PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDAN KOMPERENSIF

PADA NY.M

DOSEN PENGAMPU :

Findy Hindratni SST,M.Keb

DISUSUN OLEH :
ANISA UNAZIFAH : P032215401047
AQILA NAYYARA M : P032215401049
AYU SAFITRI : P032215401051
DELLA WINDIANI : P032215401054
EPO RASWA NIKITA : P032215401058
SESARIA MARETHA PUTRI : P032215401077

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU
PRODI D III KEBIDANAN
JURUSAN KEBIDANAN
PEKANBARU 2024
 GAMBARAN KASUS

Pada persalinan Ny. M berusia 25 tahun, G1 P0 A0 mulai merasakan kontraksi

diperkirakan ia akan bersalin pada jam 06.00, dan datang ke klinik bidan pada 14.30. Selaput
ketuban pecah secara spontan 15 menit sebelum tiba di klinik. Dapat dilihat pada askeb
persalinan Ny. M tidak terlihat tanda-tanda persalinan yang patologi. Pada pemeriksaan Ny.
M di dapatkan bahwa kontraksi uterus adalah 3x dalam 10 menit berlangsung 45 detik.
Denyut jantung janin 150/ menit, pembukaan lengkap, air ketuban jernih , penurunan kepala
3/5. Tekanan darah 110/70, nadi 84/ menit, suhu 37° C , tidak ada edema. Pada pemeriksaan
janin, yaitu penghitungan DJJ, didapat DJJ dari janin Ny. M normal yaitu berkisar
150x/menit. Ini selaras dengan teori pemeriksaan janin. Kismoyo, dkk (2014) mengatakan
bahwa DJJ normal adalah berkisar 120-160x/menit.

fase aktif pada kala I yaitu fase akselerasi/percepatan pembukaan lengkap Maka hal
ini sesuai dengan teori Sarwono yang menyatakan bahwa janin akan lahir secara fisiologis
karena ada kontraksi uterus yang semakin adekuat dan terus menerus yang ditunjang oleh
peredaran darah menuju uterus. Melakukan pemantauan kemajuan persalinan setiap 30 menit
KU : baik , TTV : DBN, DJJ : 150x/menit, Penurunan: Hodge III, Pembukaan : 10 cm
(lengkap) Posisi : UUK di depan, HIS : 3x10’ /45”, Ketuban (-).

proses kala II berlangsung 40 menit posisi miring kiri memang terbukti mempercepat
keluarnya bayi karena pada kasus dari pembukaan lengkap hingga bayi lahir membutuhkan
waktu 40 menit dan pada kala II persalinan, sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan
kasus.

Penatalaksanaan kala III, jam 15.20 WIB dilakukan manajemen aktif kala III yaitu
pemberian oksitosin 10 IU secara IM, melakukan peregangan tali pusat terkendali dan dorso
kranial, melahirkan plasenta, dan masase uterus. Pada jam 15.10 WIB, plasenta lahir spontan
lengkap, tidak ada laserasi jalan lahir, dan perdarahan pervaginam ±80 cc. Lama kala III klien
yaitu 10 menit. Menurut teori Nurasiah (2014: 5-6),kala III dimulai segera setelah bayi baru
lahir sampai lahirnya plasenta berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Plasenta lepas biasanya
dalam waktu 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir spontan dengan tekanan pada fundus uteri
dan keluar yang disertai darah. Berdasarkan data yang ada, plasenta lahir dengan waktu 10
menit dan tidak menunjukkan tanda bahaya kala III. Sehingga, asuhan kebidanan yang
diberikan adalah pertolongan persalinan sesuai dengan APN hingga plasenta lahir

