ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.

DENGAN G3P1A1 GRAVIDA 41-42 MG LETAK OBLIGUE DAN OLIGOHIDRAMNION

RSU DR ABDUL RADJAK PURWAKARTA

OLEH : TETI FUSPITASARI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON

2022
Ruang/Kelas : Shafire/1

Jam masuk : 14.00

Tanggal pengkajian : 21.10.2022

Tanggal masuk : 20.10.2022

A. Identitas
Nama Pasien : Ny. I Nama Suami : Tn. H
Umur :27 tahun Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Kp. Citeko plered Alamat : Kp. Citeko, plered
Status Perkawinan : Nikah

B. Riwayat Keperawatan
1. Persepsi terhadap kehamilan
a. Mengapa ibu datang ke klinik : Pasien mengatakan hendak memeriksakan kehamilannya
b. Persepsi ibu terhadap kehamilan : pasien mengatakan kehamilan menyenangkan karena
akan segera memiliki anak yang ke 2
c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari : pasien
mengatakan iya sedikit ada perubahan terutama saat sedang beraktifitas jadi lebih cepat
cape
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan : pasien mengatakan harapannya
ingin lahiran normal dan ingin segera betemu anaknya
e. Ibu tinggal dengan siapa : pasien mengatakan saat ini tinggal dengan suaminya
f. Siapa orang terpenting bagi ibu : pasien mengatakan ibunya adalah orang yang paling
penting dalam hidupnya terutama saat masa masa kehamilan
g. Sikap angggota keluarga terhadap keaadaan saat ini : pasien mengatakan bahwa seluruh
anggota keluarganya bahagia mendengar pasien sedang hamil terutama anak yang
pertamanya,karna senang mau jadi seorang kakak
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : pasien mengatakan sudah siap menjadi ibu dan
memang sudah menanti kehamilannyakarna jarak dengan anak yang pertama 5 tahun.

