ASUHAN KEBIDANAN 6 JAM POSTPARTUM FISIOLOGI PADA

NY. “V” DENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM

DI PUSKESMAS BARA BARAYA

TANGGAL 18 SEPTEMBER 2023

No Register : 20011423

Tanggal masuk : 14 September 2023 jam 10.00 WITA

Tanggal partus : 14 September 2023 jam 12.30 WITA

Tanggal pengkajian : 14 September 2023 jam 18.10 WITA

Nama yang mengkaji : HILDA ANJALI BEAY

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / suami

Nama : Ny. “V” / Tn. “M”

Umur : 23 tahun / 25 tahun

Nikah/lamanya : 1 kali / ±2 tahun

Suku : Manado/ Makassar

Agama : Kristen / Kristen

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : Kader / Kades

Alamat : Jl. Kemauan No.52

B. Data biologis

1. Keluhan Utama : Ibu merasa nyeri pada luka jahitan

2. Riwayat keluhan : Nyeri dirasakan setelah melahirkan sejak tanggal 14

September 2023

3. Sifat keluhan : Hilang timbul

 4. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : ibu takut dan malas bergerak lebih

banyak

5. Cara ibu untuk mengatasi : ibu berbaring terus

C. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang

1. Ibu tidak pernah dioperasi

2. Ibu tidak ada penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus, hepatitis, dan jantung

3. Ibu tidak ada penyakit menular

4. Ibu tidak pernah diopname

5. Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan

6. Ibu tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan merokok

D. Riwayat Reproduksi

1. Riwayat Haid

a. Menarche : 16 tahun

b. Siklus haid : 28 hari

c. Lamanya : 5 hari

d. Dismenorche : tidak ada

2. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT : 08 Desember 2022

b. HTP : 14 September 2023

c. GI P0 A0

d. Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai dirasakan pada usia 5 bulan

e. Pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali pada tanggal yaitu

- 06 Februari 2023

- 11 April 2023

- 16 Juni 2023

- 08 Agustus 2023

f. Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali di Puskesmas Gayabaru

E. Riwayat persalinan

1. Kala I: Ibu masuk di puskesmas Tenriawaru jam 11.00 WITA

Dengan pembukaan 6 cm dan keluhan nyeri perut tembus ke belakangg disertai

pelepasan lendir dan darah lamanya kala I : ± 5 jam

2. Kala II:Kala ll berlangsung ± 30 menit, bayi lahir spontan dengan prestase

belakang kepala.

- JK : Laki - laki

- BBL : 3400 gram

- PB : 40 cm

- LK : 26 cm

- A/S :3/5

3. Kala III : Manajemen aktif kala III berlangsung ± 10 menit

a. Plasenta lahir lengkap serta selaput dan kotiledon

b. Kontraksi uterus baik ( teraba keras, bundar, bulat)

c. Ruptur perineum tingkat I

d. Perdarahan ± 100cc

4. Kala IV : Kala lV. berlangsung dengan jumlah pendarah ± 100 cc Lamanya kala
IV : ± 2 jam

F. Riwayat Ginekologi

Ibu tidak pernah mengalami infeksi kandungan dan penyakit menular seksual ( PMS )

G. Riwayat pemenuhan dasar

1. Nutrisi

a. Pola makan : Nasi, lauk pauk, buah-buahan dan ibu lebih banyak makan

sayur kacang-kacangan seperti kacang panjang dengan frekuensi 3 kali sehar

b. Pola minum : 7-8 delas/hari

2. Pola eliminasi
 a. Ibu sudah BAB

b. Ibu sudah BAK

3. Pola istirahat

a. Ibu istirahat / tidur tidak teratur

b. Ibu sering terbangun saat bayi menangis

H. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : composmentis

3. TTV

TD : 110/ 70 mmHg

N : 80 ×/ menit

P : 24 ×/ menit

S : 37 ° C

4. Inspeksi dan palpasi

- Kepala : rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada massa dan benjolan, tidak

ada nyeri tekan

- Wajah : tidak ada oedema pada wajah, ekspresi wajah meringis bila bergerak,

dan tidak ada flek-flek hitam pada wajah

- Mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan sclrea putih

- Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan polip, tidak ada massa

dan nyeri tekan

- Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, bersih, tidak ada massa

dan nyeri tekan

- Mulut dan gigi: mulut bersih, lidah bersih, tidak pecah-pecah, tidak sariawan,

gigi bersih lngkap, tidak ada caries

- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena

jugularis

- Payudara : simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol
 - Abdomen : tidak ada bekas operasi, TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik,

kandung kemih kosong

- Genetalia : tidak ada oedema dan varices, tampak pengeluaran lochea

rubra, berwarna merah tua, bau amis, nampak luka jahitan pada perineum

- Ekstremitas atas / bawah : tidak ada oedema dan varices, refleks patella

kanan / kiri ( positif )

