BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY. W USIA 21

TAHUN G2 P1 A0 GRAVIDA 37 - 38 MINGGU FISIOLOGIS DI BPM
E KP. RANCAPANJANG 05/02 DESA NEGLASARI KEC BL
LIMBANGAN KAB GARUT 2017

Tanggal Pengkajian : 3 November 2017

Jam Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat : Posyandu T
Pengkaji : Fegy Millarosya

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Nama Ibu : Ny. W Nama suami : Tn. H

Usia : 21 tahun Usia : 35 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : BL Limbangan Kabupaten Garut.
2. Keluhan Utama

Ibu mengeluh sering BAK pada malam hari.

3. Riwayat Obstetri

a. Ibu mengatakan pertama kali haid pada usia 12 tahun dengan siklus 28
hari, lamanya haid ±6 hari, banyaknya darah haid 2-3 kali ganti
pembalut/hari, tidak ada keluhan saat haid. Haid Pertama Haid
Terakhir 15 – 02 – 2017, Taksiran Persalinan 22 – 11 – 2017.

72
 73

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua, pemeriksaan kehamilan

dilakukan rutin oleh ibu, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1x pada

usia kehamilan 10 minggu, lalu pada usia kehamilan 4 bulan

dilakukan pemeriksaan sebanyak 1x, dan pada usia kehamilan 6-8

bulan dilakukan pemeriksaan sebanyak 4x. Ibu biasa memeriksakan

kehamilannya ke bidan praktek dan posyandu. Ibu telah mendapat

imunisasi TT1 pada usia kehamilan 4 bulan dan TT2 pada usia

kehamilan 5 bulan, ibu juga mendapat tablet penambah darah

sebanyak 90 tablet, pergerakan janin dirasakan sejak kehamilan 4

bulan lebih.

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan anak pertama lahir spontan, di Bidan BB : 2400 gram PB

: 48 cm dengan JK perempuan dan sekarang berusia 2 tahun.

5. Riwayat Kesehatan

Ibu, suami, maupun keluarga tidak pernah menderita penyakit berat

maupun kronis,seperti penyakit jantung, diabetes, hipertensi, asma, dll. Ibu

juga mengatakan bahwa ibu, suami , dan keluarga tidak pernah menderita

penyakit menular seperti TBC, hepatitis , dll.

6. Riwayat Psikososial dan Perkawinan

Ibu mengatakan menikah pada usia 19 tahun dan usia suaminya 34 tahun.

Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang kedua. Dan ibu sudah dari

suami dan keluarga.

 74

7. Riwayat KB

Ibu mengatakan pernah memakai KB pil, berhenti menggunakan KB pil

karena merencanakan anak yang kedua.

8.Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola Makan dan Minum

Ibu mengatakan biasa makan 2-3 kali sehari , porsi sedang dengan

menu bervariasi (sayuran, lauk pauk, dan buah-buahan), tidak ada

makanan yang dipantang. Ibu biasa minum air putih 6-7 gelas/hari

kadang minum susu, ibu tidak suka minum kopi.

b. Pola Eliminasi

Ibu mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak dan

BAK 7-8 kali sehari warna kuning jernih, tidak ada keluhan.

c. Pola Istirahat dan Tidur

Ibu biasa istirahat secukupnya, tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 8

jam, tidak ada keluhan.

d. Personal Hygiene

Ibu biasa mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, dan selalu mengganti

pakaian dalam sehabis mandi.

e. Aktivitas sehari-hari

Ibu mengatakan hanya melakukan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga

saja.
 75

f. Hubungan Seksual

Ibu mengatakan biasa melakukan hubungan seksual 2 kali dalam 1

minggu, tanpa ada keluhan.

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

2. Tanda-Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg R : 21 x/menit

N : 80 x/menit S : 36,8°C

3. Antropometri

TB : 153 cm

BB sebelum hamil : 45 kg

BB sekarang : 57 kg

Kenaikan BB : 12 kg

IMT : 24 (normal)

Lila : 24,5 cm

4. Pemeriksaan Fisik

a. Abdomen

1) Inspeksi

Tidak ada luka bekas operasi, tidak terdapat linea alba dan striae

gravidarum.
 76

2) Palpasi

Leopold I : Di bagian fundus teraba lunak ( bokong).

Leopold II : Di bagian sebelah kanan teraba keras,

panjang (puka) dan bagian sebelah kiri

teraba bagian terkecil.

Leopold III : Di bagian terbawah teraba keras, bulat dan

melenting (kepala), sudah tidak bisa (sudah

tidak bisa di goyangkan, (sudah masuk

PAP).

Leopold IV : Konvergent.

Palpasi Perlimaan : 4/5 bagian.

Mc. Donald : TFU 30 cm,

TBBJ : 30-11x155 = 2945 gram

3) Auskultasi

DJJ (+) 150x/menit, irama reguler.

4) Ekstremitas Atas dan Bawah

Atas : Kuku tangan tidak pucat dan bersih, tidak ada oedema.

Bawah : Kuku kaki tidak pucat dan bersih, tidak oedema dan tidak

varises, refleks patella +/+

5) Pemeriksaan Penunjang

HB : 11,9 gr%

Pemeriksaan Urine : Negatif (-)

Glukosa Urine : Negatif (-)

 77

C. ANALISA

G2P1A0 Gravida 37 - 38 Minggu Janin tunggal hidup intrauterine presentasi

kepala.

D. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan kepada ibu bahwa usia kehamilannya berkisar 37 minggu 1

hari, dan taksiran persalinannya pada tanggal 22 November 2017.

Evaluasi : Ibu tampak mengerti.

2. Memberitahu kepada ibu bahwa keluhan yang yang ibu rasakan

merupakan suatu hal yang fisiologis.

Evaluasi : Ibu mengerti

3. Memberitahu ibu untuk memenuhi asupan nutrisi yang bergizi dan tanpa

ada makanan yang dipantang.

Evaluasi : Ibu bersedia.

4. Menjelaskan tentang tanda bahaya kehamilan dan persalinan.

Evaluasi: Ibu mengerti.

5. Mengingatkan kembali ibu untuk menyiapkan kebutuhan persalinan.

Evaluasi: Ibu sudah menyiapkannya.

6. Menganjurkan ibu untuk ditolong oleh bidan dalam proses persalinannya

nanti.

Evaluasi: Ibu bersedia.

7. Memberikan tablet Fe 10 tablet dengan dosis 1x1 per hari, dan

memberitahu cara meminum juga efek sampingnya.

Evaluasi: Ibu mengerti dan akan mengkonsumsinya sampai habis.

 78

8. Membuat kesepakatan jadwal kunjungan ulang berikutnya seminggu yang

akan datang atau secepatnya apabila ibu mempunyai keluhan atau ibu

sudah merasakan tanda – tanda persalinan.

Evaluasi: Ibu bersedia.

3.2 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. W USIA 21

TAHUN G2 P1 A0 GRAVIDA 38 - 39 MINGGU FISIOLOGIS DI BPM E
KP. RANCAPANJANG 05/02 DESA NEGLASARI KEC BL LIMBANGAN
KAB GARUT 2017

Tanggal : 10 November 2017

Waktu : 03.15 WIB

Tempat : BPM Bidan E

Pengkaji : Fegy Millarosya

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan sudah merasakan mules - mules dari kemarin sekitar pukul

16:30 WIB dan disertai dengan keluar lendir dari jalan lahir. Gerakan janin

masih ibu rasakan sampai saat ini.

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Emosional : Stabil
 79

2. Tanda-Tanda vital

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/menit

R : 21x/menit

S : 36,8 °C

3. Pemeriksaan fisik

a. Abdomen

a) Inspeksi

Tidak ada luka bekas operasi, tidak terdapat striae gravidarum.

b) Palpasi

Leopold I : Dibagian fundus teraba lunak (bokong).

Leopold II : Dibagian sebelah kanan teraba keras,

panjang (puka) dan bagian sebelah kiri

teraba bagian terkecil.

Leopold III : Dibagian terbawah teraba keras, bulat dan

melenting (kepala sudah masuk PAP).

Leopold IV : Divergent.

Palpasi Perlimaan : 3/5 bagian.

Mc. Donald : TFU: 30 cm.

TBBJ: 30-11x155 = 2945 gram

HIS : 3x10’35” reguler.

c) Auskultasi

DJJ : (+) 150x/menit, reguler.

 80

b. Genetalia

1. V/V : T.a.k

2. Portio : Tipis lunak

3. Pembukaan : 6 - 7 cm

4. Ketuban : Utuh

5. Moulage :0

6. Penunjuk : UUK kiri dep

7. Penurunan kepala : H II - III

c. Eksremitas atas dan bawah

Oedema : -/-

Varises : -/-

Refleks patella : +/+

C. ANALISA

G2P1A0 Gravida 38 - 39 minggu Inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal hidup

intra uterine.

D. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.

Evaluasi: Ibu dan keluarga tampak mengerti dan tenang.

2. Melakukan observasi tanda bahaya dan kemajuan persalinan.

Evaluasi: Ibu bersedia dan tampak merasa lebih nyaman.

3. Memfasilitasi pendamping persalinan.

Evaluasi: Ibu memilih orangtua dan suaminya.

4. Mempersiapkan alat dan pasien.

 81

Evaluasi: Pasien dalam keadaan baik dan alat sudah disiapkan.

5. Menyarankan untuk makan dan minum secukupnya.

Evaluasi: Ibu melakukannya.

6. Menyarankan ibu untuk mobilisasi miring kiri atau miring kanan.

Evaluasi: Ibu melakukannya.

7. Hasil observasi terlampir pada lembar partograf.

ASUHAN KEBIDANAN KALA II

Jam : 04.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengeluh mules yang semakin sering dan kuat, ada rasa ingin BAB.

B. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Emosional : Stabil

TTV : TD : 120/80 mmHg R : 23x/menit

N : 80x/menit S : 36,8 °C

DJJ : (+) 150x/menit, reguler

His : 5x10’45”, regular.

Pemeriksaan Dalam

1. Portio : Sudah tidak teraba

2. Pembukaan : 10 cm

3. Ketuban : Pecah spontan jam 04:03 WIB, warna jernih.

 82

4. Moulage :0

5. Penunjuk : UUK dep.

6. Penurunan : H III+

C. ANALISA

G2P1A0 Gravida 38 - 39 minggu inpartu Kala II janin tunggal hidup intra

uterine.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan cara mengedan dan posisi untuk melahirkan.

Evaluasi: Ibu mengerti dan melaksanakannya.

2. Memberitahu ibu untuk menarik nafas disela-sela kontraksi.

Evaluasi: Ibu melakukannya.

3. Memimpin mengedan, menolong persalinan sesuai APN, jam 04.30 WIB

bayi lahir spontan langsung menangis JK : Laki - Laki, tonus otot kuat,

warna kulit kemerahan.

4. Melakukan penatalaksanaan bayi baru lahir, mengeringkan bayi dengan

segera kecuali muka dan telapak tangan.

5. Memfasilitasi IMD.

Evaluasi: Berhasil pada 1 jam pertama.

 83

ASUHAN KEBIDANAN KALA III

Jam 04.31 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa senang atas kelahiran bayinya, ibu masih merasa

mules.

B. DATA OBJEKTIF

K/u baik, TFU sepusat, kontraksi baik, palpasi tidak ada janin kedua, kandung

kemih kosong, terdapat adanya tanda-tanda pelepasan placenta yaitu adanya

semburan darah, uterus membundar dan tali pusat memanjang.

C. ANALISA

P2A0 kala III.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.

Evaluasi: Ibu memahami.

2. Menyuntikan oxytocin 10 IU/IM

3. Melakukan PTT setelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta, jam 04:40

WIB, placenta lahir spontan, lengkap, utuh, kotiledon lengkap.

4. Melakukan masase.

Evaluasi: Kontraksi baik

5. Mengecek kelengkapan placenta.

Evaluasi: Placenta lengkap.

6. Mengajarkan masase uterus pada ibu dan keluarga.

Evaluasi: Ibu dan keluarga memahami.

 84

ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

Jam 04.40 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengeluh masih merasakan lemas.

B. DATA OBJEKTIF

K/u baik, TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, R : 21x/menit, S : 36,7oC, TFU:

1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, tidak terdapat laserasi,

pengeluaran pervaginam ± 50 cc, lochea rubra.

C. ANALISA

P2A0 kala IV.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.

Evaluasi: Ibu memahami.

2. Memantau tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, TFU, kontraksi uterus,

perdarahan, dan kandung kemih (15 menit pada 1 jam pertama dan 30

menit pada jam kedua)

Evaluasi: Hasil terlampir di partograf.

3. Memberitahukan ibu untuk melakukan mobilisasi secara bertahap.

Evaluasi : Ibu mengerti.

4. Memberitahukan KIE tanda bahaya post partum (nifas).

Evaluasi: Ibu mengerti.

5. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi.

Evaluasi: Ibu menghabiskan makan dan minum.

 85

6. Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf.

Evaluasi: Hasil terlampir.

3.3 ASUHAN KEBIDANAN 6 JAM POST PARTUM

Tanggal : 10 November 2017

Jam : 12.40 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu merasa sedikit lemas, sudah BAK 1 kali.

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Emosional : Stabil

2. TTV

TD : 120/70 mmHg N : 82x/menit

R : 23x/menit S : 36,2°C

3. Pemeriksaan Fisik

Mata : Conjungtiva merah muda

Payudara : Kolostrum sudah keluar

Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, kandung kemih

kosong, massa (-), diastasis rekti (-)

TFU : 2 Jari dibawah pusat

Kontraksi Uterus : Baik

Ekstremitas : Varises (-), oedema (-), tanda homan (-).

 86

Eliminasi : Belum bisa BAB, sudah BAK , tidak ada keluhan.

Pengeluaran pervaginam : ± 10cc, lochea rubra

C. ANALISA

P2A0 6 jam postpartum.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.

Evaluasi: Ibu mengerti.

2. Memberikan KIE tanda-tanda bahaya post partum dan menganjurkan untuk

segera menghubungi bidan bila ada tanda-tanda bahaya post partum.

Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti.

3. Memberikan KIE cara menyusui yang benar.

Evaluasi: Ibu mengerti dan bisa melakukan cara menyusui yang benar.

4. Memberikan KIE tentang cara perawatan bayi baru lahir dan merawat tali

pusat.

Evaluasi: Ibu mengerti dan bisa mempraktikkan cara merawat tali pusat

yang benar.

5. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif.

Evaluasi: Ibu mengatakan akan memberikan ASI saja sampai bayi berumur

6 bulan.

6. Memfasilitasi ibu untuk makan makanan yang berprotein tinggi untuk

mempercepat penyembuhan luka dan minum yang cukup.

Evaluasi: Ibu dan mengerti menghabiskan porsi dari menu yang disediakan.

7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini.

 87

Evaluasi: Ibu mengerti.

8. Mengajarkan ibu cara melakukan perawatan payudara.

Evaluasi : Ibu mengerti.

9. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat.

Evaluasi: Ibu mengerti.

10. Melakukan pendokumentasian.

ASUHAN KEBIDANAN 3 HARI POST PARTUM

Tanggal : 14 November 2017

Jam : 08.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan ASInya tidak keluar dengan lancar, payudara sedikit linu.

B. DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Emosional : Stabil

Tanda-tanda Vital : TD : 110/80 mmHg N : 82x/menit

R : 21x/menit S : 36,2 °C

Payudara : Simetris, teraba sedikit keras.

TFU : 3 jari dibawah pusat.

Genetalia : Lochea rubra,tidak ada cairan berbau.

C. ANALISA

P2A0 3 hari post partum.

 88

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu sehat.

Evaluasi: Ibu terlihat senang.

2. Menganjurkan kembali ibu untuk makan-makanan yang bergizi terutama

yang berprotein tinggi.

Evaluasi: Ibu bersedia.

3. Menganjurkan ibu untuk tidur siang disaat bayinya tidur.

Evaluasi: Ibu bersedia.

4. Mengajarkan ibu untuk melakukan Breast Care.

Evaluasi : Ibu bersedia.

5. Memberikan KIE tentang perawatan payudara, seperti melakukan masasse

pada payudara secara lembut dengan tambahan melakukan pengompresan

payudara menggunakan waslap dan menggunakan air hangat dan air

dingin.

Evaluasi : Ibu mengerti.

6. Melakukan pendokumentasian.

ASUHAN KEBIDANAN 10 HARI POSTPARTUM

Tanggal : 20 November 2016

Jam : 11.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Tidak ada keluhan yang dirasakan. Bayinya menyusu dengan kuat dan ibu

sering memberikan ASI kepada bayinya. Asupan nutrisi ibu kurang, karena
 89

nafsu makan ibu sedikit berkurang dan ada sedikit pantangan. Ibu tidak

merasakan tanda bahaya pada masa nifas.

B. DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Emosional : Stabil

Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 82x/menit

R : 21x/menit S : 36,2 °C

TFU : Pertengahan pusat-simfisis.

Genetalia : Lochea serosa, tidak ada cairan berbau.

C. ANALISA

P2A0 10 hari post partum.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu sehat.

Evaluasi: Ibu terlihat senang.

2. Menganjurkan kembali ibu untuk memenuhi asupan nutrisi yang bergizi

terutama yang berprotein tinggi tanpa ada makanan yang dipantang.

Evaluasi: Ibu bersedia.

3. Menganjurkan ibu untuk tidur siang disaat bayinya tidur.

Evaluasi: Ibu bersedia.

4. Melaksanakan senam nifas.

Evaluasi : Ibu bersedia.

5. Melakukan pendokumentasian.
 90

ASUHAN KEBIDANAN 2 MINGGU POST PARTUM

Tanggal : 24 November 2017

Tempat : BPM Bidan E

A. DATA SUBJEKTIF

Tidak ada keluhan yang dirasakan. Asupan nutrisi ibu sudah membaik, nafsu

makan ibu sudah meningkat.

B. DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Emosional : Stabil

Tanda-tanda Vital : TD : 110/80 mmHg N : 84x/menit

R : 22 x/menit S : 36,5 °C

TFU : Tidak teraba

Genetalia : Lochea alba, tidak ada cairan berbau.

C. ANALISA

P2A0 2 minggu post partum.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu sehat.

Evaluasi: Ibu tampak senang.

2. Mengingatkan kembali tentang makan-makanan yang bergizi untuk

kebaikan nurtisi ibu dan bayi.

Evaluasi: Ibu mengerti.

3. Mengingatkan kembali tentang ASI ekslusif.

 91

Evaluasi: Ibu memberikan ASI saja kepada bayinya.

4. Mengajurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.

Evaluasi: Ibu mengerti.

5. Melakukan pendokumetasian.

3.4 Asuhan Bayi Baru Lahir

A. Data Subjektif

Nama Bayi : Bayi Ny. W

Tanggal Lahir/ Hari : Jum’at, 10 November 2017

Jenis Kelamin : Laki-laki

Jenis Persalinan : Spontan

Menangis : Spontan

Warna Kulit : Merah

Tonus Otot : Kuat

B. Data Objektif

Bayi menangis spontan, tonus otot kuat, kulit kemerahan.

C. Analisa

Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan

D. Penatalaksanaan

1. Mengeringkan bayi dari wajah, kepala, bagian tubuh lainnya kecuali

bagian tangan tanpa membersihkan verniks dan mengganti handuk

basah dengan kain kering.

Evaluasi : bayi dalam keadaan kering

 92

2. Melakukan penjepitan tali pusat dengan menggunakan klem pertama

±3cm dari pusat bayi dan menjepit kembali tali pusat pada 2 cm distal

dari klem pertama.

Evaluasi : tali pusat sudah di klem

3. Melakukan pemotongan tali pusat diantara 2 klem dan mengikatnya.

Evaluasi : tali pusat sudah terpotong dan terikat

4. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini selama 1 jam dengan meletakan

bayi di dada ibu secara tengkurap.

Evaluasi : IMD sedang dilakukan

5. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti dan memakaikan topi

pada bayi.

Evaluasi : bayi sudah diselimuti

6. Melakukan observasi pada bayi selama 2 jam pertama postnatal.

Evaluasi : observasi dilakukan.

Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 1 Jam

Hari/ Tanggal : Jum’at,10 November 2017

Waktu : 06.30 WIB

Tempat : BPM Bidan E

A. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya mulai bisa menghisap.

B. OBJEKTIF

1. Keadaan umum
 93

a. Kepala, badan dan ekstremitas : Simetris

b. Tonus otot : Aktif

c. Warna bibir : Merah

d. Tingkat akitivitas : Aktif

e. Tangis bayi : Kuat

2. Tanda-tanda vital

a. Pernafasan : 50 kali/menit

b. Nadi :149 kali /menit

c. Suhu : 36,8OC

3. Antopometrik

a. BB : 2450 gram

b. PB : 48 cm

c. LK : 33 cm

d. LD : 33 cm

e. LP : 27 cm

4.  Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

1) Caput succedanum tidak ada

2) Tidak ada penonjolan atau cekungan pada ubun-ubun

3) Moulage tidak ada

4) Sutura ada
 94

b. Telinga

Letak telinga simetris dengan mata dan kepala, tidak ada

pengeluaran cairan.

c. Mata

Tidak ada tanda-tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera

ikterik, tidak ada pus.

d. Hidung dan Mulut

Tidak ada kelainan, tidak ada bibir sumbing, mulut bersih dan

refleks hisap baik

e. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid atau benjolan

f. Dada

1) Bentuk simetris kanan dan kiri

2) Putting berada di payudara

3) Bunyi nafas normal

4) Bunyi jantung normal

g. Abdomen

1) Penonjolan sekitar tali pusat tidak ada

2) Perdarahan tali pusat tidak ada

3) Lembek saat menangis tidak ada

4) Tanda-tanda infeksi (tali pusat merah, berbau dan bernanah) tidak

ada.
 95

h. System syaraf

1) Refleks moro (terkejut) positif

2) Refleks rooting (mencari) positif

3) Refleks sucking (menghisap) positif

4) Refleks babynski (mengkerut) positif

5) Refleks grasping (menggenggam) positif

i. Bahu lengan dan tangan

1) Gerakan aktif

2) Jumlah jari lengkap

j. Alat Kelamin

1) Testis sudah turun

2) Lubang uretra berada di ujung penis dan anus ada

k. Tungkai dan kaki

1) Gerakan normal

2) Jumlah jari lengkap

3) Bentuk simetris

4) Punggung dan anus

5) Tidak ada cekungan atau penonjolan pada punggung

6) Anus berlubang ditandai adanya mekonium

l. Kulit

1) Tidak ada verniks kaseosa

2) Tidak ada tanda lahir

3) Warna kulit kemerahan

 96

C. ANALISA

Neonatus cukup bulan kurang masa kehamilan usia 1 jam dengan BBLR.

D. PENATALAKSAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayinya sedikit

kurang baik, karena berat badan bayinya rendah.

Evaluasi : Ibu mengerti.

2. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi setelah IMD 1 jam.

Evaluasi : Pemeriksaan fisik telah dilakukan, IMD berhasil pada menit

ke 40.

3. Menghangatkan bayi dengan cara kontak langsung dengan ibu untuk

mencegah hipotermi dan menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau menyusui bayinya

4. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya, seperti

segera mengganti pakaian bayi jika bayi BAB / BAK.

Evaluasi : Ibu mengerti

5. Memberitahu ibu untuk selalu memberikan ASI kepada bayinya setiap

2 jam sekali, jika bayi tidur harus dibangunkan untuk menyusu.

Evaluasi : Ibu mengerti.

Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Usia 3 Hari

Hari/ Tanggal : Jum’at, 10 November 2017

Waktu : 11.30 WIB

Tempat : BPM E
 97

A. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya tidak menetek dengan kuat, BAB dan BAK

lancar.

B. OBJEKTIF

a. Keadaan umum baik, aktivitas baik, tonus otot baik, tangis bayi kuat.

b. Kulit

Warna kekuningan dari mulai muka, tangan dan perut.

c. Tanda-tanda vital

1) Laju nafas : 50 kali/menit

2) Laju jantung : 140 kali /menit

3) Suhu : 36,5OC

d. Antopometrik

1) BB saat lahir : 2450 gram

2) BB sekarang : 2450 gram

3) PB : 48 cm

e. Perut

1) Tali pusat belum lepas (belum puput)

2) Tidak ada perdarahan tali pusat

3) Tidak ada infeksi

f. Genetalia

1) Testis sudah turun

2) Lubang uretra berada di ujung penis.

 98

g. Anus

1) Tidak ada kelainan, BAB 2 kali sehari

2) BAK sering

h. Ekstremitas atas dan bawah

Jumlah jari lengkap, gerak aktif, kuku jari tidak sianosis

C. ANALISA

Neonatus Cukup Bulan Kurang Masa Kehamilan usia 3 hari dengan BBLR

dan Ikterus Fisiologis.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan.

Evaluasi : Ibu mengetahui tentang keadaan bayinya dalam keadaan sehat.

2. Menganjurkan ibu untuk sering memberikan ASI secara eksklusif kepada

bayinya tanpa ada tambahan makanan atau minuman apapun selain ASI

sampai waktu maksimal 2 tahun.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan memberikan ASI eksklusif kepada

bayinya.

3. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya dipagi hari dan harus tetap

menjaga kehangatan bayinya.

Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya.

4. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi.

Evaluasi : ibu selalu menjaga kehangatan bayi.

5. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk melakukan imunisasi HB-0

BCG, Pentabio 1,2,3 Polio 1,2,3,4 dan campak.

 99

Evaluasi : ibu akan melakukan imunisasi pada bayinya sampai dengan

selesai.

6. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi dan apabila

menemukannya segera memeriksakan kepada tenaga kesehatan terdekat.

Evaluasi : ibu mengetahui dan mengerti tanda bahaya pada bayi.

Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir usia 10 Hari

Hari/ Tanggal : Senin, 20 November 2017

Waktu : 11.00 WIB

Tempat : Rumah Pasien

A. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya sehat, menete dengan kuat dan sering.

B. OBJEKTIF

a. Keadaan umum baik, aktivitas baik, tonus otot baik, tangis bayi kuat.

b. Tanda-tanda vital

1) Laju nafas : 47 kali/menit

2) Laju jantung : 135 kali /menit

3) Suhu : 37OC

c. Antropometri

1) BB saat lahir : 2450 gram

2) BB sekarang : 2600 gram

3) PB : 49 cm

d.  Pemeriksaan Fisik

a) Kepala
 100

1) Caput succedanum tidak ada

2) Tidak ada penonjolan atau cekungan pada ubun-ubun

3) Moulage tidak ada

4) Sutura ada

b) Telinga

Letak telinga simetris dengan mata dan kepala, tidak ada

pengeluaran cairan.

c) Mata

Tidak ada tanda-tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera

putih, tidak ada pus.

d) Hidung dan Mulut

Tidak ada kelainan, tidak ada bibir sumbing, mulut bersih dan

refleks hisap baik

e) Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid atau benjolan.

f) Dada

1) Bentuk simetris kanan dan kiri

2) Putting berada di payudara

3) Bunyi nafas normal

4) Bunyi jantung normal

g) Abdomen

1) Penonjolan sekitar tali pusat tidak ada

2) Perdarahan tali pusat tidak ada

 101

3) Lembek saat menangis tidak ada

4) Tanda-tanda infeksi (tali pusat merah, berbau dan bernanah) tidak

ada.

h) System syaraf

1) Refleks moro (terkejut) positif

2) Refleks rooting (mencari) positif

3) Refleks sucking (menghisap) positif

4) Refleks babynski (mengkerut) positif

5) Refleks grasping (menggenggam) positif

j) Bahu lengan dan tangan

1) Gerakan aktif

2) Jumlah jari lengkap

k) Tungkai dan kaki

1) Gerakan normal jumlah jari lengkap

2) Bentuk simetris

3) Punggung dan anus

4) Tidak ada cekungan atau penonjolan pada punggung

5) Anus berlubang

l) Kulit

1) Tidak ada verniks kaseosa

2) Tidak ada tanda lahir

3) Warna kulit kemerahan

 102

C. ANALISA

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 10 hari

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan.

Evaluasi : Ibu mengetahui tentang keadaan bayinya dalam keadaan sehat.

2. Mengevaluasi ibu tentang perawatan tali pusat.

Evaluasi : Ibu sudah melakukan perawatan tali pusat sesuai anjuran.

3. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi.

Evaluasi : Ibu selalu menjaga kehangatan bayi.

4. Menganjurkan ibu untuk sering memberikan ASI kepada bayinya setiap

2 jam sekali.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan memberikan ASI kepada bayinya setiap

2 jam sekali.

5. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk melakukan imunsasi HB-0,

BCG, Pentabio 1,2,3 Polio 1,2,3,4 dan campak.

Evaluasi : Ibu akan melakukan imunisasi pada bayinya sampai dengan

selesai

6. Mendokumentasikan dalam bentuk SOAP.

Asuhan Kebidanan Pada Bayi Umur 14 Hari

Hari/ Tanggal : Selasa, 24 November 2017

Waktu : 11.00 WIB

Tempat : Rumah Pasien

 103

A. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya menetek dengan kuat, sering, hisapannya kuat

nangisnya kuat,

B. OBJEKTIF

a. Keadaan umum baik, aktivitas aktif, tonus otot baik, tangis bayi kuat.

b. Tanda-tanda vital  

Laju nafas : 55 x / menit

Laju jantun : 130 x / menit

Suhu : 36,5 c

c. Antropometri

1) BB saat lahir : 2450 gram

2) BB sekarang : 2700 gram

d. Mata

Tidak ada tanda-tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera ikterik,

tidak ada pus.

e. Kulit

Warna kemerahan, bibir berwarna merah muda

f. Perut

Penonjolan sekitar pusat saat menangis tidak ada, tali pusat sudah lepas,

sekitar pusat bersih, tidak ada kelainan.

g. Eliminasi : Tidak ada kelainan, BAB 2 kali sehari, BAK 8-9 kali

C. ANALISA

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 14 hari.

 104

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

Evaluasi : Ibu mengerti bayinya sehat dan ibu merasa senang.

2. Memotivasi ibu untuk melakukan imunisasi selanjutnya.

Evaluasi : Ibu mengerti untuk datang ke bidan melakukan imunisasi pada

waktu yang sudah ditentukan.

3. Mengingatkan kembali kepada ibu pemberian ASI ekslusif tanpa

makanan pendamping atau tambahan.

Evaluasi : Ibu mengetahui.

4. Mengingatkan kembali ibu untuk membawa bayinya ke bidan bila

ditemukan ada keluhan.

Evaluasi : Ibu mengerti untuk membawa bayinya ke bidan jika ada

masalah.