Kala IV persalinan Ny M dilakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta, evaluasi

perdarahan, kontraksi uterus. Dan berdasarkan kasus pada pemeriksan kelengkapan plasenta
bahwa pada bagian maternal dan fetal plasenta lengkap, evaluasi total perdarahan tidak lebih
dari 500 cc, TFU 2 jari di bawah pusat dan kontraksi uterus baik. Menurut teori Sulistyawati
(2009:74), pada saat akhir kala III TFU 2 jari bawah pusat, jika uterus ditemukan dibagian
tengah, diatas umbilikus hal ini menunjukkan ada adanya darah dan bekuan di dalam uterus.
Dalam kasus ini, selama dilakukan observasi 2 jam post partum tidak ditemukan komplikasi
seperti perdarahan. Hingga tahap ini, proses persalinan berjalan dengan baik. Berdasarkan
fakta dan teori yang telah dijabarkan di atas, pada pasien Ny. M tidak terdapat kesenjangan
dalam kasus ini. Proses persalinan klien berjalan secara fisiologis
 KAJIAN KASUS
4.1.1 Asuhan Kebidanan Pada Ny. W
Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny.W Di PMB Rosita Kota
Pekanbaru
Tempat Yankes : Klinik Poltekkes waktu : 14.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2024 Tempat : JI.Taman Karya
Mahasiswa :
A. DATA SUBJEKTIF
1. BIODATA
Nama ibu : Ny. M Nama Suami : Tn. Y
Umur : 25 Tahun Umur : 32 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Wijaya Alamat :-
No. Hp : 08228775 xxxx No. Hp :-

