MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL HARI PERTAMA

PADA NY “ N “ DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

DI RUMAH SAKIT UMUM DAYA MAKASSAR

TGL 08 MARET 2010

NO.Register : 16/03/10

Tanggal masuk : 08 maret 2010, Pukul 07.10 wita

Tanggal pengkajian : 08 maret 2010, Pukul 19.00 wita

Tanggal partus : 08 maret 2010, pukul 13.45 wita

Pengkaji : Mirawati Ahmad

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : NY “ N ” / TN “ Z ”

Umur : 20 thn / 25 thn

Nikah/lamanya : 1 kali / ± 1 thn ( 2009 )

Suku : Makassar / Makassar

Agama : islam / islam

 Pendidikan : SMA / SMA

Pekerajaan : IRT / polisi

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan km.14

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. keluhan utama : nyeri pada perineum

2. riwayat keluhan utama :

a. mulai timbul sejak tanggal partus 08 maret 2010 , jam 13.45 wita

b. sifat keluhan hilang timbul.

c. Lokasi keluhan pada daerah perineum

d. Usaha klien untuk mengatasinya dengan tidak banyak bergerak.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Ibu tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti : jantung,

hipertensi, DM , dan penyakit menular.

b. Tidak ada riwayat opname.

c. Tidak ada riwayat alergi.

 d. Tidak ada riwayat ketergantungan pada obat-obatan dan minuman

keras

4. Riwayat keluarga

a. Tidak terdapat penyakit menular maupun tidak menular dalam

keluarga klien.

b. Tidak ada tiwayat gemeli dlaam keluarga klien.

5. Riwayat obstetric

a. Riwayat haid

 Menarchae pada usia 15 thn

 Siklus haid 28-30 hari

 Lama haid 5-7 hari

 Perlangsungan haid normal, tidak mengalami kelainan.

b. Riwayat kehamilan sekarang

 PI A0

 HPHT : 17-06-09 HTP : 24-03-2010

  Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 6 kali di RSU Daya

Makassar.

- Trimester I : 2x

- Trimester II : 2x

- Trimester III : 2x

 Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2x kali selama hamil di

RSU Daya Makassar :

- TT 1 : tgl 20-08-09

- TT 2 : tgl 17-09-09

c. Riwayat persalinan sekarang

 Jenis persalinan spontan,PBK

 Berlangsung baik

- Kala I : berlangsung selama 6 jam (jam 07.30-13.30 wita)

- Kala II : berlangsung selama 15 menit (jam 13.30-13.45

wita)

- Kala III : berlangsung selama 10 menit (jam 13.45-13.55

wita)
 - Kala IV : berlangsung selama 2 jam postpartum

 Penolong : bidan dan mahasiswa

 BB bayi : 2500 gram dan PB : 47 cm

6. Riwayat ginekologi

Ibu tidak menderita tumor, kanker payudara, penyakit menular

seksual.

7. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menggunakan KB karena ingin hamil.

8. Riwayat pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi

 Pola makanan sebelum melahirkan : nasi, lauk

(sayur,ikan,tempe,tahu

Sesudah melahirkan : tidak ada perubahan

 Frekuensi makan sebelum melahirkan 3x sehari dan sesudah

melahirkan tidak ada perubahan.

 Nafsu makan sebelum melahirkan baik dan sesudah melahirkan

ibu malas makan.

b. Pola BAB / BAK

 Sebelum melahirkan : BAB 1-3x sehari

BAK 5-6x sehari

 Setelah melahirkan : BAB ibu belum BAB

BAK baru 1x

c. Pola istirahat / tidur

 Kebiasaan tidur sebelum melahirkan :

Siang : pukul 14.00-16.00 wita

Malam : pukul 21.00-05.00 wita

 Perubahan setelah melahirkan :

Siang : pukul 14.30-16.30 wita

Malam : belum tidur

d. Personal hygiene

 Sebelum melahirkan :

Mandi 2x sehari memakai sabun

Menyikat gigi 2x sehari memakai pasta gigi.