2. Riwayat obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : pasien mengatakan saat pertama kali haid berusia 14 tahun saat smp
 Siklus : pasien mengatakan siklus haidnya teratur sebulan sekali, banyaknya biasa aja
ganti pembalut 3 kali sehari berlangsung selama 7 hari dan haidnya normal, lancar aja
tidak ada keluhan nyeri haid
Hpht : pasien mengatakan jika hari pertama terakhir haidnya pada tanggal yang lalu
b. Riwayat kehamilan yang lalu : pasien mengatakan ini adalah kehamilan yang ketiga
c. Kehamilan sekarang :
1) Diagnosis : G3P1A1 Gravida 41-42 mg letak obligue dan oligohidramnion
2) Imunisasi : pasien mengatakan jika dirinya telah di imunisasi tt dua kali saat
pemeriksakan kehamilannya ke rumah sakit
3) Anc : pasien mengatakan bahwa iya memeriksakaan kemahilannya sebanyak 4 kali
4) Keluhan selama hamil : pasien mengatakan jika selama hamil dibulan pertama
kehamilannya ia merasakan mual muntah dan susah makan tapi tetap dipaksa
makan walau sedikit tapi sering
5) Pengobatan selama hamil : pasien mengatakan jika dirinya sempat di rawat d rumah
sakit 2 x selama kehamilan yang sekarang
6) Pegerakan janin : pasien mengatakan jika dirinya merasakan gerakan anaknya saat
usia kehamilan 4 bulan
7) Rencana perawatan bayi : pasien mengatakan ia ingin merawat bayinya sendiri
dirumah bersama suami namun sesekali dibantu oleh orang tuanya
8) Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : pasien mengatakan jika ia
telah siap merawat bayinya dan sudah berpengalaman merawat bayi karena ini
anak yang ke 2
9) Breast care : mengatakan jika dirinya telah diberitahu bidan saat kunjungan ke3
kehamilannya untuk melakukan perawatan payudara agar asinya banyak dan
sebelum memberikan asi pada anaknya
10) Nutrisi : pasien mengatakan jika sudah diberi tahu untuk tidak ada pantangan
makan dana agar banyak makan yang tinggi protein
11) Senam nifas : pasien mengatakan akan mengikuti senam nifas dipuskesmas sekitar
ruamahnya nanti
12) Kb : pasien mengatakan ia akan melakukan kb suntik jika telah lahiran nanti
13) Menyusui : pasien mengatakan ingin memberikan bayinya Asi hingga anaknya usia 2
tahun
d. Persalinan Sekarang
1) Keluhan His
Pasien mengatakan jikakehamilan yang sekarang tidak mengalami hist sampai di
usia kehamilan 41-42 mgu
2) Pengeluaran pervaginam
Pasien mengatakan tidak ada darah atau pun lendir
3) Pemeriksaan dalam :
Pasien dilakukan vt oleh zr teti hasil pembukaan tidak ada , ketuban +, presentasi
kepala, bidang hodge 1
 4) Kala persalinan :
a) Kala 1 : pasien mengatakan jika dirinya mulai merasakan kontraksi pada pukul
15.00 pada tanggal 20.10-2022, lama kala 1 selama 16 jam dan tidak
mendapatkan obat
b) Kala 2 : mulai tanggal 21.10.2022 jam 11.30 lama kala 2 1 jam 30 menit dengan
prosedur sc, penyulit kala 2 : oligohidramnion dan letak obligue sudah teratasi
dengan indikasi sc, keadaan bayi : saat lahir keadaan bayi normal lahir pada
tanggal 21.10.2022 jam 12.00 berjenis kelamin laki-laki
Apgar score 1 : (5) denyut jantung >100, usaha napas lambat tak teratur, tonus
otot fleksi dan ekstensi sedikit, reflek : gerakan sedikit, warna biru pucat
Apgar score 5 : (9) denyut jantung >100, menangis kuat, gerakan aktif, reflek
menangis, warna tubuh kemerahan tangan dan kaki biru
c) Kala 3 : mulai jam , kontraksi uterus baik, lama kala 3 yakni 3menit, cara
kelahiran plasenta dengan sc, kotiledon lengkap, selaput lengkap, perdarahan
selam persalinan 500cc, pengobatan yang didapat : oksitosin bolus 1 amp dan
drip 1 amp agar kontraksi uterus baik
d) Kala 4 :
Keadaan umum : keadaan pasien baik pasien compos mentis gcs 15
Tanda vital :
Td : 110/70mmhg
N : 80x/menit
Tfu : dibawah umbilikal
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan:500
cc selama dilakukan operasi sc
Perineum : keadaan perineum baik tidak terdapat robekan
5) Keadaan Bayi :
a) Bb : 29500gr
b) Pb : 50 cm
c) Pusat : normal, perawatan tali pusat hanya ditutup saja dengan kasa
d) Anus berlubang
e) Suhu tubuh bayi, 37c
f) Lingkar kepala : 34cm
Lingkar sub occipito bregnatika : 31cm
Lingkar fronto occipitalis : 34cm
Lingkar mento occipitalis : 35cm
g) Kelainan kepala : tidak terdapat kelainan kepala dan kepala tidak caput karena
belum masuk pintu panggul
e. Post partum sekarang
1) Riwayat persalinan sekarang : P2A1 riwayat sc atas indikasi letak obligue dan
oligohidramnion
2) Tipe persalinan : sectio caesarea
 3) Riwayat keluarga berencana : pasien belum menggunakan kb dan akan melakukan
kb suntik nantinya
4) Riwayat kesehatan : pasien mengatakan tidak di kehamilan yang sekarang 2 x di
rawat di rumah sakit
5) Kebutuhan dasar khusus :
a) Pola nutrisi
Frekuensi makan : saat dikaji pasien mengatakan baru 1 kali sekarang dan porsi
makan dihabiskan dan saat sebelum hamil 3x sehari, saat hamil makan sedikit