I. Data psikososial, sosial, spiritual

1. Ibu sangat senang dengan kelahiran bayinya

2. Ibu berusaha menyusui bayinya dengan baik

3. Ibu berdoa agar anaknya kelak menjadi anak yang bisa dibanggakan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

1. Diagnosa : post partum 6 jam dengan nyeri pada jahitan

DS : 6 jam post partum

- ibu mengatakan melahirkan tanggal 14 September 2023 jam 12.30 WITA

- ada pengeluaran darah dari jalan lahir

DO :

- TFU setinggi pusat

- Kontraksi uterus baik ( teraba bulat dan keras )

- Tampak pengeluaran lochea rubra-

- TTV :

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x /i

P : 24 x/i

S : 37 °C

Analisa dan interpretasi data

 - Setelah janin dikeluarkan, fundus uteri kira-kira setinggi pusat dan akan

mengecil terus hingga 10 hari postpartum ( Ilmu kebidanan Sarwono ).

- Lochea Rubra adalah cairan yang berasal dari cavum uteri dan vagina yang

berisi darah segar sisa-sisa selaput, sel-sel desidua, vernix caseosa, lanugo dan

meconium, selama 3 hari paska persalinan. ( Ilmu kebidanan Sarwono )

2. Nyeri luka jahitan perineum

DS : Ibu merasakan nyeri pada luka jahitan

DO

- Ekspresi wajah meringis bila ibu bergerak dan perineum ditekan

- Tampak jahitan luka nyeri perineum

- Tampak luka jahitan masih basah

Analisa dan interpretasi data

Nyeri dirasakan karena terputusnya continuitas jaringan pada perineum

menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer dan serabut pada saat terjadinya

rangsangan-rangsangan diteruskan oleh otak ke saraf efferent ke serabut motorik ke

saraf efferent. (Anatomi hal : 205 )

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : potensial terjadinya infeksi perineum

Data subjektif ( DS ) :

- Ibu merasakan nyeri pada daerah perineum saat bergerak

- pada saat buang air kecil ibu merasa nyeri pada perineum

Data Objektif ( DO ) :

- Ekspresi wajaah meringis

- Luka masih basah dan ada nyeri

- Tampak luka jahitan perineum

- pengeluaran Lochea Rubra pada jalan lahir

Analisa dan interpretasi data :

Luka jahitan pada perineum merupakan port de entry atau tempat masuknya kuman

mikroorganisme yang paling baik untuk berkembang biak. Adanya bekas luka implantasi

jaringan luka dan jaringan plasenta yang terbuka ditandai dengan pengeluaran darah (lochea)

sehingga dapat menyebabkan infeksi (Ilmu kebidanan Sarwono)

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : 6 jam Post partum dengan nyeri luka perineum

Masalah aktual : Nyeri luka perineum

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi pada luka perineum

Tujuan :

1. Post partum berlangsung normal

2. Nyeri pada luka perineum berkurang

3. Tidak terjadi infeksi

Kriteria:

1. Keadaan umum ibu baik

2. TTV dalam batas normal

Tekanan darah

Sistolic : 90 - 120 mmHg

Diastolic : 60 - 90 mmHg

Nadi : 60 - 80 ×/ menit

Pernapasan : 16 - 24 ×/ menit

Suhu : 36,5 - 37,5 ° C

3. Kontraksi uterus baik ditandai dengan uterus teraba keras dan bundar

4. Involusio berlangsung normal dimana TFU setiap harinya menurun 1 cm

 5. Pengeluaran lochia normal

6. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka perineum seperti dolor, kalor, rubor, dan

tumor

Rencana tindakan

1. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya

Rasional : Ibu mengetahui kondisinya sehingga dapat merasa tenang dan dapat

mengurangi kecemasan

2. Observasi TTV

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien dan memudahkan mengambil

tindakan selanjutnya

3. Observasi TFU setiap hari

Rasional : Normal TFU dipengaruhi oleh penurunan 1 cm perhari dan akan teraba

keras dan bundar, TFU yang tidak sesuai akan menandakan kemungkinan perdarahan

4. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional : Istirahat yang cukup akan membantu mengembalikan energi yang telah

terkuras saat bersalin serta mempercepat proses involusio uteri

5. Anjurkan pada ibu tentang menjaga kebersihan dirinya dan mengkonsumsi makanan

yang begizi
Rasional : Dengan menjaga kebersihan, ibu merasa nyaman dan mencegah terjadinya