 Pakaian dalam diganti 2x sehari dan pakaian luar.

Keramas 3x seminggu memakai shampoo.

 Setelah melahirkan : Tidak ada perubahan

C. DATA PSIKOLOGI / SOSIOLOGIS

1. Reaksi emosional terhadap kondisi ibu dan bayinya

 Ibu sangat mengharapkan agar kondisi bayi dan dirinya sendiri

berlangsung dengan baik.

 Ibu menerima kelahiran bayinya dengan baik.

 Suami menerima kelahiran bayinya dan kondisi dirinya.

2. Perana ibu dalam keluarga

 Keputusan oleh suami melalui musyawarah.

 Konsultasi kesehatan pada bidan.

D. DATA SPIRITUAL

1. Ibu yakin bahwa kondisi bayi dan dirinya akan berlangsung dengan

baik.

2. Ibu selalu mendekatkan diri kepada Allah SWT.

 3. Tidak ada pantangan menurut kayakinan.

E. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum

a. Penampilan umum ibu baik.

b. Kesadaran komposmentis.

c. TTV :

TD : 110/70 mmHg S : 36,5 0C

N : 78 x / menit P : 22 x / menit

2. Inspeksi , palpasi , perkusi , auskultasi.

a. Kepala dan rambut

 Rambut hitam, lurus dan tidak mudah tercabut.

 Rambut dan kepala bersih.

 Tidak teraba adanya massa.

b. Wajah

 Simetris kiri dan kanan.

  Tidak ada oedema pada wajah.

 Ekspresi wajah meringis bila bergerak.

c. Mata

 Simetris kiri dan kanan

 Konjuntiva merah muda dan sclera putih.

d. Hidung

 Simetris kiri dan kanan.

 Tidak ada secret dan polip.

e. Mulut dan gigi

 Bibir lembab dan tidak pecah-pecah.

 Lidah dan gigi tampak bersih.

 Terdapat caries gigi dan tidak ada yang tanggal.

f. Telinga

 Simetris kiri dan kanan.

 Kanalis bersih.
  Pendengaran jelas.

g. Leher

 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe, tyroid, dan

vena jugularis.

h. Payudara

 Simetris kiri dan kanan.

 Putting susu menonjol

 Tidak ada benjolan dan nyeri tekan ( tidak ada bendungan ASI )

 Ada kolostrum pada saat areola dipencet.

i. Abdomen

 Nampak linea nigra dan strie livida.

 Tidak ada luka bekas operasi.

 TFU setinggi pusat.

 Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

j. genitalia

 Tidak ada oedema dan varices.

  Adanya pegeluaran lochia rubra.

 Nampak jahitan jalujur catgut.

 Nyeri tekan pada luka jahitan perineum.

k. Ekstremitas bawah

 Simetirs kiri dan kanan.

 Tidak ada oedema dan varices pada tungkai.

 Reflex patella positif

F. PEMBERIAN OBAT-OBATAN

Amoxicillin : 3 X 500 mg

Fe :1x1

Paracetamol : 3 x 500 mg

LANGKAH II : IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL

Post partum hari I , nyeri pada perineum.

1. Postpartum hari I

DS : ibu mengatakan melahirkan tanggal 08 maret 2010, jam 13.45 wita

DO : tinggi fundus setinggi pusat.

Analisisi dan interpretasi data

 Dari tanggal partus 08 maret 2010 sam pai tanggal pengkajian

menunjukkan bahwa postpartum hari pertama.

 Lochia rubra merupakan cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina

dalam masa nifas apda hari 1-3 berasal dari bekas melekatnya

plasenta dimana menimbulkan pecahan pembuluh darah dan dalam

proses penyembuhan mengeluarkan getah serta selaput chorion,

verniks caseosa.

