ASUHAN KEPERAWATAN

POST SECTIO CAESAREA PADA NY. R

DENGAN IMPENDING EKLAMPSI DAN FETAL DISTRESS
DI RUANG PONEK 2 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Clinical Teacher : Yuyun Setyorini, SKp., Ns, M.Kep
Clinical Instructur : Alfida Fitri, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh :
Fitria Rahmawati
P27220023286

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN
POST SECTIO CAESAREA PADA NY. R
DENGAN IMPENDING EKLAMPSI DAN FETAL DISTRESS
DI RUANG PONEK 2 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Tanggal / jam MRS : 5 September 2023 Jam: 14:45 WIB

Tanggal / jam Pengkajian : 7 September 2023 Jam : 19.00 WIB
Metode pengkajian : Wawancara, observasi dan data rekam medis
Diagnosa Medis : P1A0 Post Sectio Cesaria dengan Impending eklampsia
dan fetal distress
Tanggal Operasi : 07/09/2023 15:00
No. Regristrasi : 016xxxxx
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama klien : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 15 Mei 2000
Alamat : Wates Lor, Jati Batur, Gemolong
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Nyeri perut pada luka pembedahan operasi sectio caesarea.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada hari Selasa 5 September 2023 pasien diantar oleh keluarga datang ke
IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pasien datang ke RS atas rujukan dari
Klinik dr. Didi Mahendra Sp.OG dengan keterangan diagnosa medis PEB
dan asites d.d kehamilan intraabdomen . Pada jam 15.15 WIB pasien masuk
ke Ruang Ponek 1. Dari hasil pengkajian pasien mengatakan usia
 kehamilannya 28 minggu, pasien mengatakan perut terasa nyeri saat janin
bergerak, perut dan kaki membengkak sejak 3 minggu yang lalu, daerah
kemaluannya membengkak sejak 1 minggu yang lalu, tensi tinggi sejak 1
bulan yang lalu, tidak ada kontraksi maupun air ketuban rembes. Hasil
tanda-tanda vital kesadaran pasien composmentis, TD : 177/126 mmHg,
HR : 100x/mnt, RR : 20x/mnt, SpO2: 99 % udara ruangan. Pada malam
hari pasien di pindah ke ruang HCU untuk mendapatkan perawatan yang
intensive. Setelah keadaan membaik, tanggal 6 September pasien dipindah
ke Ruang ponek 2. Pada pagi hari tanggal 7 September saat dilakukan
perawatan vulva hygiene dan pengecekan pegeluaran pervagina terdapat
darah dan dilakukan VT didapatkan hasil pembukaan 2. Pasien dibawa ke
Ponek 1, untuk mengobservasi pembukaan dan persalinan. Karena keadaan
yang dapat membahayakan janin, pada jam 15.30 WIB pasien menjalani
operasi sectio caesarea. Pada jam 17.00 WIB pasien selesai dioperasi,
kemudian dipindah masuk ke bangsal Ponek 2. Kondisi pasien saat ini
pasien mengeluhkan nyeri perut pada luka pembedahan sectio caesarea.
Dengan TTV yaitu, TD : 142/103, N : 81, RR : 20x/menit, Suhu : 36,1ºC,
SpO2 : 98%, GCS: 15.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan saat ibunya dulu mengandung anak terakhir yaitu
pasien Ny. R, ibunya juga mengalami tensi tinggi karena saat hamil usia
ibu sudah 40 tahun. Riwayat penyakit menurun dan menular lainnya
seperti hepatitis, DM, jantung, stroke, TBC disangkal pasien.
e. Genogram

Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Pasien :
Garis Hubung keluarga :
Tinggal dalam satu rumah :
f. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi pada obat maupun
makanan.
g. Riwayat Operasi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya.
h. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 7 hari
Teratur : Teratur
Sifat Darah : Cair (khas menstruasi)
Keluhan : Tidak ada
HPHT : 01-02-2023
HPL : 08-11-2023
i. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Usia pertama menikah : 21 tahun
 Dengan suami sekarang : 1 tahun
j. Riwayat kehamilan sebelumnya : G1P0A0
No. Tahun Tempat Umur Jenis Penyakit Jenis Keadaan
Partus atau kehamilan persalinan kelamin/BB anak
penolo
ng
persalin
an
1. Hamil
ini
(2023)

k. Riwayat kehamilan dan Kelahiran saat ini :

Trisemester I : Mual
Trisemester II : Tidak merasakan pusing atau sakit kepala
Imunisasi TT : 1 kali
ANC : >5 kali
Persalinan : SC
Usia gestasi : 29 minggu
Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : 845 gram
Panjang badan : 33 cm
Lingkar dada : 19 cm
Lingkar kepala : 26 cm
Lingkar perut : 17 cm
LiLa :6
Apgar Score : 5/7/9
Kelainan kongenital : Tidak ada

