat.
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaption Saya puas bisa kembali pd keluarga

(teman) saya untuk membantu saya pada
waktu sesuatu menyusahkan saya 2
2 Paetherenship Saya puas dengan cara keluarga (teman)

saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan maslah dengan saya 2
3 Growth Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya

menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas 2
4 Affection Saya puas dengan cara keluarga (teman)

saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya seperti marah, sedih, 2
atau mencintai
5 Resolve Saya puas dengan cara teman saya 2

menyediakan waktu bersama-sama
Total Skor : 10
Kesimpulan: disungsi keluarga sangat tinggi
N. Status Fungsional
Tingkat kemandirian (indeks KATZ) Pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengetahuitingkat kemandirian lansiadalamkehidupan sehari-hari. Prosedur
pemeriksaan : berilah nilai “1” atau ”0” pada skor yang sesuai dengan kondisi
pasien, lalu jumlahkan total skor. Nilai “1” = mandiri , nilai “0” = bergantung.Total
skor 6 = berfungsi sepenuhnya atau lansia mandiri, skor 3-5 = gangguan sedang
atau lansia dibantu, skor < 2 = gangguan fungsi berat atau lansia memiliki
ketergantungan.
No Aktivitas Lansia Mandiri “1” Bergantung “0”
1 Mandi Tidak Memerlukan bantuan

membutuhkan terhadap lebih dari
bantuan atau satu bagian tubuh
menerima bantuan (tidak mampu mandi
saat mandi hanya sama sekali)
pada bagian tubuh
tertentu seperti
Skor : 1 punggung
2 Berpakaian Mampu mengambil Memerlukan bantuan
dan mengenakan mengambil dan
secara lengkap tanpa mengenakan pakaian
memerlukan bantuan atau bila tidak pasien
kecil saat menalikan tidak akan berpakaian
sepatu lengkap atau tidak
berpakaian sama
sekali
Skor : 0
3 Berpindah Bergerak naik turun Tidak turun dari
dari tempat tidur dan tempat tidur sama
kursi tanpa sekali apabila turun
memerlukan bantuan membutuhkan waktu
(mungkin
membutuhkan
pegangan atau
Skor : 0 walker).
4 Aktivitas Aktivitas baik tanpa Dengan pengawasan
pengawasan atau dan bantuan penuh
tanpa bantuan
Skor : 0
5 Toileting Pergi ke toilet, Tidak mampu ke
membuka baju, dan toilet untuk proses
membersihkan eliminasi
genitalia sendiri
tanpa bantuan
Skor : 1
6 Inkontinensia Mengendalikan Pengawasan
perkemihan dan dilakukan,
defekasi secara memerlukan bantuan
mandiri, kadang dalam mengendalikan
terjadi perkemihan dan
Skor : 1 ketidaksengajaan infeksi
Total Skor : 3 Kesimpulan : gangguan fungsi sedang atau lansia dibantu
Pengkajian Inventaris Depresi BECK
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat depresi yang dialami
lansia. Total skor 0-4 = tidak ada depresi, 5-7 = depresi ringan, 8-15 = depresi
sedang, 16+ = depresi berat.
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat

menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0√ Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-

sia dan sesuatutidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandangkedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0√ Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0√ Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0√ Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.

2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0√ Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0√ Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0√ Saya tidak mempunyai pikiran-

pikiran mengenaimembahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada

orang lain dan tidak perduli pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada

orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari padasebelumnya.
0√ Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuatkeputusan.
1√ Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang

