LAPORAN PENDAHULUAN

PADA Ny. UK DENGAN POST PARTUM SPONTAN DENGAN ANEMIA DI

RUANG MAWAR RSUD DR. H. SOEWONDO KENDAL

Disusun oleh :
Anis Saniyyah Salsabil Al Ain ( SK.32.1007)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
RESUM ASKEP PADA Ny. UK DENGAN POST PARTUM HARI KE 2 ANEMIA
RUANG MAWAR RSUD DR. H. SOEWONDO KENDAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2022
Jam : 16.00 WIB
Nama Mahasiswa : Anis Saniyyah
NIM : SK.32.1007
Ruang : Mawar

1. IDENTITAS
a. Pasien
1) Nama : Ny. UK
2) Jenis kelamin : perempuan
3) Umur : 29 tahun
4) Agama : Islam
5) Status perkawinan : Menikah
6) Pekerjaan : Swasta
7) Pendidikan terakhir : SMA
8) Alamat : Cepiring
9) No. Register : 623836
10) Diagnostik medis : post partum hari ke 2 dengan anemia
b. Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. A
2) Umur : 41 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Swasta
5) Alamat : Kendal
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat persalinan sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing dan lemas
2) Kronologi persalinan saat ini
 Pasien datang ke IGD P2 A0 post partum dengan anemia, melahirkan
anak ke 2 sudah perdarahan dari semalem 1 hari sudah ganti pembalut 5x.
Perdarahan disertai dengan prongkol-prongkol jahit perineum. Nampak
luka jahitan perineum akibat tindakan episiotomi. Nampak jahitan rapi
kemerahan area jahitan. Panjang jaitan
3) Pengaruh persalinan terhadap pasien : pasien merasa senang telah
melahirkan anak ke duanya namun pasien merasa tidak nyaman dan tidak
bisa beraktivitas mandiri karena
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :
Pasien berharap bisa mendapatkan perawatan yang terbaik dari rumah
sakit agar segera sehat kembali baik dirinya maupun bayinya dan bisa
segera beraktivitas kembali secara mandiri.
5) Data obstetri
a. Status obsetrik : G3P3A0
b. HPHT : 4 Juni 2021
c. Taksiran partus : 27 Juni 2022
d. BB/TB : 55kg/ 159cm
BB sebelum hamil : 50 kg
TD sebelum hamil : 110/80
mmHg

3. Hasil pemeriksaan kehamilan sekarang

TD BB/TB TFU Letak presentasi DJJ Usia Keluhan Data lain

janin Gestasi
110/80 55 kg/ 32 cm Leopold I : 148 38 klien USG
159 cm mengatak
mmHg Teraba lunak x/mnt mingg Hasil :
an
berupa bokong u TBJ
mengelua
Leopold II : 2800 gr
rkan
Atas : Bokong
cairan
Samping:
dari jalan
punggung dan
lahir
ekstermitas
lendir
Bawah : kepala
putih
Leopold III :
agak
Sudah masuk
kemeraha
PAP, teraba
n
kepala
Leopold IV:
Sudah masuk
 PAP

B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengatakan
nyeri jahitan
perineum
- P: insisi jaringan, Q:
Tertusuk-tusuk, R:
jahitan perineum, S:
6, T: menetap
kurang lebih 5 menit
dan berulang kurang
lebih setiap 20
menit
DO :
pasien tampak meringis
kesakitan saat bergerak
TD 110/80 mmHg nadi
81x/mnt rr 20x/mnt
suhu 36
2. DS : Cedera fisik Hambatan
pasien mengatakan mobilitas fisik
aktivitas dibantu
DO :
- pasien tampak
kesakitan saat
bergerak dan alih
posisi, aktivitas
dibantu oleh suami
dan keluarga
 - Skala mobilitias :
Tingkat 3
- Skala aktivitas :
Tingkat 2

3. DS : Tindakan invasif Resiko infeksi

pasien mengatakan (episiotomi)
perdarahan sejak
malam, 1 hari ganti
pembalut 5x
DO :
nampak perdarahan
disertai prongkol-
prongkol
nampak jahitan
perinemu agak
kemerahan, tidak ada
pus, jahitan rapi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Hambatan mobilitas berhubungan dengan cidera fisik
3. Risiko infeksi ditandai dengan tindakan invasif
D. INTERVENSI

