SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH KLATEN
PRODI D III KEBIDANAN
Jl. Jombor Indah Km. Buntalan Telp/ Faxs 0272 32312 Klaten

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. SL

DENGAN PERSALINAN NORMAL DI BPM NURANI

Tanggal/Pukul Masuk : 19 Juli 2009/ 06.30 wib

Bidan : Ny. Nurani
Diagnosa : Ibu G2P0A0 Inpartu
Tempat : BPM Nurani

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Nama : Ny. SL Nama Suami : Tn. H
Umur : 26 Tahun Umur : 32 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat : Baran, Kepanjen, Delanggu
2. Alasan Masuk BPS
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng serta mengeluarkan lendir darah
sejak kemarin sore.
3. Tanda – Tanda Persalinan
a. Kontraksi : baik, sejak tanggal 18 Juli 2012 pukul: 20.00
wib
Frekuensi : 2-3 x/ 10 menit berlangsung selama 20 – 30
detik
Intensitas : sedang, lokasi nyeri pada pinggang menjalar
keperut
b. Pengeluaran Pervaginam
Lendir darah : +, air ketuban : - , darah : -
4. a. Haid
- Menarche : 14 tahun
- Lamanya : 7 hari
- Siklus : + 1 bulan
- Banyak : 3 x ganti tella
- Amenorhoe : 8 bulan
- HPHT : 16 Oktober 2011
- HPL : 23 Juli 2012
- Umur Kehamilan : 40 minggu
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
G2P0A0
- ANC : dilakukan teratur
- Frekuensi : 10x, TM I = 3x, TM II = 2x, TM III = 5x
- Tempat ANC : BPS Nurani
- Imunisasi TT : 2x pada UK ke-5 dan ke-6
- Keluhan pada : - trimester I : mual, muntah
- trimester II : tidak ada
- trimester III : tidak ada
5. Data Kesehatan
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng serta mengeluarkan lendir darah
dari alat kelamin dan pinggang terasa sakit sejak tanggal 18 Juli 2009,
pukul 20.00 WIB.
b. Riwayat Penyakit yang diderita
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit yang menurun dan penyakit
kronis seperti TBC, Hipertensi, DM dan jantung.
c. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun sebelumnya,
seperti DM, hipertensi, ginjal, jantung dll.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
kronis seperti TBC, asma, jantung, hipertensi, DM, ginjal dll.
e. Riwayat Keturunan Kembar
Ibu mengatakan didalam keluarga tidak ada riwayat kembar.
 6. Keadaan Sebelum Masuk RB
a. Gerakan janin : aktif
b. Makan terakhir : pukul : kemarin malam
c. Minum terakhir : pukul : 21.00 wib
d. BAK terakhir : pukul : 23.00
e. BAB terakhir : pukul : 07.00 (18 Juli 2012)
f. Tidur terakhir : selama 3 jam
g. Keluhan : tidak ada
7. Data Psikologis
a. Tanggapan ibu terhadap persalinan
Ibu merasa tenang menghadapi persalinan ini.
b. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilan ibu
Ibu mengatakan bahwa keluarganya bahagia dan menantikan kelahiran
anak mereka

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik, Kesadaran : composmentis
BB = 75 kg
TB = 160 kg
Vital Sign
TD = 110/70 mmHg R = 20x/menit
N = 80 x/menit S = 36 C
b. Lila = 27 cm
c. Muka : tidak ada oedema, conjungtiva merah muda, sklera
tidak ikterik
d. Abdomen : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tidak ada bekas luka operasi
Palpasi :
- Leopold I : Bagian atas teraba lunak ( bokong )
TFU 3 jari dibawah Px. ( 32cm )
- Leopold II : Pada bagian kanan teraba panjang, pipih, seperti
(punggung) dan disebelah kiri teraba ekstremitas, Pu-
Ka, letak memanjang.
 - Leopold III : Pada bagian bawah teraba keras, bulat, kepala sudah
Masuk panggul tidak dapat digoyang 3/5 ( pres- kep ).
- Leopold IV : Kepala sudah masuk panggul , Divergent.
Kontraksi : 2-3 x /10 menit, durasi 20-30 detik, intensitas kuat.
DJJ : 140 x/menit
f. Palpasi Suprapubic : kandung kemih kosong
g. Genetalia : tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada
condiloma
h. Ekstremitas : tidak ada varises, tidak ada oedema.
Perkusi : reflek Patella ka.+/ki.+
i. Pemeriksaan Dalam
Pukul : 06.30 wib.
Vagina : tidak ada oedema, tidak ada varises
Portio : lunak, tipis.
Pembukaan : 5-6 cm
Ketuban : utuh
Turun hodge : H I-II
UUK : UUK dijam 01.00
Presentasi : belakang kepala