permanen dalam penampilan saya dan ini membuat sayatak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0√ Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2√ Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan se
suatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukansesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2√ Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0√ Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Total skor : 5
Kesimpulan : depresi ringan
1. Tingkat kesadaran : KU: Baik/Composmentis.
2. Tanda-tanda vital: Tekanan darah TD: 130/84, RR: 18x/mnt, N:81x/mnt, S: 36,1,
BB : 58, TB: 161
3. Keadaan umum
Kelelahan : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( √ ) tidak
Demam : ( ) ya ( √ ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan tidur : ( ) ya ( √ ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( ) ya (√ ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( √ ) tidak
Pruritus : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : ( √ ) ya ( ) tidak
Sering memar : ( ) ya ( √) tidak
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( √ ) tidak
Anemia : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( √ ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
Trauma : ( ) ya ( √ ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : ( ) ya ( √ ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( √ ) tidak
Air mata berlebihan : ( ) ya ( √ ) tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) ya ( √ ) tidak
Diplopia : ( ) ya ( √ ) tidak
Pandangan kabur : ( ) ya ( √ ) tidak
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya (√ ) tidak
Tinitus : ( ) ya (√ ) tidak
Vertigo : ( ) ya (√ ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya (√ ) tidak
9. Hidung dan sinus
Rinorea : ( ) ya (√ ) tidak
Epistaksis : ( ) ya (√ ) tidak
Mendengkur : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri pada sinus : ( ) ya (√ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( √ ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan suara : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya (√) tidak
Karies : ( ) ya (√ ) tidak
Gigi palsu : ( ) ya (√ ) tidak
11. Leher
Kekuan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( √ ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Bengkak : ( ) ya (√ ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan bentuk puting susu : ( √ ) ya ( ) tidak
13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Hemoptisis : ( ) ya (√ ) tidak
Sputum : ( ) ya (√ ) tidak
Ronchi : ( ) ya (√ ) tidak
Whezing : ( ) ya (√ ) tidak
14. Kardiovaskular
Nyeri/ketidaknyamanan : ( ) ya (√ ) tidak
Palpitasi : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal: ( ) ya (√ ) tidak
Ortopnea : ( ) ya (√ ) tidak
Murmur : ( ) ya (√ ) tidak
Edema : ( ) ya (√ ) tidak
Varises : ( ) ya (√ ) tidak
15. Gastrointestinal
Disfagia : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri ulu hati : ( ) ya (√ ) tidak
Mual/muntah : ( ) ya (√ ) tidak
Hematemesis : ( ) ya (√ ) tidak
Ikterik : ( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya (√ ) tidak
Diare :( ) ya (√ ) tidak
Melena :( ) ya (√ ) tidak
Hemoroid :( ) ya (√ ) tidak
Perdarahan rektum :( ) ya (√ ) tidak
16. Perkemihan
Disuria :( ) ya ( √ ) tidak
Poliuria :( ) ya (√ ) tidak
Oliguria :( ) ya (√ ) tidak
Retensi :( ) ya (√ ) tidak
Inkontinensia :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri saat berkemih :( ) ya (√ ) tidak
17. Genitalia pria
Lesi :( ) ya (√ ) tidak
Perubahan aktivitas seksual :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri testikular :( ) ya (√ ) tidak
Massa testikular :( ) ya (√ ) tidak
Masalah prostate :( ) ya (√ ) tidak
Penyakit kelaminn :( ) ya (√ ) tidak
18. Genitalia wanita
Lesi :( ) ya ( ) tidak
Rabas :( ) ya ( ) tidak
Dispareuni :( ) ya ( ) tidak
Nyeri pelvis :( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelamin :( ) ya ( ) tidak
Infeksi :( ) ya ( ) tidak
19. Neurologi
Sakit kepala :( ) ya (√ ) tidak
Kejang :( ) ya (√ ) tidak
Sinkope/serangan jatuh :( ) ya (√ ) tidak
Paralisis :( ) ya (√ ) tidak
Parastesia :( ) ya (√ ) tidak
Riwayat cidera kepala :( ) ya (√ ) tidak
Tc/tremor/spasme :( ) ya (√ ) tidak
21. Sistem endokrin
Intoleransi panas : ( ) ya (√ ) tidak
Intoleransi dingin : ( ) ya (√ ) tidak
Goiter : ( ) ya (√ ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan rambut : ( √ ) ya ( ) tidak
Polifagia : ( ) ya (√ ) tidak
Polidipsia : ( ) ya (√ ) tidak
Poliuria : ( ) ya (√ ) tidak
O. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas :( ) ya (√ ) tidak
2. Insomnia :( ) ya (√ ) tidak
3. Gugup :( ) ya (√ ) tidak
4. Takut :( ) ya (√ ) tidak
5. Stres :( ) ya (√ ) tidak
3. Anaisa data
No DATA Masalah Etiologi
1 DS: mengalami lupa yang Gangguan memori Proses penuaan
sangat parah sehingga lupa
makan dan lupa alamat rumah,
pernah hilang.
DO: Kien mengalami kerusakan

kognitif ringan dengan skor
MMSE 17, klien mengalami
kerusakan intelektual ringan
skor SPMSQ 5 , Ku baik,
kesadaran kompos mentis, TD
120/85,
2 DS: Resiko jatuh Penggunaan alat

bantu jalan
DO: klien tertatih-tatih saat

berjalan, klien menggunakan
alat bantu tongkat untuk berjaan,
lansia usia >65tahun, perubahan
fungsi kognitif
4. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan memori bd proses penuaan
b. Resiko jatuh bd penggunaan alat bantu jalan
5. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Hasil Intervensi Keperawatan
1. Gangguan memori bd Setelah diberikan 1. Identifikasi pola aktivitas.
asuhan keperawatan
proses penuaan
selama 3 x 7 jam 2. Sediakan lingkungan aman,
diharapkan dimensia nyaman, konsisten, dan
membaik, kriteria hasil : rendah stimulus,
a. Kemampuan
mengingat peristiwa 3. Orientasikan tempat, waktu
membaik dan orang
b. Kemampuan
mengingat objek 4. Anjurkan perawatan
membaik dimensia (senam otak)
c. Kemampuan
menemukan tempat
familiar membaik
d. Tkemampuan
menemukan tempat
membaik
2. Resiko jatuh bd Setelah diberikan 1. Identifikasi perilaku dan

asuhan keperawatan faktor yang mempengaruhi
penggunaan alat bantu
selama 3x7 jam, resiko jatuh
jalan diharapkan resiko jatuh
2. Monitor kemampuan untuk
berkurang
berpindah tempat
3. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
4. Jelaskan tujuan dan
prosedur
6. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari Ke-1, Senin 7 Desember 2020
1 Senin Gangguan memori bd 1. Identifikasi pola aktivitas. S:
7 Desember 2020 2. Sediakan lingkungan aman, Keluarga klien mengatakan pasien masih
proses penuaan
07.00 wib nyaman, konsisten, dan rendah sering lupa menempatkan barang, dan lupa
08.00 wib stimulus, hari
09.00 wib 3. Orientasikan tempat, waktu dan O : Kien mengalami kerusakan kognitif
09.30 wib orang ringan dengan skor MMSE 18, klien
mengalami kerusakan intelektual ringan
4. Anjurkan perawatan dimensia
skor SPMSQ 5
(senam otak)
TD : 134/90 mmhg,
N : 85 x/menit, RR: 17 x/menit, S: 36,2 0c
A : gangguan memori belum teratasi
P:
)
2 09.45 wib Resiko jatuh b.d 1. Identifikasi perilaku dan faktor S:
10.15 wib penggunaan alat bantu yang mempengaruhi resiko jatuh Klien mengatakan sedikit kaku di
10.30 wib jalan 2. Monitor kemampuan untuk pergelangan kaki
11:00 wib O : klien berjalan dengan tertatih dan
berpindah tempat
menggunakan alat bantu tongkat
3. Atur interval pemantauan sesuai A : resiko jatuh belum teratasi
kondisi pasien P : Lanjutkan intervensi 1 – 4
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
Hari Ke-2, Selasa 8 Desember 2020