Kondisi bayi saat ini : Mengalami Asfiksia sedang dan berada di ruang

NICU

l. Riwayat KB
Metode KB terakhir yang digunakan : tidak ada
Lamanya : tidak ada
Komplikasi : tidak ada
Rencana metode KB : belum tahu
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
a. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit pasien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan di klinik.
Setelah di RS pasien mengatakan untuk memelihara kesehatannya akan
mematuhi anjuran dokter dan perawat.
b. Pola Aktifitas Dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)
1) Aktivitas
- Sebelum MRS
Pasien mengatakan melakukan semua aktivitas secara mandiri.
Kemampuan Perawatan
0 1 2 3 4
Diri
Makan dan Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Keterangan
0 : Mandiri, 1 : Alat Bantu, 2 : Dibantu Orang Lain, 3 : Dibantu
Orang Lain dan Alat, 4 : Tergantung total
- Saat MRS
Kemampuan Perawatan
0 1 2 3 4
Diri
Makan dan Minum 
Mandi 
Toileting  
Berpakaian 
Berpindah 
0 : Mandiri, 1 : Alat Bantu, 2 : Dibantu Orang Lain, 3 : Dibantu Orang
Lain dan Alat, 4 : Tergantung total
c. Pola Istirahat Dan Tidur
1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 6-8 jam perhari
2) Selama sakit : Pasien mengatakan hanya tidur : ± 4-5 jam
perhari karena tidak terbiasa dengan
lingkungan di RS.
d. Pola Nutrisi dan Metabolik
1) Pengkajian Nutrisi
a) A (Antropometri) :
TB : 154 cm
BB : 55 kg
LiLa : 25 cm
IMT : 23.1
b) B (Biomechanical): Leukosit : 13.7 10^3/Ul, Eritrosit : 5.1910*6/ul,
SGOT : 76 u/l, SGPT:48 u/l, Albumin : g/dl, LDH: 453 u/l.
c) C (Clinical Sign) : pasien tampak lemas, mukosa bibir kering
d) D (Diit) : Makan biasa 1500 kkal extra putih telur 5
butir/hari.
2) Sebelum sakit
a) Frekuensi : 3 kali sehari
b) Jenis : nasi, sayur dan lauk pauk
c) Porsi : habis
d) Keluhan : tidak ada
3) Selama sakit
a) Frekuensi : 3 kali sehari
b) Jenis : makanan dari rumah sakit sesuai dengan
kebutuhan nutrisi dan diit.
c) Porsi : habis satu porsi
d) Keluhan : tidak ada
e. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAB : 1 kali sehari
b) Konsistensi : lunak
c) Warna : coklat
d) Keluhan/Kesulitan BAB : tidak ada keluhan
e) Penggunaan obat pencahar : tidak menggunakan obat
 Selama sakit
a) Frekuensi BAB : 3 hari sekali
b) Konsistensi : lunak
c) Warna : coklat
d) Keluhan/Kesulitan BAB : saat BAB kesulitan untuk duduk
karena ada luka jahitan post SC
e) Penggunaan obat pencahar : tidak menggunakan obat
2) BAK
Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAK : 6 kali sehari
b) Jumlah Urine : ±1800 cc
c) Warna : kuning jernih
d) Keluhan/Kesulitan BAK : tidak ada kesulitan saat BAK
Selama sakit
a) Frekuensi BAK :-
b) Jumlah Urine : ±1000 cc
c) Warna : kuning jernih
d) Keluhan/Kesulitan BAK : terpasang DC
f. Pola Kognitif Dan Perceptual
1) Funsi panca indera ( penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghirup,
perasa) : Baik, tidak ada kelainan
2) Kemampuan bicara : baik tidak ada keluhan
3) Kemampuan membaca : Baik, tidak ada kelainan
g. Pola Konsep Diri
1) Harga diri
Pasien mengatakan dirinya dihargai dan dilayani sebagai pasien.
2) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin dilayani dengan sebaik-baiknya di RS.
3) Identitas diri
Pasien mengatakan sadar bahwa dirinya sebagai pasien pasien di
Rumah sakit.
 4) Gambaran diri
Pasien mengatakan sadar bahwa dirinya sebagai pasien secara utuh dan
memang sudah menerima dengan keadaan sekarang.
5) Peran
Pasien mengatakan dirinya sebagai istri di keluarga kecilnya.
h. Pola Koping
1) Masalah utama selama masuk RS ( keuangan dll)
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan keuangan
selama dirawat di rumah sakit karena pasien menggunakan BPJS.
2) Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien dapat menerima apa yang terjadi padanya.
3) Pandangan terhadap masa depan
Pasien mengatakan sekarang berharap semoga bisa cepat sembuh dan
segera melihat anaknya.
4) Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
Pasien menganggap ada hikmah dibalik musibah yang dialaminya.
i. Pola Peran Hubungan
1) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Klien mengatakan berperan sebagai seorang istri dikeluarganya dan
menjadi masyarakat yang baik.
2) Apakah klien mempunyai teman dekat
Iya, klien mempunyai teman dekat seperti keluarga dan sahabat
3) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan?
Suami dan keluarga.
4) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan
klien?
Klien mengikuti secara rutin kegiatan bermasyarakat.
j. Pola Seksual-Reproduksi
- Sebelum Sakit
Tidak ada masalah dengan fungsi seksual serta tidak ada masalah
penyakit yang menyangkut sistem reproduksi.
- Saat Sakit
Saat sakit pasien terkadang merasa nyeri di bagian kemaluan.
 k. Pola Nilai Dan Kepercayaan
Pasien beragama islam dan untuk ibadah pasien mengatakan sholat 5
waktu.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) TTV :
TD : 142/103 mmHg
N : 81 x/mnt
RR : 20x/menit,
Suhu : 36,1ºC,
SpO2 : 98%,
4) Assesmen Nyeri :
P : Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk

R : Pasien mengatakaan nyeri pada perut
S : Skala 6
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul saat digunakan bergerak

b. Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala : Normal
b) Pertumbuhan rambut : merata
c) Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
2) Muka
a) Mata
- Kebersihan : Bersih
- Fungsi penglihatan : Baik
- Palpebra : Normal
- Konjungtiva : Anemis
- Sclera : Berwarna Putih
- Pupil : Isokor
 - Reflek terhadap cahaya : Baik
- Alat bantu penglihatan : Tidak ada
b) Hidung
- Fungsi penciuman : Baik
- Secret : Tidak ada
- Nyeri sinus : Tidak ada
- Polip : Tidak ada
- Napas cuping hidung : Tidak ada
c) Mulut
- Kemampuan berbicara : Baik
- Keadaan bibir : Lembab
- Selaput mukosa : Lembab
- Warna lidah : Agak putih
d) Gigi
- Kebersihan : Ada karang gigi
- Masalah : Tidak ada
e) Telinga
- Fungsi pendengaran : Baik
- Bentuk : Simetris antara kiri, kanan
- Kebersihan : Bersih
- Serumen : Tidak ada
- Nyeri Telinga : Tidak ada
3) Leher
a) Bentuk : Normal
b) Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran
c) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
d) Nyeri waktu menelan : Tidak ada
4) Dada (Thorax)
a) Paru – Paru
- Inspeksi : Pergerakan dada simetris antara
kanan dan kiri, RR : 20x/mnt,
tidak ada jejas
 - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus
vocal sama.
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
b) Jantung
- Inspeksi : Tidak ada lesi
- Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : S1 dan S2 reguler, lupdup
c) Payudara
- Inspeksi : Mammae bersih, simetris, aerola
hiperpigmentasi
- Palpasi : Puting susu menonjol, ASI
keluar kolostrum 1 tetes
d) Abdomen
- Inspeksi : Terdapat luka jahitan post OP ditutupi
perban, tidak terdapat strie gravidarum,
terdapat linea nigrae
- Auskultasi : Bising usus 6x/menit
- Palpasi : Nyeri tekan pada luka,kontraksi uterus
keras, TFU 3 jari di bawah pusat.
- Perkusi : Timpani
5) Punggung : Tidak ada luka dekubitus.
6) Genitalia : Terpasang DC
a) Vagina : Tidak ada jahitan, keluarnya
lendir dan darah ±50cc, lochea rubra
b) Vulva : edema vulva
c) Perineum : Tidak ada kemerahan/ lecet
d) Anus : Tidak hemoroid
7) Ekstremitas
a) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 | 5
- ROM kanan dan kiri : Normal
 - Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : Normal
- Perabaan akral : Hangat
- Pitting edema : Tidak ada
- Terpasang infus : Tangan sebelah kiri
b) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 1| 1
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
- Perabaan akral : Hangat
- Pitting edema : edema pada kaki kanan dan kiri,
derajat 3.
8) Integumen :Turgor kulit kering, edema anasarka
pada kaki kanan dan kiri, derajat 3
Tampak luka post-op di bagian
bawah abdomen kurang lebih 20
cm.
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah
Tanggal : 06-09-2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.6 13.2-17.3 g/dl
Lekosit 13.7H 6.0-12.0 10*3/ul
Trombosit 257 150-440 10*3/ul
Hematocrit 44 40-52 %
Eritrosit 5.19 4.4-5.9 10*6/ul
MCV 85.5 80-100 fl
MCH 28.2 26-34 pg
MCHC 33. 0 32-36 g/dl
RDW 16 H 11.5-14.5 fL
MPV 11.1 H 6.8-10 fL
 H
Eosinophil 0.5 2-4 %
Basophil 0.4H 0-1 %
Neutrophil 69. 60 50-70 %
Limfosit 24.60 25-50 %
Monosit 4.90 1-6 %
Golongan darah O
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 79 60-140 Mg/dl
SGOT 76 <31.00 u/l
SGPT 48 <34.00 u/l
Ureum 29 <50.00 Mg/dl
Creatinin 1.0 0.5-0.9 Mg/dl
Albumin 2.2L 3.4-4.8 g/dl
LDH 453H 140-300 u/l