tapi sering
Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makannya baik dan mau makan apa
saja
Jenis makanan rumah : pasien mengatakan sehari hari makan nasi dengan lauk
dan sayur
Makanan yang tidak disukai atau alergi : pasien mengatakan tidak memiliki
alergi makanan, makan apa saja juga masuk
b) Pola eliminasi
Bak : pasien mengatakan saat hamil terutama hamil besar sering pipis warna
kuning jernih, saat dikaji pasien terpasang DC warna kuning jernih
Bab : pasien mengatakan jika bab 1 kali sehari di pagi hari warnanya coklat dan
lembek, saat dikaji pasien belum belum Bab karena belum ingin Bab dan takut
jika nanti bab terasa nyeri
c) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : pasien mengatakan jika dirinya
bukan perokok, tidak minum minuman keras juga tidak menggunakan obat
d) Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : pasien tampak lemah Nadi : 87 x/menit
Kesadaran : composmentis, gcs 15 Suhu : 36,8 0c
Td : 105/74 mmhg BB : 75 kg
Rr: 20 x/menit TB : 157cm
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi sc
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan post operasi sesar, pasien mengeluh masih lemas setelah operasi,
pasien mengeluh nyeri pada luka operasi seperti tersayat-sayat, nyeri dirasakan sekitar
perut tengah disekitar luka operasi, skala nyeri 7 dari rentang 1-10, nyeri hilang timbul
dan semakin terasa saat menggerakkan badan dan tidak mau bergerak karena nyeri,
hasil pemeriksaan fisik dan observasi didapatkan data , KU : sakit sedang, kesadaran
compops mentis, tampak meringis kesakitan, bersikap protektif jika ada yang mau
menyentuh area luka operasi, terlihat berhati hati saat bergerak, sesekali terlihat
mengusap usap area luka operasinya, terdapat luka post operasi sc yang tertutup kasa,
terdapat nyeri tekan pada luka post operasi, gerakan terbatas hanya memiringkan
badannya dan duduk dibantu oleh keluarganya.
 c. Riwayat kesehatan dahulu
1. Riwayat ANC : pasien mengatakan ini kehamilan yang ke tiga, ia memeriksakan
kehamilannya 4kali keRS, telah di imunisasi TT sebanyak 2 kali,pernah di rawat
selama 2 x selama kehamilan yang sekarang, keluhan saat hamil hanya mual muntah
di trimester pertama
2. Riwayat INC : pasien mengatakan jika dirinya lahiran dengan dilakukan tindakan
operasi SC karena cairan ketubannya sedikit dan sudah lebih bulan.
3. Riwayat PNC : pasien mengatakan baru ini di sc dan baru masa nifas hari pertama
4. Riwayat pemakaian kontrasepsi : pasien mengatakan sebelumnya KB suntik yang 3
bulan
5. Riwayat pemakaian obat-obatan : pasien mengatakan pas kehamilan d trimester
pertama di kasih obat penguat janin sama dokter kandungan nya
4. Persistem
a. Sistem pernafasan
Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu nafas, pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada ganguguan jalan nafas
Auskultasi : suara nafas vesikuler, irama reguler
Perkusi : sonor
Palpasi : vocal premitus normal
b. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : dada simetris
Auskultasi :s1 s2 reguler, tidak ada bunyi tambahan
Perkusi : pekak
Palpasi : teraba denyut jantung iktus kordis pada ics 5 mid clavicula
c. Sistem pencernaan
Inspeksi : defekasi normal, tidak ada distensi abdomen
Auskultasi : peristaltik 25x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ke 4 kuadran abdomen
d. Sistem urogenital
Tidak terdapat kelainan, tidak terdapat luka perineum dan udim vagina, terpasang DC
warna Bak kuning jernih
e. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada benjolan pada leher, tidak mengalami
hiperglikemi atau hipoglikemi
f. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat kelainan kedua kaki telah dapat
digerakan post bius spinal
Palpasi : tidak terdapat tonjolan tulang atau fraktur
Kekuatan otot normal
g. Sistem Integumen
Inspeksi : Terdapat luka post operasi, pada areola terdapat hiperpigmentasi
 Palpasi : kemerahan, akral hangat, turgor kulit baik
h. Sistem Neurosensori
Memori pasien panjang, perhatian dapat mengulang perintah, bahasa baik, kognitif
baik, orientasi pada orang tempat dan waktu,saraf sensori baik pada nyeri tusuk, suhu
dan sentuhan
N1 : Pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih
N2 : pasien dapat melihat jelas dengan jarak 30cm
N3 : pasien dapat mengikuti gerakan pensil ke kanan dan kiri
N4 : pasien dapat melihat ke bawah dan samping
N5: pasien dapat menggerakkan rahang
N6 : pasien dapat melihat ke kanan dan kiri
N7 : pasien dapat merasakan makanan
N8 : pasien dapat mendengar dengan jelas
N9 : pasien dapat pasien dapat mengunyah
N10 : pasien dapat menelan
N11 : pasien dapat menggerakkan kepala
N12 : pasien dapat mengeluarkan lidahnya
i. Sistem Pengindraan
8 Lapang pandang normal pasien dapat mengikuti gerakan tangan