1 Selasa Gangguan memori bd 5. Identifikasi pola aktivitas. S:
proses penuaan
07.00 wib nyaman, konsisten, dan rendah sering lupa menempatkan barang, tetapi
08.00 wib stimulus, sudah tidak lupa hari setelah di sediakan
09.00 wib 7. Orientasikan tempat, waktu dan kalender besar tang di potong dan di ambil
09.30 wib orang per harinya, serta di sediakan jam dinding
dengan angka yang jelas
O : Kien mengalami kerusakan kognitif
(senam otak)
ringan dengan skor MMSE 17, klien
skor SPMSQ 6
TD : 128/80 mmhg,
P:
)
2 09.45 wib Resiko jatuh b.d 5. Identifikasi perilaku dan faktor S : klien mengatakan kaku berkurang,
10.15 wib penggunaan alat bantu yang mempengaruhi resiko jatuh Keluarga klien mengatakan selalu
10.30 wib jalan 6. Monitor kemampuan untuk memonitor klien saat berpindah
berpindah tempat
Hari Ke-3, Rabu 9 Desember 2020
1 Selasa Gangguan memori bd 9. Identifikasi pola aktivitas. S:
proses penuaan
07.00 wib nyaman, konsisten, dan rendah sering lupa menempatkan barang, pasien
08.00 wib stimulus, setiap pagi memiliki keinginan untuk
09.00 wib 11. Orientasikan tempat, waktu dan melakukan senam otak
09.30 wib orang O : Kien mengalami kerusakan kognitif
ringan dengan skor MMSE 18, klien
(senam otak)
skor SPMSQ 6
TD : 128/80 mmhg,
P:
)
2 09.45 wib Resiko jatuh b.d 9. Identifikasi perilaku dan faktor S : klien mengatakan kaku berkurang,
10.15 wib penggunaan alat bantu yang mempengaruhi resiko jatuh Keluarga klien mengatakan selalu
10.30 wib jalan 10. Monitor kemampuan untuk memonitor klien saat berpindah
berpindah tempat
LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA TN. A DENGAN PPOK
DI RUANG ISOLASI RUMAH SAKIT xxx
DISUSUN OLEH :
SEKAR NOVIA RAHMAYANI
G3A020133
2020
A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. A
2. Alamat : Boja
3. Pekerjaan : Pensiunan
4. Status perkawinan : Duda
Keluarga terdekat :
5. Nama : Ny. L
6. Pekerjaan : karyawan swasta
7. Alamat : Boja
1. Riwayat kesehatan sekarang : pasien mengatakan sesak, batuk, lemas, ingin
pulang tidak ingin dirawat, demam sejak seminggu yang lalu
2. Riwayat kesehatan dahulu : 1 bulan terakhir tiap pagi batuk-batuk sampai
dahak keluar semua, sesak saat aktifitas
3. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga
4. Suhu : 36,5 oC
5. Tekanan darah : 130 / 85 mmHg
6. SPO2 : 95%
7. Nadi : 105 x/ menit
8. Pernafasan : 27x/ menit
9. Diagnosa medis : PPOK
10. Persepsi pasien alasan masuk : ingin sembuh dan bisa kumpul keluarga
11. Penyakit yang pernah di alami : tidak ada
12. Pernah operasi : belum pernah
13. Alergi : tidak ada alergi
14. Macam obat yang yang diminum sekarang : obat dari terapi rumah sakit
15. Berdasarkan resep dokter : iya
16. Kebiasaan merokok : merokok saat masih aktif bekerja
17. Minum alkohol : tidak mengkonsumsi alkohol
C. TINJAUAN SISTEM
a. Tingkat kesadaran : KU: Baik/Composmentis.
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 130/85 mmHg, Nadi: 105 X/ menit, Suhu :
36,5C°, RR: 27X/menit
c. Keadaan umum
Kelelahan : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan BB satu tahun : ( ) ya ( √ ) tidak
yang lalu
Demam : ( ) ya ( √ ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan tidur : ( ) ya ( √ ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( ) ya (√ ) tidak
d. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( √ ) tidak
Pruritus : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : ( √ ) ya ( ) tidak
Sering memar : ( ) ya ( √) tidak
e. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( √ ) tidak
Anemia : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
Trauma : ( ) ya ( √ ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
g. Mata
Perubahan penglihatan : ( ) ya ( √ ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( √ ) tidak
Air mata berlebihan : ( ) ya ( √ ) tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) ya ( √ ) tidak
Diplopia : ( ) ya ( √ ) tidak
Pandangan kabur : ( ) ya ( √ ) tidak
h. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya (√ ) tidak
Tinitus : ( ) ya (√ ) tidak
Vertigo : ( ) ya (√ ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya (√ ) tidak
i. Hidung dan sinus
Rinorea : ( ) ya (√ ) tidak
Epistaksis : ( ) ya (√ ) tidak
Mendengkur : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri pada sinus : ( ) ya (√ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
k. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( √ ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan suara : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya (√) tidak
Karies : ( ) ya (√ ) tidak
Gigi palsu : ( ) ya (√ ) tidak
l. Leher
Kekuan : ( ) ya (√ ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( √ ) tidak
m. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Bengkak : ( ) ya (√ ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan bentuk puting susu : ( √ ) ya ( ) tidak
n. Pernafasan
Batuk : ( √ ) ya ( ) tidak
Sesak nafas : ( √ ) ya (√ ) tidak
Hemoptisis : ( ) ya (√ ) tidak
Sputum : ( ) ya (√ ) tidak
Ronchi : (√ ) ya ( ) tidak
Whezing : (√ ) ya ( ) tidak
o. Kardiovaskular
Nyeri/ketidaknyamanan : ( ) ya (√ ) tidak
Palpitasi : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : (√ ) ya ( ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal: ( ) ya (√ ) tidak
Ortopnea : ( ) ya (√ ) tidak
Murmur : ( ) ya (√ ) tidak
Varises : ( ) ya (√ ) tidak
p. Gastrointestinal
Disfagia : ( ) ya (√ ) tidak
Mual/muntah : ( ) ya (√ ) tidak
Hematemesis : ( ) ya (√ ) tidak
Ikterik : ( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya (√ ) tidak
Diare :( ) ya (√ ) tidak
Melena :( ) ya (√ ) tidak
Hemoroid :( ) ya (√ ) tidak
Perdarahan rektum :( ) ya (√ ) tidak
q. Perkemihan
Disuria :( ) ya ( √ ) tidak
Oliguria :( ) ya (√ ) tidak
Retensi :( ) ya (√ ) tidak
Inkontinensia :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri saat berkemih :( ) ya (√ ) tidak
r. Genitalia pria
Lesi :( ) ya (√ ) tidak
Perubahan aktivitas seksual :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri testikular :( ) ya (√ ) tidak
Massa testikular :( ) ya (√ ) tidak
Masalah prostate :( ) ya (√ ) tidak
Penyakit kelaminn :( ) ya (√ ) tidak
s. Genitalia wanita
Lesi :( ) ya ( ) tidak
Rabas :( ) ya ( ) tidak
Dispareuni :( ) ya ( ) tidak
Nyeri pelvis :( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelamin :( ) ya ( ) tidak
Infeksi :( ) ya ( ) tidak
t. Neurologi
Sakit kepala : ( ) ya (√ ) tidak
Kejang : ( ) ya (√ ) tidak
Sinkope/serangan jatuh : ( ) ya (√ ) tidak
Paralisis : ( ) ya (√ ) tidak
Parastesia : ( ) ya (√ ) tidak
Riwayat cidera kepala : ( ) ya (√ ) tidak
Tc/tremor/spasme : ( √) ya ( ) tidak
u. Sistem endokrin
Intoleransi panas :( ) ya (√ ) tidak
Intoleransi dingin :( ) ya (√ ) tidak
Goiter :( ) ya (√ ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur :( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan rambut :( √ ) ya ( ) tidak
Polifagia :( ) ya (√ ) tidak
Polidipsia :( ) ya (√ ) tidak
D. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 27x / menit, SpO2 : 95%, irama : teratur
2. Kedalaman : dangkal
3. Sesak nafas : ada
4. Cuping hidung : ada
5. Auskultasi : ada wheezing
6. Nadi : 105x / menit
7. Tekanan darah : 130 / 85 mmHg
E. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 1600 kkal nasi lembek
2. Jenis makanan : susu, snack, roti, bubur
3. Nafsu makan : nafsu makan kurang
4. Disfagia :-
5. Kondisi gigi : sudah tanggal
6. Gigi palsu : tidak ada
F. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Minum : 600cc/hari
2. Kebiasaan BAK : 5 – 7x / hari, tidak terjadi kencing terlalu sering dimalam
hari
3. Warna urine : kuning jernih
4. Inkontinensia : tidak ada
5. Retensio urin : tidak ada
6. Hematuri : tidak ada
7. Kebiasaan BAB : 1 hari sekali
9. Konstipasi : tidak ada
G. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Penilaian aktifitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
Macam ADL 1 2 3 4 5
Makan / √
minum
Mandi √
Berpakaian √
BAK/ BAB √
Pindah √
tempat tidur
Berjalan √
Naik tangga √
Tahapan aktivitas diatas kemudian disebut dengan Indeks Katz secara beru-rutan,
sebagai berikut :
a. Indeks Katz A : mandiri untuk aktivitas 6
b. Indeks Katz B : mandiri untuk aktivitas 5
c. Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan 1 fungsi lain
d. Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dreesing dan fungsi lain
e. Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dreesing, toileting, dan 1 fungsi
lain
f. Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dreesing, toileting, transfer-ring, dan
1 fungsi 1 fungsi lain
g. Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
Dari hasil pengkajian indeks katz dikategorikan klien masuk dalam indeks katz G
Kebiasaan olahraga : jalan jalan di depan rumah yang merupakan kategori