Alasan Kunjungan / Riwayat / Keluhan Utama : ibu mengatakan sudah

merasakan kontraksi dan selaput ketuban sudah pecah secara spontan 15 menit
yang lalu.
2. RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT : 16 April 2023 Perkiraan Partus : 23 Januari 2024
Siklus : 28 Hari Masalah : Tidak Ada
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Perkawinan Ke : 1 Pertama Usia Saat Kawin : 23 Tahun
Lamanya Perkawinan: 2 Tahun
4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
No. Tahun Usia Tempat Jenis Penolong JK BB Keadaan
partus Kehamilan partus persalinan anak
sekarang
1. H A M I L I N I
5. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 5-6 Minggu Di : Klinik
Poltekkes
Pemeriksaan ini yang ke : 6 kali
Masalah yang pernah dialami :
Trimester I : Mual
Trimester II : tidak ada
Trimester III : sering BAK
Imunisasi : TT3
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh: B6,caviplex,B complex, tablet fe,
Asam folat.
6. RIWAYAT PENYAKIT/OPERASI YANG LALU
Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi dan tidak pernah memiliki
riwayat penyakit yang lalu yang mengharuskan ibu dirawat di fasilitas
pelayanan kesehatan.
7. RIWAYAT YANG BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH KESEHATAN
REPRODUKSI
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah
kesehatan reproduksi, seperti PMS, Myoma, Kanker Kandungan, Kanker
Payudara, Polip serviks, Operasi Kandungan dll.
 1. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG PERNAH MENDERITA
SAKIT
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga yang menderita sakit
seperti: Hipertensi, DM, Asma dll. Dan ibu mengatakan di keluarga tidak ada
memiliki riwayat penyakit menular seperti : HIV/AIDS, Hepatitis, TBC, dan
kudis dll.
9. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Ibu mengatakan menggunakan Pil KB, selama kurang lebih 5 bulan.
10. POLA MAKAN/ MINUM / ELIMINASI / ISTIRAHAT / PSIKOSOSIAL
a. Makan : 3 x/hari
Minum : + 10 gelas/hari
Jenis makanan/ minuman yang sering di konsumsi : Nasi, ikan, ayam, telur,
tahu, Tempe, buah pepaya,buah semangka, sayuran hijau (Bayam, kangkung,
daun ubi), soto, bakso dll, minuman : air putih
Masalah : Tidak ada
b. Eliminasi:
BAK : 11 x/hari,
BAB : 1 x/hari
Masalah : Sering BAK
c. Istirahat:
Tidur Siang : 2 jam/hari
Tidur Malam : +6 jam/hari
d. Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ibu bahagia dan
menerima kehamilan ini .
Sosial Support dari :Suami, orangtua dan keluarga mendukung kehamilan ibu.
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Sikap tubuh : Lordosis
d. BB Sebelum Hamil : 60 kg BB Sekarang : 69 kg
e. TB : 160 cm
f. LILA : 26 cm
h. IMT : 23,4 (kategori Berat Berlebih)
i. TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- S : 37 0C
- P : 22 x/menit
- N : 84 x/menit
j. Rambut/kepala: hitam, bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada rambut
rontok.
k. Mata
- Sklera : Putih, tidak ikterik
- Konjungtiva : Tidak pucat
- Penglihatan : Jelas
- Alat bantu : Tidak ada
l. Muka : Tidak ada edema dan tidak ada cloasma gravidarum.
m. Hidung : Bersih, Tidak ada kelainan pada hidung.
n. Mulut :
- Gigi : Gigi berlubang, tidak ada stomatitis, gigi bisa mengunyah
- Gusi : Merah dan tidak ada pembengkakan pada gusi
o. Telinga : Bersih, tidak ada gangguan pendengaran
p. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis
q. Payudara
 - Puting susu : Menonjol
- Areola mammae : Bersih, Hiperpigmentasi
- Pengeluaran ASI : Belum ada
r. Abdomen
- Bekas Operasi : Tidak ada
- Striae : Albicans
- Linea : Nigra
s. Palpasi :
Bagian Atas : TFU teraba pertengahan antara pusat dan PX, (29
cm) teraba bulat, lunak dan tidak melenting
adalah bokong janin
Bagian Samping : Pada perut bagian sebelah Kanan teraba tonjolan
kecil janin adalah ekstremitas janin, dan pada
perut bagian Kiri teraba bagian keras
memanjang adalah punggung janin.
Bagian Bawah : Pada bagian terendah teraba bagian bulat keras
dan melenting adalah kepala janin
kepala sulit digoyangkan bagian
terbesar kepala janin belum masuk ke
PAP 5/5.
t. TBJ: (29-11) x 155 = 18 x 155 = 2.790 gram
u. Pemeriksaan Anogenetalia
- Vulva : Tidak oedema dan varices
- Pengeluaran pervaginam : terdapat lendir
bercampur darah
- Anus : Tidak ada hemoroid
v. Pemeriksaan Dalam
- Indikasi : His inpartu 3x10’45”
- Portio : Konsistensi lunak
- Pembukaan : 10 cm
- Penurunan : Hodge III
- Ketuban : Pecah Spontan
w. DJJ : 150 x/menit
x. Ekstremitas : Tidak ada edema dan tidak ada varises
y. Refleks Patella : kanan (+)/ kiri (+)
z. Akral : Normal
aa. KSPR : Skor 2
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak di lakukan pemeriksaan penunjang

C. ASSESMENT
Diagnosa Ibu : G1P0A0H0, Usia Kehamilan 39-40 minggu, keadaan umum ibu
baik
Diagnosa Janin : Janin, hidup, tunggal, intrauterine, presentasi kepala,punggung
kiri, Keadaan umum janin baik
D. PLAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik dan
pembukaan serviks 4 cm, ibu mengerti
2. Memantau kemajuan persalinan , kondisi ibu dan janin dengan partograf.
(Partograf terlampir)
3. Memberi asuhan sayang ibu berupa :
- Menghadirkan pendamping saat proses persalinan. Ibu mengatakan suami yang
akan menjadi pendamping dalam persalinan
- Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu, memberi ibu makanan berupa roti dan air
 minum teh hangat.
- Memenuhi kebutuhan eliminasi (BAB/BAK).
- Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang dari
hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan meminta suami dan keluarga untuk
melakukan masase dipinggang untuk mengurangi rasa nyeri. Suami dan keluarga
mengerti dan akan melakukannya.
- Mengajarkan ibu cara meneran yang baik, jika ada his dan pembukaan sudah
lengkap ibu bisa mengejan dengan cara menarik nafas panjang kemudia ejankan
sambil melihat kearah jalan lahir seolah-olah melihat bayinya
4. Mempersiapkan peralatan persalinan berupa partus set, hecting set, infus set,
resusitasi set, pakaian ibu dan bayi.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

