RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
G1P1A0 35 MINGGU DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RUANG MAWAR RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL

Disusun oleh :

Anis Saniyyah Salsabil Al Ain

SK321007

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M
G1P1A0 35 MINGGU DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RUANG MAWAR RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Pasien
1) Nama : Ny. M
2) Jenis kelamin : perempuan
3) Umur : 35 tahun
4) Agama : Islam
5) Status perkawinan : Menikah
6) Pekerjaan : Swasta
7) Pendidikan terakhir : SMA
8) Alamat : Surokonto Wetan RT 05 RW 02
9) No. Register : 633469
10) Diagnostik medis : G1P1A0 35mg dengan kpd
b. Penanggungjawab
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 37 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Swasta
5) Alamat : Surokonto RT 05 RW 02

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Persalinan Sekarang
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan perutnya kenceng kenceng sudah sering
2) Kronologi Persalinan Saat Ini
Pasien G1P0A1 ke IGD dengan keluarga ke IGD mengatakan perut
kencang-kencang, ketuban rembes sejak jam 15.30 dan berlendir darah
sedikit
 3) Data obstetrik
Status obstetrik : G1 P1 A0
Taksiran partus : 30 Juni 2022
BB/TB : 60 kg/ 155 cm
TFU : 33 CM
DJJ : 138x/menit
4) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
- Anak pertama

Hasil pemeriksaan hamil sekarang

TD BB/ TF Letak/ DJJ Usia keluhan Data

TB U presentasi janin gestasi lain

110/80 59 29 Presentasi kepala 130 35 Kenceng -

mmHg Kg / cm x/meni mingg -kenceng
155 t u
cm

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal: 30 Desember Jam 22.00 WIB

2. Tanda vital :
- TD : 110/80 mmHg
-S : 36,5 ℃
-RR : 21 x/menit
-Nadi : 95 x/menit

3. Pemeriksaan palpasi abdomen

Tinggi fundus uteri : 29 cm, kontraksi : ya/tidak
Leopold I : didapatkan TFU 3 jari di atas pusar atau 26 cm di atas
simfisis, TBJ : 2600 gram, teraba bulat, besar, lunak
Leopold II : kanan = teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas)
 kiri = teraba bagian rata, keras sperti papan(punggung)
Leopold III : presentasi kepala, teraba bagian bulat, keras
Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul

4. Hasil Pemeriksaan Dalam pada jam 21.00 didapatkan :

- Pembukaan :5
- Presentasi : kepala belum turun
- Amnion :+

5. Persiapan Perineum siap dilakukan episiotomy apabila diperlukan.

6. Dilakukan Klisma : tidak,pasien mengatakan terakhir kali BAB pagi jam 09.00

7. Pengeluaran pervaginam : tampak keluar lender bercampur darah dengan

jumlah sedikit

8. Perdarahan pervaginam :tidak ditemukan

9. Kontraksi uterus : 2 kali/10 menit selama 20 detik

10. Denyut Jantung Janin : 130x/menit

11. Status Janin : hidup ,jumlah 1, presentasi kepala belum turun

II. KALA PERSALINAN

 KALA I

1. Mulai persalinan,Tanggal 30 Desember 2021 Jam 23.00 WIB

2. Tanda dan Gejala : Pasien mengatakan perutnya terasa kenjang, keluar lender
bercampur darah dari jalan lahir

3. Tanda vital :
- TD : 120/80 mmHg
-S : 36,5 ℃
- RR : 21 x/menit
- Nadi : 94 x/menit

4. Lama Kala I : 7 jam 20 menit

5. Keadaan Psikososial : Pasien tampak kesakitan namun mampu mengatasi rasa

sakit tersebut dengan tekhnik relaksasi dan keluarga selalu memberikan support
 selama proses persalinan.

6. Kebutuhan khusus : Keluarga tampak membantu ADL pasien khususnya ketika

akan makan dan minum

7. Tindakan

- Pantau TTV pasien dan DJJ

- Observasi pembukaan .

8. Pengobatan
Infus RL 20 tpm

 KALA II

1. Mulai persalinan,Tanggal 30 Desember 2021 Jam 22.30 WIB

2. Tanda dan Gejala : Pasien mengatakan ingin mengejan,perineum tampak

menonjol, vulva vagina dan anus membuka, his lebih kuat dan cepat setiap 2
menit selama 60 detik.

3. Tanda vital :
- TD : 120/80 mmHg
-S : 36,8 ℃
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 106 x/menit

4. Lama Kala II : 30 menit

5. Keadaan Psikososial : Pasien tampak kesakitan namun mampu mengatasi rasa

sakit tsb dengan tekhnik relaksasi dan keluarga selalu memberikan support
selama proses persalinan.

