No. Rekam medik : 00.23.81.

62
Nama Pengkaji
Hari/Tanggal Pengkajian
Waktu Pengkajian
Tempat Pengkajian
: Setiti Sri Mulyani
: Selasa, 27 Februari 2018
: Pukul 11.00 WIB
: Poliklinik Kebidanan RSUD Cimacan

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Klien
Istri Suami
Nama : Ny. I Tn. D
Usia : 39 tahun 44 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMK SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Wiraswasta
Alamat : Kp. Suka dingin 01/11 Kp. Suka dingin 01/11

2. Alasan Datang
Ibu datang untuk periksa, ibu rencana ingin USG atas anjuran bidan.
Dikarenakan ukuran perut ibu lebih kecil dari usia kehamilan.

3. Keluhan Utama
Sejak satu minggu terakhir ibu mengeluh nyeri diperut pada saat janin
bergerak. Saat ini pun ketika janin bergerak ibu merasa nyeri.

4. Riwayat Kehamilan
Ini merupakan kehamilan ketiga, tidak pernah keguguran. Gerakan Janin
dirasakan aktif lebih dari 10x/ hari, dan gerakan terakhir dirasa sekitar 5
 menit yang lalu, ibu merasa nyeri saat bayi janin bergerak. HPHT pada
tanggal 12-05-2017, TP tanggal 19-02-2018. Satu tahun terakhir sejak ibu
tidak memakai kb, ibu mengatakan siklus haid sudah kembali teratur yaitu 1
bulan 1 kali (siklus haid 30 hari). Setiap bulan ibu periksa ke bidan. Selama
kehamilan ibu periksa sudah 10 kali. Ibu tidak pernah USG sebelumnya. Ibu
sudah disuntik imunisasi TT 1 kali, tidak pernah minum obat obatan selain
dari bidan dan jamu jamuan. Pada kehamilan ini tidak ada tanda-tanda
bahaya yang dirasakan. Merasa khawatir terhadap keadaan janin.

5. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Usia Tempat Usia Berat Jenis Ket
No. Penolong
Anak Persalinan Kehamilan Bayi Kelamin
1 14 th Bidan 39 minggu Bidan 3100 gr Laki-laki Hidup
2 6 th Bidan 39 minggu Bidan 2800 gr Laki-laki Hidup
3 Hamil ini

6. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

Ibu tidak pernah merasakan nyeri di sebelah dada kiri tidak ada gejala
penyakit jantung, ibu tidak pernah merasakan sesak nafas, tidak ada gejala
penyakit ashma, ibu tidak pernah merasakan jika terdapat luka tidak
kunjung sembuh dan kering tidak ada gejala penyakit diabetes militus, ibu
tidak pernah merasakan pipis bernanah, pipis terasa panas tidak ada gejala
penyakit IMS, ibu tidak ada gejala tekanan darah tinggi.

7. Riwayat Psikososial ekonomi

a. Status Perkawinan
Ini merupakan pernikahan pertama bagi ibu dan suami sudah menikah
selama 17 tahun dan sah.
 b. Respon Ibu dan keluarga terhadap kehamilan Ibu
Ibu merasa sangat senang dengan kehamilan ketiga ini karena ibu sudah
merencanakannya. Ibu pun merasa tenang menanti persalinan. Suami dan
keluarga memberi dukungan dan respon yang baik untuk kehamilan
ketiga ini.
c. Riwayat KB
Sebelumnya ibu menggunakan KB suntik 3 bulan selama 5 tahun.
d. Respon Keluarga
Ibu merasa sangat senang karena keluarga memberi dukungan dan respon
yang baik untuk kehamilan ini.
e. Pengambilan keputusan dalam keluarga
Ibu mengatakan selalu mendiskusikan segala hal dengan suami,
keputusan diambil secara bermusyawarah dengan suami.
f. Budaya dan kepercayaan
Tidak ada budaya apapun di sekitar keluarga dan lingkungan tempat
tinggal.