( pusat pedidikan tenkes depkes RI perawatan kebidanan yang

berorientasi pada kelurga hal 70 )

 Segera setelah kelahiran, uterus dpaat dipalpasi tepat dibawah

umbilicus. Uterus harus teraba terkontraksi dengan baik.adanya cairan

lochia dan hasil nekrosis dari lapisan desidua, sel-sel epitel, bakteri,

dan darah dari sisi plasenta. Selama menyusui, oksitosin yangt

dilepaskan dari kelenjar hipofisis posterior sebagai respon terhadap

isapan bayi menyebabkan uterus berkontraksi sehingga semakin

banyak lochia nyang terobservasi.

( sumber : konsep kebidanan, Christine nenderson dan Kathleen

jonos, hal 476-477 )

2. Nyeri pada perineum

DS : - Ibu mengatakan genitalianya dijahit.

- Ibu mengeluh nyeri lukajahitan perineum bertambah jika ibu

bergerak.

DO : - Ekspresi wajah meringis bila bergerak.

- Nampak jahitan jelujur catgut.

Analisi dan interpretasi data

 Nyeri terjadi akibat terputusnya continitas jaringan yang menyebabkan

rusaknya pembuluh darah perifer dan serabut saraf sensorik dan

dipersepsikan melalui serabut saraf motorik ke afferent.

( Robert prihardjo, perawatan nyeri hal 33 )

 Robekan yang terjadi pada mukosa vagina, musculus perineum

transversalis sehingga perlu penjahitan mukosa vagina dan kulit

perineum.

( pusat pendidikan tenaga kesehatan depkes RI perawatan III hal 179 )

 Terpusnya kontinuitas jaringan pada perineum menyebabkan

kerusakan pembuluh darah perifer dan serabut saraf pada saat terjadi

ransangan pada hipotalamus sehingga terjadi pelepasan sitonin dan

 gradinin. Rangsangan diteruskan ke otak oleh saraf efferent ke

serabut saraf motorik ke saraf efferent sehingga dipersepasikan

sebagai nyeri.

( Sumber : Mk. ASBID IBU II, tahun 2003 )

LANGKAH III : IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi luka perineum.

DS : - Ibu mnegatakan genitalianya dijahit.

- Ibu mengeluh nyeri luka jahitan bertambah jika ibu bergerak.

DO : - Nampak jahitan jel;ujur catgut.

- Luka masih basah.

- Ekspresi wajah ibu meringis bila ibu bergerak.

Analisis dan interpretasi data

 Perlukaan jalan lahir pada setiap persalinan akan menjadi jalan masuknya

bakteri yang bersifat komersial dan menjadi infeksiosa.

( Ida bagus gede manuaba, ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB

untuk bidan hal 315 )

 Luka jahitan pada perineum merupakan post of entry bagi

mokroorganisme atau kuman mudah berkembang biak kerana adanya

perlukaan jalan lahir.

( Sumber : obstetric patologi, padjajaran, hal 245 )

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY

Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan emergency.

LANGKAH V : INTERVENSI

Masalah actual : postpartum hari I dengan masalah nyeri luka perineum.

Potensial terjadinya infeksi luka perineum.

Tujuan : - post partum berjalan normal

- Nyeri pada perineum berkurang.

- Tidak terjadi infeksi luka perineum.

Kriteria : - KU ibu baik

- Involusio uteri berjalan lancer.

- Pengeluaran lochia sesuai waktu.

- Luka jahitan perineum sembuh dengan baik.

 - Ibu tidak meringis kesakitan bila bergerak.

- TTV dalam batas normal :

TD : 110/70 mmHg – 130/90 mmHg

N : 80x/menit – 100x/menit.

S : 36,5 0C – 37,2 0C

P : 16 x/menit – 24 x/menit

- Tidak ada tanda-tanda infeksi yaitu :

 Color ( panas )

 Rubur ( merah )

 Dolor ( nyeri )

 Tumor ( pembengkakan )

Rencana tindakan :

1. Perkenalkan diri dengan ramah dan jelaskan apa yang akan dilakukan.

Rasional : untuk memudahkan, melancarkan pelaksanaan segala

tindakan yang akan menimbulkan saling percaya antara klien dan petugas

kesehathan sehingga apa yang diinginkan dapat terjadi.