Tanggal : 07-09-2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
PT 13.2 10.0-15.0 detik
APTT 39.0 20.0-40.0 detik
INR 0.970 - -

2. Pemeriksaan MRI
MRI Whole Abdomen Polos, Tanggal : 06-09-2023
Pelvic Inlet tampak normal
Bowel structures tampak baik, tak tampak penebalan dinding/massa
Uterus: tampak fetus tunggal intra uterine, tampak presentasi kepala, masuk
panggul sejauh 2.8 cm tampak placenta implansi di fundus uterus dengan ukuran
10x10x6 cm (ApxCcxLl), tampak intensitas cairan di amniotic
Cavity pada T1W1 tampak hypointens, T2W1 tampak hyperintense
Cervix : Ukuran normal, tepi reguler
Ovarium kanan : tak tampak massa/kista
Ovarium kiri : tak tampak massa/kista
 Buli : Terisi minimal cairan, mucosal outline reguler, tak tampak massa/batu,
tampak terpasang ballom catheter intrabladder
Tak tampak pembesaran KGB
Tulang-tulang tampak baik, celah dan permukaan sendi tampak baik, tak tampak
perubahan intensitas bone marrow.
Kesimpulan :
- Fetus tunggal intra uterin
- Placenta implasi di fundus uterus
- Terpasang ballon chateter
C. TERAPI MEDIS
No. Jenis Terapi Fungsi
1. Inf. RL Mengganti cairan dan elektrolit
2. Inj. Ketorolac 1 amp/8 jamMeredakan nyeri sedang hingga
berat
3. Vit. C 2x1 Menjaga sistem kekebalan tubuh
4. Nifedipin 10 mg 3x1/8 jam Menurunkan tekanan darah
5. Plasbumin 25% 100 ml Menaikkan kadar protein dalam
darah
6. Albuforce kapsul 3x1 Untuk meningkatkan kadar albumin
dalam darah
7. Nebacetin powder 1x1 Untuk pengobatan penyakit kulit
yang disebabkan infeksi bakteri.
8. Dopamet tablet 3x1 Untuk menurunkan tekanan darah
9. Asam mefenamat tablet 500 Meredakan nyeri ringan sampai
mg 3x1/ 8 jam sedang.

D. ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : Nyeri akut Agen pencedera
- Klien mengeluh nyeri pada luka fisik (Post OP
post op Sectio Caesarea SC)
- Klien mengatakan nyeri muncul
ketika bergerak
DO :
- Skala nyeri klien 6
- Sesekali klien tampak meringis
- Klien tampak berhati-hati bila
bergerak
- Tampak luka post-op di bagian
bawah abdomen kurang lebih
20 cm
2. DS: Gangguan Nyeri
Pasien mengeluh belum bisa mobilitas fisik
beraktifitas dan menggerakkan
bagian kaki kanan dan kiri secara
leluasa setelah operasi karena
nyeri.
DO:
Pasien terlihat belum bisa
menggerakan kaki kanan dan kiri
setelah operasi karena
mengeluhkan efek prosedur bius
dan nyeri setelah operasi.
3. DS : Menyusui tidak Situasional:
- Klien mengatakan ASI keluar efektif tidak rawat
sedikit gabung
- Klien mengatakan belum tau
cara perawatan payudara dan
memerah ASI

DO :
- Keluar kolostrum 1 tetes
- Bayi belum menghisap
langsung ke ibu karena
dirawat terpisah di NICU
4. DS : 1. Risiko 1. Penyakit ginjal
Pasien hanya minum sedikit, Ketidakseimbang
karena takut kakinya semakin an cairan
bengkak.
DO :
Turgor kulit kering, edema
anasarka pada kaki kanan dan
kiri, derajat 3.

5. DS : Risiko infeksi Prosedur invasif

Pasien mengatakan nyeri pada
daerah disekitar luka jahitan.
Pasien belum mengerti tentang
perawatan luka jahitan.
DO :
Tampak luka post-op di bagian
bawah abdomen kurang lebih 20
cm. Luka jahitan dibalut dengan
balutan anti air. Leukosit : 13.7
10^3/Ul
E. DIAGNOSA
1. D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Post OP SC)
2. (D.0054) Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri
3. (D.0029) Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kondisi situasional: tidak
rawat gabung
4. (D.0036) Risiko Ketidakseimbangan cairan d.d Penyakit ginjal
5. (D.0142) Risiko infeksi b.d Efek prosedur invasif

F. INTERVENSI
1. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Post OP SC)
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
(D.0077) Nyeri Setelah dilakukan I.08238
tindakan keperawatan Manajemen nyeri
akut berhubungan
diharapkan tingkat Observasi :
dengan agen nyeri menurun dengan, 1. Identifikasi lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik, durasi,
pencedera fisik
- Keluhan nyeri frekuensi, kualitas,
(Post OP SC) menurun intensitas nyeri.
- Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur 3. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
memperingan nyeri.

Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat, terapi
musik).
2. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan,
pencahayaan).

Edukasi :
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.

2. Ajarkan teknik non

farmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. (D.0054) Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
(D.0054) Gangguan Setelah dilakukan I.05173
tindakan keperawatan Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik b.d
diharapkan mobilitas Observasi :
Nyeri fisik meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri
dengan, Kriteria hasil : atau keluhan fisik lainnya
- Pergerakan 2. Identifikasi toleransi fisik
ekstremitas melakukan pergerakan
meningkat 3. Monitor kondisi umum
- Kekuatan otot selama melakukan
meningkat mobilisasi
- Rentang gerak
(rom), meningkat Terapeutik :
- 1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (pagar tempat
tidur, kruk).
2. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan.

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi.
2. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan.

3. (D.0029) Menyusui tidak efektif berhubungan dengan situasional: tidak rawat

gabung
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
(D.0029) Menyusui Setelah dilakukan I.03134
 tidak efektif tindakan keperawatan Pijat Laktasi
berhubungan diharapkan status Observasi
dengan menyusui membaik 1. Monitor kondisi
ketidakadekuatan dengan kriteria hasil: mammae dan puting
suplai ASI dan a. Tetesan/ pancaran 2. Identifikasi pengetahuan
situasional: tidak ASI meningkat ibu untuk menyusui
rawat gabung b. Suplai ASI adekuat Terapeutik
1. Posisikan ibu degan
nyaman
2. Pijat mulai dari kepala,
leher, bahu, punggung
dan payudara
3. Pijat dengan lembut
4. Pijat secara melingkar
5. Pijat secara rutin setiap
hari
6. Libatkan suami dan
keluarga
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur tindakan
2. Jelaskan manfaat
tindakan

4. (D.0036) Risiko Ketidakseimbangan cairan d.d Penyakit ginjal

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
(D.0036) Risiko Setelah dilakukan I.03121
tindakan keperawatan Pemantauan Cairan
Ketidakseimbangan
diharapkan Observasi
cairan d.d Penyakit kesimbangan cairan - Monitor frekuensi dan
meningkat , dengan kekuatan nadi
ginjal
Kriteria hasil : - Monitor frekuensi napas
- Edema menurun - Monitor tekanan darah
- Tekanan darah - Monitor berat badan
 membaik - Monitor waktu pengisian
- Turgor kulit kapiler
membaik - Monitor elastisitas atau
turgor kulit
- Monitor jumlah, warna,
dan berat jenis urin
- Monitor kadar albumin
dan protein total
- Monitor hasil
pemeriksaan serum (mis:
osmolaritas serum,
hematokrit, natrium,
kalium, dan BUN)
- Monitor intake dan
output cairan
- Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis:
dispnea, edema perifer,
edema anasarca, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbagnan
cairan (mis: prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
5. (D.0142) Risiko infeksi b.d Efek prosedur invasif
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
(D.0142) Risiko Setelah dilakukan I.14539
tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi
infeksi d.d Efek
diharapkan tingkat Observasi :
prosedur invasif infeksi menurun, 1. Monitor tanda dan gejala
dengan infeksi local dan
Kriteria hasil : sistemik.
- Kebersihan tangan
meningkat Terapeutik :
- Kebersihan badan 1. Berikan perawatan kulit
meningkat pada area bengkak.
- Nyeri menurun 2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien.
3. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi.

Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi.
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar.
3. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi.
I.14564
Perawatan Luka
Observasi :
1. Monitor karakteristik
luka
2. Monitor tanda tanda
infeksi

Terapeutik :
1. Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
2. Bersihkan dengan cairan
nacl
3. Berikan salep/sufratul
yang sesuai ke kulit
4. Pasang balutan sesuai
luka
5. Pertahankan teknik steril
 saat perawatan luka
Edukasi :
1. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein.
2. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri.
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

G. IMPLEMENTASI
Hari/Jam/Tanggal No. Implementasi Respon TTD
Dx
Kamis,
7 September 2023

19.30 WIB 1 Mengidentifikasi lokasi, DS : Fitria

karakteristik, durasi, P : Pasien mengatakan
frekuensi, kualitas, nyeri pada luka jahitan
intensitas nyeri, skala, Q : Pasien
dan faktor yang mengatakan nyeri
memperberat dan seperti ditusuk tusuk
memperingan nyeri R : Pasien
mengatakaan nyeri
pada perut
S : Skala 6
T : Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
saat digunakan
bergerak

DO :
- Sesekali klien
tampak meringis
- Klien tampak
berhati-hati bila
bergerak
- Tampak luka post-
op di bagian bawah
abdomen kurang
lebih 20 cm
19.35 WIB 2 Mengidentifikasi DS: Fitria
toleransi fisik Pasien mengeluh
melakukan pergerakan belum bisa beraktifitas
dan menggerakkan
bagian kaki kanan dan
kiri secara leluasa
setelah operasi karena
nyeri.
DO:
Pasien terlihat belum
bisa menggerakan
kaki kanan dan kiri
setelah operasi karena
mengeluhkan efek
prosedur bius dan
nyeri setelah operasi.
19.40 WIB 3 Monitor kondisi DS : Fitria
mammae dan puting - Klien mengatakan
ASI keluar sedikit
- Klien mengatakan
belum tau cara
perawatan
payudara dan
memerah ASI

