ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN PERSALINAN NORMAL SEROTINUS DI BANGSAL
DEWI RATIH RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun oleh :
Fitria Rahmawati
P27220019156
3BD4 Keperawatan

PROGRAM D4 KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A
DENGAN PERSALINAN NORMAL SEROTINUS DI BANGSAL
DEWI RATIH RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Tanggal / jam MRS : 12 Oktober 2021 Jam : 11.30 WIB

Tanggal / jam Pengkajian
Metode pengkajian
Diagnosa Medis
No. Regristrasi
: 12 Oktober 2021 Jam : 12.00 WIB
: Anamnesa
: G6P4A1 UK 42 mgg 6 hari inpartu kala I fase
laten dengan partus spotan
: 398XXX

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama klien : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 2 September 1988
Alamat : Perum Korpri Blok T.II No.1 01/04
Kec. Tembalang, Kota Semarang
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama klien : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Korpri Blok T.II No.1 01/04
Kec. Tembalang, Kota Semarang
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Karyawan Swasta

Hubungan dengan klien : suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasakan kencang-kencang, pinggang terasa
nyeri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada hari Selasa tanggal 12 Oktober 2021 dipagi hari pasien ditemani
suami datang ke IGD jam 11.11 WIB lalu datang ke bangsal Dewi
Ratih jam 11.30 WIB. Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak pagi
hari, belum keluar darah maupun lendir dari jalan lahir dan gerakan
janin aktif. Dengan TTV awal yaitu, TD : 117/82, N : 86, RR :
20X/menit, Suhu : 36,6ºC, SpO2 : 98, GCSE 4, GCSV: 5, GCSM: 6,
GCS total : 15. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 Oktober
2021 pukul 12.00 WIB di bangsal Dewi Ratih, TD 110/82 , Nadi
90x/menit, suhu 36,5˚C, RR: 20X/menit, BB: 65 kg, TB: 158 cm,
pembukaan 3 cm,TFU: 38 cm, HIS 2x/10’/20”, DJJ 141x/menit.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit yang
sama.
e. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi pada obat
maupun makanan.
f. Riwayat Operasi
Klien mengatakan tidak mempunyai riawayat operasi.
g. Riwayat Menstruasi
Menarche    : 11 tahun                                Siklus  : 28 hari
 Lama           : 7 hari                                  Teratur : Teratur 

Sifat Darah  : Cair (khas menstruasi)           Keluhan: Tidak ada

Jumlah darah : 50cc

HPHT : 15-12-2020
HPL : 22-09-2021
h. Riwayat Perkawinan
Menikah : 2 kali
Usia pertama menikah : 19 tahun
Dengan suami sekarang : 9 tahun
i. Riwayat kehamilan sebelumnya: G6P4A1
No Thn Tempat Umur Jenis Penol Pen Jenis Keadaan
Partus Partus kehami persalin ong yulit kelamin/B anak
lan an Persal B
inan