 (cristine lia uripni, untung sujianto,tatik indrawati, “komunikasi

kebidanan”hal 5)

2. Jelaskan penyebab nyeri.

Rasional : Nyeri terjadi akibat terputusnya continitas jaringan yang

menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer dan serabut

saraf sensorik dan dipersepsikan melalui serabut saraf motorik

ke afferent.

( Robert prihardjo, perawatan nyeri hal 33 )

3. Kaji tingkat nyeri.

Rasional : mengkaji tingkat nyeri ysitu dengan melihat lokasi intesitas,

waktu, durasi, kualitas, perilaku non verbal sehingga

memudahkan tindakan selanjutnya.

( Robert prihardjo, “ perawatan nyeri”, hal 42 )

4. Anjurkan teknik relaksasi.

Rasional : relaksasi nyeri merupakan metode yang efektif untuk

mengurangi nyeri.

( Robert prihardjo, “ perawatan nyeri”, hal 42 )

5. Anjurkan ibu untuk :

a. Vulva hygiene

Rasional : untuk mencegah infeksi dan kontaminasi, mempercepat

penyembuhan luka serta dapat mengurangi nyeri.

( Bobak, lowjermik, Jensen, “ Buku ajar keperawatan

maternitas “ hal 502 )

b. Personal hygiene

Rasional : personal hygiene dapat meningkatkan perasaan nyaman

serta mengurangi sumber nyeri.

( persis Mary Hamiton, “ Dasar keperawatan maternitas edisi

6 “ hal 284 )

6. Observasi :

a. Observasi TTV

Rasional : TTV sangat penting dipantau karena merupakan indicator

gejala kelainan apabila keadaan tidak normal.

( Bobak, lowjermik, Jensen, “ Buku ajar keperawatan

maternitas “ hal 502 )

b. Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia

 Rasional : - TFU merupakan indicator untuk mengetahui proses

involusio uterus, TFU yang tidak sesuai menandakan

kemungkinan masalah pada masa nifas.

 Kontraksi uterus yang baik menandakan bahwa proses

involusio berjalan normal

 Untuk mengetahui apakah ada infeksi atau tidak, sebab

pemgeluaran lochia merupakan salah satu indicator untuk

mengetahui adanya infeksi.

( Sumber : Obstetri fisiologi, UNPAD, hal 321 )

7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring kiri atau kanan secara

bertahap.

Rasional : Mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia,

mempercepat involusio uterus dan memperlancar peredaran

darah.

( Sumber : Obstetri fisiologi, UNPAD, hal 324-325 )

8. Beri HE pada ibu tentang :

a. Makanan bergizi ( cukup vitamin, kalori dan protein )

 Rasional : Dengan gizi yang baik dan adekuat dapat meningkatkan

metabolisme tubuh sehingga dapat mempertahankan

stamina.

( Sumber : Obstetri fisiologi, UNPAD, hal 325 )

b. Makan buah-buahan dan sayur-sayuran yang banuayk mengandung

serat.

Rasional : makanan yang berserat dapat merangsang peristiwa usus

untuk bekerja mendorong feases.

( Sumber : Obstetri fisiologi, UNPAD, hal 325 )

c. Istirahat yang cukup

Rasional : istirahat yang cukup dibutuhkan untuk menyiapkan tubuh

dalam proses penyembuhan.

( persis Mary Hamiton, “ Dasar keperawatan maternitas edisi

6 “ hal 283 )

d. Rawat luka perineum dengan mengompres betadine

Rasional : Perwatan pada luka dapat mencegah berkembang-biaknya

mkroorganisme pathogen dan dapat mempercepat proses

penyembuhan luka serta memberi rasa nyaman pada ibu.

 ( panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal, hal M-95)

9. Ajarkan ibu tentang :

a. Ajarkan ibu tentang teknik menyusui yang benar.