DO :
- Mammae bersih,
puting susu
menonjol
- Keluar kolostrum 1
tetes
- Bayi belum
menghisap
langsung ke ibu
karena dirawat
terpisah di NICU
19.45 WIB 4 - Memonitor frekuensi DS : Fitria
dan kekuatan nadi Pasien mengatakan
- Memonitor frekuensi masih lemas dan
napas kakinya masih
- Memonitor tekanan bengkak.
darah DO :
- Memonitor waktu - Nadi teraba kuat
pengisian kapiler - Turgor kulit
- Memonitor kering
elastisitas atau turgor - CRT <2 dtk
kulit - TTV :
TD :
 142/103 mmHg
N : 81 x/mnt
RR :
20x/menit,
Suhu :
36,1ºC,
SpO2 : 98%,
19.50 WIB 5 Menjelaskan tanda dan DS : Fitria
gejala infeksi Pasien mengatakan
sudah faham dengan
penjelasannya bahwa
tanda dan gejala
infeksi yaitu
peningkatan suhu
badan, terjadi
pembengkakan,
kemerahan, nyeri dan
terganggunya fungsi
tubuh.
DO :
Pasien terlihat sudah
faham dan dapat
menjelaskannya
kembali.
20.00 WIB 1 Mengajarkanteknik DS : Fitria
nonfarmakologis untuk Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri akan menerapkan
(Terapi murrotal, teknik napas dalam saat
relaksasi napas dalam ) nyeri
DO :
Pasien terlihat
mengerti.

20.10 WIB 1 Mengontrol lingkungan DS : Fitria

yang memperberat rasa Pasien mengatakan
nyeri (suhu ruangan). lebih nyaman jika AC
dinaikkan suhunya.
DO:
Membantu mengatur
suhu AC.
Jumat,
8 September 2023

15.00 WIB 2 Mengajarkan mobilsasi DS : Fitria

sederhana yang harus Pasien mengatakan
dilakukan dan saat gerak nyeri
 melibatkan keluarga terasa.
untuk membantu pasien DO :
dalam meningkatkan Pasien sudah bisa
pergerakan. miring kanan dan kiri.
Duduk masih dengan
bantuan keluarga.
15.30 WIB 3 Mengajarkan pijat DS : Fitria
oksitosin kepada pasien
Pasien mengatakan
dan keluarga.
nyaman setelah
dilakukan pijat.
DO :
Pasien terlihat
memperhatikan
langkah langkah
gerakan pijat
oksitosin.

16.00 WIB 1 Berkolaborasi dengan DS : Fitria

dokter dalam pemberian
Pasien merasa sedikit
obat (ketorolac)
nyeri dibagian tangan
saat obat dimasukkan.
DO :
Injeksi ketorolac 1
amp/8 jam masuk

16.10 WIB 4 - Mengidentifikasi DS : Fitria

tanda-tanda
Pasien mengatakan
hypervolemia (mis:
dispnea, edema kakinya masih
perifer, edema
bengkak, pasien tidak
anasarca,)
- Mengidentifikasi merasa sesak.
faktor risiko
DO :
ketidakseimbagnan
cairan (mis: prosedur - Turgor kulit
pembedahan mayor, kering, edema
trauma/perdarahan, anasarka pada
luka bakar, kaki kanan dan
apheresis, obstruksi kiri, derajat 3.
intestinal, - Risiko
 peradangan ketidakseimbanga
pancreas, penyakit n cairan karena
ginjal dan kelenjar, terjadi kerusakan
disfungsi intestinal) penyaringan pada
ginjal.

16.20 WIB 3 Membantu memerah DS : Fitria

ASI Pasien mengatakan
ASI nya belum keluar
banyak karena belum
langsung dihisap oleh
bayinya.
DO :
Hasil memerah ASI 3
cc
16.45WIB 5 Memonitor tanda tanda DS : Fitria
infeksi
Pasien mengatakan
nyeri di area luka
jahitan.
DO :
Tidak ada kemerahan
disekitar balutan, tidak
ada bengkak, kulit
tidak panas disekitar
luka, luka rembes.
19.00 WIB 1 Mengidentifikasi lokasi, DS : Fitria
karakteristik, durasi, - Klien mengeluh
frekuensi, kualitas,
nyeri pada luka
intensitas nyeri, skala,
dan faktor yang post op Sectio
memperberat dan Caesarea
memperingan nyeri - Klien
mengatakan
nyeri berkurang

DO :
- Skala nyeri klien
4
 - Klien tampak
berhati-hati bila
bergerak
- Tampak luka
post-op di bagian
bawah abdomen
kurang lebih 20
cm

Sabtu,
8 September 2023

07.30 WIB 5 Mengajarkan 6 langkah DS : Fitria

cara mencuci tangan
Pasien mengatakan
dengan benar
sudah bisa mencuci
tangan dengan benar.
DO :
Pasien terlihat sudah
bisa mencuci tangan
WIBdengan benar saat
mempraktikannya.