aktivitas ringan
Merasa mudah lemas : iya, saat terlalu sering berkegiatan
Kontraktur : tidak ada
Apakah pernah jatuh : pernah, saat berjalan di ruang tamu
Kebiasaan tidur malam : jam 9
Perasaan setelah bangun tidur : segar, jika kondisi badan sedang sehat
Obat tidur : tidak pakai obat tidur
H. Pola Kognitif Perseptual

Short Portable Mental Status Questsionnaire (SPMSQ)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia yang Total
kesalahan “-“ 0-2 = Fungsi intelektual utuh, kesalahan 3-4 = kerusakan intelektual
ringan, kesalahan 5-6 = kerusakan intelektual sedang, kesalahan 7-10 = kerusakan
intelektual berat.
Pengkajian Fungsi Kongnitif
NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Jam berapa sekarang ? V
Jawaban : 09.00 wib
2 Tahun berapa sekarang ? V
Jawaban : 2020
3 Kapan bapak/ibu lahir ? v
Jawaban : 1930
4 Berapa umur bapak/ibu sekarang ? v
Jawaban : 83 tahun
5 Di mana alamat bapak/ibu sekarang ? V
Jawaban : boja
6 Dimana anda sekarang ? V
Jawaban : Rumah sakit
7 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama V
bapak/ibu sekarang?
Jawaban :4
8 Tahun berapa hari kemerdekaan indonesia ? v
Jawaban :1945
9 Siapa nama Presiden RI sekarang? v
Jawaban : Joko Widodo
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? v
Jawaban :20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3
21
JUMLAH BENAR 8 2
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
I. KEBUTUHAN SPIRITUAL

