LAPORAN PERTOLONGAN PERSALINAN

DI RUANG VK BERSALIN
RSUD ULIN BANJARMASIN

Pengkajian
Hari/Tanggal : Kamis/15-05-2008
Jam : 10.55 Wita
No.RMK : 77 65 75

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny. N
Umur : 32 tahun
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. AES Nasution Gg. Mufakat RT. 2

Nama Suami : Tn. A

Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. AES Nasution Gg. Mufakat RT. 2

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah sejak pagi tadi jam 06.00
mules-mules sejak jam 00.00 malam dan umur kehamilan ibu sudah cukup
bulan.
3. Status Perkawinan
Kawin : Iya
Usia kawin : 22 tahun
Lamanya : 10 tahun
Berapa kali : 1 kali
Dengan suami sekarang : 10 tahun
Istri ke berapa dari suami sekarang : istri pertama

4. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat Obstetri
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Dismenorhoe : tidak ada
HPHT : 26-07-2007
TP : 03-05-2008
Umur kehamilan : 41-42 minggu
b. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah menderita suatu penyakit yang berhubungan dengan
kandungan seperti kanker rahim, kista, mioma dan tidak pernah
mengalami operasi pada alat kandungan.

5. Riwayat Kehamilan
G2 P2 A0
Umur Tempat Anak
Jenis
Kehamila Tahun bersalin/ Penyulit Nifas Keadaa
Persalinan Sex BB
n Penolong n
Di
Aterm 1999 rumah/ Spontan - Normal ♂ 2600 Hidup
Bidan
Di RS/
Ini 2008 Spontan - Normal ♂ 2600 Hidup
Bidan

6. Riwayat KB
Ibu menggunakan alat kontrasepsi KB suntik 3 bulan
7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu tidak pernah menderita suatu penyakit seperti jantung, asma,
hipertensi.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga dari pihak suami dan dari pihak istri tidak ada yang menderita
satu penyakit seperti jantung, asma, hipertensi.

8. Keadaan Kehamilan Sekarang

a. Trimester I
ANC : 2 x di Puskesmas
Keluhan : Mual, muntah di pagi hari
Penanganan : - makan dengan porsi sedikit tapi sering dan makan
makanan yang bergizi serta tidak merangsang mual
dan muntah
- dianjurkan tidak langsung bangun dari tempat tidur
b. Trimester II
ANC : 2 x di Puskesmas
Keluhan : Tidak ada
Penanganan : - dianjurkan untuk rutin memeriksakan kehamilan
nya di tempat bidan atau dokter
- dianjurkan untuk banyak istirahat
c. Trimester III
ANC : 3 x di Puskesmas
Keluhan : Tidak ada
Penanganan : - dianjurkan untuk banyak jalan-jalan terutama pada
pagi hari
- dianjurkan untuk rutin memeriksakan kehamilan
nya

9. Data Biologis
 a. Nutrisi
Di rumah sakit ibu makan makanan yang disediakan oleh Rumah sakit,
hanya sedikit air putih dan teh manis.
b. Eliminasi
Selama di rumah sakit ibu tidak BAB tapi BAK + 5 kali
c. Aktivitas
Selama di rumah sakit ibu bisa berjalan ke kamar mandi sendiri
selebihnya ibu hanya berbaring dan kadang-kadang duduk bersandar.
d. Tidur dan Istirahat
Selama di rumah sakit ibu terlihat tidak bisa tidur dan gelisah. Ibu hanya
berbaring.

10. Data Psikologis

Ibu sangat mengharapkan janinnya dalam keadaan sehat dan ibu sangat cemas
waktu persalinan

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 100 x/menit
R : 35,80C
S : 20 x/menit

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut : rambut nampak bersih dan tidak rontok
Muka : tidak tampak adanya cloasma gravidarum dan tidak odem
Mata : conjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterus
Mulut : bibir tidak nampak pucat, tidak ada stomatis, lidah bersih
 Leher : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
Perut : nampak membuncit sesuai umur kehamilannya
Kaki : tidak nampak odem
Vulva : tidak nampak odem

b. Palpasi
Leopold I : TFU 4 jari dibawah prx (30 cm), TBJ : 2945 gram
Leopold II : memanjang (Pu-Ki)
Leopold III : Pres-Kep
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (4/5) V
His : 2 x / 10’ / 10-20”

c. Auskultasi
DJJ : 140 x/m

d. VT
11.10  portio tebal lunak ke arah posterior  1 cm ketuban (+)
Kepala di Hodge I
3. Lab :
Hb  8,6 gr%