Pemeriksaan khusus abdomen dan genital

Antenatal dan intranatal Postnatal
a. Inspeksi abdomen Inspeksi :
Membesar : ya Abdomen mengecil
Arah : melebar Linea : alba
Linea : alba Striae : lividae
Striae : lividae Terdapat luka post operasi
Inspeksi genital
Tidak terdapat udim vagina
b. Palpasi abdomen Perineum : tidak dilakukan episiotomi karena
Leopod 1 : bokong dilakukan SC dan tidak terdapat robekan atau
Leopod 2 : puki ruptur pada perineum
Leopod 3 : puka Tidak terdapat tanda infeksi pada luka operasi
Leopod 4 : kepala Tidak terdapat hematom maupun udim
Kontraksi : 3-4 kali dalam 10 menit Lokhea : lubra
Warna: merah
Banyak: 1 pembalut
Bau : anyir darah

c. Auskultasi : Palpasi :
DJJ : 142x/menit Tfu :
Kontraksi : kontraksi baik uterus keras dan
mengecil
 Kondisi vesika urinaria : tidak terdapat nyeri tekan

5. Data penunjang
Hasil laboratorium

Nama Hasil Satuan Normal

Hb 10,8 g/dl 12.3-15.3
Bt 2 Menit 1-3
Ct 10 Menit 9-15
Gds 92 Mg/dl 70-200
Antigen Negatif - Negatif
Hbsag Negatif - Negatif
Leukosit 9030 Ul 4400-11300

6. Terapi medis

no Terapi Dosis/waktu Cara

1 Rl 20tpm/24 jam Intravena
2 Ceftriaxone 2x1 Intravena
3 Ketorolac 3x1 Intravena
4 Metronidazol 3x1 Intravena

C. Pengkajian Neonatus
1. Data identitas
Nama bayi : by.ny I
Jenis kelamin : laki laki
Nama ayah/ibu : TN. H dan Ny. I
Tanggal lahir/usia : 21-10-2022, o hari
Pekerjaan ayah/ibu : karyawan swasta/ tidak bekerja
Agama : islam
Suku/bangsa : sunda/indonesia
Pendidikan ayah/ibu : SMA/SMA
Alamat : kp citeko ds plered
2. Pengkajian fisik neonatus
a. Reflek