 PADA IBU BERSALIN
Hari/Tanggal/Jam Uraian
Di Klinik SUBJEKTIF :
Poltekkes 1. Ibu datang ke PMB bersama suaminya dan mengatakan
Senin, 22 januari bahwa nyeri yang ibu rasakan semakin sering dan kuat, udah
2024 Pukul 14.30 keluar lendir bercampur darah sejak pukul 01.00 WIB
WIB 2. Ibu telah membawa perlengkapan persalinan.
OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 370C
Pernafasan : 22 x/menit
4. Palpasi Abdomen
3. Bagian atas :Tinggi fundus 3 jari di bawah-px (29 cm),
teraba bagian lunak, bundar dan tidak
melenting (bokong janin).
4. Bagian samping :
Kanan :Teraba lunak, teraba bagian tonjolan kecil adalah
ekstremitas janin.
Kiri :Teraba keras, memanjang seperti papan adalah
punggung janin.
5. Bagian bawah :Teraba bagian bulat, keras dan melenting
adalah kepala janin. Kepala sudah masuk
PAP (3/5).
1. TFU : 29 cm
2. DJJ : 150 x/menit
3. HIS : 3x10’ /45”
4. TBJ : (29-11) x 155 =
18 x 155 = 2.790 gram
Hasil pemeriksaan dalam :
6. Portio : Tipis, Lunak
7. Ketuban : Pecah Spontan(-)
8. Presentasi : Presentasi kepala
9. Penurunan : Hodge III
10. Pembukaan : 10cm
11. Effacement : 100%
12. Posisi : UUKDi depan
13. Molase : Tidak ada
14. Perlimaan :3/5
ASSESMENT :
Diagnosa Ibu : G3P2A0H2, Usia kehamilan 39-40 minggu,
inpartu kala I fase aktif, dengan keadaan umum
ibu baik.
Diagnosa Janin : Janin hidup tunggal, intrauterine, presentasi
kepala,punggung kiri, keadaan umum janin baik.
PLAN :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan pada ibu dalam batas
normal dan keadaan umum ibu dan janin baik, dan
memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah bertambah yaitu
7 cm. Ibu mengetahui keadaannya saat ini.
2. Membimbing ibu untuk relaksasi dengan cara ibu
 menarik nafas dari hidung dan mengeluarkan dari
mulut disaat adanya his.
3. Membantu ibu untuk mengurangi rasa nyeri
dengan melakukan masase pada punggung ibu,
dan mengatur posisi yang nyaman untuk ibu. Ibu
sudah bisa mengcoping rasa nyeri yang dialami.
4. Memenuhi kebutuhan nutrisi pada ibu seperti
memberikan makan dan minum. Ibu sudah makan
roti dan minum air putih.
5. Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu
dalam menghadapi persalinan. Ibu merasa senang
dengan dukungan yang diberikan.
6. Memberitahu ibu untuk tidak meneran/ megedan
saat sebelum pembukaan lengkap. Ibu mengerti
dan melakukannya.
7. Menganjurkan ibu untuk berbaring ditempat tidur
atau duduk di bola besar agar mempercepat
penurunan kepala dan menganjurkan ibu untuk
beristirahat apabila ibu merasa lelah. Ibu akan
beristirahat sebentar.
8. Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
setiap 30 menit KU : baik , TTV : DBN, DJJ :
150x/menit, Penurunan: Hodge III, Pembukaan :
10 cm (lengkap) Posisi : UUK di depan, HIS
: 3x10’ /45”, Ketuban (-)
Di Klinik SUBJEKTIF :
Poltekkes - Ibu mengatakan perutnya terasa sangat mules bertambah dan
Senin , 22 Januari sering.
2024 - Ibu mengatakan ingin BAB dan ingin rasa mengedan
pukul 14.40 WIB OBJEKTIF :
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,50C
Pernafasan : 24 x/menit
d. HIS : 5x10’ /45”
e. DJJ : 155 x/menit
Hasil pemeriksaan dalam :
- Portio : Tidak teraba lagi
- Ketuban : Utuh
- Presentasi : kepala
- Penurunan : Hodge IV
- Pembukaan : 10 cm (lengkap)
- Posisi : UUK di depan
- Molase : Tidak ada
- Perlimaan : 0/5
Inspeksi Vulva: tampak vulva membuka, perineum menonjol dan
tampak tekanan pada anus dan tampak kepala 5-6 cm didepan vulva