N Diagnosa Tujuan Rencana Rasional

o tindakan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Lakukan a. Menentukan
berhubung tindakan pengkajian intervensi
an dengan keperawatan selama nyeri secara keperawatan
agen cidera 1x8 jam Pasien komprehensif sesuai skala
biologis tidak mengalami termasuk nyeri.
nyeri, dengan lokasi, b. Untuk
kriteria hasil: karakteristik, meentukan
a. Mampu durasi, intervensi
mengontrol frekuensi, selanjutnya
nyeri (tahu kualitas dan c. Untuk
penyebab nyeri, faktor membantu
mampu presipitasi memberikan
menggunakan b. Observasi rasa nyaman
tehnik reaksi d. Membantu
nonfarmakologi nonverbal dari klien rileks
untuk ketidaknyaman untuk
mengurangi an mengurangi
nyeri, mencari c. Kontrol rasa nyeri
bantuan) lingkungan e. Untuk
b. Melaporkan yang dapat menekan
bahwa nyeri mempengaruhi atau
berkurang nyeri seperti mengurangi
dengan suhu ruangan, nyeri
menggunakan pencahayaan
manajemen dan kebisingan
nyeri d. Ajarkan
c. Mampu tentang teknik
mengenali nyeri non
(skala, farmakologi:
 intensitas, napas dalam,
frekuensi dan relaksasi,
tanda nyeri) distraksi,
d. Menyatakan kompres
rasa nyaman hangat/ dingin
setelah nyeri e. Berikan
berkurang analgetik
e. Tanda vital untuk
dalam rentang mengurangi
normal nyeri

2. mobilitas Setelah dilakukan a. Monitoring a. Mengetahui

fisik tindakan vital sign kondisi
berhubung keperawatan selama sebelum atau pasien
an dengan 1x8 jam diharapkan sesudah latihan b. Agar
cedera fisik mobilitas fisik dan lihat respon mobilisasi
pasien meningkat pasien saat maksimal
dengan kriteriia latihan c. Menghindari
hasil : b. Konsultasikan injury
a. Klien meningkat dengan terapi d. Meningkatka
dalam aktivitas fisik tentang n
fisik rencana kemampuan
b. Mengerti tujuan ambulasi sesuai mobilisasi
dari peningkatan dengan e. Mengetahui
mobilitas kebutuhan. tingkat
c. Membervalisasik c. Bantu klien kemampuan
an perasaan untuk f. Agar
dalam menggunakan kebutuhan
peningkatan tongkat saat ADL pasien
kekuatan dan berjalan dan terpenuhi
kemmapuan cegah terhadap g. Menghindari
berpindah cedera injury
d. Memperagakan d. Ajarkan pasien h. Memberi
penggunaan akat atau tenaga keudahan
 e. Bantu untuk kesehatan lain pasien dalam
mobilisasi tentang teknik mobilisasi
ambulasi. i. Agar pasien
e. Kaji aman dan
kemampuan nyaman
pasien dalam
mobilisasi
f. Latihan pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan adls
secara mandiri
sesuai
kemampuan
g. Dampingi dan
bantu pasien
saat mobilisasi
dan bantu
penuhi
kebutuhan adls
h. Berikan alat
bantu jika
klien
memerlukan
i. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah
posisi dan
berikan
bantuan jika
diperlukan

3. Risiko setelah dilakukan a. monitor a. mengetahui

karakteristik
infeksi tindakan karakteristik
 ditandai keperawatan selama luka (drainase, luka pasien
warna, ukuran,
dengan 1x8 jam tingkat b. mencegah
bau)
tindakan infeksi menurun b. monitor tanda- infeksi
tanda infeksi
invasif dengan kriteria dengan
(tanda
(episiotomi hasil: REEDA) memonitor
c. jelaskan tanda
) a. Tidak muncul rednes,
dan gejala
tanda tanda infeksi edema,
d. anjurkan
infeksi ekimosis,
pasien untuk
(kemerahan, mengkonsumsi drainagge,
makanan yang
perubahan dan
tinggi protein
jaringan, adanya untuk approximati
penyembuhan
pus, demam) on
luka
b. Keluhan nyeri e. anjuran untuk c. meningkatk
rutin mngganti
pada area luka an
pembalut
menurun setiap 4 jam pengetahuan
sekali
c. Tidak terjadi tentang
f. kolaborasi
bengkak pada pemberian tanda
antibiotik, jika
rea luka infeksi
perlu
d. Penyembuhan d. protein
luka baik, mempercep
jaringan menyatu at
dengan baik pertumbuha
n sel baru
e. mencegah
infeksi
f. mencegah
infeksi
dengan
medikasi