1. 2007 RS Aterm Spontan Dokter - Perempuan Sehat

/
3200gr

2. 2013 Ihsan Aterm Spontan Bidan - laki- sehat

Medika laki/3100gr

3. 2017 RSWN Aterm Spontan Dokter - Perempuan Sehat

/2800

4. 2018 Abortus 12 mg - - - - -
tanpa
kuret

5. 2019 RSWN Aterm Spontan Dokter - Perempuan Sehat

/2700

6. Hamil
ini

j. Riwayat kehamilan saat ini

 Trisemester I : mual
Trisemester II : tidak merasakan pusing atau sakit kepala
Imunisasi TT : 1 kali
ANC : 10 kali
k. Riwayat KB
Metode KB terakhir yang digunakan : tidak ada
Lamanya : tidak ada
Komplikasi : tidak ada
Rencana metode KB : belum tahu
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV :
TD 110/82 , Nadi 90x/menit, suhu 36,5˚C, RR: 20X/menit, BB: 65 kg,
TB: 158 cm, pembukaan 3 cm,TFU: 38 cm, HIS 2x/10’/20”, DJJ
141x/menit, PPV belum ada.
- Assesmen Nyeri :
Nyeri : Merasakan Nyeri
Pencetus : Kontraksi uterus / His
Kualitas : Mencekram
Lokasi : Perut
Durasi : Hilang timbul (2x/10’/20”)
Skala Nyeri : 4
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala : Normal
b) Pertumbuhan rambut : Normal merata
c) Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
2) Muka
a) Mata
 - Kebersihan : Bersih
- Fungsi penglihatan : Baik
- Palpebra : Normal
- Konjungtiva : Anemis
- Sclera : Berwarna Putih
- Pupil : Isokor
- Diameter : 3mm/3mm
- Reflek terhadap cahaya : Baik
- Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
b) Hidung
- Fungsi Penghindu : Baik
- Secret : Tidak ada
- Nyeri Sinus : Tidak ada
- Polip : Tidak ada
- Napas Cuping Hidung : Tidak ada
c) Mulut
- Kemampuan Berbicara : Baik
- Keadaan Bibir : Lembab
- Selaput Mukosa : Lembab
- Warna Lidah : Agak Putih
- Keadaan Gig : Baik
- Bau Nafas : Tidak Ada
- Dahak : Tidak Ada
d) Gigi
- Kebersihan : Ada Karang Gigi
- Masalah : Tidak Ada
e) Telinga
- Fungsi Pendengaran : Baik
- Bentuk : Simetris Antara kiri dan kanan
- Kebersihan : Bersih
- Serumen : Tidak Ada
 - Nyeri Telinga : Tidak Ada
3) Leher
a) Bentuk : Normal
b) Pembesaran Tyroid : Tidak ada pembesaran
c) Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran
d) Nyeri waktu menelan : Tidak ada
e) JVP : Tidak ada peningkatan
4) Dada (Thorax)
a) Paru – Paru
- Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Bunyi nafas reguler
b) Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas Jantung Normal
- Auskultasi : S1 dan S2 Reguler
c) Payudara

- Inspeksi : Mammae simetris

- Palpasi : Putting susu menonjol, areola hiperpigmentasi
d) Abdomen
 Inspeksi : bersih, simetris, tidak ada luka operasi, linea
nigrae
 Auskultasi : DJJ 1 → 141 x/menit reguler
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Leopold : Leopold I → TFU 2 jari dibawah PX
Leopold II → Teraba bagian keras memanjang di kanan perut
ibu
Leopold III → Teraba kepala dan tidak bisa digoyangkan
 Leopold IV → Tangan pemeriksa konvergen
TFU : 38 cm
HIS : 2×10′/20″
Punggung: Tidak ada luka dekubitus.
e) Genitalia: Tidak Terpasang DC
 VT : Kala I → Ø 3 cm
 PPV : Tidak ada

f) Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 | 5
- ROM kanan dan kiri : Normal
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : Normal
- Perabaan Akral : Hangat
- Pitting Edema : Tidak ada
- Terpasang infus : Tangan sebelah kiri
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 | 5
- ROM kanan dan kiri : Normal
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
- Perabaan Akral : Hangat
- Pitting Edema : Tidak ada
f) Integumen : Turgor kulit baik, tidak ada edema

4. LAPORAN PERSALINAN PERKALA

a. Kala I
a. Kala I
a. Dimulai dari kenceng-kenceng sering sejak jam 18.00, Pemeriksaan
dimulai dari jam 06.00 di bangsal Dewi Ratih
 b. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda-tanda vital :
a) Tekanan darah : 128/76 mmHg
b) Nadi : 86x/menit
c) Suhu : 36,3˚C
d) Pernapasan : 20x/menit
e) SPO2 : 98%

1) Tanda dan gejala :