8. Pola kegiatan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Sebelum hamil, ibu makan 2x sehari dengan menu nasi, sayur, telur.
Sekarang saat hamil makan 2 kali sehari menu nasi, sayur, ikan.
Makan terakhir pada pukul 07.30 WIB.
b. Pola hidrasi
Sebelum hamil minum ±5 gelas sehari. Sekarang saat hamil minum ±4
gelas sehari. Minum terakhir pukul 10.50 WIB.
c. Eliminasi
Selama hamil, intensitas buang air kecil meningkat ±7-9x sehari
berwarna kuning jernih tidak ada keluhan ketika buang air kecil.
Intensitas buang air besar tidak berubah, 1x sehari berawarna kuning
kehitaman, kadang terasa keras.
 d. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
Ibu mengatakan bahwa kegiatan ibu sehari-hari adalah kegiatan ibu
rumah tangga seperti memasak, menyapu dan mengepel.
e. Pola istirahat tidur
Ibu tidur ±6 jam sehari dan ibu tidur siang 1 jam sehari

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Antropometri
a. BB sebelum hamil : 43 kg
b. BB : 51 kg
c. TB : 148 cm
𝐵𝐵 𝑠𝑒𝑏𝑒𝑙𝑢𝑚 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 (𝑘𝑔) 43
d. IMT : = = 20,3 𝑘𝑔/𝑚2
𝑇𝐵2(𝑀) 1,482

Termasuk kategori normal

Kenaikan BB yang dianjurkan berdasarkan IMT : 11-15 kg
Kenaikan BB : 8 kg
Lila : 23,5 cm
4. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 90 kali/ menit
c. Respirasi : 20 kali/ menit
d. Suhu : 36,6 0C
5. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tidak ada oedema pada wajah
b. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
c. Bibir dan Mulut : Bibir berwarna merah segar, tidak pucat. Lidah
dan gusi berwarna merah muda. Gigi
tidak carries.
d. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe.
e. Payudara : Kedua payudara simetris, puting susu menonjol,
tidak ada massa atau benjolan, tidak ada nyeri
tekan, belum keluar kolostrum.
f. Abdomen : Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi, uterus
tampak lebih kecil dari usia kehamilan
Palpasi : terdapat nyeri tekan saat di palpasi,
pada saat di palpasi bagian janin mudah teraba.
Mc. Donald : 26 cm
Leopold I : TFU 4 jari dibawah Proseusus
Xifoideus, bagian fundus teraba bokong,
Leopold II : Teraba punggung kanan dan
ekstremitas kiri
Leopold III : Bagian terendah kepala dan sudah
tidak dapat digoyangkan
Leopold IV : Divergen.
Denyut jantung janin (DJJ) 138 x/menit,
reguler. Puntum maksimum terdengar sangat
jelas di bawah pusat sebelah kanan.
TBJ : (TFU -11)x 155 = 2325 gram.
g. Ekstremitas : Tangan kanan dan kiri : Kedua kuku kemerahan
dan tidak ada edema.
Kaki kanan dan kiri : Kedua kuku kemerahan,
tidak ada edema dan tidak
ada varises. Refleks
patella (+)/(+)
h. Genetalia : Vulva dan vagina tidak terdapat varises dan
pembengkakan, vagina tidak ada benjolan.
Pemeriksaan dalam : portio tebal lunak, tidak ada
pembukaan.
 6. Data Penunjang
a. USG pada tanggal 27-02-2018 : gravida 40-41 minggu, janin tunggal,
hidup intrauterine, presentasi
kepala. Air ketuban sedikit (350
ml).

C. ANALISA
G3P2A0 usia kehamilan 41 minggu dengan Oligohidramnion, janin tunggal,
hidup intrauterine, presentasi kepala.

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin saat ini baik,
namun jumlah air ketuban sedikit
2. Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG, advice :
a. Terminasi kehamilan dengan induksi persalinan yaitu misoprostol 200
mcg pervaginam
b. Observasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan ibu dan janin
3. Mengantar Ibu ke ruang VK pukul 11.30 WIB
4. Informed consent tentang terminasi kehamilan dengan induksi persalinan.
Ibu dan keluarga bersedia
5. Memberikan misoprostol 200 mcg pervaginam pukul 11.45
6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB agar tidak
mempengaruhi his dan penurunan kepala
7. Meganjurkan ibu untuk makan dan minum
8. Menganjurkan ibu untuk lebih banyak miring ke kiri agar mempercepat
penurunan kepala
9. Merencanakan untuk evaluasi pukul 18.00
10. Memantau kemajuan persalinan dan kesejahteraan ibu dan janin