ASSESMENT :
Diagnosa Ibu : Parturient kala II, keadaan umum ibu baik.
 Diagnosa Janin: Janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi
kepala, keadaan umum janin baik
PLAN :
1. Memberitahukan kepada ibu dan suami hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan bahwa pembukaan sudah lengkap kondisi
dan persalinan akan segera dimulai.
2. Mempersiapkan alat-alat persalinan seperti partus set, hecting
set, lingkungan yang aman dan nyaman, obat-obatan dan
resusitasi set serta pakaian bayi dan pakaian ibu.
3. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap. Mengajarkan kembali ibu cara meneran yang
benar yakni dengan cara kedua tangan ibu memegang kedua
paha, kepala ibu melihat kebagian area genetalia, dan meneran
seperti BAB biasa.
4. Mempersiapkan alat-alat persalinan seperti partus set, hecting
set, lingkungan yang aman dan nyaman, obat-obatan dan
resusitasi set serta pakaian bayi dan pakaian ibu.
5. Membimbing ibu teknik relaksasi seperti menarik nafas dari
hidung dan mengeluarkannya dari mulut untuk mengatasi
pengurangan nyeri.
6. Melakukan asuhan sayang ibu seperti, mengingatkan ibu untuk
relaksasi saat merasa sakit, menganjurkan ibu untuk eliminasi
saat ada rasa ingin buang air kecil, memberitahu ibu untuk
baring miring kiri agar mempercepat proses penurunan kepala
janin serta dapat memberi suplai oksigen ke janin, memberi
ibu asupan cairan, masase punggung ibu dan melakukan
pijatan pada kaki ibu. Ibu melakukan relaksasi dan ibu lebih
merasa nyaman.
7. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap. Memimpin ibu meneran yang benar yakni
dengan cara kedua tangan ibu memegang kedua paha, kepala
ibu melihat kebagian area genetalia, dan meneran seperti BAB
biasa.
8. Memberitahu ibu untuk mengejan pada saat kontraksi, dan
istirahat saat tidak ada kontraksi.
9. Memasang APD, melepaskan jam tangan, sisingkan lengan
baju dan mendekatkan alat-alat partus set, meletakan handuk
diatas perut ibu.
10.Mencuci tangan efektif dengan sabun di air mengalir lalu
keringkan.
11.Mengambil dan memasangkan handscoon steril pada kedua
tangan secara benar.
12.Mengatur posisi pasien menjadi setengah duduk (litotomi) dan
kedua tangan ibu merangkul kedua paha.
13.Membantu ibu meneran saat ada his, memberi pujian saat ibu
meneran dengan baik dan benar.
14.Membantu proses kelahiran bayi saat kepala sudah tampak 5-6
cm didepan vulva, tangan kanan menahan perineum, tangan
kiri menahan belakang kepala bayi agar defleksi tidak terlalu
cepat, kemudian lahirlah berturut-turut UUK, UUB, dahi,
mulut, dagu dan seluruh kepala bayi.
15.Memeriksa lilitan tali pusat, dan hasil pemeriksaan tidak ada
lilitan tali pusat.
16.Menunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara
spontan.
 17.Memegang kepala bayi secara biparietal dengan lembut,
gerakan kepala kebawah untuk mengeluarkan bahu depan dan
arahkan kepala ke atas untuk mengeluarkan bahu belakang dan
lakukan sanggah susur. Bayi lahir 15.20 WIB, bayi menangis