infeksi serta dengan gizi yang baik ibu dapat memperoleh tenaga yang cukup

6. Ajarkan pada ibu teknik menyusui yang baik dan benar

Rasional :teknik menyusui yang baik dan benar dapat membuat bayi menghisap

dengan lebih baik sehingga produksi ASI lancar serta mencegah lecet pada puting

susu

7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini

Rasional : membantu ibu untuk mengajarkan ibu untuk melakukan pergerakan yang

tidak berlebihan sehingga dapat mempercepat penyembuhan luka

8. Beri penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi

 Rasional : agar ibu mengetahui tanda-tanda infeksi seperti dolor( nyeri ) , kalor

( panas ), rubor ( kemerahan ), dan tumor ( bengkak )

9. Penatalaksanaan pemberian obat amoxilin, asam mafenamat

Rasional : Amoxilin sebagai antibiotik ( mencegah infeksi ), asam mafenamat

( mencegah rasa nyeri )

10. Lakukan perawatan payudara dan ajarkan pada ibu untuk melakukannya setiap hari

Rasional : Dapat memperlancar produksi dan pengeluaran ASI dan mencegah

bendungan ASI

11. Memberikan pendidikan kesehatan tentang konseling KB

Rasional : Agar ibu dapat mengerti pentingnya KB sehingga jarak kehamilannya

dapat diatur

12. Memberikan pendidikan tentang ASI eksklusif

Rasional : ASI eksklusif adalah langkah awal menuju anak sehat dan cerdas

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 14 September 2023 jam 18.10 WITA

1. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya

- Ibu mengerti keadaannya

2. Observasi TTV

TD : 110/ 70 mmHg

N : 80 ×/ menit

P : 24 ×/ menit

S : 37° C

3. Observasi TFU setiap hari

- TFU setinggi pusat

4. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup

- Ibu bersedia melakukannya

5. Anjurkan pada ibu tentang menjaga kebersihan dirinya dan mengkonsumsi makanan

yang bergizi

-Ibu bersedia melakukannya

6. Ajarkan pada ibu teknik menyusui yang baik dan benar

a.keluarkan sedikit Adi dari puting kemudian oleskan pada puting susu dan anemia

b.Ibu pada posisi rileks dan nyamanjelaskan pada ibu teknik memegang bayi.

1. Kepala dan badan berada dalam satu garis lurus

2. Muka bayi harus lurus menghadap payudara sendangkan hidung kearah puting

susu

3. Ibu mengerakan bayi ke payudara

4. Payudara di pegang dengan ibu jari diatas sendangkan jari yang lainnya

menempel bagian bawah payudara

5. Berikan rangsangan kepada bayi agar bayi membuka mulut

6. Tunggulah sampai mulut bayi membuka lebar

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan bersedia untuk

melakukannya.

7. Menganjurkan ibu agar menyusui bayinya secara on demand. Tanpa di jadwalkan

dengan mengatur payudara kiri ke kanan.

8. Menjelaskan tanda bahaya masa nifas seperti pendarahan pervaginaan, bengkak dan

kemerahan pada payudara, rasa nyeri dan jadi bengkak.

9. Memberikan konseling KB dengan metode kontrasepsi

a. Pil progestron

b. Implant

c. IUD ( Intra Uterin Devce)

d. Kondom

e. Suntik 3 bulan

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia untuk ber-KB

10. Pelaksanaan pemberian obat amoxiline, asam afenamat

“ Ibu bersedia minum obat yang di berikan ”

 11. Melakukan perawatan payudara dan ajarkan pada ibu untuk melakukannya setiap

hari.

“Ibu mengerti dan bersedia melakukan perawatan payudara”

12. Memberikan pendidikan tentang ASI eksklusif

“ Ibu mengerti dan bersedia memberikan ASI 0-6 bulan pada bayinya”

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 14 September 2023 jam 18.10 WITA

1. Postpartum berlangsung normal ditandai dengan :

a. Keadaan umum baik

TTV

TD : 110/ 70 mmHg

N : 80 ×/ menit

P : 24 ×/ menit

S : 37° C

b. Kontraksi uterus baik ditandai dengan uterus bulat dan keras

c. TFU setinggi pusat

2. Nyeri pada luka perineum berkurang

3. Tidak terjadi infeksi ditandai dengan tidak ada tanda-tanda infeksi seperti

dolor( nyeri), kalor ( panas ), rubor ( kemerahan ), dan tumor ( bengkak )

