ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE

DENGAN NYERI LUKA PERINEUM HARI PERTAMA

DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO
TAHUN 2023

No. Register :
Tanggal Masuk : 04 Januari 2023 Jam 20.40 Wita
Tanggal Partus : 04 Januari 2023 Jam 23.40 Wita
Tanggal Pengkajian : 05 Januari 2023 Jam 09.00 Wita
Nama Pengkaji : Delsi Kartika Putri
NIM : BP.22.05.388

LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri
Nama : Ny” R”
Umur : 30 Tahun
Nikah/ Lamanya : 1 kali /± 9 Tahun
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Peda-Peda
B. Identitas suami
Nama : Tn”A”
Umur : 31 tahun
Nikah/ Lamanya : 1 kali /±9 Tahun
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Jl. Peda-Peda
A. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama
 Ibu mengeluh nyeri pada daerah perineum
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Nyeri di rasakan pasca persalinan yaitu pada tanggal 05 Januari 2023
b. Sifat nyeri hilang timbul.
c. Usaha ibu untuk mengatasi nyeri adalah beristirahat dan bergerak ke kiri
dan ke kanan secara bergantian.
3. Riwayat Reproduksi
4. Riwayat Haid
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lamanya haid : 5-7 hari
5. Riwayat Kehamilan
a. GVI PIV AI
b. HPHT tanggal 17-04-2022
c. HTP tanggal 22-1-2023
d. Ibu mengatakan kehamilannya diperiksa sebanyak ± 4 kali
6. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami pendarahan
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan.
8. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti DM, jantung dan hipertensi.
b. Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
c. Ibu tidak pernah diopname dan operasi.
9. Riwayat Persalinan dan Nifas Sekarang
a. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 04 Januari 2023 pukul 23.40 Wita
b. Bayi lahir spontan :
- BBL : 3,100 gram
- PBL : 48 cm
- LD : 33 cm
- LK : 34 cm
- JK : Laki-laki
- A/S : 8/10
c. Anak ke 6 (enam)
 d. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
e. Ibu mengatakan nyeri pada perineum karena adanya jahitan
f. Ruptur Tingkat II dengan adanya robekan pada mukosa vagina.
10. Riwayat Psikologis
a. Ibu dan keluarganya senang dan bahagia atas kelahiran bayinya.
b. Keluarga membantu ibu dan memenuhi kebutuhan ibu dan bayi.
11. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Ibu selalu didampingi suami dan keluarga
b. Gaji suami cukup untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayi
12. Pengobatan yang di berikan oleh Bidan / Dokter
a. SF : 1x1
b. Amoxicilin : 3x1
c. Paracetamol : 3x1
d. Vitamin A : 1x1
13. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
1). Kebiasaan makan sehari-hari
- Makan : 3x sehari
- Minum : ± 8 gelas perhari
2). Selam post partum
- Selama post partum ibu mengatakan sudah makan sekali dan minum ±
5 gelas.
b. Eliminasi
1). Sebelum persalinan
- BAB : Frekuensi 1 kali/ hari warna kuning kecoklatan.
- BAK : Frekuensi 4-6 kali/ hari, warna kuning dengan bau khas
amoniak
2). Setelah Persalinan
Ibu sudah BAB dan BAK.
c. Istirahat dan Pola Tidur
1). Sebalum bersalin
- Tidur siang : Tidak rutin dilakukan kadang tidur jam 13.00-15.00 Wita
(3 jam)
- Tidur malam : dari pukul 22.00- 06.00 Wita (8 jam).
 2). Sesudah bersalin
Selama pasca persalinan ibu gelisah tidur dikarenakan merasakan nyeri
pada luka perineum dan menyusui bayinya.
d. Personal Hygine
1). Sebelum bersalin :
- Mandi : 2x sehari
- Keramas : 3x seminggu
- Menggosok gigi : 2x sehari
- Mengganti pakaian : setiap kali mandi (2x pada saat pagi dan
sore hari)
2). Sesudah bersalin :
- Mandi : Sudah 1 kali
- Keramas : Sudah 1 kali
- Menggosok gigi : Sudah 1 kali
- Mengganti pakaian : sudah 1 kali
- Mengganti pembalut : sudah 2 kali.
14. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis
c. Tanda-tanda vital :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36,6 0C
- P : 22x/menit
d. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
- Inspeksi : rambut ikal, kulit kepala bersih, tidak rontok.
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
2) Wajah
- Inspeksi : Ekspresi wajah meringis saat bergerak
- Palpasi : tidak ada oedema.
3) Mata
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan refleks puting (+)
- Palpasi : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
4) Telinga
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
5) Hidung
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan sekret.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
6) Mulut dan Gigi
- Inspeksi : mulut dan lidah bersih, bibir lembab, tidak pecah-pecah
dan tidak sariawan, gigi bersih tidak ada yang tanggal dan tidak ada yang
caries.
7) Leher
- Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada leher.
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pelebaran vena
jungularis dan kelenjar limfe.
8) Payudara
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada areola
mammae.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tampak pengeluaran ASI
(colostrum) saat puting susu di pencet.
9) Abdomen
- Inspeksi : Ibu memakai gurita, tampak linea nigra.
- Palpasi : TFU 2 jtbpst, kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong dan tidak ada nyeri tekan.
10) Genetalia
- Inspeksi : Tampak pengeluaran lochea rubra, berwarna merah
segar, luka masih basah
- Palpasi : Tidak ada oedema dan hemoroid.
11) Ekstermitas
- Inspeksi : Tidak ada varises
- Palpasi : tidak ada oedema
- Perkusi : Refleks pattella kanan dan kiri
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Post partum hari pertama
DS :
1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 04 Januari 2023 pukul 23.40 Wita.
2. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir, warna merah
segar.
DO :
1. TFU 2 jrbpst
2. Kontraksi uterus baik
3. Pengeluaran lochea rubra
Analisa dan Interprestasi Data
1. Dari tanggal partus sampai tanggal pengkajian ibu dalam masa post partum hari
pertama.
2. Lochea rubra keluar dari hari ke 1 sampai hari ke 3 berwarna merah segar dan
terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo dan sisa darah.
3. Setelah bayi dilahirkan, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dari
retaksi akan menjadi keras sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang
bermuara bekas implantasi plasenta