3. Saya banyak mendapat manfaat dari hidup √
ini
orang
7. Saya melihat banyak hal menyenangkan √
di sekitar
8. Saya selalu memiliki komitmen dan √
terlibat dalam berbagai aktivitas
10. Dunia ini bukanlah tempat hidup yang √
baik
kehidupan saya
14. Saya tidak dapat melakukan banyak hal √
yang saya inginkan
16. Saya dapat melihat keindahan pada √
beberapa hal
18. Saya dapat melakukan semua hal yang √
saya inginkan
19. Saya tidak dapat mengendalikan hidup √
saya
21. Saya waras √
kegembiraan
24. Saya tidak tahu makna dan tujuan hidup √
saya
26. Saya memiliki pengaruh baik bagi orang √
lain
29. Saya tidak punya kenangan indah di masa √
lalu
J. KOMUNIKASI
1. Berbicara : lancar dan mudah dimengerti
2. Pendengaran : normal, masih dapat mendengarkan detikan jam
3. Penglihatan : normal, masih dapat melihat jelas tulisan yang ada dengan jarak
1 meter
K. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

1. Kebiasaan mengatasi stress : menonton tv dan bercanda dengan anak
dan cucu
2. Apakah merasa stress akhir- akhir ini : tidak
3. Yang menjadi dukungan jika stress : keluarga (bermain dengan cucu)
4. Hobi : menonton tv
5. Bagaimana support sistem keluarga : keluarga sangat mensuport pasien dalam
segala hal
Pengkajian menggunakan HARS:
No. Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Perasaan ansietas √
 Cemas
 Firasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersinggung
2. Ketegangan √
 Merasa tegang
 Lesu
 Tak bisa istirahat tenang
 Mudah terkejut
 Mudah menangis
 Gemetar
 Gelisah
3. Ketakutan √
 Pada gelap
 Pada orang asing
 Ditinggal sendiri
 Pada binatang besar
 Pada keramaian lalu lintas
 Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur √
 Sukar masuk tidur
 Terbangun malam hari
 Tidur nyenyak
 Bangun dengan lesu
 Banyak mimpi-mimpi
 Mimpi buruk
 Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan √
 Sukar konsentrasi
 Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi √
 Hilangnya minat
 Berkurangnya kesenangan pada hobi
 Sedih
 Bangun dini hari
 Perasaan berubah-ubah sepanjang
hari
7. Gejala somatik (otot) √
 Sakit dan nyeri di otot-otot
 Kaku
 Kedutan otot
 Gigi gemerutuk
 Suara tidak stabil
8. Gejala somatik (sensori) √
 Tinitus
 Penglihatan kabur
 Muka merah atau pucat
 Merasa lemah
 Perasaan di tusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskular √
 Takikardia
 Berdebar
 Nyeri di dada
 Denyut nadi mengeras
 Perasaan lesu/lemas seperti ingin
pingsan
 Detak jantung menghilang (berhenti
sekejap)
10. Gejala respiratori √
 Rasa tertekan atau sempit di dada
 Perasaan tercekik
 Sering menarik napas
 Napas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal √
 Sulit menelan
 Perut melilit
 Gangguan pencernaan
 Nyeri sebelum dan sesudah makan
 Perasaan terbakar di perut
 Rasa penuh atau kembung
 Mual
 Muntah
 Buang air besar lembek
 Kehilangan berat badan
 Sukar buang air besar (konstipasi)
12. Gejala urogenital √
 Sering BAK
 Tidak dapat menahan BAK
 Amenorrhea
 Menorrhagia
 Menjadi dingin (frigid)
 Ejakulasi praecocks
 Ereksi hilang
 Impotensi
13. Gejala otonom √
 Mulut kering
 Muka merah
 Mudah berkeringat
 Pusing, sakit kepala
 Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah laku pada wawancara √
 Gelisah
 Tidak tenang
 Jari gemetar
 Kerut kening
 Muka tegang
 Tonus otot meningkat
 Napas pendek dan cepat
 Muka merah
Skor total = 14 (kecemasan ringan)
Keterangan:
Kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
14-20 = kecemasan ringan
21-27 = kecemasan sedang
28-41 = kecemasan berat
42-56 = kecemasan berat sekali
L. MENTAL
Pemeriksaan ini dituliskan untuk mengetahui aspekkognitif dan status mental

lansia. Masing-masing peranyaan memiliki skor maksimal dan tuliskan skor
kemampuan lansia menjawab dan jumlahkan total akhir skor. Total skor 24-30
= kognitif normal, 17-23 = gangguan kognitif ringan, 0-16 = gangguan kognitif
berat.
TES PENILAIAN SKOR SKOR
MAX LANSIA
Orientasi Tanyakan kepada lansia tentang waktu
:
1. Tahun
2. Hari 5 4
3. Tanggal
4. Bulan
5. Tahun
Tanyakan tentang tempat (dimana kita
sekarang ).
1. Nama tempat
2. Kelurahan 5 5
3. Kecamatan
4. Kabupaten
5. Provinsi
Registrasi Pemeriksa membutuhkan 3 nama
benda
Meja Kursi Lemari
(Tiap benda disebutkan dalam
3 3
satudetik kemudian meminta pasien
mengingat dan mengulang kembali
tiga objek yang disebutkan
pemeriksaan).
Perhatian Menghitung mundur mulai dari angka
dan 100 dikurangi 7, berhenti setelah
perhitungan jawaban kelima
1. 100-7 = 93 5 4
2. 93-7 = 86
3. 86-7 = 79
4. 79-7 = 42
5. 42-7 = 65
Mengingat Pasien diminta kembali kembali
kembali mengulang 3 nama yang tadi 3 2
disebutkan dinomor sebelumnya
Meja Kursi Lemari
Bahasa Responden menyebutkan tiga benda
yang ditunjuk pemeriksa 2 1
Pengulanga Responden mengulang kata-kata yang