08.00 WIB 4 - Mengidentifikasi DS : Fitria

tanda-tanda
Pasien mengatakan
hypervolemia (mis:
dispnea, edema kakinya masih
perifer, edema
bengkak tetapi sudah
anasarca,)
- Mengidentifikasi bisa jalan ke kamar
faktor risiko
mandi sendiri, pasien
ketidakseimbagnan
cairan (mis: prosedur tidak merasa sesak.
pembedahan mayor,
DO :
trauma/perdarahan,
luka bakar, - Turgor kulit
apheresis, obstruksi lembab, edema
intestinal, anasarka pada
peradangan kaki kanan dan
pancreas, penyakit kiri, derajat 3.
ginjal dan kelenjar, - Risiko
disfungsi intestinal) ketidakseimbanga
 n cairan karena
terjadi kerusakan
penyaringan pada
ginjal.
10.00 WIB 5 Membantu mengganti DS : Fitria
balutan luka Pasien mengatakan
nyeri saat dilakukan
perawatan luka.
DO:
Luka tidak
kemerahan, tidak
bengkak, tidak ada
panas disekitar luka,
luka rembes
mengeluarkan cairan
berwarna merah.
Pemberian obat
nebacetin powder
pada luka.
10.15 WIB 5 Menganjurkan DS: Fitria
mengkonsumsi makanan Pasien mengatakan
tinggi kalori dan protein. saat di rumah akan
makan makanan yang
sudah dijelaskan oleh
ahli gizi.
DO :
Mengedukasi pasien
untuk makan sesuai
anjuran ahli gizi yaitu
makanan tinggi
protein, konsumsi
putih telur 5 butir
setiap hari.
11.00 WIB 3 Membantu memerah DS : Fitria
ASI Pasien mengatakan
ASI nya sudah keluar
sedikit.
DO :
Hasil memerah ASI 5
cc
11.15 WIB 2 Mengidentifikasi DS: Fitria
toleransi fisik Pasien mengatakan
melakukan pergerakan sudah kuat berdiri dan
berjalan ke kamar
 mandi walaupun nyeri
saat bergerak masih
terasa.
DO:
Pasien sudah dapat
berjalan dengan
bantuan keluarga.
11.30 WIB 1 Mengidentifikasi lokasi, DS : Fitria
karakteristik, durasi, - Klien mengeluh
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri, skala, masih nyeri pada
dan faktor yang luka post op
memperberat dan Sectio Caesarea
memperingan nyeri - Klien
mengatakan
nyeri berkurang

DO :
- Skala nyeri klien
3
- Klien tampak
berhati-hati bila
berjalan
- Pasien sudah
tidak meringis
kesakitan

H. EVALUASI
No. Hari/Jam/Tanggal Evaluasi TTD
Dx
Kamis,
7 September 2023

1 21.00 WIB S: Fitria

- Klien mengeluh nyeri pada luka post op
Sectio Caesarea
- Klien mengatakan nyeri muncul ketika
bergerak
O:
- Skala nyeri klien 6
- klien tampak meringis
- Klien tampak berhati-hati bila bergerak
- Luka post-op di bagian bawah abdomen
kurang lebih 20 cm
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum
 teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat anti nyeri.
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala,
dan faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri.

2 S:
Pasien mengeluh belum bisa beraktifitas dan
menggerakkan bagian kaki kanan dan kiri
secara leluasa setelah operasi karena nyeri.
O:
Pasien terlihat belum bisa menggerakan kaki
kanan dan kiri setelah operasi karena
mengeluhkan efek prosedur bius dan nyeri
setelah operasi.
A:
Masalah keperawatan mobilitas fisik belum
teratasi.
P:
Mengajarkan mobilsasi sederhana yang harus
dilakukan dan melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan.

3 S:
- Klien mengatakan ASI keluar sedikit
- Klien mengatakan belum tau cara
perawatan payudara dan memerah ASI
O:
- Mammae bersih, puting susu menonjol
- Keluar kolostrum 1 tetes
- Bayi belum menghisap langsung ke ibu
karena dirawat terpisah di NICU
A:
Masalah keperawatan menyusui tidak efektif
belum teratasi
P:
- Ajarkan pijat oksitosin
- Bantu memerah ASI

S:
4
Pasien mengatakan masih lemas dan kakinya
masih bengkak.
 O:
- Nadi teraba kuat
- Turgor kulit kering
- CRT <2 dtk
- TTV :
TD : 142/103 mmHg
N : 81 x/mnt
RR : 20x/menit,
Suhu : 36,1ºC,
SpO2 : 98%,
A:
Masalah keperawatan risiko
ketidakseimbangan cairan belum teratasi.
P:
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
(mis: dispnea, edema perifer, edema
anasarca, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojugular positif,
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbagnan cairan (mis: prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pancreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)

