BAB III

TINJAUAN KASUS

A Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Kehamilan Fisiologis Trimester

III Tanggal Pengkajian :
Waktu :
Tempat :
Oleh :
S:
1. Identitas
Nama Ibu : Ny.S Nama Suami : Tn.A
Umur : 38 tahun Umur : 38 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Gerilya

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan tidak ada
keluhan.

3. Riwayat Kesehatan Klien

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi,
diabetes, hepatitis, jantung, ginjal, asma, TBC, dan penyakit lain yang
kronis yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan,
menular ataupun berpotensi menurun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes, hepatitis, jantung, ginjal, asma, TBC, dan
penyakit lain yang kronis yang dapat memperberat atau diperberat
oleh kehamilan, menular ataupun berpotensi menurun.
5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 15-09-21
TP : 22-06-22
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 14
tahun, siklus menstruasi teratur 30 hari, lama menstruasi 5 hari, ganti
pembalut sebanyak 3-4 kali sehari, warna darah merah encer kadang
disertai gumpalan dan tanpa ada keluhan.

6. Riwayat Obstetrik

7. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Ibu mengatakan pada trimester I mengalami mual muntah,
kemudian pada trimester II nyeri perut bagian bawah dan pada
trimester III ini ibu mengeluh sesak pada dada dan keputihan. Ibu
merasakan pergerakan janinnya pada usia kehamilan sekitar 4 bulan.
selama kehamilan ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 6 kali
dipelayanan kesehatan seperti bidan praktik, puskesmas dan praktik
dokter kandungan. Ibu sudah mendapatkan pendidikan kesehatan. Ibu
rutin minum tablet penambah darah setiap hari. Status imunisasi ibu
adalah TT 5.
8. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan setelah lahir anak pertama ibu menggunakan pil kb
selama 7 tahun, kemudian ibu menggunakan pil kb lagi selama 7 tahun
setelah kelahiran kedua dan setelah kelahiran ketiga ibu menggunakan suntik
1 bulan selama 4 bulan, setelah itu ibu menggunakan pil kb selama 2 tahun.

9. Pola Fungsional Kesehatan

 Keterangan
Pola
Sebelum hamil Saat ini
hingga bersih, mengurus anak mencuci, hingga bersih,
dan paginya ibu bekerja sebagai mengurus anak dan selama
dosen di unmul hamil trimester ke III ini, ibu
sudah mengambil cuti
Mandi 2 kali/hari Selama kehamilan ibu mandi
Personal Ganti baju 2-3 kali/hari 2 kali perhari. Ibu ganti baju
Hygiene Ganti celana dalam 2-3 kali/hari 2-3 kali/hari, dan mengganti
celana dalam 3 kali/hari.
Ibu tidak memiliki kebiasaan Selama akhir kehamilan ini
buruk seperti merokok, minum- ibu rutin jalan-jalan pagi
minuman beralkohol dan disekitar lingkungan rumah
memelihara hewan peliharaan. selama 30 menit – 1 jam
Kebiasaan perhari. Ibu tidak memiliki
kebiasaan buruk seperti
merokok, minum-minuman
beralkohol dan memelihara
hewan peliharaan.
Seksualitas 2-3 kali/minggu Tidak ada

10. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : Ibu mengaku merasa senang atas kehamilan ini.
b. Sosial : ini merupakan pernikahan kedua, usia pertama
saat menikah 28 tahun, lama menikah 10 tahun,
status pernikahan sah. Kehamilan ini adalah
direncanakan oleh ibu dan suami sehingga ibu,
suami, dan keluarga menerima kehamilan ini
dengan senang hati.
 c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus
yang dapat mempengaruhi kesehatan kehamilan
ibu.
d. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan
khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan
kehamilan ibu.
O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Keesadaran : Composmentis
Ekspresi Wajah : Bahagia / senang
Antropometri
Berat badan sebelum hamil : 60 kg
Berat badan sekarang : 65 kg
Tinggi badan : 154 cm
LILA : 30 cm
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36,7oC
Pernafasan : 20 kali/menit

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam,
distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik,
tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema.
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip dan peradangan
Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau
serumen berlebihan
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis,
terdapat caries dentis, lidah tremor, berwarna merah
muda, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil,
tidak ada tanda peradangan.
Leher : tidak terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak
terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan
pada vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung I dan
II teratur yaitu lup dan dup.
Payudara : simetris, kedua payudara terlihat bersih, puting susu
menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areolla
mammae, tidak teraba benjolan abnormal pada
payudara, konsistensi payudara berisi dan tegang,
terdapat pengeluaran ASI, tidak teraba pembesaran
kelenjar limfe
Abdomen : terdapat striae alba dan terdapat linea nigra,
pembesaran pada uterus sesuai usia kehamilan,
terdapat luka bekas operasi.
TFU : 30 cm
Leopold I : bagian fundus ibu teraba bagian kurang bulat,
kurang melenting, dan agak lunak yaitu bokong
janin.
Leopold II : teraba bagian panjang, keras, seperti papan pada
abdomen ibu sebelah kanan yaitu punggung dan
 teraba bagian kecil pada abdomen sebelah kiri ibu
yaitu ekstremitas janin.
Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada
segmen bagian bawah rahim yaitu kepala janin.
Bagian terendah masih dapat digoyangkan.
Leopold IV : bagian terendah janin belum masuk pintu atas
panggul.
DJJ : 148 kali/menit
TBJ : (30 - 12) x 155 = 2790 gram
Genitalia : bersih, tidak ada pengeluaran, dan tidak terdapat
varises, edema, kondiloma
Anus : tidak ada haemorroid
Ekstremitas :
Atas : simetris, tidak oedem, CRT kembali <2 detik, refleks
bisep (+), refleks trisep (+)
Bawah : simetris, tidak oedema, tidak ada varices, CRT
kembali <2 detik, refleks Babinski (-), reflek patella
(+)

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak Dilakukan
 A:
Diagnosis : GIVP3003 usia kehamilan 38 minggu
Janin tunggal, hidup intrauterin
Masalah : tidak ada
Diagnosis Potensial : tidak ada
Masalah Potensial : tidak ada
Kebutuhan : tidak ada

P:

Paraf
No Tanggal/Jam Pelaksanaan
Pelaksana
1 21 Desember Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu Mahasiswa
2020 bahwa keadaan baik, kenaikan berat badan
17.45 normal, dan keadaan janin baik.
; ibu mengerti saat dijelaskan tentang
kondisi dirinya dan bayi yang
dikandungnya.
3 17.55 Memberikan KIE mengenai tanda bahaya Mahasiswa
kehamilan trimester III seperti demam tinggi,
nyeri kepala hebat, kejang, bengkak pada
ekstremitas dan wajah, keluar air merembes
 dari jalan lahir serta perdarahan, gerakan janin
berkurang, dan menganjurkan ibu ke tempat
pelayanan kesehatan untuk memeriksakan
kesehatan kehamilannya bila salah satu tanda
tersebut muncul.
; ibu mengerti tentang penjelasan yang
diberikan dan dapat kembali menyebutkan
kembali mengenai tanda-tanda bahaya
kehamilan.