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal : 19 Juli 2012 ( Pukul: 06.30 )
Diagnosa kebidanan :
Seorang ibu G 2 P 0 A 0 hamil 40 minggu , umur 26 tahun, janin tunggal, hidup,
intra uterin, punggung kanan, Pres-kep, kepala masuk H.I - II, DJJ + , dalam
persalinan kala I fase aktif .
Data Subyektif :
- Ibu mengatakan kenceng-kenceng dan keluar lender darah sejak tadi
malam
- Ibu mengatakan pinggang terasa sakit
- Ibu mengatakan haid terakhir 16 Oktober 2008
Data Obyektif
- Inspeksi : perut membesar sesuai dengan umur kehamilan
- Palpasi :
 Leopold I : bagian atas teraba lunak (bokong), TFU 3 jari
dibawah Px.(32 cm)
Leopold II : pada bagian kanan teraba panjang, pipih seperti papan
(punggung) dan disebelah kiri teraba ekstremitas Pu-
Ka, (letak memanjang).
Leopold III : pada bagian bawah teraba keras, bulat, bulat, kepala
sudah masuk panggul tidak dapat digoyang, turun 2/5
bagian (pres-kep).
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul, divergen.
- HIS : 2-3 x/menit, durasi 20-30 detik,intensitas kuat.
- DJJ : 140x/menit, teratur.
- Pemeriksaan Dalam
Vagina : tidak ada oedema, tidak ada varises
Portio : lunak, tipis
Pembukaan : 5-6 cm
Ketuban : utuh
Turun H : H I – H II
UUK : UUK dijam 01.00
Presentasi : belakang kepala
- Masalah : pinggang ibu terasa sakit.
- Dasar : ibu mengatakan pinggangnya terasa
sakit
- Kebutuhan : KIE tentang fisiologis persalinan.

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. ANTISIPASI
Tidak ada

V. PLANING
Tanggal : 19 Juli 2012 / Pukul : 06.50 wib
1. Observasi KU dan VS
2. Observasi his dan DJJ setiap 30 menit
3. Observasi kemajuan persalinan dan pengeluaran pervaginam tiap 4 jam
 4. Beri penjelasan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaannya
5. Berikan support mental dan hadirkan orang terdekat untuk mendampingi ibu
6. Berikan KIE pada ibu tentang proses persalinan normal
7. Ajarkan ibu teknik relaksasi saat ada his dan anjurkan untuk tidak mengejan
dulu sebelum pembukaan lengkap.
8. Anjurkan ibu untuk makan dan minum agar dalam persalinan mempunyai
tenaga
9. Anjurkan ibu untuk miring kiri agar memberikan oksigenasi pada janin
10. Siapkan partus set dan peralatan bayi

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 19 Juli 2012/ Pukul : 10.30
1. Mengobservasi KU dan VS
2. Mengobservasi his dan DJJ setiap 30 menit
3. Mengobservasi kemajuan persalinan dan pengeluaran pervaginam
4. Memberikan penjelasan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaanya
5. Memberi support mental dan hadirkan orang terdekat untuk mendampingi ibu
6. Memberikan KIE pada ibu tentang proses persalinan normal
7. Mengajarkan ibu teknik relaksasi saat ada his dan menganjurkan untuk tidak
mengejan dulu sebelum pembukaan lengkap.
8. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar dalam persalinan
mempunyai tenaga.
9. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar memberikan oksigenasi pada janin
10. Menyiapkan partus set dan peralatan bayi

VII.EVALUASI
Tanggal 19 Juli 2012/ Pukul : 10.30 wib
1. KU : baik, kesadaran : composmentis
VS : TD = 110/70 mmHg , N: 80x/menit
R = 20x/menit S: 36 C
2. Ibu mengatakan ingin mengejan/ meneran seperti BAB
3. His 4-5 x/menit, durasi 20-30 detik, intensitas kuat
VT: Ø 9cm, porsio tipis, hampir tidak teraba, KK utuh, lendir darah +, AK –
Perineum menonjol, vulva membuka dan terdapat tekanan pada anus
4. Ibu paham tentang keadaannya
5. Suami menemani di ruang bersalin
6. Ibu paham tentang proses persalinan normal
7. Ibu paham teknik relaksasi yang diajarkan
8. Ibu mau makan sedikit- sedikit
9. Ibu tidur miring kiri
10. Peralatan partus sudah disiapkan
 DATA PERKEMBANGAN I