C. ASSESSMENT
G2 P1 Ab0, hamil 41-42 minggu belum inpartu JTHIU pres-kep

D. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan penapisan awal, pastikan ibu tidak patologis/resiko tinggi
2. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu masih
belum inpartu.
3. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan atau miring kiri tujuannya miring kiri
agar sirkulasi oksigen (O2) dapat berjalan lancar ke dalam janin dan janin
tidak kekurangan sirkulasi O2.
4. Lakukan asuhan sayang ibu, ajak ibu untuk berkomunikasi dan berikan
sentuhan non verbal agar ibu merasa nyaman
5. Menceritakan kepada ibu tentang proses persalinan
6. Berikan nutrisi adekuat untuk menambah energi ibu
7. Observasi tanda-tanda inpartu : his  2 x /10’/10-20”,  1 cm ketuban (+)
dan penurunan kepala di HIII.

Catatan Perkembangan
Hari/ Keterangan
Tanggal
Kamis S : Ibu mengeluh perutnya mulai merasakan sakit
15-05-2008 O : Inspeksi : Tidak tampak adanya pengeluaran
15.10 Wita lendir darah
Palpasi : His 2x/10’/25”
Auskultasi : DJJ 140x/m
VT : - portio tebal lunak arah posterior
-  1 cm
- Ketuban (+)
- Penurunan kepala HI
TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 100 x/m
R : 24 x/m
T : 36,50C
A : G2 P1 Ab0 hamil 41-42 minggu inpartu kala I fase aktif
JTHIU pres-kep
P : - Anjurkan ibu untuk tetap makan dan minum
- Anjurkan ibu untuk berbaring miring agar janin
yang ada di dalam kandungan mendapat asupan
sirkulasi oksigen (O2) banyak
- Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
setiap kali ada keinginan untuk berkemih
- Observasi kemajuan persalinan dengan partograf
- Konsul ulang dengan dokter
- Persiapan alat partus
- Persiapan penolong

Jam S : Ibu mengeluh perutnya semakin mules dan ada

02.10 Wita keinginan untuk mengedan
O : KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/m
R : 28 x/m
T : 370C
Inspeksi : - Vulva dan anus membuka
- Perineum menonjol
- Ketuban warna kehijauan
Palpasi : His 4x/10’/40-4`5”
Auskultasi : DJJ 140x/m
VT : - portio tidak teraba
-  lengkap
- Ketuban (-)
- Penurunan kepala HIII
A : Inpartu Kala II
P : - Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa
ibu sudah memasuki kala pengeluaran janin
- Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
- Meminta ibu meneran yang benar
- Meminta ibu meneran yang benar yaitu pada waktu
uterus berkontraksi dan sebelumnya menarik nafas
panjang dan beristirahat apabila kontraksi hilang
dengan DJJ : 144 x/m
- Memakai celemek dan mencuci tangan
- Memakai sarung tangan steril
- Meletakkan kain bersih dibawah bokong ibu
- Meminta ibu untuk merubah posisi yaitu dengan
posisi ½ duduk pada saat kepala janin tampak di
depan vulva dengan diameter 5-6 cm
- Melakukan pertlongan persalinan sesuai APN,
yaitu:
(1) Saat sub occiput dibawah simpisi tangan kanan
melindungi perineum dengan alas di bawah
bokong ibu dan tangan kiri menahan puncak
kepala bayi agar tidak terjadi defleksi yang
terlalu cepat, lahirlah UUK, UUB, dahi mata,
hidung, dagu secara berurutan
(2) Bersihkan muka janin
(3) Periksa adanya lilitan tali pusat, apabila ada
lilitan tali pusat maka segera longgarkan
(4) Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi
luar
(5) Setelah kepala janin menghadap ke arah satu
paha ibu, tempatkan kedua tangan biparietal
pada kepala janin tarik ke bawah & ke atas
 untuk melahirkan bahu depan & bahu belakang
(6) Setelah bahu lahir tangan kanan menyangga
bahu bayi dengan tangan kiri menyusuri
punggung janin dan lahirkan seluruh badan
bayi.
Bayi baru lahir spontan pukul 02.23 Wita
 klem tali pusat kembali dengan jarak 3 cm dari
umbilikus bayi dan potong kembali di atas klem
tersebut.
 ikat tali pusat, bersihkan dan bungkus bayi

Jam S : Ibu mengatakan merasa nyeri pada daerah perutnya

02.23 Wita O : Inspeksi : Tali pusat terlihat menjulur pada
vulva
Palpasi : Fundus uteri setinggi 2 jari di atas
pusat dan teraba keras
A : Inpartu Kala II
P : - Melakukan manajemen aktif kala III
- Memeriksa fundus uteri untuk memastikan bayi
tunggal dan kandung kemih tidak penuh
- Memberikan injeksi Oksitosin 10 unit IM pada 1/3
paha luar dengan memberitahukannya terlebih
dahulu kepada ibu
- Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 2-3
cm pada vulva
- Saat uterus berkontraksi regangkan tali pusat dan
tangan kanan dan tangan kiri menekan uterus ke
arah dorso kranial secara hati-hati
- Sementara tangan kanan melakukan peregangan tali
pusat terkendali, tali pusat tampak memanjang dan
terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk
meneran sedikit sementara tangan kanan menarik
tali pusat secara berhati-hati ke arah bawah
kemudian ke atas sesuai dengan kurva jalan lahir
sehingga plasenta tampak pada introitus vagina.
- Pegang plasenta dengan kedua tangan dan putar se
arah jarum jam untuk membantu pengeluaran
plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban
- Plasenta lahir spontan lengkap dengan selaputnya
- Lakukan masase segera setelah plasenta lahir.
Jam S : Ibu merasa lelah dan sakit pada daerah kemaluannya
02.45 Wita O : Inspeksi : - Terlihat luka pada daerah
perineum
- Adanya keluar darah pada
perineum yang luka
Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat
A : Kala IV
P : - Memeriksa robekan pada perineum
- Memberitahukan kepada ibu bahwa perlukaan jalan
lahirnya akan dijahit
- Melakukan penjahitan pada robekan perineum
denga cara :
(1) memasang tampon pada vagina
(2) menyiapkan alat menjahit
(3) menjahit robekan pada perineum
(4) mengeluarkan tampon
(5) memasang kassa bethadin pada daerah jahitan
- Memastikan hasil jahitan dengan cara memasukkan
jari kelingking ke dalam anus
- Memeriksa kontraksi dan TFU
(1) kandung kemih : kosong
(2) kontraksi : baik, konsistensi keras
(3) TFU : 2 jari dibawah pusat
(4) Pendarahan : + 1500 cc
- Pemeriksaan tanda vital
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 88 x/m
R : 24 x/m
S : 36,10C
- Membersihkan ibu, mengganti pakaian, memasang
pembalut dan gurita pada ibu, persilakan ibu untuk
istirahat
- Merendam alat partus dan handscoon ke dalam
larutan Klorin 0,5% selama + 10 menbit membilas
nya di dalam air sabun kemudian dibersihkan dan
sterilkan ke dalam outoclap
- Memberi nasehat pada ibu
(1) Menjaga perineum tetap bersih dan kering,
sering mengganti pembalut sehabis BAB dan
BAK
(2) Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan baik
(3) Menyarankan pemberian Asi Eksklusif
- Memindahkan pasien ke ruang nifas
IDENTITAS BAYI
1) Nama bayi : Ny. N
2) Tanggal lahir : 16 Mei 2008
3) Jam lahir : 02.23 Wita
4) Jenis kelamin : Laki-laki ()
5) Cara lahir : Spontan - Bk
6) Afgar Score : 7, 8, 9
7) BB/PB : 2650 gram / 50 cm
8) OB : 38 cm
OS : 32 cm
OK : 30 cm
LD : 32 cm
9) Keadaan : Sehat
 LEMBAR PERSETUJUAN

Telah dikonsultasikan dan disetujui oleh pembimbing untuk pembuatan

Laporan Pendahuluan tentang Kehamilan Fisiologis Trimester I di Ruang Poliklinik

Kandungan RSUD ULIN Banjarmasin.

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Mahasiswa

(Hj. Noertjahaya, Amkeb ) (Yayuk Rahayu) (Windri Erliyanti)