Rasional : menyusui dengan teknik yang benar dapat mencegah

terjadinya lecet pada putting serta pengeluaran dan produksi

ASI menjadi optimal.

( soetjiningsih DSAK , “ASI” hal 87 )

b. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara.

Rasional : perawatan paytudara dilakukan untuk memperbanyak

produksi ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.

( Christina s.ibrahim, “ perawatan kebidanan”, hal 66 )

10. Anjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB

Rasional : menjadi akseptor KB berarti menghindari kehamilan dalam

waktu singkat sehingga dapat memelihara bayi dengan baik

dan meningkatkan keharmonisan keluarga.

( ida bagus gede manuaba, “ memahami kesehatan reproduksi

wanita “ hal 154 )

11. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan.

Rasional : membantu proses penyembuhan luka.

( Rustam mochtar, “ sinopsis obstetri edisi 2 “ hal 230 )

12. Anjurkan lbu untuk imunisasi bayinya.

Rasional : Imunisasi mwemberikan kekebalan tubuh terhadap penyakit.

( Arif manejoer, “ kapitaselekta kedokteran edisi ke-2 “,hal 690 )

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

tanggal 08 maret 2010 , jam 19.00-19.30 wita

1. Memperkenalkan diri dengan ramah yaitu nama, asal pendidikan serta

menjelaskan apa yang akan dilakukan yaitu memberikan asuhan

kebidanan.

2. Menjelaskan penyabab nyeri yaitu adanya jaringan di perineum yang

terputus.

Hasil : ibu mengerti apa yang dijelaskan.

3. Mengkaji tingkat nyeri yaitu lokasi perineum, intensitas sedang,. Waktu

sejak selesai melahirkan, kualitas nyeri seperti teriris, perilaku non verbal,

ekspresi wajah meringis.

 Hasil : ibu mengerti apa yang dijelaskan.

4. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik napas panjang

dan mengisi paru-paru dengan udara kemudian perlahan-lahan udara

dihembuskan sambil membiarkan tubuh menjadi kendor apabila ibu

merasakan nyeri.

Hasil : ibu mengerti dan mencoba melakukannya.

5. Menganjurkan ibu untuk :

a. Personal hygiene dengan mandi 2x sehari,sikat gigi,mengganti

pakaian basah

b. Vulva hygiene dengan membersihkan vulva setelah itu mengompres

luka dengan kasa bethadine.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.

6. Mengobservasi :

a. Mengobservasi TTV :

Hasil : TD : 110/70 mmHg S : 36,5 0C

N : 78 x / menit P : 22 x / menit

b. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia.

 Hasil : - TFU setinggi pusat

- Kontraksi uterus baik dan teraba keras bulat.

- Ppengeluaran lochia rubra.

7. Mengajurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring ke kiri atau ke kanan

secara bebrtahap.

Hasil : ibu Nampak berbaring ke kiri dan ke kanan.

8. Member HE kepada ibu tentang :

a. Makanan bergizi ( cukup vitamin, kalori, dan protein ). Makanan bagi

tubuh berguna mambantu mengembalikan kondisi ibu untuk

memproduksi ASI.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.

b. Makan buah-buahn dan sayur-sayuran yang banyak mengandung

serat.

Hasil : ibu mengerti apa yang dijelaskan dan mau melakukannya.

c. Istirahat yang cukup yaitu 6-7 jam dan membagi waktunya untuk

istirahat dan untul bayinya.

Hasilnya : ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dijelaskan.

9. Mengajarkan tentang :

a. Teknik menyusui yag benar :

1) Sebelum menyusui, ASI dikeluarkan sedikit, kemudian dioleskan

pada putting dan disekitar kalang payudara, cara ini sebagai

desinfektan dan menjaga kelembaban putting susu.

2) Bayi diletakkan menghadap perut ibu.

3) Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari ynag lain

menopang payudara.

4) Menyentuh sisi mulut bayi dengan putting susu untuk memberi

rangsangan ( rooting reflex ).

