LAPORAN ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN

POST PARTUM REPTUR PERINEUM TOTALIS
DI RUANG MAWAR RSUD DR. H. SOEWONDO
KENDAL

Disusun oleh :
1. Anis saniyyah S.A (SK321007)
2. Era Rismatika P.D (SK321017)
3. Nur Afifah (SK321033)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
KENDAL, JUNI 2022
ASKEP PADA Ny. R DENGAN POST PARTUM REPTUR
PERINEUM TOTALIS DI RUANG MAWAR RSUD DR. H.
SOEWONDO KENDAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Juni 2022
Jam : WIB
Nama Mahasiswa : Kelompok
NIM :
Ruang : Mawar

1. IDENTITAS
a. Pasien
1) Nama : Ny. R
2) Jenis kelamin : perempuan
3) Umur : 31 tahun
4) Agama : Islam
5) Status perkawinan : Menikah
6) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7) Pendidikan terakhir : SD
8) Alamat : Dusun pakis weleri
9) No. Register : 633359
10) Diagnostik medis : post partum dengan ruptur perineum
totalis
b. Penanggungjawab
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 34 tahun
3) Pendidikan : SD
4) Pekerjaan : Swasta
5) Alamat : Dusun pakis weleri
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat persalinan sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir sehingga tidak bisa
beraktivitas secara mandiri dan harus dibantu
2) Kronologi persalinan saat ini
Mulai persalinan (kontraksi) , tgl/jam : 28 Juni 2022/ 13.05
Keadaan kontraksi : baik, frekuensi 1x dalam 10 menit dengan
lama 5 detik
3) Pengaruh persalinan terhadap pasien : pasien merasa senang
telah melahirkan anak ketiganya namun pasien merasa tidak
nyaman dan tidak bisa beraktivitas mandiri karena nyeri pada
robekan jaan lahir.
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :
Pasien berharap bisa mendapatkan perawatan yang terbaik dari
rumah sakit agar segera sehat kembali baik dirinya maupun
bayinya dan bisa segera beraktivitas kembali secara mandiri.
5) Data obstetrik
Status obstetrik : G3P3A₀
HPHT : 14 Agustus 2021
Taksiran partus : 29 Juni 2022
BB/TB : 63Kg/150cm IMT : 28
BB sebelum hamil : 55 kg
TD sebelum hamil : 110/90 mmHg
Kehamilan sekarang direncanakan : tidak
Mengikuti kelas ibu hamil : tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 6x
Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
Rencana KB : suntik 3 bulan
Makanan bayi sebelumya : Mpasi setelah 6 bulan
Pelajaran yang diinginkan saat ini : mengatasi nyeri, mobilisasi
 dini dan perawatan nyeri.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami
dan orang tua

Hasil pemeriksaan hamil sekarang

TD BB/TB TFU Letak/ DJJ Usia Keluh Dat

present gesta an a
asi si lai
janin n
110/ 63Kg/ 32 kepala 125 36 - -
80 150cm cm x/m ming
mm enit gu
Hg

b. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

- G4P4A₀
- Riwayat SC tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga
1) Dengan siapa pasien tinggal
Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya
2) Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular
dan menurun
3) Jika ada anggota keluarga ada yang sakit maka keluarga akan
berusaha mencari pertolongan kesehatan secepatnya ke
pelayanan kesehatan terdekat.
 Genogram

Keterangan :