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM

HARI PERTAMA PADA NY “V” DENGAN NYERI PERINEUM

DI PUSKESMAS KASSI-KASSI- MAKASSAR

TANGGAL 03 JANUARI 2023

No Register : 20011423

Tanggal masuk : 14 September 2023 jam 10.00 WITA

Tanggal partus : 14 september 2023 jam 12.30 WITA

Tanggal pengkajian : 14 September 2023 jam 18.00 WITA

Nama yang mengkaji : Hilda Anjali Beay

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. “v” / Tn. “m”

Umur : 23 tahun / 25 tahun

Nikah/lamanya : 1 kali / ± 1 tahun

Suku : Manado/Makassar

Agama : Kristen / Kristen

Pendidikan : SMA/ SMA

Pekerjaan : Kader / Kades

Alamat : Jl. Serkamunir

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan ini anaknya yang pertama

2. Ibu mendapatkan jahitan karna robekan

3. Ibu merasakan nyeri pada jahitan jalan lahir

4. Adanya pengeluaran darah (lochea rubra)dari jalan lahir

 5. Sifat keluhan hilang timbul

DATA OBJEKTIF ( O )

1. KU : Baik

2. Kesadaran : composmentis

3. TTV

TD : 110 / 70 mmHg

N : 80 ×/ menit

P : 24 ×/ menit

S : 37° C

4. Kepala : rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada massa dan benjolan, tidak ada nyeri

tekan

5. Wajah : tidak ada oedema pada wajah, ekspresi wajah meringis bila bergerak, dan

tidak ada flek-flek hitam pada wajah

6. Mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan sclrea putih

7. Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan polip, tidak ada massa dan nyeri

tekan

8. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, bersih, tidak ada massa dan
nyeri tekan

9. Mulut dan gigi : mulut bersih, lidah bersih, tidak pecah-pecah, tidak sariawan, gigi

bersih lngkap, tidak ada caries

10. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis

11. Payudara : simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol

12. Abdomen : tidak ada bekas operasi, TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik,

kandung kemih kosong

13. Genetalia : tidak ada oedema dan varices, tampak pengeluaran lochea rubra, berwarna

merah tua, bau amis, nampak luka jahitan pada perineum

14. Ekstremitas atas / bawah : tidak ada oedema dan varices, refleks patella kanan / kiri

( positif )
ASSESMENT ( A )

Antisipasi terjadinya infeksi pada luka jahitan perineum

PLANNING ( P )

Tanggal 18 September 2023 jam : 19.00 WITA

1. Observasi TTV

TD : 110/ 70 mmHg

N : 80 ×/ menit

P : 24 ×/ menit

S : 37 ° C

2. Observasi TFU setiap hari

“ TFU setinggi pusat ”
3. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
” Ibu bersedia melakukannya ”
4. Anjurkan pada ibu tentang menjaga kebersihan dirinya dan mengkonsumsi makan
yang bergizi
“Ibu bersedia melakukannya ”
5. Ajarkan pada ibu teknik menyusui yang baik dan benar
a. keluarkan sedikit Adi dari puting kemudian oleskan pada puting susu dan anemia
b. Ibu pada posisi rileks dan nyaman
Jelaskan pada ibu teknik memegang bayi.
1. Kepala dan badan berada dalam satu garis lurus
2. Muka bayi harus lurus menghadap payudara sendangkan hidung kearah puting susu
3. Ibu mengerakan bayi ke payudara
4. Payudara di pegang dengan ibu jari diatas sendangkan jari yang lainnya menempel bagian
bawah payudara
5. Berikan rangsangan kepada bayi agar bayi membuka mulut
6. Tunggulah sampai mulut bayi membuka lebar
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan bersedia untuk melakukannya.
7. Menganjurkan ibu agar menyusui bayinya secara on demand. Tanpa di jadwalkan dengan
mengatur payudara kiri ke kanan.
8. Menjelaskan tanda bahaya masa nifas seperti pendarahan pervaginaan, bengkak dan
kemerahan pada payudara, rasa nyeri dan jadi bengkak.
9. Memberikan konseling KB dengan metode kontrasepsi
a. Pil progestron
 b. Implant
c. IUD ( Intra Uterin Devce)
d. Kondom
e. Suntik 3 bulan
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia untuk ber-KB
10. Pelaksanaan pemberian obat amoxiline, asam afenamat
“ Ibu bersedia minum obat yang di berikan ”
11. Melakukan perawatan payudara dan ajarkan pada ibu untuk melakukannya setiap hari.
“Ibu mengerti dan bersedia melakukan perawatan payudara”
12. Memberikan pendidikan tentang ASI eksklusif
“ Ib
u mengerti dan bersedia memberikan ASI 0-6 bulan pada bayinya”