Klien me
TTV
TD : 110/82 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 20x/menit
- Preskep U Punggung kanan
- KU :baik
-His : 2x /10’/20”
- BB : 65kg
- TB: 158cm
- TFU: 38 cm
- DJJ: 141x/menit
- VT pemubukaa 3 cm
-PPV belum ada
2) Dimulai :
3) Tindakan :
a) Pengawasan 10
b) Penuhi nutrisi klien
4) Terapi :
b. Kala II
1) Dimulai dari jam 08.00 WIB di bangsal Dewi Ratih
 2) Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : Baik
b) HIS : 2-3x/45”
c) DJJ : 148x/menit
d) PPV : -
e) VT : Kala II → Ø 10 cm (lengkap)
3) Bayi lahir berjenis kelamin perempuan jam 08.20 dengan berat badan
3380 gram, lingkar dada 33 cm, panjang badan 51 cm, lingkar kepala
33 cm, tidak ada kelainan konginetal, As : 8-9-10
4) Tindakan
1) Pengawasan 9
2) Pimpin mengejan saat ada HIS
3) Terpasang RL+Oksitosin 10 unit
c. Kala III
a. Dimulai dari jam 08.20 WIB di bangsal Dewi Ratih
b. Pemeriksaan Umum
1) Abdomen : Palpasi → TFU setinggi pusat tidak ada janin kedua
→ VU : Kosongkan vesika urinaria
→ CUT : Keras
2) Genetalia : PPV ±50 cc
c. Plasenta lahir spontan jam 08.30 WIB di bangsal Dewi Ratih
Bentuk cakram, ukuran 15x15x15, tali pusat ±40 cm, kulit ketuban
utuh (pecah di tengah), kotiledon lengkap
d. Tindakan
1) Manajemen aktif kala III
 Injeksi oksitosin 1 amp
 PTT Dorso Kranial
d. Kala IV
a. Dimulai dari jam 08.30 WIB di bangsal Dewi Ratih
b. Keadaan umum ibu baik
c. TFU 2 jari dibawah tali pusat
 d. PPV ±50 cc
e. Tindakan
1) Pengawasan kala IV

Jam Waktu Tekan Nadi Suhu Tinggi Kontraksi Kandung Perdara

Ke an Fundus Uterus Kemih han
Darah Uteri
1. 08.45 133/73 99 36,3 2 jari ┴ pst Keras Kosong ±10 cc
09.00 123/78 100 2 jari ┴ pst Keras Kosong ±10 cc
09.15 120/80 98 2 jari ┴ pst Keras Kosong ±5 cc
09.30 130/70 99 2 jari ┴ pst Keras Kosong ±5 cc
2. 10.00 123/70 98 36,4 2 jari ┴ pst Keras Kosong ±10 cc
10.30 123/74 97 2 jari ┴ pst Keras Kosong ±10 cc
TGL/JAM Nadi/Tensi/ HIS DJJ Keadaan
Suhu/Pernafasan Umum, dll