6. Kebutuhan khusus : Pasien tampak memegang tangan suaminya saat akan

mengejan dan menahan sakit

7. Tindakan

- Pada pembukaan 10 pasien mulai dipimpin untuk persalinan.

- Setelah kepala janin keluar dilakukan putaran paksi.

- Dilakukan pemotongan plasenta bayi

 8. Pengobatan
Infus RL 20 tpm

 KALA III

1. Mulai persalinan,Tanggal 30 Desember 2021 Jam 22.30 WIB

2. Tanda dan Gejala : perubahan bentuk uterus,uterus menjadi bundar dan uterus
terdorong ke atas karena plasenta sudah terlepas dari segmen bawah Rahim,Tali
pusat memanjang,dan terjadi semburan darah secara tiba tiba.

3. Tanda vital :
- TD : 110/80 mmHg
-S : 36,8 ℃
- RR : 21 x/menit
- Nadi : 106 x/menit

4. Lama Kala III : 30 menit

5. Keadaan Psikososial : Pasien tampak kelelahan,sudah tak tampak wajah

kesakitan

6. Kebutuhan khusus : Pasien tampak kelelahan,ADL dibantu keluarga

7. Tindakan

- Dilakukan pengeluaran plasenta

- Dilakukan explorasi sisa plasenta secara manual

- Pemeriksaan TTV

8. Pengobatan
Infus RL drip oxitosin 1 Amp 20 tpm

Injeksi oxitosin 1 Amp ,IM

 KALA IV

1. Mulai persalinan,Tanggal 30 Desember 2021 Jam 23.50 WIB

2. Tanda dan Gejala : keluarnya plasenta

3. Tanda vital :
 - TD : 100/70 mmHg
-S : 36,8 ℃
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 112 x/menit

4. Lama Kala IV : 2 jam

5. Keadaan Psikososial : Pasien tampak kelelahan,

6. Kebutuhan khusus : Pasien tampak kelelahan,ADL dibantu keluarga

7. Tindakan

- Pantau tanda tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam pertama setelah
kelahiran plasenta, 30 menit pada jam kedua setelah persalinan.

- Observasi Tingkat kesadaran pasien,TTV,kontraksi uterus dan

perdarahan.

- Observasi laserasi jalan lahir.

8. Pengobatan
Infus RL drip oxitosin 1 Amp 20 tpm

 BAYI

1. Bayi Lahir tanggal 30 Desember 2021 jam 23.45 WIB

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Nilai APGAR
Usaha Nafas : menangis (2)
Denyut jantung : 144x/menit (2)
Tonus Otot : gerak aktif (2)
Refleks : reaksi melawan (2)
Warna : Kemerahan (2)

4. BB/PB/Lingkar Kepala Bayi: 3100 gram/49 cm/34 cm

5. Karakteristik Bayi: kulit kemerah merahan, rambut lanugo tidak terlihat, kuku
agak panjang
6. Kaput : suksadan eum minimal

7. Suhu : 36.9 C

8. Anus : berlubang

9. Perawatan tali pusat: tali pusat di tutup dengan kasa streril dan kering

10. Perawatan mata : kompres air hangat dengan kapas.

 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny. S
DENGAN G2 A0 P2 HAMIL 40 MINGGU (ANEMIA)
I. ANALISA DATA
No Data fokus Etiologi Problem