kuat, pergerakan aktif, kulit berwarna kemerahan, jenis
kelamin laki-laki.
18.Bayi dikeringkan, potong tali pusat, dilakukan IMD, bayi
ditutup dengan bedong bayi.
19.Melakukan pemeriksaan apakah ada janin kedua,tidak terdapat
janin kedua.
Di Klinik SUBJEKTIF :
Poltekkes - Ibu mengatakan senang bayinya telah lahir dengan spontan.
Senin, 23 Bayi lahir pukul 15.20 jenis kalamin laki-laki.
Januari 2024 - Ibu mengatakan perutnya terasa mules.
pukul 15.20 OBJEKTIF :
WIB a. Keadaan umum : Baik
b. TTV
- TD : 110/70 mmHg
- N : 83X/menit
- P : 22x/menit
c. TFU : setinggi pusat
d. Kontraksi : Baik
e. Perdarahan : ± 80 cc
Inspeksi Vulva : Tampak tali pusat memanjang, semburan darah
tiba-tiba, kandung kemih tidak penuh.
ASSESMENT :
Diagnosa Ibu : Parturient kala III, keadaan umum ibu baik
PLAN :
1. Memeriksa uterus untuk memastikan tidak ada janin kedua.
2. Melakukan Manajemen Aktif Kala III :
a. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin, dan
melakukan suntik oksitosin 10 IU secara IM
b. Melakukan pemotongan tali pusat, dan melakukan IMD ±
30 menit
c. Pindahkan tali pusat 5-10 cm di depan vulva, letakkan
tangan diatas sympisis dan tegakkan tali pusat dan
lakukan teknik dorsokranial.
d. Arahkan tali pusat kebawah, sejajar, dan keatas
e. Saat plasenta tampak di introitus vagina, lahirkan plasenta
dengan kedua tangan, pegang dan putar plasenta searah
jarum jam dengan kedua tangan sehingga, plasenta lahir
pukul 15.30 WIB, insersi tali pusat sentral (tengah),
perdarahan ± 80 cc , TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi
baik, kandung kemih tidak penuh.
3. Melakukan Segera masase fundus uteri selama 15 detik
untuk mencegah atonia uteri.
Di PMB Rosita SUBJEKTIF :
Senin, 23 januari - Ibu mengatakan lega karena ari-ari telah lahir
2024 - Ibu mengatakan lelah dan merasa haus.
pukul 15.30 WIB OBJEKTIF :
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV :
 - Tekanan Darah: 110/90 mmHg,
- Nadi : 76x/m,
- Pernafasan : 20x/m
- Suhu : 37,0˚C
d. TFU : 2 jari dibawah pusat
e. Kontraksi : Baik
f. Perdarahan : ± 80 cc
g. Kandung kemih : tidak penuh
ASSESMENT :
Diagnosa Ibu : Parturient kala IV, keadaan umum ibu baik
PLAN :
1. Memberikan informasi hasil pemeriksan bahwa tidak terdapat
robekan jalan lahir.
2. Membersihkan bagian tubuh ibu yang terkena darah dan
mengganti pakaian ibu menggunakan pakaian yang bersih, dan
menganjurkan ibu jangan tidur
3. Melakukan rawat gabung antara ibu dan bayi, IMD berhasil ±
30 menit.
4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan
cairannya. Ibu sudah minum dan makan.
5. Mendekontaminasikan alat yang telah dipakai. Alat sudah
dibersihkan dan sudah di DTT.
6. Melakukan pemantauan kala IV pada 2 jam pasca persalinan
yaitu pemeriksaan TTV: 110/80 mmHg, TFU 2 jari dibawah
pusat, kontraksi baik, kandung kemih tidak penuh, dan
pengeluaran darah ± 80 cc .
7. Membersihkan ruangan persalinan.
8. Melengkapi pendokumentasian.
9. Memindahkan ibu keruangan nifas setelah observasi 2 jam dan
melakukan rawat gabung antara ibu dan bayi.