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: Keturunan/anak

: Tinggal serumah

3. DIMENSI BIOLOGIS
a. Kebutuhan oksigenasi
1) Respirasi
Pasien tidak mengalami kesulitan pernapasan dan tidak
menggunakan alat bantu pernapasan. Pasien tidak merokok dan
tidak memakai obat-obatan untuk melancarkan pernapasan.
Pasien tidak pernah mengalami gangguan pernapasan dan di
 rawat karena masalah pernapasan.
2) Kardiovaskuler
Pasien tidak mengalami gangguan jantung, sering berdebar-
debar maupun nyeri dada. Pasien juga tidak menggunakan alat
pacu jantung maupun obat jantung
b. Nyeri dan kenyamanan
Pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir. P: ruptur perineum
totalis, Q: Tertusuk-tusuk, R: perineum, S: 6, T: menetap.
c. Aktivitas
Pasien tidak dapat beraktivitas mandiri karena nyeri pada jalan
lahir. Aktivitas pasien dibantu suami dan keluarga
d. Istirahat dan tidur
Pasien tidur sehari 6-8 jam. Pasien terkadang bangun saat merasa
nyeri.
e. Cairan
Pasien minum 6-8 gelas sehari. Pasien biasa minum air putih dan
tidak memiliki minuman pantangan.
f. Nutrisi
Pasien makan sehari 3x dengan porsi sedang. Pasien biasa makan
buah dan sayur setiap hari. Pasien tidak memiliki pantangan
makanan dan tidak alergi terhadap makanan tertentu.
g. Eliminasi
1) Eliminasi feses
Pasien bab rutin setiap pagi dengan konsistensi lunak. Pasien
tidak memakai obat pencahar untuk melancarkan bab.
2) Eliminasi urine
Tidak terpasang selang dc, warna urine normal kuning jernih
h. Personal hygiene
Pasien mandi disibin oleh keluarga, gosok gigi sehari 2x,
perdarahan per vaginam dan tidak ada keputihan
i. Sex
 Pasien tidak dapat melakukan hubungan seksual karena sedang
nifas

4. DIMENSI PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
Perasaan pasien saat ini sangat senang dan bahagia karena bayi
yang ditunggu-tunggu kehadirannya telah lahir dengan selamat dan
sehat.
b. Hubungan sosial
Pasien sebagai ibu rumah tangga dan teman terdekat pasien adalah
suami dan anak-anaknya.
c. Spiritual
Pasien beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu dan
ibadah wajib lainnya. Namun karena saat ini pasien sedang masa
nifas maka pasien tidak dapat menjalankan kewajibannya tersebut.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : compos mentis, GCS : 15
2) Kondisi pasien secara umum : lemah
3) Tanda-tanda vital :
Tensi : 100/60 mmHG
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36ᵒC
SpO2 : 98 %
4) TB : 150 cm, BB : 63 kg
5) Keadaan kulit : warna sawo matang, tidak ada penyakit kulit
b. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
- Bentuk mesochepal, rambut lurus, warna hitam
 - Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada gangguan penglihatan
- Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
- Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada gangguan
penciuman
- Mulut : bicara lancar, mukosa bibir lembab, warna lidah
merah muda, tidak terdapat caries dentis
- Leher : tidak ada pembesaran tyroid dan nyeri telan
2) Dada
- Inspeksi : bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak ada
hematom
- Pernapasan : normal
- Auskultasi : tidak ditemukan bunyi napas yang abnormal
- Perkusi : sonor
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan massa
- Payudara : lembek, tidak teraba penuh
- Puting susu : warna coklat tua, menonjol
- Pengeluaran ASI : -
3) Abdomen
- Inspeksi : terdapat luka bekas operasi
- Auskultasi : frekuensi peristaltik usus 25 x/menit
- Perkusi : timpani
- Palpasi : tidak ada massa
- Uterus
Tinggi fundus uteri : 2 cm dibawah pusat
Kontraksi : baik
- Fungsi pencernaan : normal
4) Genetalia, anus dan rektum
- Inspeksi : terdapat robekan jalan lahir sampai anus
- Palpasi : tidak teraba penumpukan urine
 - Vagina : tidak terdapat varises, bersih, perdarahan post
partum normal
- Lokea : berwarna merah segar, tidak berbau menyengat
- Hemoroid : -
5) Ektremitas
- Atas : gerak normal, jumlah jari lengkap, terdapat odema
- Bawah : tidak ada kelainan, terdapat odema

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Radiologi : -
b. Laboratorium :
- Leukosit : 17.57 10³ /µL
- Trombosit : 208 10³ /µL
- Hemoglobin : 9.2 g/dL
- Hematokrit : 31.8 %
- Anti HIV non reaktif
- Limfosit 5 %
- Monosit 4 %
- Netrofil 91 %
- Basofil 0 %
- Eosinofil 0 %
- Limfosil absolute 0.82 10³ /µL
- HBsAg Nonreaktif
c. Diagnosa medis : P3A0 post partum dengan ruptur perineum totalis

7. TERAPI
a. Amoxicilin 3 x 1
b. Asam mefenamat 3 x 1

B. DATA FOKUS PENGKAJIAN

 Data subyektif :
- Pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu

Data obyektif :

- T : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36 ᵒC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
- Pasien tampak meringis kesakitan ketika berjalan
- P: ruptur perineum totalis, Q: Tertusuk-tusuk, R: perineum,
S: 6, T: menetap
- Terdapat robekan pada jalan lahir sampai anus
- Aktivitas dibantu oleh suami dan keluarga

C. ANALISA DATA

Tanggal :
Nama pasien : Ny. R
Umur : 31 tahun
Ruang : Mawar

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengatakan
nyeri pada jalan lahir
- P: ruptur perineum
totalis, Q: Tertusuk-
tusuk, R: perineum,
S: 6, T: menetap
 DO :
Pasien tampak meringis
kesakitan,
Terdapat robekan pada
jalan lahir sampai anus
T : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36 ᵒC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %

2. DS : pasien mengatakan Cedera fisik Hambatan mobilitas

aktivitas dibantu fisik
DO : pasien tampak
kesakitan berjalan
dan duduk, aktivitas
dibantu oleh suami
dan keluarga

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tanggal :
Nama pasien : Ny. R
Umur : 31 tahun
Ruang : Mawar

No Diagnosa keperawatan Tanda

tangan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan cedra fisik

E. INTERVENSI
Tanggal :
Nama pasien : Ny. R
Umur : 31 tahun
Ruang : Mawar

N Diagnosa Tujuan Rencana Rasional

o tindakan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Lakukan a. Menentukan
berhubunga tindakan keperawatan pengkajian intervensi
n dengan selama 2 X 24 jam nyeri secara keperawatan
Pasien tidak mengalami
agen cedera komprehensi sesuai skala
nyeri, dengan kriteria
fisik f termasuk nyeri.
hasil:
lokasi, b. Untuk
a. Mampu
karakteristik, meentukan
mengontrol nyeri
durasi, intervensi
(tahu penyebab
frekuensi, selanjutnya
nyeri, mampu
kualitas dan c. Untuk
menggunakan
faktor membantu
tehnik
presipitasi memberikan
nonfarmakologi
b. Observasi rasa nyaman
untuk
reaksi d. Membantu
mengurangi
nonverbal klien rileks
 nyeri, mencari dari untuk
bantuan) ketidaknyam mengurangi
b. Melaporkan anan rasa nyeri
bahwa nyeri c. Kontrol e. Untuk
berkurang dengan lingkungan menekan
menggunakan yang dapat atau
manajemen nyeri mempengaru mengurangi
c. Mampu hi nyeri nyeri
mengenali nyeri seperti suhu
(skala, intensitas, ruangan,
frekuensi dan pencahayaan
tanda nyeri) dan
d. Menyatakan rasa kebisingan
nyaman setelah d. Ajarkan
nyeri berkurang tentang
e. Tanda vital teknik non
dalam rentang farmakologi:
normal napas dalam,
relaksasi,
distraksi,
kompres
hangat/
dingin
e. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
2. Hambatan Setelah dilakukan a. Monitoring a. Mengetahui
mobilitas tindakan keperawatan vital sign kondisi
fisik selama 3 x 24 jam sebelum atau pasien
berhubunga diharapkan mobilitas sesudah b. Agar
n dengan fisik pasien latihan dan mobilisasi
meningkat dengan lihat respon
cedera fisik kriteriia hasil : pasien saat maksimal
a. Klien meningkat latihan c. Menghindari
dalam aktivitas b. Konsultasika injury
fisik n dengan d. Meningkatka
b. Mengerti tujuan terapi fisik n
dari peningkatan tentang kemampuan
mobilitas rencana mobilisasi
c. Membervalisasika ambulasi e. Mengetahui
n perasaan dalam sesuai dengan tingkat
peningkatan kebutuhan. kemampuan
kekuatan dan c. Bantu klien f. Agar
kemmapuan untuk kebutuhan
berpindah menggunakan ADL pasien
d. Memperagakan tongkat saat terpenuhi
penggunaan akat berjalan dan g. Menghindari
e. Bantu untuk cegah injury
mobilisasi terhadap h. Memberi
cedera keudahan
d. Ajarkan pasien dalam
pasien atau mobilisasi
tenaga i. Agar pasien
kesehatan aman dan
lain tentang nyaman
teknik
ambulasi.
e. Kaji
kemampuan
pasien
dalam
mobilisasi
f. Latihan
pasien
dalam
pemenuhan
 kebutuhan
adls secara
mandiri
sesuai
kemampuan
g. Dampingi
dan bantu
pasien saat
mobilisasi
dan bantu
penuhi
kebutuhan
adls
h. Berikan alat
bantu jika
klien
memerlukan
i. Ajarkan
pasien
bagaimana
merubah
posisi dan
berikan
bantuan jika
diperlukan