5) Setelah bayi membuka mulut, dengan cepat kepala bayi

didekatkan ke payudara ibu dan putting susu serta kalang

payudara dimasukkan ke mulut bayi.

6) Mendekap bayi hingga ujung hidung, menyentuh payudara, ibu ari

menekan sedikit payudara sehingga dapat bernapas.

7) Setelah selesai menyusui, melepaskan hisapan bayi dengan

menekan dagu bayi ke bawah memasukkan jari kelingking ibu ke

mulut bayi melalui sudut mulut bayi.

 8) Setelah itu menyedawakan bayi supaya bayi tidak muntah dengan

cara bayi di gendong tegak dengan bersandar pada bahu ibu.

b. Perawatan payudara dengan pengurutan dan mengopers air hangat

dan dingin.

1) Kedua tangan diberi minyak.

2) Putar putting susu ke kiri dan ke kanan sebanyak 15-20 kali.

3) Tempatkan kedua tangan diantara kedua payudara, kemudian

lakukan pengurutan ke atas, ke samping, dan ke bawah sebannyak

15-20 kali.

4) Tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari tangan kanan

dirapatkan kemidian lakukan pengurutan dari pangkal sampai ke

putting searah jarum jam sebanyak 15-20 kali, kemidian payudara

kanan seperti prosedur diatas.

5) Tangan kiri menopang payudara kiri dan tangan kanan dikepalkan,

kemudian lakukan pengurutan dengan buku-buku jari tangan dari

pangkal sampai ke putting searah jarum jam sebanyak 15-20 kali,

kemudian payudara kanan seperti di atas.

6) Mengompres air hangat dan dingin.

10. Menganurkan ibu untul menjadi akseptor KB dengan memilih salah satu

metode pil mini yang mengandung progesterone, suntikan 3 bulan, IUD,

dan kondom.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk menggunakan kontrasepsi

suntikan 3 bulan.

11. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan dengan :

 Amoxicilin : 3 x 1 gr Paracetamol : 3 x 1 gr

 SF : 1 x 1 gr

12. Menganjurkan ibu untuk imunisasi bayinya dengan imunisasi hepatitis.

13. Merawat luka perineum dengan bethadine dengan cara :

a. Membersihkan daerah vulva dengan menggunakan 7 gaas savlon.

 Daerah sympisis 1 gaas.

 Bagian paha kiri dan kanan 2 gaas.

 Labio minor kiri dan kanan 2 gaas.

 Uretra-vagina1 gaas.

 Perineum-anus 1 gaas.
 b. Mengopres luka jahitan degan gaas bethadine.

Hasil : ibu mengerti dan mau merawat luka perineumnya.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 08 maret 2010, jam 19.30 wita.

1. Postpartum hari I berjalan normal di tandai dengan TTV :

 TD : 110/70 mmHg

 S : 36,5 0C

 N : 78 x / menit

 P : 22 x / menit

 TFU setinggi pusat

 Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

 Pengeluaran lochia rubra.

2. Ibu memberikan respon positif.

3. Ibu mengerti penyebab nyeri.

4. Nyeri luka berkurang ditandai dengan :

  Ibu sudah tidak mengeluh nyeri bila bergerak.

 Ibu sudah dapat beradaptasi dengan rasa nyeri.

5. Ibu bersedia mengkonsumsi gizi seimbang dan istirahat yang cukup.

6. Ibu melakukan mobilisasi dengan berjalan.

7. Ibu mengerti teknik menyusui yang benar dan mau melakukannya.

8. Ibu mengerti perawatan payudara.

9. Ibu mau menjadi akseptor KB dengan menggunakan suntikan 3 bulan.

10. Ibu bersedia bayinya di imunisasi.

11. Ibu meminum obat yang diberikan.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL

HARI I PADA NY “ N “ DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

DI RUMAH SAKIT UMUM DAYA MAKASSAR

TGL 08 MARET 2010

NO.Register : 16/03/10

Tanggal masuk : 08 maret 2010, Pukul 07.10 wita

Tanggal pengkajian : 08 maret 2010, Pukul 19.00 wita

Tanggal partus : 08 maret 2010, pukul 13.45 wita

Pengkaji : Mirawati Ahmad

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : NY “ N ” / TN “ Z ”

Umur : 20 thn / 25 thn

Nikah/lamanya : 1 kali / ± 1 thn ( 2009 )

Suku : Makassar / Makassar

Agama : islam / islam

 Pendidikan : SMA / SMA

Pekerajaan : IRT / polisi

Alamat : jln.Perintis Kemerdekaan km.14

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan nyeri pada luka perineum.