n diucapkan pemeriksa 1 0
:NAMUN JIKA AKAN TETAPI
Pengertian Pemeriksa meminta pasien melakukan
verbal tiga perintah.
1. Ambil kertas dengan tangan kanan 3 2
2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas dilantai.
Perintah Pemeriksa menulis satu kata
tertulis “TUTUP MATA”
Minta responden melakukan perintah 1 1
yang ditulis pemeriksa
Menulis Pemeriksa meminta pasien menulis
kalimat satu kalimat yang bermakna 1 1
(Subyek+Predikat+Obyek+Keterangan
)
Menggamba Pasien diminta menirukan gambar
r konstruksi dibawah ini
1 1
TOTAL 24
Kesimpulan : status mental dalam keadaan normall
M. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : tidak bekerja (pensiunan)
2. Jumlah penghasilan/ bulan :-
3. Asuransi kesehatan : BPJS kesehatan
4. Siapa yang membantu membayar : anak
5. Jumlah anak : 7 orang anak
6. Jumlah cucu : 13 cucu
7. Dirumah tinggal bersama : tinggal bersama anak
8. Siapa yang membantu sehari hari : dibantu oleh anak
N. KEBUTUHAN AMAN NYAMAN
a. Nyeri:
Pasien mengatakan tidak ada keluhann nyeri
b. Resiko jatuh:
ROM : ekstremitas atas dapat melakukan gerakan baik
secara fleksi, ekstensi, abduksi adduksi dan lain sebagainya. Untuk
ekstremitas bawah jika digunakan untuk berjalan agak mendoyong dan
bergetar
Keseimbangan : Cara berjalan klien tampak tersenggal-senggal
karena merasa agak sesak, klien hanya dapat berjalan dalam jarak ±5
meter klien tidak seimbang saat mengangkat kaki 1 dan membutuhkan
bantuan dari orang lain.
O. KEBIASAAN KEGIATAN DIRUMAH
Pasien mengatakan jika pagi hari beliau bangun tidur menonton TV,
kemudian jalan-jalan keluar dan duduk didepan rumah melihat hijaunya
sawah yang ada didepan rumahnya. Pukul 09.00 pasien melakukan dede
dengan dibantu cucunya. Pukul 10.00 pasien mandi kemudian sarapan.
Selesai sarapan pasien bercanda bersama cucu-cucunya. Jika waktu
menunjukkan pukul 12.00 pasien melakukan sholat dhuhur kemudian
makan siang, setelah makan siang pasien tidur siang namun hanya beberapa
menit dan tidak lama karena kebiasaan sebelum pensiun beliau melakukan
pekerjaan sampai sore. Sore hari pasien menonton TV sambil menunggu
adzan maghrib berkumandang dan melakukan solat maghrib kemudian
makan malam dan menunggu solat isya. Setelah selesai sholat isya pasien
biasa berbincang-bincang kepada anak cucunya dan jika sudah mengantuk
pindah ke kamar untuk tidur.
P. DISCHARGE PLANNING
M : Saat dirumah diharapkan keluarga mampu memantau dalam aktivitas
yang dilakukan klien. Makan dan minum dapat melakukannya sendiri
namun terkadang tremor, minum obatnya harus di bantu, kekamar mandi
dibantu dan hindari lantai yang licin serta penerangan harus maksimal.
O : Jika saat dirumah keluarga merasa kesulitan dalam merawat pasien,
keluarga dapat memanggil perawat ke rumah untuk melakukan home care
D : Dalam melakukan pemulihan pasien dirumah diharapkan ada salah
seorang keluarga yang intens dalam merawat pasien dirumah
E : Diharapkan pasien dapat melakukan kontrol ke rumah sakit sesuai
jadwal yang telah ditentukan oleh dokter
L:
1. Dirumah tinggal bersama siapa ? (pasien tinggal bersama anaknya
nomer satu yang bekerja sebagai karyawan swasta)
2. Rumah yang ditempati ? (rumah sendiri)
3. Keadaan rumah ? (rumah sangat nyaman, kondusif dan rukun)
4. Tingkat apa tidak ? (sebuah rumah di suatu pedesaan yang memiliki 2
lantai) Tangga ada / tidak ? (ya ada tangganya) WC jongkok / duduk ?
(WC jongkok)
5. Penerangan ? (Penerangan cukup terang), Air darimana? ( Air berasal
dari sendang)
6. Perawatan diri ? (Untuk makan dan minum dapat melakukan sendiri,
untuk berpakaian, berjalan dibantu oleh orang lain dan alat yaitu
tongkat)
7. Perlu alat bantu ? (Ya, biasanya memakai tongkat)
8. Konsultasi diet ? ( Ya, makanan yang harus dihindari saat sudah
memakan makanan dirumah )
9. Macam obat yang diminum dirumah ? (Obat yang diminum dirumah
adalah obat batuk, vitamin)
10. Famili conference ? (Perlu, untuk melakukan pengawasan dan
membantu pasien dalam melakukan perawatan diri)
11. Home visit ? ( ya, keluarga pasien merupakan keluarga yang
berpendidikan namun sangat sibuk)
Q. KESAN PERAWAT TERHADAP PASIEN SECARA MENYELURUH

Pasien untuk menjawab pertanyaan masih lancar dan nyambung, namun
pasien terlihat cemas dan sesekali menginginkan pulang karena enggan
dirawat di rumah sakit. Beliau ingin pulang dan berkumpul bersama anak
cucunya. Pasien membutuhkan homecare jika sudah pulang, karena pasien
mengatakan bahwa anak-anaknya terlalu sibuk bekerja dan kurang
memperhatikannya.
R. Terapi yang di dapat

Oksigen, setelah stabil, terapi yang diberikan NAC 3X1, methylprednisolon
inj 2x62,5 , furosemid 1x1 amp
S. ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Masalah TTD
1 02 DS : Ketidakseimbangan Gangguan Sekar

Desember - Pasien mengatakan ventilasi-perfusi pertukaran
2020 batuk , sesak, lemas gas
12.00 WIB DO :
- Terdengar suara
wheezing
- RR 27x/ menit
- Terdapat ronkhi
- Merasa lelah
setelah beraktifitas
- SpO2 95%
2 02 DS : pasien Dengan faktor Risiko Sekar