5 S:
Pasien mengatakan sudah faham dengan
penjelasannya bahwa tanda dan gejala infeksi
yaitu peningkatan suhu badan, terjadi
pembengkakan, kemerahan, nyeri dan
terganggunya fungsi tubuh.
O:
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada pasien
seperti kenaikan suhu badan maupun
kemerahan area disekitar luka.
A:
Masalah keperawatan risiko infeksi belum
teratasi.
P:
Monitor tanda-tanda infeksi
 Jumat,
8 September 2023

1 21.00 WIB S:
- Klien mengeluh nyeri pada luka post op
Sectio Caesarea
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Skala nyeri klien 4
O:
- Klien tampak berhati-hati bila bergerak
- Tampak luka post-op di bagian bawah
abdomen kurang lebih 20 cm
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat anti nyeri.
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala,
dan faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri.

2 S:
Pasien mengatakan saat gerak nyeri terasa.
O:
Pasien sudah bisa miring kanan dan kiri.
Duduk masih dengan bantuan keluarga.
A:
Masalah keperawatan mobilitas fisik teratasi
sebagian.
P:
Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan

3 S:
Pasien mengatakan ASI nya belum keluar
banyak karena belum langsung dihisap oleh
bayinya.
O:
Hasil memerah ASI 3 cc
A:
Masalah keperawatan menyusui tidak efektif
teratasi sebagian.
P:
- Bantu memerah ASI
4 S:
Pasien mengatakan kakinya masih bengkak,
pasien tidak merasa sesak.
O:
- Turgor kulit kering, edema anasarka pada
kaki kanan dan kiri, derajat 3.
- Risiko ketidakseimbangan cairan karena
terjadi kerusakan penyaringan pada
ginjal.
A:
Masalah keperawatan risiko
ketidakseimbangan cairan belum teratasi.
P:
- Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
(mis: dispnea, edema perifer, edema
anasarca, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojugular positif,
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbagnan cairan (mis: prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pancreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)

5 S:
Pasien mengatakan nyeri di area luka jahitan.
O:
Tidak ada kemerahan disekitar balutan, tidak
ada bengkak, kulit tidak panas disekitar luka,
luka rembes.
A:
Masalah keperawatan risiko infeksi teratasi
sebagian.
P:
- Ajarkan 6 langkah cara mencuci tangan
dengan benar
- Bantu mengganti balutan luka
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein.
 Sabtu,
9 September 2023

1 14.00 WIB S: Fitria

- Klien mengeluh masih nyeri pada luka post
op Sectio Caesarea
- Klien mengatakan nyeri berkurang

O:
- Skala nyeri klien 3
- Klien tampak berhati-hati bila berjalan
- Pasien sudah tidak meringis kesakitan
A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi.
P:
Edukasi teknik non farmakologi kompres
untuk meredakan nyeri.
Advice dokter pasien boleh pulang hari
sabtu.
2
S:
Pasien mengatakan sudah kuat berdiri dan
berjalan ke kamar mandi walaupun nyeri saat
bergerak masih terasa.
O:
Pasien sudah dapat berjalan dengan bantuan
keluarga.
A:
Masalah keperawatan mobilitas fisik teratasi.
P:
Anjurkan keluarga saat di rumah tetap
membantu pasien melakukan aktivitas.
Advice dokter pasien boleh pulang hari
sabtu.

3 S:
Pasien mengatakan ASI nya sudah keluar
sedikit.
O:
Hasil memerah ASI 5 cc
A:
Masalah keperawatan menyusui tidak efektif
teratasi sebagian.
P:
Anjurkan di rumah makan sayuran untuk
 memperlancar asi seperti daun kelor.
Advice dokter pasien boleh pulang hari
sabtu.

S:
4
Pasien mengatakan kakinya masih bengkak
tetapi sudah bisa jalan ke kamar mandi
sendiri, pasien tidak merasa sesak.
O:
- Turgor kulit lembab, edema anasarka
pada kaki kanan dan kiri, derajat 3.
- Risiko ketidakseimbangan cairan karena
terjadi kerusakan penyaringan pada
ginjal.
A:
Masalah keperawatan risiko
ketidakseimbangan cairan teratasi sebagian.

P:
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbagnan cairan (mis: prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pancreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)

5 S:
Pasien mengatakan nyeri saat dilakukan
perawatan luka.
O:
Luka tidak kemerahan, tidak bengkak, tidak
ada panas disekitar luka, luka rembes
mengeluarkan cairan berwarna merah.
Pemberian obat nebacetin powder pada luka.
A:
Masalah keperawatan risiko infeksi teratasi.
P:
- Advice dokter pasien boleh pulang hari
sabtu.
- Anjurkan pasien memonitor tanda-tanda
infeksi saat di rumah.