Nama Kuat Lemah Tidak ada

Moro √
Menggenggam √
Menghisap √
Babinski √

b. Tonus/aktifitas : aktif
 c. Kepala : fontanel posterior lunak, sutura sagitalis menjauh, gambaran wajah simetris
d. Molding : normal / tidak ada caput
e. Mata : bersih
f. Tht : telinga dan hidung normal
g. Abdomen : lunak, lingkar perut 30cm,liver kurang dari 2cm
h. Toraks: simetris, tidak ada retraksi dinding dada, klavikula normal
i. Paru-paru : suara nafas kanan dan kiri sama,bunyi nafas disemua lapang paru
terdengar,respirasi spontan, suara nafas bersih
j. Jantung : bunyi normal sinus rhytem, frekuensi 140x/menit, pengisian kapiler <3detik
k. Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah lengkap dan normal, gerakan bebas, nadi
brachial kanan kiri keras, femoral kanan kiri keras
l. Umbilikal : normal, tidak terdapat tanda tanda infeksi, jumlah pembuluh darah 3
m. Panggul : normal
n. Genital : laki laki normal memiliki lubah uretra
o. Anus : paten,normal memiliki lubang anus
p. Spina : normal
q. Kulit : tidak terdapat tanda lahir, kulit berwarna pink
r. Suhu : kulit hangat pada boks terbuka disuhu ruang
3. Riwayat prenatal
Hpht : , kenaikan bb selama hamil 10 kg,golongan darah ibu b, kehamilan tidak direncakan
sedapatnya saja, ibu pernah mengkonsumsi obat penguat pas kehamilan di trimester
pertama.
4. Riwayat intranatal
Cara melahirkan : sc dirumah sakit, dibius setengah badan (spinal),fetal heart rate kala II :
120x/menit,presentasi kepala
5. Riwayat postnatal
Usaha nafas tanpa bantuan, Apgar score 1 : (5) denyut jantung >100, usaha napas lambat
tak teratur, tonus otot fleksi dan ekstensi sedikit, reflek : gerakan sedikit, warna biru pucat
Apgar score 5 : (9) denyut jantung >100, menangis kuat, gerakan aktif, reflek menangis,
warna tubuh kemerahan tangan dan kaki biru
Tidak ada trauma lahir, mekonium dan urin positif
6. Riwayat sosial
Ibu pasien mengatakan bahwa saat mengandung pasien tidak mengkhawatirkan apapun
atau mendengarkan kata orang, dijalani saja apa adanya sepenuh hati, suku sunda , agam
islam, keseharian menggunakan bahasa indonesia begitupun jika nanti berbicara dengan
pasien akan menggunakan bahasa indonesia saja
Perencanaan makanan bayi : ibu pasien mengatakan akan memberi anaknya asi selama 2
tahun dan nanti akan ditambahkan makanan pendamping asi jika telah waktunya
Problem sosial : ibu pasien mengatakan untuk saat ini tidak ada masalah dalam hubungan
sosialnya tidak ada perbedaan bahasa dilingkungan sekitar rumahnya, lingkungan
rumahnyapun cukup memadai karena ventilasi dan pencahayaan cukup baik dan rumahnya
 cukup mendapatkan sinar matahari, lingkungan rumahnya bersih tetangga saling
berinteraksi dengan baik
Keuangan : ibu pasien mengatakan tidak ada masalah dalam keuangannya karena suaminya
bekerja
7. Hubungan orang tua dan bayi :
Ibu dan ayah menyentuh juga memeluk anaknya dengan hangat, sering mengajak anaknya
berbicara walaupun baru lahir belum bisa bicara tapi ibu pasien mengatakan jika anaknya
akan merasakan kasih sayang ayah ibunya, ibu dan ayahnya sering bermain dan melakukan
kontak mata dengan anaknya seperti bermain ciluk ba
Orang terdekat yang dapat dihubingi : ibu pasien mengatakan orangtuanya dan suaminya
adalah orang yang paling terdekat dengan dirinya, jika ada yang tidak dimengerti dalam
mengasuh bayi maka akan bertanya kepad orang tuanya dan suaminya
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ibu bayi mengatakan bahwa ingin segera
membawa anknya pulang kerumah agar bisa lebih leluasa mengasuh anaknya
Orang tua berespon terhadap penyakit : ibu bayi mengatakan jika anaknya sakit akan segera
memeriksakan anaknya kepelayanan kesehatan terdekat agar anaknya baik baik saja dan
lekas pulih
D. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Subjektif Kehamilan oligohidramnion Nyeri Akut (D.0077)
Pasien mengeluh nyeri luka dan dkp
operasi sc seperti tersayat
sayat Prosedur operasi sc
Nyeri dirasakan disekitar perut
tengah Luka insisi
Skala nyeri 7 dari 1-10
Nyeri hilang timbul dan Kerusakan jaringan
semakin terasa saat
menggerakan badan Ujung saraf terputus
Objektif
KU : sakit sedang, kesadaran Pembentukan reseptor nyeri
compos mentis
Tampak meringis kesakitan Histamin
Bersikap protektif jika ada yang
mau menyentuh luka operasi Prostglandin
Terlihat berhati-hati saat
bergerak Nyeri dipersepsikan
Sesekali mengusap usap luka
post op Nyeri akut
Terdapat nyeri tekan pada luka
post op
Ttv :
Td : 105/74 Mmhg
N : 87 x/menit
 RR :20 x/menit
S: 36.80c
E. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan ditandai dengan adanya luka
operasi (D.0077)
F. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan
(D.0077) intervensi keperawatan
selama 2 x 24 jam, maka
tingkat nyeri menurun
(L.08066), dengan kriteria
hasil:
• Keluhan nyeri menurun
(Skala 3)
• Meringis menurun (Skala 3)
• Sikap protektif menurun
(Skala 3)
• Ketegangan otot
menurun (Skala 3)
• Frekuensi nadi membaik
(Skala 5)
• Pola napas membaik (Skala
5)
• Tekanan darah membaik
(Skala 5)
Intervensi
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
• Identifikasi lokasi, karakterisitik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
• Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
• Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri: teknik
distraksi murotal
• Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan
• Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
Jelaskan strategi meredakan nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
• Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri: teknik
distraksi murotal
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian analgetik
Pemberian analgesik (I.08243)
Observasi
• Identifikasi riwayat alergi obat
• Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
 • Monitor efektifitas analgesik