F. IMPLEMENTASI
 Tanggal :
Nama pasien : Ny. R
Umur : 31 tahun
Ruang : Mawar

JAM DIAN IMPLEMENTASI RESPON TTD

GNOS
A
1 - Melakukan pengkajian nyeri Ds: mnegeluh nyeri pada
secara komprehensif jalan lahir
Do:
termasuk lokasi, Pasien tampak meringis
karakteristik, durasi, kesakitan,
frekuensi, kualitas dan Terdapat robekan pada
faktor presipitasi jalan lahir sampai anus
- mengobservasi reaksi T : 100/60 mmHg
nonverbal dari N : 90 x/menit
ketidaknyamanan
S : 36 ᵒC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
1 Mengajarkan tentang teknik non Ds:pasien mengatakan
farmakologi: napas dalam, nyeri lumayan berkurang
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Do:
Tampak pasien
mengikuti intruksi
Tampak rileks
1 Memberikan analgetik untuk Ds:setelah minum obat
mengurangi nyeri nyeri agak berkurang
Do:
Tampak obat diminum
Tampak tidur
2 Monitoring vital sign Ds;-
Do:
T : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36 ᵒC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
 3 Mengkaji kemampuan pasien dalam Ds: -
mobilisasi Do:
pasien tampak kesakitan
berjalan dan duduk, aktivitas
tampak dibantu oleh suami
dan keluarga

G. EVALUASI
Tanggal :
Nama pasien : Ny. R
Umur : 31 tahun
Ruang : Mawar

Jam Diagnosa Perkembangan Tanda

tangan
18.00 Nyeri akut S :
berhubungan - Pasien mengatakan nyeri pada jalan
dengan agen lahir
cedera fisik - P: ruptur perineum totalis, Q:
Tertusuk-tusuk, R: perineum, S: 6,
T: menetap

O:
Pasien tampak meringis kesakitan,
Terdapat robekan pada jalan lahir sampai
anus
T : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36 ᵒC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 - Kaji skala nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
- Anjurkan pasien untuk istirahat
- Berikan terapi sesuai advis dokter

18.00 Hambatan S : pasien mengatakan aktivitas dibantu

mobilitas fisik O : pasien tampak kesakitan berjalan dan
berhubungan duduk, aktivitas dibantu oleh suami
dengan cedera dan keluarga
fisik A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Dampingi pasien saat
beraktivitas
- Bantu aktivitas pasien jika
diperlukan