I. INTERPRETASI DATA
Tanggal 19 Juli 2012/ Pukul : 13.00wib
Diagnosa Kebidanan :
Seorang ibu usia 26 tahun G 2 P 0 A 0 hamil 40 minggu, inpartu kala II normal
Data Dasar :
Data subyektif :
- Ibu mengatakan ingin mengejan dan meneran seperti BAB
- Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin lama semakin sering dan rasa sakit
menjalar dari pinggang ke perut
Data Obyektif :
- Perineum menonjol, vulva membuka dan terdapat tekanan pada anus
- Ibu nampak kesakitan dan cemas
- His 4 -5 x/ 10 menit/ kuat
- DJJ 144x/menit
VT: Ø 10 cm, porsio tidak teraba, KK utuh, lendir darah +, AK –
Perineum menonjol, vulva membuka dan terdapat tekanan pada anus

Masalah : tidak ada

Dasar :-
Kebutuhan :
- KIE tentang cara mengejan yang baik dan dukungan psikis dari keluarga

II. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

III.ANTISIPASI
Tidak ada

IV. PLANING
Tanggal : 19 Juli 2012/ Pukul : 13.00 wib
1. Observasi KU dan VS ibu dan lanjutkan dalam partograf
2. Observasi DJJ setiap setelah adanya his
 3. Atur posisi ibu untuk meneran
4. Dekatkan partus set pada ibu
5. Ajari dan pimpin ibu untuk meneran jika ada his
6. Berikan dukungan moril dan spiritual serta pujian pada ibu
7. Beri ibu minum dan anjurkan istirahat jika tidak ada his
8. Tolong persalinan dengan aman dan tepat sesuai langkah APN

V. IMPLEMENTASI
Tanggal : 19 Juli 2012 / Pukul : 13.00 wib
1. Mengobservasi KU dan VS ibu dan melanjutkannya dalam partograf
2. Mengobservasi DJJ setiap setelah adanya his
3. Mengatur posisi ibu untuk meneran
4. Mendekatkan peralatan partus set pada ibu
5. Memimpin ibu untuk meneran jika ada his “ mengajarkan ibu menarik nafas
panjang saat ingin mengejan, setelah itu diejankan dengan kuat “
6. Memberikan dukungan moril dan spiritual serta pujian pada ibu
7. Memberi ibu minum dan menganjurkan untuk istirahat jika tidak ada his
8. Menolong persalinan dengan aman dan tepat sesuai langkah APN

VII.EVALUASI
Tanggal 19 Juli 2012/ Pukul : 14.10 wib
1. KU ibu : baik , kesadaran : composmentis
VS : TD :110/70 mmHg N : 80x/menit
R : 20x/menit S : 36 C
2. Ibu mengatakan senang dan lega atas kelahiran bayinya
3. Bayi telah lahir spontan pada tanggal 19 Juli 2009, pukul : 14.10 wib
4. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
5. Bayi telah lahir spontan pada tanggal 19 Juli 2009, pukul : 14.10 wib
menangis kuat, jenis kelamin perempuan, BB/PB : 3100 gram/ 51 cm, LK/LD
33 cm/34 cm. Apgar Score: 1 menit : 8, 5 menit : 9, 10 menit 10
6. Plasenta belum lahir
 DATA PERKEMBANGAN II

I. INTERPRETASI DATA
Tanggal : 19 Juli 2012, Pukul : 14.10 wib
Diagnosa Kebidanan :
Seorang ibu usia 26 tahun P2A0 inpartu kala III
Data Dasar :
- Data Subyektif :
Ibu mengatakan sangat senang dan lega karena bayinya telah lahir
Ibu mengatakan perutnya terasa mules
Ibu mengatakan senang bisa melahirkan normal
- Data Obyektif :
- Bayi telah lahir spontan pervaginam, TFU 1 jari dibawah pusat
- Plasenta belum lahir
Masalah : perut ibu terasa mules
Dasar : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
Kebutuhan : menjelaskan pada ibu bahwa rasa mules yang dirasakan normal

II. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

III.ANTISIPASI
Tidak ada

IV. PLANING
Tanggal : 19 Juli 2012 / Pukul : 14.10 wib
1. Lakukan palpasi abdomen untuk memastikan kemungkinan bayi
kedua
2. Lakukan management aktif kala III
a. Berikan injeksi oksitosin 10 unit secara IM
b. Lakukan PTT
c. Lahirkan plasenta dan periksa kelengkapannya
3. Observasi perdarahan dan kontraksi uterus
4. Observasi laserasi perineum
V. IMPLEMENTASI
Tanggal 19 Juli 2012 Pukul 14.10 WIB
1. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan kemungkinan bayi kedua
2. Melakukan management aktif kala III
a. Memberikan injeksi oksitosin 10 unit secara IM
b. Melakukan PTT ( peregangan taki pusat tekendali ) dan memasase fundus
- Memindahkan klem pada tali pusat berjarak 5 -10 cm dari vulva
- Melakukan peregangan tali pusat terkendali, melakukan satu tangan tepat
diatas sympisis, melakukan tekanan secara dorso cranial dan
meregangkan tali pusat saat ada kontraksi.
c. Setelah plasenta lepas, anjurkan ibu untuk sedikit meneran dengan nafas
pendek sehingga plasenta terdorong ke introitus vagina.
d. Meneruskan melahirkan plasenta dengan kedua tangan dan dengan hati-
hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut
perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut, segera setelah plasenta dan
selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak
tangan difundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi ( fundus menjadi keras )dan memeriksa
kelengkapannya.
3. Mengobservasi perdarahan dan kontraksi uterus
4. Observasi laserasi jalan lahir

VII.EVALUASI
Tanggal : 19 Juli 2012/ Pukul : 14.25 wib
1. Sudah dipastikan tidak ada bayi kedua
2. Plesenta lahir spontan, lengkap, berat + 500 gram, panjang tali pusat 50 cm,
bentuk ukuran diameter 15 cm dengan tebal 2,5 cm.
3. Perdarahan kala III = ± 100 cc
4. Kontraksi uterus baik, keras, TFU 1 jari dibawah pusat
5. Perineum ruptur derajat II
 DATA PERKEMBANGAN III

I. INTERPRETASI DATA
Tanggal : 19 Juli 2012/ Pukul : 14.25 wib
Diagnosa Kebidanan :
Seorang ibu usia 26 tahun P2A0 inpartu kala IV
Data Dasar :
Data Subyektif :
- Ibu mengatakan masih merasa mules
- Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya
- Ibu merasa senang karena bisa melahirkan secara normal
Data Obyektif :
- TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, keras
- Perdarahan kala III : ±100 cc
- Perineum rupture derajat II
- Plasenta lahir spontan lengkap, berat 500 gram, panjang tali pusat 50 cm,
bentuk bulat pada pukul 14.25
Masalah : Tidak ada
Dasar : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

II. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

III.ANTISIPASI
Tidak ada

IV. PLANING
Tanggal : 19 Juli 2012 Pukul 14.25 wib
1. Lakukan penjahitan perineum
2. Rapikan ibu
3. Observasi kontraksi uterus, TFU dan perdarahan
4. Observasi perdarahan dan kontraksi uterus
5. Pindahkan ibu ke ruang nifas
6. Berikan terapi sesuai dengan kondisi ibu
V. IMPLEMENTASI
Tanggal : 19 Juli 2012/ Pukul : 14.35 wib
1. Melakukan penjahitan perineum
2. Membersihkan dan merapikan ibu
3. Mengobservasi perdarahan dan kontraksi uterus
4. Mengobservasi KU dan VS
5. Memindahkan ibu ke ruang nifas
6. Memberikan terapi sesuai dengan kondisi ibu
- Asam mefenamat : 3 x 1/ hari 500 mg
- Vit C : 3 x 1/ hari 25 mg
- Sulfas ferosus : 3 x 1/ hari 50 mg
- Amoksisilin : 3x 500mg
- Metyl ergometrin : 3x 1 tablet

VII.EVALUASI
Tanggal : 19 Juli 2012/ Pukul : 15.05 wib
1. Perineum sudah dijahit jelujur
2. Ibu sudah dibersihkan dan dibereskan
3. TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus kuat dan baik, perdarahan dalam
batas normal
4. KU: baik, kesadaran : composmentis
VS : TD : 120/70 mmHg , N : 88x/menit , R : 22x/menit , S : 36 C
6. Ibu sudah dipindah ke ruang nifas
7. Ibu sudah diberi terapi oral