2. Ibu mengatakan nyeri timbul sejak tanggal partus 08 maret 2010, jam

13.45 wita.

3. Ibu mengatakan genetalianya dijahit.

4. Ibu mengatakan nyeri luka jahitan bertambah jika bergerak.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kesadaran komposmentis.

2. TTV : : TD : 110/70 mmHg S : 36,5 0C

N : 78 x / menit P : 22 x / menit

3. Keadaan rambut lurus dan hitam serta tidak mudah tercabut, kebersihan

rambut tampakbersih dan tidak berketombe, tidak ada benjolan.

4. Ekspresi wajah / muka meringis bila bergerak.

5. Tidak ada oedema pada wajah dan bentuknya simetris kiri dan kanan.

6. Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus.

7. Hidung tampak simetris kiri dan kanan dan tidak ada polip.

8. Bibir tidak pecah-pecah dan berwarna merah muda.

9. Gigi bersih, tidak ada tanggal dan caries.

10. Telinga Nampak bersih dan pendengaran jelas.

11. Tidak ada pembengkakan pada leher dan tidak ada pembesaran

kelenjar limfe, tyroid dan vena jugularis.

12. Payudara simetris kiri dan kanan, uting susu menonjol, tidak ada

bendungan ASI, terdapat colostrums pada saat areola dipencet dan

tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

13. Tampak linea nigra strie livida.

14. TFU setinggi pusat.

15. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.

16. Tampak pengeluaran lochia rubra.

17. Luka perineum masih basah.

18. Nyeri tekan pada luka jahitan perineum.

 19. Tidak ada varices dan oedema pada tungkai.

20. Pemberian obat-obatan :

 Amoxicilin : 3 x 1 gr

 SF : 1 x 1 gr

 Paracetamol: 3 x 1 gr

ASSESMENT (A)

Masalah aktual : poatpartum hari I dengan nyeri luka perineum.

Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi luka jahitan.

PLANNING ( P )

Tanggal 08 maret 2010, pukul : 19.00-19.30 wita

1. Memperkenalkan diri dengan ramah yaitu nama, asal pendidikan serta

menjelaskan apa yang akan dilakukan yaitu memberikan asuhan

kebidanan.

2. Menjelaskan penyabab nyeri yaitu adanya jaringan di perineum yang

terputus.

Hasil : ibu mengerti apa yang dijelaskan.

3. Mengkaji tingkat nyeri yaitu lokasi perineum, intensitas sedang,. Waktu

sejak selesai melahirkan, kualitas nyeri seperti teriris, perilaku non verbal,

ekspresi wajah meringis.

Hasil : ibu mengerti apa yang dijelaskan.

4. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik napas panjang

dan mengisi paru-paru dengan udara kemudian perlahan-lahan udara

dihembuskan sambil membiarkan tubuh menjadi kendor apabila ibu

merasakan nyeri.

Hasil : ibu mengerti dan mencoba melakukannya.

5. Menganjurkan ibu untuk :

a. Personal hygiene dengan mandi 2x sehari,sikat gigi,mengganti

pakaian basah

b. Vulva hygiene dengan membersihkan vulva setelah itu mengompres

luka dengan kasa bethadine.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.

6. Mengobservasi :

a. Mengobservasi TTV :

Hasil : TD : 110/70 mmHg S : 36,5 0C

 N : 78 x / menit P : 22 x / menit

b. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia.

Hasil : - TFU setinggi pusat

- Kontraksi uterus baik dan teraba keras bulat.