(Elisabeth siwiwalyaniIlmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB. 2022 )

Masalah Aktual : Nyeri Luka Jahitan Perineum

DS : Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan.
DO :
1. Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat bergerak.
2. Tampak luka jahitan pada perineum.
3. Tampak luka masih basah.
Analisa dan Interprestasi Data
Terputusnya kontunitas jaringan pada perineum menyebabkan rusaknya
pembuluh darah perifer dan serabut saraf. Pada hipotalamus terjadi pelepasan
secolimin dan bradikinin, kemudian rangsangan diteruskan ke otak saraf effent ke
serabut saraf sensorik dan dipresepsikan sebagai rasa nyeri ( Sumber Asuhan maternal
dan neonatal, hal 11 – 22. Elisabeth SiwiWalyani )
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi pada luka jahitan
DS :
Ibu mengatakan nyeri pada daerah luka jahitan
DO :
1. Ekspresi wajah ibu tampak meringis.
2. Tampak luka jahitan pada perineum.
3. Tampak luka masih basah.
Analisa dan Interprestasi Data
Adanya luka pada jahitan atau jaringan yang terjadi pada saraf persalinan daerah
ini merupakan tempat yang banyak untuk tumbuh kuman-kuman. Masuknya jenis-jenis
pathogen tersebut kedalam serviks menyebabkan infeks. ( Ilmu Kebidanan Sarwono
2018 hal 415 ).