Desember mengatakan lemas risiko usia ≥ 65 th jatuh
2020 DO :
12.15 WIB - TD : 130/85
mmHg, N :
105x/menit
- Kekuatan otot
menurun pada
ekstremitas bawah
4/4
- Keseimbangan
tampak melemah
karna saat jalan
tampak tremor dan
merasa sesak
- Usia klien 83
tahun
T. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Resiko jatuh dengan faktor risiko usia ≥ 65 th
U. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl/jam DP Tujuan Intervensi TTD

1. 02 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor alat Sekar
Desember20 pertukaran gas asuhan keperawatan terapi oksigen
20 b.d selama 3x7 jam 2. Monitor
12.30 WIB ketidakseimba diharapkan gangguan efektifitas terapi
ngan ventilasi- pertukaran gas dapat oksigen
perfusi teratasi dengan kriteria 3. Posisikan semi
hasil : fowler
1. Sesak menurun 4. Berikan oksigen
2. Napas cuping hidung tambahan
menurun 5. Ajarkan pasien
3. SpO2 membaik dan keluarga cara
4. Pola napas membaik menggunakan
oksigen
6. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2. 02 Resiko Jatuh Setelah dilakukan 1. Identifikasi
Desember20 dengan faktor asuhan keperawatan kebutuhan
20 resiko usia ≥ selama 3x7 jam keselamatan
12.30 WIB 65 th diharapkan resiko jatuh 2. Hilangkan
dapat teratasi dengan bahaya
kriteria hasil: keselamatan
1. Jatuh saat berdiri lingkungan
menurun 3. Sediakan alat
2. Jatuh saat berjalan bantu keamanan
menurun lingkungan
3. Jatuh saat dikamar 4. Ajarkan individu,
mandi menurun keluarga dan
kelompok resiko
tinggi bahaya
lingkungan
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tindakan
Tgl/Jam DP Respon TTD
Keperawatan
03 Gangguan 1. Memonitor alat DS : pasien Sekar
Desember pertukaran gas b.d terapi oksigen mengatakan sesak
2020 ketidakseimbangan DO : tabung oksigen
08.00 WIB ventilasi-perfusi tampak penuh berisi
2000 liter dan siap
untuk dilakukan
pemasangan
oksigen
08.15 WIB 2. Memonitor DS : pasien Sekar
efektifitas terapi mengatakan batuk
oksigen DO : SpO2 95%
08.25 WIB 3. Memposisikan DS : pasien bersedia Sekar

DO : Pasien tampak
semi fowler
nyaman dengan posisi
semi fowler
08.35 WIB 4.Memberikan
DS : Pasien bersedia
oksigen tambahan DO : oksigen nasal Sekar
kanul 5 l/menit
diberikan
5. Mengajarkan
DS : Pasien dan
pasien dan keluarga bersedia Sekar
08.45 WIB DO : keluarga tampak
keluarga cara
paham dan mencoba
menggunakan cara mengatur oksigen
oksigen
08. 55 WIB DS : Pasien

6. Berkolaborasi Sekar
mengatakan sesak
penentuan dosis berkurang
DO : dosis oksigen
oksigen
sesuai advis dokter 5
l/menit
DS : pasien
Resiko jatuh 7. Mengidentifikasi Sekar
09.10 WIB mengatakan lemas
dengan faktor kebutuhan
DO : menganjurkan
resiko usia ≥ 65 th keselamatan
klien untuk tidak
turun dari kasur
09.20 WIB 8. Menghilangkan DS :pasien dan Sekar
bahaya keselamatan keluarga mengatakan
lingkungan bersedia
DO : memasang
penghalang bed dan Sekar
memberikan tulisan
serta gelang resiko
jatuh
9.Menyediakan alat DS : pasien bersedia Sekar

DO : pasien memencet
09.30 WIB bantu keamanan
bel jika ingin
lingkungan memerlukan bantuan
10.Mengajarkan DS : Pasien dan

keluarga bersedia
09.45 WIB individu, keluarga Sekar
DO : keluarga dan
dan kelompok resiko pasien tampak paham
tinggi bahaya
lingkungan
04 Gangguan 1. Memonitor alat DS : pasien Sekar

Desember pertukaran gas b.d terapi oksigen mengatakan sesak
2020 ketidakseimbangan berkurang
14.30 WIB ventilasi-perfusi DO : tabung oksigen
tampak penuh berisi
800 liter
14.45 WIB 2. Memonitor DS : pasien

efektifitas terapi mengatakan batuk Sekar
oksigen berkurang
DO : SpO2 96%
15.00 WIB 3. Memposisikan DS : pasien bersedia Sekar
DO : Pasien tampak
semi fowler
semi fowler
15.15 WIB 4.Memberikan DS : Pasien bersedia Sekar

DO : oksigen nasal
oksigen tambahan
kanul 3 l/menit
diberikan
5. Berkolaborasi DS : Pasien
15.25 WIB mengatakan sesak
penentuan dosis Sekar
berkurang
oksigen DO : dosis oksigen
sesuai advis dokter 5
l/menit
Resiko jatuh 6. Mengidentifikasi DS : pasien

15. 35 WIB
dengan faktor kebutuhan Sekar
mengatakan lemas
resiko usia ≥ 65 th keselamatan berkurang
DO : pasien tampak
duduk
7. Menghilangkan DS :pasien dan

15.45 WIB
bahaya keselamatan Sekar
keluarga mengatakan
lingkungan bersedia
DO : penghalang bed
dan memberikan
tulisan serta gelang
resiko jatuh terpasang
9.Menyediakan alat DS : pasien bersedia