Terapeutik
• Dokumentasikan respon terhadap
efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan

Edukasi
• Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian dosis dan jenis

analgesik

G. Implementasi dan evaluasi

No Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1. 21.10.2022 Manajemen nyeri (I.08238) S: Pasien mengeluh nyeri luka teti
Observasi operasi sc seperti tersayat sayat
• Mengidentifikasi lokasi, Nyeri dirasakan disekitar perut
karakterisitik, durasi, frekuensi, tengah
kualitas, intensitas nyeri Skala nyeri 7 dari 1-10
• Mengidentifikasi skala nyeri Nyeri hilang timbul dan
• Mengidentifikasi faktor yang semakin terasa saat
memperberat dan memperingan nyeri menggerakan badan
• Memonitor efek samping O:
penggunaan analgetik KU : sakit sedang, kesadaran
compos mentis
Terapeutik Tampak meringis kesakitan
• Memberikan teknik nonfarmakologis Bersikap protektif jika ada yang
untuk mengurangi rasa nyeri: teknik mau menyentuh luka operasi
Terlihat berhati-hati saat
distraksi mendengarkan murotal
bergerak
Mengontrol lingkungan yang
Sesekali mengusap usap luka
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
post op
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Terdapat nyeri tekan pada luka
• Memfasilitasi istirahat dan tidur
post op
Ttv :
Edukasi
Td : 130/85
• Menjelaskan penyebab, periode, dan
N : 110 mmhg
pemicu nyeri
RR :23x/menit
• Menjelaskan strategi meredakan nyeri
• Menganjurkan memonitor nyeri
S: 36.80c
secara mandiri A : Nyeri akut sudah terjadi
 • Mengajarkan teknik P : Manajemen nyeri
nonfarmakologis untuk mengurangi dipertahankan
rasa nyeri: teknik relaksasi nafas Pemberian analgesik
dalam (I.08243)
Observasi
Kolaborasi • Identifikasi riwayat alergi
• Berkolaborasi pemberian analgetik: obat
ketopropen supp 2 x extra bila nyeri • Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
• Monitor efektifitas analgesik

Terapeutik
• Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesik dan
efek yang tidak diinginkan

Edukasi
• Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian dosis

dan jenis analgesik

2 22-10-2022 Manajemen nyeri (I.08238) S: teti

Observasi
• Mengidentifikasi karakterisitik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
• Mengidentifikasi skala nyeri
Terapeutik
• Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan
• Memfasilitasi istirahat dan tidur
Pemberian analgesik (I.08243)
Observasi
• Mengidentifikasi riwayat alergi obat
• Memonitor tanda-tanda vital
sebelum pemberian analgesik
• Memonitor efektifitas analgesik
Terapeutik
• Mendokumentasikan respon
• Mengeluh nyeri luka operasi
lebih berkurang
• Nyeri masih dirasakan
sekitar perut didaerah bekas
operasi
• Nyeri akan terasa saat
banyak bergerak
• Nyeri lebih berkurang
setelah
diberi obat pereda nyeri
• Skala nyeri 5 dari (1-10)
O:
• Sesekali tampak masih
meringis kesakitan
• Masih agak bersikap protektif
saat ada yang mau menyentuh
area operasi
• Masih terlihat berhati-hati
 terhadap efek analgesik dan efek yang saat bergerak turun dari
tidak diinginkan tempat tidur
• Sesekali masih mengusap
Edukasi luka post op
Menjelaskan efek terapi dan efek • TTV=
samping obat - TD: 120/70 mmHg
- N: 70 mmHg
Kolaborasi - S: 36,6oC
Berkolaborasi pemberian dosis dan - RR: 20x/mnt
jenis analgesik : 1 Amp fentanil dalam
RL 20 tpm A: Nyeri teratasi sebagian
P: intervensi manajemen nyeri
dan pemberian analgesik
dipertahankan