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan Dokter/Bidan untuk pemberian Obat :
1. Amoxilin 500 mg 3x1
2. Sf 1x1
3. Vit A 1x1
4. PCT 3x1

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Post partum hari pertama
Tujuan :
1. Post partum hari pertama berlangsung normal
2. Tidak terjadi infeksi luka jahitan
3. Nyeri perineum berkurang dan teratasi
4. Involusi uterus berlangsung normal
Kriteria :
1. KU ibu baik
2. TTV dalam batas normal :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
 S : 36,5ºC
3. Pengeluaran lochea normal sesuai dengan harinya
4. Kontraksi uterus baik
INTERVENSI
Tanggal 05 Januari 2023 Jam : 09.10 Wita
1. Kaji tingkat nyeri
Rasional : Di ketahui cara mengatasi tingkat nyeri dengan pemberian obat dan
dapat mengidentifikasi apakah nyeri ringan atau berat
2. Observasi TFU dan kontraksi uterus
Rasional :TFU digunakan sebagai indikator untuk mengetahui proses involusi
uterus. TFU yang tidak sesuai menandakan kemungkinan adanya
masalah pada masa nifas. Kontraksi uterus yang baik menandakan bahwa
proses involusi berjalan baik.
3. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka perineum
Rasional : Untuk mengetahui keadaan ibu dan dapat menentukan tindakan
selanjutnya.
4. Observasi pengeluaran lochia
Rasional : Perubahan lochia mulai dari warna, bau, jumlah dan perpanjangan
waktu merupakan indikator untuk mengetahui terjadinya infeksi yang
disebabkan oleh involusi yang kurang baik.
5. Anjurkan ibu untuk perawatan luka perineum.
Rasional : dengan cara ini ibu dapat mengerti dan melakukan sendiri perawatan
luka perineum dengan baik dan benar.
6. Beri HE pada ibu tentang :
a. Makanana bergizi seimbang
Rasional : Dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang maka Dapat
meningkatkan metabolisme tubuh sehingga dapat mempertahankan
stamina dan membantu proses penyembuhan.
b. Istirahat yang cukup
Rasional : Dengan istirahat yang cukup maka dapat memulihkan kembali
kekuatan fisik dan juga mental serta mempercepat proses
penyembuhan
c. Mobilisasi dini
 Rasional :Dengan mobilisasi dini dapat mempercepat proses penyembuhan
luka serta dapat mengurangi bendungan lochia dalam rahim
danuntuk meningkatkan peredaran darah disekitar alat kelamin.
d. Oedema, sakit, panas pada tungkai
Rasional : Tanda bahaya dalam masa nifas perlu diketahui oleh ibu agar
lebih waspada dan menjaga kesehatannya.
e. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demond
Rasional: Dengan adanya isapan bayi dapat memicu pengeluaran hormone
Oksitosin untuk kontraksi dan pengeluaran ASI.
f. Memberitahukan pada ibu tentang pentingnya imunisasi pada bayi.
Rasional : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur untuk dapat meningkatkan
kekebalan tubuh pada bayi.
g. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB dan sendiri akseptor KB yang di
inginkan.
Rasional : Dengan ibu menjadi akseptor KB dapat mengatur jara
kehamilan.
7. Berikan antibiotik / suplemen sesuai kebutuhan
Rasional :Dengan ibu meminum obat dapat membantu proses pengembalian
kesehatan ibu seperti keadaan sebelum melahirkan. Antibiotik
menghambat pertumbuhan mikroorganisme penyebab infeksi atau
mengurangi rasa nyeri.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 05 Januari 2023 Jam: 09.20 Wita
1. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil : Ibu merasa nyeri pada perineum dengan nyeri sedang
2. Mengobservasi TFU dan Kontraksi uterus.
Hasil : TFU 2 jari di bawah pusat dan kontraksi uterus baik.
3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka perineum
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi luka perineum.
4. Mengobservasi pengeluaran lochea
Hasil : Pengeluaran lochea rubra.
5. Menganjurkan ibu untuk perawatan luka perineum.
Hasil : Ibu mengerti dan akan melakukannya.
6. Memberi HE pada ibu tentang :
a. Makanana bergizi seimbang seperti mengkonsumsi karbohidrat, protein,zat besi,
vitamin dan mineral dapat membantu mempercepat proses penyembuhan luka.
Hasil : Ibu mengerti dan akan mengkonsumsi makanan yang di anjurkan.
b. Istirahat yang cukup dapat memulihkan kembali kekuatan fisik dan juga mental
ibu.
Hasil : Ibu mengerti dan akan melakukannya.
c. Mobilisasi dini dapat mempercepat proses kembalinya organ-organ reproduksi
seperti semula sebelum hamil.
Hasil : Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran yang di berikan.
d. Oedema, sakit, panas pada tungkai merupakan tanda-tanda infeksi pada ibu.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
e. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demondagar nutrisi pada
bayi dapat tercukupi dengan baik.
Hasil : Ibu mengerti dan akan melakukannya.
f. Memberitahukan pada ibu tentang pentingnya imunisasi pada bayi, agar
kekebalan tubuh bayi dapat terbentuk dengan sempurna sejak dini.
Hasil : Ibu mengerti dan akan membawa anaknya untuk imunisasi sesuai
waktu yang di beritahukan petugas kesehatan.
g. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB dan sendiri akseptor KB yang di
inginkan.
Hasil : Ibu bersedia menjadi akseptor KB
7. Memberikan antibiotik / suplemen sesuai kebutuhan
Hasil : Ibu diberikan Amoxilin 500 mg 3x1, Sf 1x1, Vit A 1x1, dan PCT
3x1.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 05 Januari 2023 Jam : 09.30 WITA
1. Keadaan umum ibu baik
2. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/ menit
S : 35,6 º C
3. Perlangsungan post partum normal, ditandai dengan TFU setinggi pusat.
4. Pengeluaran lochia rubra
5. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi luka jahitan perineum yang di tandai dengan:
a. Tidak adanya kemerahan pada luka
b. Tidak ada push (nanah) pada luka
c. Tidak terdapat bengkak pada daerah luka
d. Tidak tercium bau busuk pada luka
e. Ibu tidak mengalami demam
6. Ibu mengerti tentang HE yang telah dijelaskan
7. Ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam masa nifas
8. Ibu bersedia menyusui bayinya secara on demond
9. Ibu bersedia meminum obat yang telah diberikan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL PADA
NY “R”DENGAN NYERI LUKA PERINEUM HARI KE LIMA DI PUSKESMAS
WARA KOTA PALOPO
TAHUN 2023