- Ppengeluaran lochia rubra.

7. Mengajurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring ke kiri atau ke kanan

secara bebrtahap.

Hasil : ibu Nampak berbaring ke kiri dan ke kanan.

8. Member HE kepada ibu tentang :

a. Makanan bergizi ( cukup vitamin, kalori, dan protein ). Makanan bagi

tubuh berguna mambantu mengembalikan kondisi ibu untuk

memproduksi ASI.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.

b. Makan buah-buahn dan sayur-sayuran yang banyak mengandung

serat.

Hasil : ibu mengerti apa yang dijelaskan dan mau melakukannya.

 c. Istirahat yang cukup yaitu 6-7 jam dan membagi waktunya untuk

istirahat dan untul bayinya.

Hasilnya : ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dijelaskan.

d. Merawat luka perineum dengan bethadine dengan cara :

1) Membersihkan daerah vulva dengan menggunakan 7 gaas savlon.

 Daerah sympisis 1 gaas.

 Bagian paha kiri dan kanan 2 gaas.

 Labio minor kiri dan kanan 2 gaas.

 Uretra-vagina1 gaas.

 Perineum-anus 1 gaas.

2) Mengopres luka jahitan degan gaas bethadine.

Hasil : ibu mengerti dan mau merawat luka perineumnya.

9. Mengajarkan tentang :

c. Teknik menyusui yag benar :

1) Sebelum menyusui, ASI dikeluarkan sedikit, kemudian dioleskan

pada putting dan disekitar kalang payudara, cara ini sebagai

desinfektan dan menjaga kelembaban putting susu.

2) Bayi diletakkan menghadap perut ibu.

3) Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari ynag lain

menopang payudara.

4) Menyentuh sisi mulut bayi dengan putting susu untuk memberi

rangsangan ( rooting reflex ).

5) Setelah bayi membuka mulut, dengan cepat kepala bayi

didekatkan ke payudara ibu dan putting susu serta kalang

payudara dimasukkan ke mulut bayi.

6) Mendekap bayi hingga ujung hidung, menyentuh payudara, ibu ari

menekan sedikit payudara sehingga dapat bernapas.

7) Setelah selesai menyusui, melepaskan hisapan bayi dengan

menekan dagu bayi ke bawah memasukkan jari kelingking ibu ke

mulut bayi melalui sudut mulut bayi.

8) Setelah itu menyedawakan bayi supaya bayi tidak muntah dengan

cara bayi di gendong tegak dengan bersandar pada bahu ibu.

 d. Perawatan payudara dengan pengurutan dan mengopers air hangat

dan dingin.

1) Kedua tangan diberi minyak.

2) Putar putting susu ke kiri dan ke kanan sebanyak 15-20 kali.

3) Tempatkan kedua tangan diantara kedua payudara, kemudian

lakukan pengurutan ke atas, ke samping, dan ke bawah sebannyak

15-20 kali.

4) Tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari tangan kanan

dirapatkan kemidian lakukan pengurutan dari pangkal sampai ke

putting searah jarum jam sebanyak 15-20 kali, kemidian payudara

kanan seperti prosedur diatas.

5) Tangan kiri menopang payudara kiri dan tangan kanan dikepalkan,

kemudian lakukan pengurutan dengan buku-buku jari tangan dari

pangkal sampai ke putting searah jarum jam sebanyak 15-20 kali,

kemudian payudara kanan seperti di atas.

6) Mengompres air hangat dan dingin.

10. Menganurkan ibu untul menjadi akseptor KB dengan memilih salah satu

metode pil mini yang mengandung progesterone, suntikan 3 bulan, IUD,

dan kondom.
 Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk menggunakan kontrasepsi

suntikan 3 bulan.

11. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan dengan :

 Amoxicilin : 3 x 1 gr

 SF : 1 x 1 gr

 Paracetamol : 3 x 1 gr

12. Menganjurkan ibu untuk imunisasi bayinya dengan imunisasi hepatitis.