1 DS : Kontraksi uteri Nyeri Persalinan

Pasien mengatakan (00256)
nyeri
P : Nyeri bertambah
ketika kontaksi
berlangsung
Q : Nyeri terasa panas
dan rasa ingin
mengejan
R : Nyeri pada perut
dan jalan lahir
S : nyeri terasa di skala
5 (skala 0-10)
T : Nyeri terasa terus
timbul saat kontraksi
berlangsung
DO :
- Klien tampak
meringis kesakitan
- HIS : 3x dalam 10
menit lama 25 detik
- TTV :
TD : 120/80mmHg,
Nadi: 98x/mnt,
RR :21x/mnt,
Suhu:36,50C
2 DS : Ketuban pecah dini Risiko infeksi
Pasien mengatakan (00219)
keluar cairan dari jalan
lahir sejak jam 21.00,
perut terasa kencang-
kencang
DO :
- Pasien nampak
kesakitan, nampak
genetalia ada lendir
dan darah
- Pembukaan 9
- HIS : 3x dalam 10
menit lama 25 detik
- TTV :
TD : 120/80mmHg,
Nadi: 98x/mnt,
RR :21x/mnt,
Suhu:36,50C
3. DS : Ancaman status terkini Ansietas
Pasien mengatakan pada proses persalinan (00146)
merasa khawatir
dengan kondisi
janinnya karena tidak
seuai tafsiran partusnya
DO :
- Pasien nampak
cemas dan gelisah
- TTV
TD : 120/80mmHg,
Nadi: 98x/mnt,
RR :21x/mnt,
Suhu :36,50C
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini (00219)
2. Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus (00256)
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini pada proses persalinan
(00146)
III. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus (00256)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini (00219)
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini pada proses persalinan
(00146)
IV. INTERVENSI
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Nyeri persalinan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri :
berhubungan dengan 1 x 8 jam persalinan diharapkan nyeri (1400)
kontraksi uterus persalinan berkurang dengan kriteria hasil : - Ajarkan pasien dan keluarga penggunakan
(00256) Pengetahuan : Manajemen Nyeri (1843) teknik non farmakologi (seperti : aplikasi
1 : tidak ada pengetahuan panas/dingin, relaksasi dan distraksi)
2 : pengetahuan terbatas - Anjurkan pasien istirahat dan tidur untuk
3 : pengetahuan sedang membantu mengurangi nyeri
4 : pengetahuan banyak - Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi
5 : pengetahuan sangat banyak pengunjung
a. Strategi untuk mengontrol nyeri - Kolaborasikan dengan keluarga untuk
dipertahankan ke 2 ditingkatkan ke 3 melakukan teknik relaksasi dan distraksi
b. Teknik relaksasi yang efektif dipertahankan - Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
pada 2 ditingkatkan ke 4 yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
Kontrol Nyeri (1605) frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
1:tidak pernah menunjukan nyeri dan faktor pencetus
2:jarang menunjukan
3:kadang-kadang menunjukan
4:sering menunjukan
 5:secara konsisten menunjukan
a. Menganali kapan nyeri terjadi
dipertahankan pada 2 ditingkatkan ke 4
b. Menggunakan tindakan pengurangan nyeri
tanpa analgetik dipertahankan ke 2
ditingkatkan ke 3
2. Resiko infeksi Setelah diberikan tindakan keperawatan selama Perlindungan Infeksi : Intrapartum
berhubungan dengan 1 x 8 jam persalinan diharapkan pasien tidak - Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
ketuban pecah dini menunjukan tanda-tanda infeksi dengan kriteria tanda dan gejala infeksi
(00219) hasil : - Anjurkan pasien untuk menjaga genetalia
Kontrol Risiko: Proses Infeksi (1924) - Periksa kulit dan selaput lendir untuk
1: tidak pernah menunjukkan adanya kemerahan pada genetalia
2: jarang menunjukkan - Kolaborasikan dengan keluarga untuk
3: kadang-kadang menunjukkan menjaga genatalia pasien
4: sering menunjukkan
5: secara konsisten menunjukkan
a. Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
dipertahankan pada tidak pernah
menunjukkan (1)
b. Mengenali faktor risiko individu terkait
infeksi dipertahankan pada tidak pernah
 menunjukkan (1)
3. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama Pengurangan Kecemasan (5820) :
dengan ancaman pada persalinan diharapkan kecemasan berkurang - Ajarkan pasien teknik relaksasi pengurang
status terkini pada dengan kriteria hasil : kecemasan
proses persalinan Kontrol Kecemasan Diri (1402) : - Berada disisi pasien untuk meningkatkan
(00146) 1 : Tidak pernah dilakukan rasa aman dan mengurangi kecemasan
2 : Jarang dilakukan - Identitas pada saat terjadi perubahan
3 : Kadang-kadang dilakukan tingkatan kecemasan
4 : Sering dilakukan - Kolaborasikan dengan keluarga untuk