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan masih merasakan nyeri pada luka jahitan pada saat melahirkan
2. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir berwarna merah segar
3. Ibu mengatakan sudah meminum obat yang diberikan

DATA OBJEKTIF (O)

1. KU ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/ menit
P : 20x / menit
S : 36, 6 ºC
4. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
5. Ibu terlihat menggunakan gurita
6. Pengeluaran lochia rubra
7. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada luka perineum
8. Payudara teraba keras, puting susu terbentuk dan ada kolostrum
9. Ibu terlihat bahagia dengan anak ke tiganya
10. Involusi uterus berjalan normal

ASSESMENT ( A )
Post partum hari ke lima

PLANNING (P)
Tanggal 10 Januari 2023 Jam: 09.00 WITA
1. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 120/80 mmHg
 N : 80x/menit
P : 22x/menit
S : 36,7 º C
2. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan lochea.
Hasil : TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik dan lochea rubra.
3. Memberikan HE tentang :
a. Perawatan luka perineum
b. Cara menyusui yang benar
c. Menjaga personal hygiene
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4. Menganjurkan ibu untuk rutin minum obat yang telah diberikan
Hasil : ibu bersedia melakukannya
5. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB
Hasil : Ibu mengetahui macam – macam KB dan mengetahui apa yang
Dianjurkan dan bersedia menggunakan KB.
6. Menganjurkan ibu untuk dating melakukan kunjungan ulang untuk melakukan
Pemeriksaan dan perawatan pada luka jahitan pada perineumnya agar tidak terjadi
infeksi dan untuk melakukan kunjangan nifas
Hasil : Ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan ulang untuk pemeriksaan dan
perawatan pada luka jahitan pada perenium.