16.00 WIB
bantu keamanan DO : pasien memencet Sekar
bel jika ingin
lingkungan memerlukan bantuan
05 Gangguan 1. Memonitor DS : pasien Sekar
Desember pertukaran gas b.d efektifitas terapi mengatakan batuk dan
2020 ketidakseimbangan oksigen sesak berkurang
09.00 WIB ventilasi-perfusi DO : SpO2 98%
2. Memposisikan DS : pasien bersedia Sekar

09.15 WIB DO : Pasien tampak
semi fowler
semi fowler
DS : Pasien bersedia
3.Memberikan DO : oksigen nasal Sekar
09.25 WIB kanul 3 l/menit
oksigen tambahan
diberikan lepas pasang
4. Berkolaborasi DS : Pasien Sekar

09.35 WIB mengatakan sesak
penentuan dosis
berkurang banyak
oksigen DO : dosis oksigen
sesuai advis dokter
3l/menit
Resiko jatuh 5. Mengidentifikasi

09.45 WIB DS : pasien
dengan faktor kebutuhan Sekar
mengatakan tinggal
resiko usia ≥ 65 th keselamatan disebuah rumah 2
lantai
DO : keluarga pasien
tampak mengiyakan
09. 55 WIB 6. Menghilangkan DS : keluarga

bahaya keselamatan Sekar
mengatakan bersedia
lingkungan DO : keluarga pasien
akan menjaga klien
ketika dirumah dan
menyiapkan kamar
klien di lantai bawah
yang tidak naik tangga
10.10 WIB 7.Menyediakan alat DS : keluarga bersedia Sekar

DO : keluarga
bantu keamanan
memberikan tongkat
lingkungan untuk membantu klien
dalam aktivitas mandiri
8.Mengajarkan
DS : Pasien dan
10.30 WIB individu, keluarga keluarga bersedia Sekar
DO : keluarga dan
dan kelompok resiko
pasien tampak paham
tinggi bahaya
lingkungan
W. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam DP Evaluasi TTD

03 Desember Gangguan S : Pasien mengatakan sesak dan batuk Sekar
2020
pertukaran gas b.d O:
14.00 WIB ketidakseimbangan RR : 27x/menit
ventilasi-perfusi SpO2 : 95 %
A:
Masalah gangguan pertukaran gas belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
03 Desember Resiko jatuh dengan S : Pasien mengatakan lemas Sekar

2020
faktor resiko usia ≥ O:
14.00 WIB 65 th Tampak lemas tidak kuat untuk bangun
A:
Masalah resiko jatuh belum teratasi
P:
04 Desember Gangguan S : Pasien mengatakan sesak dan batuk Sekar

2020
pertukaran gas b.d berkurang
21.00 WIB ketidakseimbangan O:
ventilasi-perfusi RR : 25x/menit
SpO2 : 96 %
A:
Masalah gangguan pertukaran gas belum
teratasi
P:
04 Desember Resiko jatuh dengan S : Pasien mengatakan lemas berkurang Sekar

2020
faktor resiko usia ≥ O:
21.00 WIB 65 th Tampak duduk dan pegangan pengaman
bed
A:
Masalah resiko jatuh belum teratasi
P:
05 Desember Gangguan S : Pasien mengatakan sesak sudah tidak Sekar
2020
pertukaran gas b.d sesak
14.00 WIB ketidakseimbangan O:
ventilasi-perfusi RR : 24x/menit
SpO2 : 98 %
A:
Masalah gangguan pertukaran gas teratasi
P:
Pulangkan pasien sesuai advis dokter
05 Desember Resiko jatuh dengan S : Pasien mengatakan tidak lemas hanya Sekar
2020
faktor resiko usia ≥ kakinya sedikit tremor
14.00 WIB 65 th O:
Tampak tremor saat berdiri dan
membutuhkan bantuan
A:
Masalah resiko jatuh teratasi
P:
Pulangkan pasien sesuai advis dokter dan
lakukan discharge planning dirumah untuk
menghindari resiko jatuh

Sesuatu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sesuatu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN GOUT ARTHRITIS

PROGRAM STUDI NERS

Nama Pengkaji : Alifia Ingesti Augin

6. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

b. Kebiasaan olahraga : Klien mengatakan jarang berolahraga

7. Kebutuhan Aman Nyaman

10. Pola Persepsi Sensori

Sensori Baik Tidak Keterangan

NO Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini ? √

13. Sosial Ekonomi

14. Kebiasaan Kegiatan

15. Discharge Planning

17. Pemeriksaan Fisik

18. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang

No. Data Fokus Problem Etiologi

1 DS : Klien mengatakan selama 5 bulan Nyeri Kronis Agen Cedera

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Hasil Intervensi Keperawatan

4. Anjurkan pasien untuk

No. Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

(Alifia Ingesti Augin)

No Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

(Alifia Ingesti Augin)

(Alifia Ingesti Augin)

No Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

(Alifia Ingesti Augin)

(Alifia Ingesti Augin)

(Alifia Ingesti Augin)

PROGRAM STUDI NERS

Nama Mahasiswa : RIZKI ARISANDI

1. Status Kesehatan Saat ini.

2. Status Kesehatan Masa Lalu

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Sebelum sakit klien sering jalan setiap pagi, setiap hari

d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

2. 21 DS : Keluarga klien berkata bahwa klien

3. 22 DS : keluarga klien berkata bahwa klien

DO : Klien tampak mengalami

Do : Klien tampak mengalami

NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL

NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL

NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &

NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &

NO DX WAKTU EVALUASI TTD &

NO DX WAKTU EVALUASI TTD &

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2. Riwayat Kesehatan Keluarga :

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

F. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

1. Indeks KATZ: (A, B, C, D, E, F, G). Jenis kemampuan: A

I. POLA PERSEPSI (SENSORI)

J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

No. Pertanyaan Benar Salah

Tanggal berapakah hari ini ? √

3. Apakah nama tempat ini ? √

Berapa no. telp/ no. rumah/jajan √

6. Kapan anda lahir ? (dd/mm/ √

7. Siapa nma presiiden sekarang ? √