E. IMPLEMENTASI
Jam Diagnosa Implementasi Respon pasien Tanda
tangan
16.00 1 Memonitor S: pasien mengeluh Anis
karakteristik nyeri nyeri pada area luka
(lokasi, karakteristik, jahitan, P: tindakan
durasi, frekuensi, insisi, Q: tertusuk tusuk,
kualitas dan faktor R: perineum, S: 6, T:
presipitasi) hilang timbul
O: pasien nampak
meringis menahan sakit
16.30 2 Memonito S: pasien mengatakan Anis
hemodinamik pasien badan terasa lemas saat
beraktivitas
O: TD 110/80 mmHg
nadi 81x/mnt rr
20x/mnt S 36,2, suhu
36
17.00 1 Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan Anis
relaksasi nafas dalam merasa lebih rileks
setelah melakukan
teknik relaksasi
O: pasien melakukan
tahapan dengan benar
17.45 3 Memonitor tanda S: pasien mengeluh Anis
infeksi nyeri pada area
perineum
O:
Nampak jahitan rapi,
kemerahan area jahitan,
tidak ada pes, tidak ada
pembengkakan area
luka
18.00 2 Mengajarkan pasien S: pasien mengatakan Anis
 untuk melakukan jika bergerak masih
ambulasi dini merasa nyeri
O: pasien melakukan
ambulasi dengan
setengah duduk dan
duduk di pinggir kasur
18.15 2 Menjelaskan manfaat S; pasien mengatakan Anis
ambulasi dini ambulasi dini
mempercepat
kesembuhan dan
mencegah kelamahan
O: pasien kooperatif
mendengarkan perawat
18.30 3 Menganjurkan pasien S: pasien mengatakan Anis
untuk mengkonsumsi tidak ada pantangan
makanan dalam makanan, akan
mengandung protein mengikuti anjuran
tlur rebus minimal 3 perawat
dalam sehari O: pasien kooperatif
mendengarkan penkes
perawat
19.00 1 Menganjurkan pasien S: pasien mengatakan Anis
memonitor nyeri mampu melakukan
secara mandiri teknik relaksasi mandiri
jika nyeri muncul
O; pasien melakukan
tahapan dengan benar
19.10 1 Mengecaluasi teknik S: pasien mengatakan Anis
nonfarmakologis nyeri berkurang
yang diberikan P: tindakan invasif, Q:
tertusuk tusuk, R:
perineum, S:4, T: hilang
timbul
 O: pasien nampak lebih
rileks
19.15 2 Mengevaluasi S: pasien mengatakan Anis
hemodinamik pasien meakukan pergerakkan
perlahan lahan, lemas
berkurang
O: TD 120/82 mmHg
nadi 82x/mnt rr
20x/mnt Spo2 99%

F. EVALUASI

Jam Diagnosa Perkembangan Tanda

tangan
19.00 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri
berhubungan berkurang
dengan agen P: Post partum, Q: Tertusuk-
cedera tusuk, R: Jahitan perineum, S: 4,
biologis T: menetap kurang lebih 3 menit
dan berulang kurang lebih setiap
45 menit
O : Pasien tampak lebih rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
- Anjurkan pasien untuk
istirahat
- Berikan terapi sesuai advis
dokter
Anis
19.00 Hambatan S : Pasien mengatakan nyeri saat
mobilitas fisik bergerak sehingga takut untuk
berhubungan beraktivitas
dengan cedera O : Pasien tampak meringis
fisik kesakitan ketika bergerak,
aktivitas dibantu suami dan
keluarga, pasien mampu
melakukan ambulasi dini
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Dampingi pasien saat
beraktivitas
- Bantu aktivitas pasien jika Anis
diperlukan

19.00 Risiko infeksi

S: pasien mengatakan nyeri pada luka
berkurang
O: nampak kemerahan pada jahtitan
berkurang, tidak ada pus, tidak ada
bengkak area luka, jahitan rapi, uka
menutup dengan baik
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- monitor karakteristik luka
(drainase, warna, ukuran, bau)
- monitor tanda-tanda infeksi
Anis
(tanda REEDA