12/10 2021
Kala I
11.30 TD :110/82 mmHg 2x/10’/20” 141x/ Keadaan umum
N : 90 x/menit menit baik,
S : 36,5 oC Composmentis
RR : 20x/menit TFU : 38 cm
SPO2 : 98% VT : Pembukaan
3cm
Dx : G6P4A1
33 th hamil 42
minggu 6 hari,
janin hidup intra
uteri , preskep
kepala punggung
kanan Inpartu
kala I fase laten,
seronitus,
pengawasan 10
12.00 N : 80 x/menit 2x/10’/20” 146x/
menit
12.30 N : 82 x/menit 2x/10’/20” 140x/
menit
13.00 N : 86 x/menit 2x/10’/20” 142x/
menit
13.30 N : 88 x/menit 2x/10’/20” 144x/
menit
14.00 N : 82 x/menit 2x/10’/20” 140x/
menit
14.30 N : 83 x/menit 3x/10’/40” 138x/
menit
15.00 N : 84 x/menit 3x/10’/40” 140x/
menit
Kala 2
15.15 TD :117/74 mmHg 2- 148x/ Ibu ingin
N : 84 x/menit 3x/10’/45” menit mengejan, vulva
S : 36,4 oC membuka,
RR : 20x/menit Pembukaan
lengkap
5. LAPORAN KELAHIRAN BAYI
Keadaan umum : Baik , Composmentis
Nadi : 73 x/mnt
TD : 110/57 mmHg
Suhu : 37,1
Pernafasan : 20 x/mnt
Uterus : Cut (+) keras
TFU 2 jari dibawah pusat
Perdarahan kala III : 50 cc kala IV : kurang lebih 50 cc
Plasenta : Bentuk/ukuran : cakram 20 cm x 20 cm x 15 cm
Tali pusat : segar, panjang kurang lebih 50 cm
Kulit ketuban : pecah ditengah, warna jernih
Keadaan anak :
Jenis Kelamin : laki-laki Lahir : Hidup
BB : 3600 gr Panjang Badan : 52 cm
LD : 34 cm LK : 35cm
Kelainan kongenital : -
0 1 2 APGAR SCORE 1 mnt 5 10

mnt mnt

Tak ada <100 >100 Denyut jantung 2 2 2

Tak ada Tak teratur Baik Pernafasan 2 2 2

Lemah sedang Baik Tonus otot 1 1 1

Tak ada Meringis menangis Peka rangsang 0 1 1

Biru/ putih merah jambu Merah warna 1 1 2

ujung ujung jambu

biru

TOTAL 6 7 8
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
- Rapid Antigen : Negatif
- Reagen HIV I : Non Reaktif
- Reagen HIV II : Non Reaaktif
- Reagen HIV III : Non Reaktif
- Gol. Darah :A
- NLCR : 10.00
- Eosinefil : 0.4%
- Jumlah trombosit : 290/uL
- Jumlah Eritrosit : 4.48/uL
- Jumlah Leukosit : 13.4 %
- HbsAg kualitatif : Negatif
- Rhesus : Positif
7. PROGRAM TERAPI OBAT
a. Infus RL 20 tpm
b. Inj Oksitosin 10 IU IM
c. Inj. Oksitosin 1 amp
d. Amoxicillin 3 x 500 mg
e. Methergin 3x1
f. Domperidon 3 x 1 mg
g. Tablet tambah Darah 1 x 1 tab
h. Vitamin A 1 x 200.000 IU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN PERSALINAN

SPONTAN
A. ANALISIS DATA
Kala Data Fokus Etiologi Masalah
Kala I DS : dilatasi serviks Nyeri melahirkan
- Klien mengatakan perut
terasa kenceng-kenceng
 dan nyeri di area vagina.
DO :

- TTV
TD : 110/82 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 20x/menit
- Preskep U Punggung kanan
- KU :baik
-His : 2x /10’/20”
- BB : 65kg
- TB: 158cm
- TFU: 38 cm
- DJJ: 141x/menit
- VT pemubukaa 3 cm
-PPV belum ada
- Inpartu kala I fase laten

Kala II
1. DS :
-klien mengatakan takut jika persalinan lama kala Resiko Cedera pada
II
bayinya tidak segera keluar. janin
DO :
TD :117/74 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,4 oC
RR : 20x/menit
His : 2-3x/10’/45”
DJJ : 148x/menit

Ibu ingin mengejan, vulva

 membuka, Pembukaan
lengkap, Pimpin mengejan
jika ada HIS, amniotomi
warna jernih. Bayi lahir
spontan,Jenis kelamin laki
laki, As 6-7-8, Dilakukan
suction, potong tali pusat >2
menit

2. DS : Keletihan
-Klien mengatakan merasa kondisi fisiologis
lelah karena mengejan saat
proses mengeluarkan bayi.
DO :
-Klien terlihat berusaha
mengejan dan mengatur nafas.
-proses pengeluaran bayi
sekitar 15 menit.

Kala DS: Perdarahan Resiko

III - Klien mengatakan perut Ketidakseimbangan
masih terasa mules setelah Cairan
mengeluarkan bayi.

DO:
Palpasi
- tidak ada janin ke dua
- TFU setinggi pusat
- CUT keras
 - PPV darah mengalir
- Plansenta lahir spontan
kotiledon lengkap

Kala DS: ketidakadekuatan Resiko infeksi

pertahanan tubuh
IV - Klien berkata merasakan
primer
nyeri diarea perenium. ( kerusakan
integritas kulit)
-klien berkata bersedia
dilakukan penjahitan pada
area perenium.
DO:
Palpasi
Kontraksi uterus keras
TFU 2 jari dibawah pusat
PPV 50cc, lochea rubra
Eksplorasi perinium : ruptur
perineum jahit jelujur
subkutikular Grade 2

- Terlihat klien gemetaran

- Terdapat luka robekan pada
perinium klien

B. DIAGNOSA
1. Kala I
(D.0079) Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
(D.0137) Risiko cedera pada ibu b.d paritas banyak
2. Kala II
(D.0079) Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
3. Kala III
 (D.0012) Risiko perdarahan b.d komplikasi kehamilan
4. Kala IV
(D.0142)Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
( kerusakan integritas kulit)

C. INTERVENSI
1. Kala I
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Dx

1. (D.0079) Nyeri Setelah dilakukan

melahirkan tindakan
I.08238
berhubungan keperawatan Manajemen nyeri
Observasi :
dengan dilatasi selama 3 jam 1. Untuk
1. Identifikasi lokasi,
mengetahui
serviks diharapkan status karakteristik, durasi,
dimana
frekuensi, kualitas,
intrapartum klien lokasi,
intensitas nyeri.
karakteristi
membaik, dengan
k, durasi,
kriteria hasil : frekuensi,
kualitas
(L.07060)
dan
1. Dilatasi serviks intensitas
nyeri.
meningkat skala 5
2. Untuk
2. Nyeri dengan 2. Identifikasi skala mengetahui
nyeri skor rentang
kontraksi menurun
nyeri.
skala 5 3. Identifikasi faktor 3. Untuk
yang memperberat mempermud
3. Nyeri punggung
dan memperingan ah dalam
menurun skala 5 nyeri. manajemen
nyeri.
4. Frekuensi
4. Untuk
kontraksi uterus mengetahui
4. monitor TTV TD, nadi,
membaik skala 5
pernapasan,
5. Periode suhu
kontraksi uterus
membaik skala 1. Untuk
 6.Intensitas Terapeutik : mengurangi
1. Berikan teknik non rasa nyeri
kontraksi uterus
farmakologis untuk yang
membaik skala 5 mengurangi rasa dirasakan.
nyeri (teknik
relaksasi nafas
dalam, 2. Memberi
mendengarkan rasa nyaman
murotal). kepada
2. kontrol lingkungan pasien.
yang memperberat
rasa nyeri (suhu
ruangan,
pencahayaan).
1. Menjelaskan
kepada
Edukasi : pasien cara
1. jelaskan strategi meredakan
meredakan nyeri. nyeri.
2. Agar pasien
2. Ajarkan teknik non mengetahui
farmakologis untuk cara
mengurangi rasa mengurangi
nyeri. rasa nyeri.

Kolaborasi : Untuk
Kolaborasi pemberian mengatasi rasa
analgetik, jika perlu
nyeri.

2. (D.0137) Setelah dilakukan I.07228

Risiko cedera tindakan Perawatan persalinan
pada ibu b.d keperawatan risiko tinggi
paritas selama 3 jam Observasi
banyak diharapkan tingkat
1. Identifikasi kondisi 1.untuk
cedera klien
umum pasien mengetahui
menurun, dengan
keadaan ibu
kriteria hasil :
2. Monitor TTV 2.untuk
-nafsu makan
mengetahui
meningkat skala 5 TTV dalam
-toleransi makanan batas normal
meningkat skala 5 atau tidak
-kejadian cedera 3. Monitor tanda tanda 3.untuk
menurun skala 5 persalinan mengetahu
-ekspresi wajah kapan pasien
kesakitan menurun dipimpin
skala 5 melahirkan
-tekanan darah 4. Monitor DJJ 4. untuk
membaik skala 5 mengetahui DJJ
-Frekuensi nadi
membaik skala 5 Terapeutik
1. untuk
1. Siapkan peralatan
penanganan
yang sesuai,
bayi setelah
termasuk monitor
lahir
janin, penghangat
bayi
2. untuk
2. Dukung orang
menenagkan ibu
terdekat
saat persalinan
mendampingi pasien
Edukasi
1. untuk
1. Jelaskan prosedur menambah
tindakan yang akan pengetahuan ibu
dilakukan 2. agar ibu
2. Jelaskan mengetahui
karakteristik bayi resiko pada
baru lahir yang janinnya
terkait dengan
kelahiran beresiko
tinggi
 Kolaborasi 1. untuk
pertolongan jika
1. Kolaborasi dengan
bayi lahir
tim untuk standby
dengan
(mis. Neonatologi,
gangguan
perawat intensif
neonatal)

2. Kala II
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
.
Dx

1. (D.0079) Nyeri Setelah I. 09326

melahirkan dilakukan Terapi Relaksasi
berhubungan tindakan Observasi Untuk
dengan keperawatan mempermudah
1. Monitor ketegangan
pengeluaran selama 15 menit mengetahui TTV
otot , frekuensi nadi,
janin diharapkan status klien agar
tekanan darah, suhu
intrapartum tindakan relaksasi
sebelum dan sesudah
membaik dengan bekerja secara
tindakan
Kriteria hasil : efektif
-memanfaatkan
Edukasi
teknik untuk Untuk
Demonstrasikan dan
memfasilitasi mempermudah
latih teknik relaksasi
persalinan klien agar
( napas dalam)
meningkat skala mempercepat
5 meredakan rasa
-nyeri dengan nyeri dan
kontraksi merasakan relaksi
menurun skala 5
-nyeri punggung
 menurun skala 5
-intensitas
kontraksi uterus
membaik skala 5
-tekanan darah
membaik skala 5
-frekuensi nadi
membaik skala 5

3.Kala III
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Dx

1. (D.0012) Setelah dilakukan I.02045

Risiko tindakan Manajemen
perdarahan keperawatan perdarahan
b.d selama 15 menit pervaginam pasca
komplikasi diharapkan tingkat persalinan
kehamilan perdarahan Observasi
menurun dengan 1.untuk
1. periksa uterus
Kriteria hasil: mengetahui
(mis. TFU
-kelembapan tinggi TFU
sesuai hari
membrane mukosa
melahirkan,
membaik skala 5
membulat,
-perdarahan
keras/lembek)
vagina menurun
2. identifikasi 2. Untuk
skala 5
penyebab mengetahui
-hemoglobin
kehilangan penyebab
membaik skala 5
darah (mis. perdarahan
-tekanan darah
Atonia uteri,
membaik skala 5
robekan jalan
-Denyut nadi
 apical membaik lahir)
skala 5 3. monitor jumlah 3.untuk
kehilangan mengetahui
darah banyaknya
darah yang
keluar

Terapeutik
Untuk
1. lakukan pijat uterus
merangsang
untuk merangsang
uterus
kontraksi uterus
berkontraksi

Kolaborasi
Untuk
Kolaborasi pemberian
meminimalkan
tranfusi darah, jika
kekurangan
perlu
darah pada
klien

2. Kala IV
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
.
Dx

1. (D.0142)Resiko Setelah dilakukan I. 07226

infeksi b.d
tindakan Perawatan Perinium
ketidakadekuatan
pertahanan tubuh keperawatan Observasi
primer
selama 2 jam Inspeksi insisi atau 1.untuk
(kerusakan
robekan perinium
integritas kulit) diharapkan mengetahui
Tingkat infeksi kondisi
menurun dengan,
 Kriteria hasil: Terapeutik perenium
-kemerahan 1. Fasilitasi dalam
menurun, skala 5 membersihkan
1. Agar
-bengkak perenium
perineum
menurun, skala 5 2. Berikan posisi
terjaga
-nyeri menurun, nyaman
kebersihannya
skala 5 3. Bersihkan area
2. Agar pasien
- Lahirnya bayi perenium secara
nyaman
secara normal teratur
3. Agar
dan lengkap 4. Berikan pembalut
terhindar dari
yang menyerap
infeksi
cairan
4. Agar
Edukasi mengurangi
1. Ajarkan pasien dan kelembaban
keluarga 1. Agar
mengobservasi infeksi
tanda abnormal dapat
pada perenium dicegah
(infeksi,
kemerahan,
pengeluaran cairan
yang abmormal)

Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Untuk
pemberian mencegah
antiinflamasi, jika peradangan
perlu

D. IMPLEMENTASI
No. Dx Hari, tanggal Implementasi Respon pasien TTD
Kala I Selasa, 12
Oktober
1. 2021

i. 11.30 WIB mengidentifikasi DS : Fitria

lokasi, karakteristik,
P : Pasien mengatakan
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri pada perut dan
nyeri.
mules semakin sering saat
kontraksi
Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti ingin
mengejan
R : Pasien mengatakan
nyeri pada perut
S : skala 4
T : pasien mengatakan
nyeri kuat dan hilang
timbul
DO :
Pasien tampak meringis
kesakitan karena proses
pembukaan serviks.
Preskep U Punggung
kanan. His : 2x /10’/20”
TFU: 38 cm
DJJ: 141x/menit
VT pemubukaa 3 cm
PPV belum ada

12.00 WIB Memonitor TTV DS : Fitria

 Klien mengatakan
bersedia untuk dilakukan
pengukuran TTV.
DO :
TD : 110/82 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 20x/menit
SpO2 : 98 %

13.00 WIB mengontrol DS : Fitria

lingkungan yang
Klien mengatakan tidak
memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan, terganggu dengan
pencahayaan).
lingkungannya, klien
meminta tempat tidur agar
ditinggikan.
DO :
Mengatur tempat tidur
posisi semi fowler

14.00 WIB DS : Fitria

mengajarkan teknik
non farmakologis Klien mengatakan akan
untuk mengurangi melakukan teknik
rasa nyeri dengan
teknik relaksasi nafas relaksasi nafas dalam saat
dalam kontraksi terjadi.
DO :
Klien terlihat melakukan
nafas panjang saat
kontaksi.
Kala II 15.15 WIB Mengatur posisi DS : Fitria
litotomi. Klien mengatakan
 bersedia
DO :
Klien tampak ingin
mengejan.
15.16 WIB memonitor denyut DS : Fitria
jantung janin (DJJ) Klien mengatakan
perutnya semakin terasa
kenceng kenceng dan
merasa ingin mengejan.
DO :
DJJ : 148x/menit

15.20 WIB Mendemonstrasikan DS :- Fitria

dan latih teknik DO :
relaksasi ( napas Pasien tampak mengejan
dalam) sambil mengatur nafas
panjang.

15.30 WIB Memonitor TTV DS :- Fitria

DO :
TD :117/74 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,4 oC
RR : 20x/menit

Kala 15.35 WIB memberikan injeksi DS :- Fitria

III oksitosin 10 IU IM DO :
Injeksi oksitosin 10 IU IM

15.37 WIB DS : Fitria

melakukan pijat
Klien mengatakan terasa
uterus untuk
 merangsang sakit.
kontraksi uterus DO :
Kontraksi uterus bagus
setelah bayi lahir

15.40 WIB memeriksa uterus DS : Fitria

serta Ibu mengatakan lemas
mengidentifikasi setelah melahirkan
penyebab kehilangan DO :
darah tidak ada janin ke dua
- TFU setinggi pusat
- CUT keras
- PPV darah mengalir
- Plansenta lahir spontan
kotiledon lengkap
Kala 15.45 WIB Menginspeksi DS : Fitria
IV robekan perenium Klien berkata terasa nyeri
dan memonitor TTV didaerah perenium.
DO :
TD :110/57 mmHg
N : 73 x/menit
S : 37,1 oC
RR : 20x/menit

-Terdapat luka robekan

pada perinium klien
-Eksplorasi perinium :
ruptur perineum jahit
jelujur subkutikular Grade
2

15.50 WIB - Terlihat klien gemetaran Fitriaa

 memfasilitasi dalam DS :
membersihkan Klien mengatakan
perenium bersedia dibantu untuk
membersihkan
pereniumnya.
DO :
Perenium terdapat jahitan
Tampak bersih setelah
dibersihkan.
16.00 WIB Fitria
DS :-
memberikan
DO :
pembalut yang
PPV : ±50 cc
menyerap cairan
Estimasi pendarahan
±100cc

E. EVALUASI
1. Evaluasi kala I
S:
P : Pasien mengatakan nyeri pada perut dan mules semakin sering saat
kontraksi

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ingin mengejan

R : Pasien mengatakan nyeri pada perut

S : skala 4

T : pasien mengatakan nyeri kuat dan hilang timbul

O:
TTV
TD : 110/82 mmHg
 N : 90 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 20x/menit
- Preskep U Punggung kanan
- KU :baik
-His : 2x /10’/20”
- BB : 65kg
- TB: 158cm
- TFU: 38 cm
- DJJ: 141x/menit
- VT pemubukaan3 cm
-PPV belum ada

A: masalah nyeri teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi, manajemen aktif kala II

2. EvaluasiKalaII
S:
Klien mengatakan perutnya semakin terasa kenceng kenceng dan merasa
ingin mengejan.

O:
Pasien tampak mengejan sambil mengatur nafas panjang.
TD :117/74 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,4 oC
RR : 20x/menit
His : 2-3x/10’/45”
DJJ : 148x/menit
Ibu ingin mengejan, vulva membuka, Pembukaan lengkap, Pimpin
mengejan jika ada HIS, amniotomi warna jernih. Bayi lahir spontan,Jenis
kelamin laki laki, As 6-7-8, Dilakukan suction, potong tali pusat >2 menit.

A: Masalah teratasi (pembukaan lengkap)

P: Manajemen aktif kala III

3. Evaluasi KalaIII
 S:
Klien mengatakan lemas setelah melahirkan dan perut masih terasa mules
O:
-tidak ada janin ke dua
- TFU setinggi pusat
- CUT keras
- PPV darah mengalir
- Plansenta lahir spontan kotiledon lengkap
A:masalah teratasi (Plansenta lahir spontan kotiledon lengkap)
P: Manajemen aktif kala IV

4. EvaluasiKalaIV
S:
- Klien berkata merasakan nyeri diarea perenium.
-klien berkata bersedia dilakukan penjahitan pada area perenium.
O:
TD :110/57 mmHg
N : 73 x/menit
S : 37,1 oC
RR : 20x/menit
-Palpasi
-Kontraksi uterus keras
-TFU 2 jari dibawah pusat
-PPV 50cc, lochea rubra
-Eksplorasi perinium : ruptur perineum jahit jelujur subkutikular Grade 2
- Terlihat klien gemetaran
- Terdapat luka robekan pada perinium klien

A: Masalah teratasi (Lahirnya Bayi)

P: Managemen Cairan Observasi dan Edukasi Perawatan pascapersalinan