5 : Dilakukan secara konsisten mendampingi pasien dengan cara yang tepat
a. Memantau intensitas kecemasan
dipertahankan pada 2 ditingkatkan ke 3
b. Mengendalikan respon kecemasan
dipertahankan pada 2 ditingkatkan ke 4
c. Menggunakan teknik relaksasi untuk
mengurangi kecemasan dipertahankan pada
3 ditingkat ke 4
d. Rasa cemas disampaikan dengan lisan
dipertahakan pada 2 ditingkatkan ke 4
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/
DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
TANGGAL
Selasa, 15 Nyeri persalinan Mengajarkan penggunakan teknik non S:
Februari berhubungan dengan farmakologi (seperti : aplikasi kompres Pasien mengatakan
2022 kontraksi uterus panas/dingin, relaksasi dan distraksi) nyeri berkurang ketika
tarik nafas dalam dan
22.00
tiduran miring
O:
Pasien tampak lebih
tenang
Risiko infeksi berhubungan Melakukan pemeriksaan kulit dan selaput S:
dengan ketuban pecah dini lendir untuk adanya kemerahan pada Pasien mengatakan
genetalia tidak gatal pada area
genetalia
22.15
O:
Genetalia nampak
bersih dan tidak ada
kemerahan
Ansietas berhubungan 22.30 Membantu pasien mengidentidikasi situasi S :
dengan ancaman pada status Pasien mengatakan
terkini pada proses yang memicu kecemasan cemas dengan kondisi
persalinan janin karena kelahiran
tidak sesuai dengan
tanggal partus
O:
Pasien terlihat cemas
Nyeri persalinan Menganjurkan pasien istirahat dan tidur S:
berhubungan dengan untuk membantu mengurangi nyeri Pasien mengatakan
kontraksi uterus nyeri berkurang ketika
22.45 miring kiri
O:
Pasien tampak lebih
nyaman
Risiko infeksi berhubungan Menjurkan pasien untuk menjaga genetalia S:
dengan ketuban pecah Pasien mengatakan
ketika BAK dan BAB
membersihan dengan
23.00
bersih
O:
Genetalia nampak
bersih
Ansietas berhubungan 23.15 Mengajarkan pasien teknik relaksasi S :
dengan ancaman pada status pengurang kecemasan
terkini pada proses Pasien mengatakan
persalinan kecemasan berkurang
O:
Pasien terlihat lebih
tenang
Nyeri persalinan Memberikan lingkungan yang nyaman dan S :
berhubungan dengan batasi pengunjung Pasien mengatakan
kontraksi uterus nyeri berkurang ketika
tarik nafas dalam dan
23.30
tiduran miring
O:
Pasien tampak lebih
tenang
Risiko infeksi berhubungan 23.45 Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai S:
dengan ketuban pecah dini tanda dan gejala infeksi Keluarga pasien
mengatakan tidak ada
tanda dan gejala infeksi
seperti gatal-gatal dan
kemerahan
O:
 Nampak genetalia
bersuh, tidak ada
kemerahan dan tidak
bau
Ansietas berhubungan Berada disisi pasien untuk meningkatkan S :
dengan ancaman pada status rasa aman dan mengurangi kecemasan Pasien mengatakan
terkini pada proses cemas berkurang ketika
persalinan melakukan interaksi dan
23.50 mendapatkan motivasi
positif dari keluarga
O:
Pasien nampak lebih
tenang
Nyeri persalinan 23.55 Melakukan kolaborasi dengan keluarga S :
berhubungan dengan untuk melakukan teknik relaksasi dan Pasien mengatakan
kontraksi uterus distraksi nyeri berkurang setelah
tarik nafas dalam dan
mendapatkan motivasi
dari keluarga
O:
Pasien tempak lebih
 tenang
Melakukan kolaborasi dengan keluarga S:
untuk menjaga genatalia pasien Keluarga pasien
mengatakan sudah
membantu
23.55 membersihkan genetalia
dengan baik
O:
Genetalia nampak
bersih dan tidak berbau
Ansietas berhubungan Mengkolaborasikan dengan keluarga untuk S:
dengan ancaman pada status mendampingi pasien dengan cara yang tepat Pasien mengatakan
terkini pada proses keluarga mau menemani
23.58
persalinan O:
Pasien terlihat lebih
nyaman

VI. EVALUASI
 HARI /
DIAGNOSA EVALUASI
TANGGAL
Selasa, 15 Nyeri persalinan berhubungan dengan S:
Februari 2022 kontraksi uterus Pasien mengatakan nyeri
P : Nyeri berkurang ketika tiduran dan tarik nafas dalam
Q : Nyeri berkurang
R : Nyeri pada perut dan jalan lahir berkurang
S : nyeri terasa di skala 4 (skala 0-10)
T : Nyeri terasa berkurang saat posisi tidur
O:
Pasien tampak tenang
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi
Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban S :
pecah dini Pasien mengatakan tidak ada tanda dan gejala infeksi
O:
Nampak genetalia bersih, tidak bau, dan tidak ada
kemerahan
A:
 Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi
Ansietas berhubungan dengan ancaman pada S :
status terkini pada proses persalinan Pasien mengatakan sudah tenang dengan kondisi janin
yang sebentar lagi lahir
O:
Pasien tampak lebih tenang
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi