FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Asuhan Kebidanan dilakukan oleh : Nafisa Aryani Putri

Tanggal/ Waktu : 26 September 2020 / 06.20 WIB
Tempat : PMB Tumini STr. Keb M.Kes
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien

Nama Klien : Ny. D Nama Suami :Tn. D

Umur : 28 Th Umur : 33 th
Suku/Bangsa : Jawa/ Indo Suku/Bangsa : Jawa/ Indo
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat : Ariyojeding Alamat : Ariyojeding

2. Keluhan Utama:
Ibu datang ke bidan jam 11.30 WIB tanggal 26 September 2020 dengan keluhan kenceng-kenceng,
perut merasa kaku dan merasa sakit diperut bagian bawah mulai pukul 09.00 WIB.

3. Riwayat Menstruasi
a. Siklus haid : 28 Hari
b. Lama : 6-7 Hari
c. Karakteristik : Merah Segar
d. Hpht : 29-12-2019
e. Tp : 05-10-2020
 4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

N Kehamilan Persalina Bay Nifas K

o n i
Suami A UK Pe Jeni Penolong Temp p s BB umur lak p E
s at T
n n S tin S d bdn dr rmh P P R e L/ t e
k y pt K e P asi n
d C k M
k n B M S x B y
n L
y

1 1 1 39 - √ √ V Pr 3000 7 th √ -
mg gr

2 1 HA MIL INI
 5. Riwayat Kontrasepsi:
Ibu mengatakan memakai KB suntik 3 bulan setelah kelahiran anak pertamanya
sampai sebelum kehamilannya sekarang.

6. Riwayat Kehamilan Sekarang:

Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan gerak janin aktif.
A. ANC Trimester II
Tempat : PMB
Usia Kehamilan : 14 minggu
Pergerakan Janin : (+)
Keluhan : Tidak ada keluhan
Asuhan : Nutrisi, istirahat.

B. ANC Trimester III tanggal

Tempat : PMB
Usia Kehamilan : 38 minggu
Pergerakan Janin : (+)
Keluhan : Sering Kencing
Asuhan : Nutrisi, istirahat, senam hamil, KIE fisiologis kehamilan
trimester III

7. Riwayat Kesehatan Ibu:

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti kencing manis, asma,
jantung, batuk menahun, penyakit kuning dan komplikasi lainnya.

8. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti kencing
manis, asma, jantung, batuk menahun, penyakit kuning dan komplikasi lainnya.
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan : 2-3 x/ hari ( Nasi, sayur, buah, telur, ikan, daging, tahu,
tempe)
Minum : 8 gelas/ hari ( air putih) dan 1 gelas/ hari ( susu)
b. Pola eleminasi
BAK : 6-8x/hari, warna kuning jernih, bau khas air kencing

BAB : 1-2x/hari, warna kuning, lembek, bau khas

c. Pola istirahat : Siang 2 jam dan malam 8 jam.

d. Pola aktivitas : Ibu sehari hari melakukan aktivitas ibu rumah tangga,
seperti mengurus anak, menyapu, masak, mencuci, dsb. Namun istirahat jika
merasa lelah, dan bekerja.

e. Personal hygiene : Mandi 2-3x/ hari, gosok gigi 2-3x/ hari, keramas
3x/minggu, mengganti celana dalam sehabis mandi.

f. Pola kebiasaan :
- Mengonsumsi makanan bergizi
- Mengonsumsi vitamin
- Tidak mengonsumsi jamu
- Tidak merokok
- Tidak minum alkohol
- Tidak mengkonsumsi narkoba
- Tidak melakukan pijat perut

g. Psikososial :
Ibu mengatakan bahwa senang atas kehamilan ini, suami dan keluarga
mendukung.
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tekanan darah : 110/ 70 MmHg
c. Denyut nadi : 80x/ menit
d. Pernapasan : 20x/ menit
e. Suhu : 36,6o C
f. Lila : 24 cm
g. BB/TB : 52 kg / 150 cm
h. BB sebelum hamil : 47 kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : Tidak pucat, tidak oedem

b. Mata : Sklera putih keabuan ka/ki , conjungtiva merah muda ka/ki

c. Dada : Simetris ka/ki, puting menonjol ka/ki, ada pengeluaran ka/ki, areola coklat
kehitaman ka/ki, napas normal.

d. Abdomen
Inspeksi : Terdapat pembesaran pada perut ibu sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra
dan striae

Palpasi

Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xyphoideus, bagian fundus teraba bulat lunak
tidak melenting ( bokong).

Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba memanjang, keras ( punggung kiri)
Bagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin ( ektermitas )

Leopold III : Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting ( bokong)
Bagian sympisis teraba keras, bulat, melenting ( kepala)
Sudah masuk PAP

Leopold IV : Letak kepala divergen 4/5

Mc Donald : 33 cm
 His :3x 10’x 30’’

Auskultasi : DJJ 142x/ menit

TBJ : ( 33-12)x 155 = 3255 gr

e. Ano Genetalia : Mengeluarkan lendir darah VT Ø 2 cm, Denominator UUK, Eff 25%,
ketuban +, Molase 0

f. Ekstremitas : Kaki tidak bengkak ka/ki, reflek patella + ka/ki , tidak ada varises ka/ki .
Tangan tidak bengkak ka/ki.

3. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

ANALISIS DATA
Diagnosis :
Ny. D G2P1001 usia kehamilan 38 5/7 Minggu inpartu fase laten
 PENATALAKSANAAN

Jam Kegiatan
06.20 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu sudah
WIB memasuki proses persalinan dan pembukaan 2
E/ ibu dan keluarga memahami

2. Memberitahu keluarga untuk menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi

E/Keluarga sudah menyiapkan

3. Menyiapkan baju bayi , baju ibu

E/ Baju bayi dan baju ibu sudah siap

4. Menyiapkan alat (bak instrument yang berisi ½ kocher, gunting epis, 2 klem tali
pusat, needle holder, navuder, kateter, slem) dan bahan habis pakai (pembalut, tali
tali pusat, kain kasa, handuk, kain bersih)
E/ alat dan bahan sudah siap

5. Menganjurkan ibu makan dan minum disela sela kontraksi

E/ ibu mengerti dan melakukannya

6. Memberitahu salah 1 keluarga untuk mendampingi ibu

E/ suami siap mendampingi

7. Menganjurkan ibu untuk relaksasi saat kontraksi dengan mengambil nafas panjang
melalui hidung dan dikeluarkan melalui mulut tanpa suara
E/ ibu mengerti dan melakukannya

8. Mengobservasi HIS, TTV, DJJ setiap 30 menit sekali dan VT setiap 4 jam sekali
atau jika ada indikasi.
E/ terlampir pada partograf
CATATAN PERKEMBANGAN
Kala I

Tgl/Jam Subyektif Obyektif Analisis data Penatalaksanaan

26-09-20/ Ibu mengatakan KU : Baik Ny D G2P1001 UK 1) Menjelaskan hasil
06.20 perutnya kenceng TD : 110/ 70 38 5/7 mg pemeriksaan kepada ibu
WIB kenceng dan N : 80x/menit inpartu kala 1 E/Ibu mengerti kondisinya
semakin sakit. RR : 20x/menit fase aktif 2) Ibu dianjurkan untuk
S : 36,6 makan dan minum
Leopold I : Tinggi E/Ibu mau makan sedikit-
fundus uteri 3 jari sedikit saat tidak sakit
di bawah prosesus 3) Ibu dianjurkan untuk
xyphoideus, berjalan-jalan dan relaksasi
bagian fundus napas panjang saat datang
teraba bagian HIS
lunak, bulat, tidak E/Ibu mau untuk jalan-jalan
melenting kesan dan relaksasi napas panjang
bokong. saat datang HIS
Leopold II : Pada 4) Ibu dianjurkan melakukan
posisi senyaman mungkin
perut ibu sebelah
seperti tidur miring kiri
kiri teraba keras E/Ibu mengerti dan dapat
melakukannya
dan memanjang
5) Memberitahu ibu tidak
seperti papan boleh meneran apabila
pembukaan belum lengkap
kesan punggung,
E/Ibu mengerti dan dapat
sedangkan pada melakukannya
6) Mengobservasi kemajuan
perut ibu sebelah
persalinan dan melakukan
kanan teraba pencatatan
E/Sudah dilakukan dan
bagian-bagian
sudah dicatat
kecil janin kesan
ekstremitas.
Leopold III :
Bagian fundus
teraba bulat,
lunak, tidak
melenting kesan
bokong, bagian
Sympisis teraba
keras, bulat,
melenting kesan
kepala, sudah
masuk PAP.
Leopold IV :
Letak kepala
Divergen, 4/5
TFU : 33 cm
DJJ : 142x/ menit
HIS : 3x 10’x
40’’
VT : 2 cm
Ket : +
Eff : 25%
Kala II

Tgl/Jam Subyektif Obyektif Analisis data Penatalaksanaan

22.40 Ibu mengatakan KU : Baik Ny D G2P1001 UK 1. Mendengarkan dan melihat
WIB merasa ingin N : 80x/ mnt 38 5/7 mg tanda gejala kala II (doran,
meneran RR : 20x/ mnt inpartu kala II teknus, perjol, vulka)
TD : 120/ 80 E/Sudah dilakukan dan sudah
Leopold I : Tinggi terdapat tanda gejala kala II
(doran, teknus, perjol, vulka).
fundus uteri 3 jari
2. Memastikan kelengkapan
di bawah prosesus peralatan, bahan dan obat-
obatan esensial untuk menolong
xyphoideus,
persalinan dan menatalaksana
bagian fundus komplikasi segera pada ibu dan
bayi baru lahir
teraba bagian
E/ partus set, bahan dan obat-
lunak, bulat, tidak obatan sudah siap
3. Memakai celemek tidak
melenting kesan
tembus cairan
bokong. E/Sudah dipakai.
4. Melepas dan menyimpan
Leopold II : Pada
semua perhiasan yang dipakai
perut ibu sebelah dan mencuci tangan
E/Sudah dilakukan
kiri teraba keras
5. Menggunakan sarung
dan memanjang tangan DTT pada tangan kanan
untuk periksa dalam.
seperti papan
E/Sudah dilakukan
kesan punggung, 6. Memasukkan oksitosin
kedalam tabung suntik
sedangkan pada
E/Sudah dilakukan
perut ibu sebelah 7. Melakukan vulva hygiene
dengan kapas yang
kanan teraba
dicelupkan air DTT dengan
bagian-bagian gerakan dari depan ke
belakang (vulva ke perineum)
kecil janin kesan
E/ Sudah dilakukan vulva hygiene
ekstremitas. 8. Melakukan periksa dalam
untuk memastikan pembukaan
Leopold III :
lengkap (mengecek keutuhan
Bagian fundus ketuban, efficement,
pembukaan, bagian janin yang
teraba bulat,
teraba)
lunak, tidak E/Sudah dilakukan, ketuban +,
efficement 100%, pembukaan
melenting kesan
10cm, bagian janin yang teraba
bokong, bagian kepala
9. Dekontaminasi sarung
Sympisis teraba
tangan (mencelupkan sarung
keras, bulat, tangan kedalam larutan klorin
0,5%)
melenting kesan
kepala, sudah E/Sudah dilakukan
10. Memeriksa DJJ setelah
masuk PAP.
kontraksi uterus mereda
Leopold IV : E/ DJJ normal 147x/menit
11. Memberitahukan hasil
Letak kepala
pemeriksaan kepada ibu bahwa
Divergen, 0/5 pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik, kemudian
DJJ : 147x/ menit
membantu ibu mencari posisi
HIS : 4x10’x40’’
yang nyaman
VT : 10 cm
E/Ibu mengerti dan mengambil
Ket : -
posisi litotomi.
Eff : 100%
12. Minta keluarga membantu
menyiapkan posisi meneran
jika ada rasa ingin meneran
atau kontraksi yang kuat
E/Keluarga mau membantu
menyiapkan posisi meneran
13. Melakukan bimbingan
meneran yang baik dan efektif
pada saat ibu merasa ingin
meneran atau timbul kontraksi
yang kuat
E/Sudah dilakukan
14. Jika ibu belum merasa ada
dorongan untuk meneran dalam
selang waktu 60 menit.
Anjurkan ibu untuk berjalan,
berjongkok atau mengambil
posisi yang nyaman,
E/ Ibu sudah ada dorongan
untuk meneran
15. Meletakkan handuk/ kain
kering diperut ibu, jika kepala
bayi telah membuka vulva
dengan diameter 5-6 cm
E/Sudah diletakkan
16. Meletakkan kain bersih
yang dilipat 1/3 bagian sebagai
alas bokong ibu
E/Sudah diletakkan
17. Membuka tutup partus set
dan memeriksa kembali
kelengkapan alat dan bahan
E/Sudah dilakukan
18. Memakai sarung tangan
DTT/steril pada kedua tangan
E/Sudah dilakukan
19. Setelah tampak kepala bayi
dengan diameter 5-6 cm
membuka vulva maka
melindungi perineum dengan
 tangan kanan dan tangan kiri
menekan puncak kepala bayi
E/Sudah dilakukan
20. Periksa kemungkinan
adanya lilitan tali pusat
E/Tidak ada lilitan tali pusat
21. Setelah kepala lahir, tunggu
putar paksi luar yang
berlangsung secara spontan
E/Bayi sudah putar paksi luar
22. Setelah kepala melakukan
putaran paksi luar, pegang kepala
bayi secara biparietal. Anjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi.
Dengan lembut gerakan kepala
kearah bawah dan distal hingga
bahu depan muncul dibawah arkus
pubis dan kemudian gerakkan
kearah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
E/Sudah dilakukan
23. Setelah kedua bahu lahir,
penelusuran tangan atas berlanjut
ke punggung, bokong, tungkai dan
kaki dengan melingkarkan ibu jari
pada satu sisi dan jari-jari lainnya
pada sisi yang lain agar bertemu
dengan jari telunjuk.
E/Sudah dilakukan
24. Menilai sepintas ( jenis
kelamin, cukup bulan, menangis
kuat, kemerahan, gerak aktif),
Bila salah 1 jawaban adalah
“TIDAK” lanjut ke resusitasi
bayi baru lahir dengan asfiksia.
Bila semua jawaban adalah
“YA” lanjut ke 26
E/Sudah dilakukan, (jenis
kelamin perempuan, warna kulit
kemerahan, menangis kuat,
gerak aktif).
25. Mengeringkan tubuh bayi
mulai dari muka, kepala dan
bagian tubuh lainnya (kecuali
kedua tangan) tanpa
membersihkan verniks. Ganti
handuk basah dengan handuk
atau kain yang kering. Pastikan
bayi dalam posisi dan kondisi
aman di perut bagian bawah
ibu.
E/Sudah dilakukan
26. Periksa kembali uterus
 apakah ada janin kedua
E/Tidak ada janin kedua.
27. Memberitahu ibu akan
disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik
E/Ibu bersedia
28. Dalam waktu 1 menit
setelah bayi lahir Suntikkan
oksitosin 10 unit
(intramuscular) di 1/3 paha
atas (melakukan aspirasi
sebelum menyuntikkan
oksitosin)
E/Sudah dilakukan
29. Setelah 2 menit sejak bayi
lahir (cukup bulan) jepit tali
pusat dengan klem kira-kira 2-
3 cm dari pusar bayi. Gunakan
jari telunjuk dan jari tengah
tangan yang lain untuk
mendorong isi tali pusat ke
arah ibu, dan klem tali pusat
pada sekitar 2 cm distal dari
klem
E/Sudah dilakukan
30. Memotong dan mengikat
tali pusat
E/Sudah dilakukan
31. Meletakkan bayi didada ibu
untuk kontak kulit ibu dan
bayi. meluruskan bahu bayi
sehingga dada bayi menempel
di dada ibunya, kepala bayi
berada di antara payudara ibu
dengan posisi lebih rendah
dari puting susu atau areola
mame, biarkan bayi berada di
dada ibu selama 1 jam.
E/Sudah dilakukan
 Kala III

Tgl/Jam Subyektif Obyektif Analisis data Penatalaksanaan

23.00 WIB Ibu merasa lega atas -Tampak Ny. D P2002 32. Memindahkan klem tali pusat hingga
kelahiran bayinya semburan darah manajemen aktif berjarak 5-10 cm dari vulva.
dan merasakan tiba tiba. kala III dengan E/ Sudah dilakukan
mulas pada -Tali pusat keadaan bayi 33. Meletakkan satu tangan di atas kain
perutnya bertambah baik dan ibu baik pada perut bawah ibu (di atas simfisis)
memanjang. untuk mendeteksi kontraksi. Tangan lain
-TFU setinggi memegang klem untuk menegangkan tali
pusat. pusat
- KU : Baik E/Sudah dilakukan
- TD : 120/80 34. Melakukan penegangan tali pusat pada
- N : 80x/mnt saat uterus berkontraksi
- S : 36,5 E/Sudah dilakukan
35. Bila pada penekanan bagian bawah
dinding depan uterus kearah dorsal
ternyata diikuti dengan pergeseran tali
pusat kearah distal maka lanjutkan
dorongan kearah kranial hingga plasenta
dapat dilahirkan
E/Sudah dilakukan
36. Saat plasenta muncul di introitus
vagina,lahirkan plasenta dengan kedua
tangan memegang dan memutar plasenta
searah jarum jam hingga selaput ketuban
terpilin kemudian lahir dan tempatkan
plasenta pada wadah yang telah
disediakan
E/Sudah dilakukan
37. Segera setelah plasenta dan selaput
ketuban lahir, lakukan masase uterus
selama 15 detik dengan cara meletakkan
tangan di fundus dan melakukan massase
dengan gerakan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi
E/Fundus teraba keras
38. Periksa kedua sisi plasenta (maternal-
fetal) pastikan plasenta telah dilahirkan
lengkap. Masukkan plasenta kedalam
kantung plastik atau tempat khusus
E/Plasenta lahir lengkap.
39. Evaluasi kemungkinan perdarahan dan
laserasi pada vagina dan perineum.
Melakukan penjahitan bila terjadi laresasi
derajat 1 atau 2 dan atau menimbulkan
perdarahan
E/ Terdapat robekan derajat 2 yaitu pada
kulit perineum, mukosa vagina dan otot
perineum dan dijahit dengan
menggunakan anestesi
 Kala IV

Tgl/Jam Subyektif Obyektif Analisis data Penatalaksanaan

23.15 WIB Ibu merasa sangat KU : Baik Ny D kala IV 40. Memastikan uterus
mulas pada perutnya TD : 120/80 dengan keadaan berkontraksi dengan baik.
S : 36,5 ibu dan bayi E/Kontraksi baik
N : 86x/ mnt baik 41. Mencelupkan sarung tangan
RR : 20x/ mnt kedalam larutan klorin 0,5%.
Membersihkan noda darah dan
cairan tubuh, dan bilas di air
DTT.
E/Sudah dilakukan
42. Memastikan kandung kemih
kosong, jika penuh melakukan
kateterisasi
E/Sudah dilakukan kateterisasi
43. Memberitahu ibu perbedaan
kontraksi baik dan kontraksi
lembek dan mengajarkan
masase pada ibu dan keluarga
E/Ibu mengerti dan bisa masase
fundus uteri
44. Mengevaluasi dan estimasi
jumlah kehilangan darah
E/Darah 150cc
45. Memeriksa nadi ibu dan
memastikan keadaan umum ibu
baik
E/Nadi normal 80x/menit
46. Memantau keadaan bayi
E/Keadaan baik, nafas teratur
47x/menit, gerak aktif,
menangis, keadaan hangat.
47. Tempatkan semua peralatan
bekas dalam larutan klorin
0,5% , untuk dokumentasi (10
menit). Cuci dan bilas peralatan
setelah didokumentasikan
E/Sudah dilakukan
48. Buang bahan-bahan yang
terkontaminasi ke tempat
sampah yang sesuai
E/Sudah dilakukan
49. Membersihkan ibu
 menggunakan air DTT dan
membersihkan ranjang
menggunakan larutan klorin
0,5% lalu di bilas menggunakan
air DTT.
E/Sudah dilakukan
50. Memastikan ibu merasa
nyaman, membantu ibu
memberikan ASI. Menganjurkan
keluarga untuk memberikan ibu
minuman dan makanan.
E/Sudah dilakukan. Ibu merasa
nyaman.
51. Dekontaminasi tempat
bersalin dengan larutan klorin
0,5%
E/Sudah dilakukan
52. Mencelupkan dan melepas
sarung tangan dalam keadaan
terbalik dilarutan klorin 0,5%
dan di rendam selama 10 menit.
E/Sudah dilakukan
53. Mencuci tangan
E/Sudah dilakukan
54. Memakai sarung tangan
bersih/DTT untuk pemeriksaan
fisik bayi.
E/Sudah dilakukan
55. Dalam 1 jam pertama, beri
vitamin K1 intramuskuler di paha
kiri bawah lateral dan salep mata
profilaksis infeksi. Pemeriksaan
fisik bayi baru lahir. Memastikan
kondisi bayi tetap baik, (napas
normal 40-60x/menit dan
temperature tubuh normal
36,5oC-37,5oC) setiap 15 menit.
E/Salep dan vitamin K telah
diberikan. Keadaan bayi baik,
napas 47x/menit, suhu 36,7oC
56. Memakaikan baju bayi
E/ Baju sudah dipakaikan
57. Setelah satu jam pemberian
vitamin K, suntikkan imunisas
hepatitis B (HB0) di paha kanan
bawah lateral
 E/HB0 telah diberikan
58. Melepaskan sarung tangan
dalam keadaan terbalik dan
merendam di dalam larutan
klorin 0,5 % selama 10 menit.
E/Sudah dilakukan
59. Mencuci tangan
E/Sudah dilakukan
60. Melengkapi partograf
E/Sudah dilakukan

Mengetahui, CI/ Kepala Ruang Mahasiswa

Pembimbing Institusi