3 23.10.2022 Manajemen nyeri (I.08238) S: Teti

Observasi
• Mengidentifikasi skala nyeri
Terapeutik
• Memfasilitasi istirahat
Edukasi
• Menganjurkan ulang memonitor
nyeri secara mandiri
• Menganjurkan mempraktikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri: teknikdistraksi terapi
murotal jika nyeri muncul
Pemberian analgesik (I.08243)
Kolaborasi
• Berkolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesic: Mefinal 2 x 1 tab (oral)
untuk di rumah
Nyeri dirasakan sekitar perut
bekas operasi lebih berkurang
dibandingkan kemarin
• Nyeri saat bergerak masih
terasa tapi dapat ditahan
• Skala nyeri 3 (1-10)
O:
• Pasien lebih rileks
• Sikap protektif saat ada yang
mau menyentuh area operasi
berkurang
• Kooperatif saat proses
penggantian verban
• Terdapat luka post op
Terdapat nyeri tekan minimal
pada luka post op

TTV=
- TD: 120/80 mmHg
- N: 84 mmHg
- S: 36,5oC
- RR: 20x/mnt

A: Nyeri teratasi
P: manajemen nyeri dan
pemberian analgetik
dihentikan
• Saat di rumah praktikan
teknik nonfarmakologis terapi
murotal saat nyeri muncul
• Minum analgetik: Mefinal
2x1 tab sesuai yang
diresepkan oleh dokter
• Kontrol sesuai jadwal yang
telah ditentukan
 LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI AKUT POST SC

OLEH : TETI FUSPITASARI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON

2022
DIANOSA : NYERI AKUT

A. Definisi
Pengalama sensorik atau emosionalyang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan
B. Penyebab
1. Agen pencedra fisiologis (mis : inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedra kimiawi ( mis: terbakar dan bahan kimia iritan)
3. Agen pencedra fisil ( mis : abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebih)
C. Gejala dan tanda mayor
Subjektif :Mengeluh nyeri

Objektif :

1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis:waspada, menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
D. Gejala dan tanda minor
Subjektif : tidak ada
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
E. Kondisi klinis terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrome koroner akut
 5. Glaukoma

pengkajian nyeri dapat menggunakan instrumen skalanya nyeri seperti :

1. FLACC Behavioral pain scale untuk usia kurang dari 3 tahun

2. Baker wong facesscale untuk usia 3-7 tahun
3. Visual analoge scale atau numeric rating scale untuk usia diatas 7 tahun

INTERVENSI

A. Manajemen nyeri (I.08238)

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang konstan.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
• Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
• Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri: teknik distraksi murotal
• Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
• Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi

Jelaskan strategi meredakan nyeri

• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
• Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri: teknik distraksi murotal

Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian analgetik

B. Pemberian analgesik (I.08243)

Definisi : menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit
Tindakan :
Observasi
• Identifikasi riwayat alergi obat
• Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgesik
• Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
• Dokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
• Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
 Kolaborasi

Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik

Kriteria hasil : Tingkat nyeri (L.08066)

Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang konstan

Ekspektasi : menurun

Kriteria hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat
kemampuan menuntaskan 1 2 3 4 5
aktifitas

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan tertekan (depresi) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami cedera 1 2 3 4 5
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Daftar pustaka :

Sdki edisi 1 tahun,2017: ppni indonesia

Slki edisi 1 tahun 2017: ppni indonesia

Siki edisi 1 tahun 2017: ppni indonesia