ASUHAN KEBIDANA NY RPOST PARTUM HARI PERTAMA

DI PUSKESMAS JUMPANDANG -ARU

TANGGAL 17September 2014

No register : 776/ 2014

Tanggal Masuk : 16 September 2014, Jam 20.00 Wita

Tanggal Partus : 16 September 2014, Jam 01.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 17September 2014, Jam 07.00 Wita

Nama Pengkaji : MARWATI

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas ibu / suami

1. Nama : NyR / TnM
2. Umur : 15 Thn / 18 Thn
3. Nikah :1x / 1 Tahun (2013)
4. Suku :Makassar / Makassar
5. Agama :Islam / Islam
6. Pendidikan : SD / Smp
7. Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
8. Alamat : Jl.Sultan Abdullah

B. Data biologis
1. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang
a. Tidak ada riwayat penyakit DM, jantung,hipertensi , hipertensi hepatitis
B, dan PMS
b. Tidak ada alergi dan ketergantungan makanan dan obat-obatan
 c. Tidak ada riwayat penyakit keturunan (DM, asma, hipertensi) dalam
keluarga
2. Riwayat Reproduksi
a. Siklus : 28-30 hari
b. Lamanya : 5 hari
c. Dismenorhoe : tidak ada
3. Apabila G2 maka tuliskan Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas lalu

4. Riwayat kehamilan sekarang

a. G1 P0 A0
b. HPHT : 9 Desember 2013
c. HTP : 16 September 2014
d. Pemeriksaan ANC 5x
a) trimester pertama : 2x
b) trimester kedua : 1x
c) trimester ketiga : 2x
d) TT 2X
5. Riwayat persalinan sekarang
1. Kala l
Ibu masuk ke puskesmas jumpandang baru (kamar bersalin) tanggal 16 September
2014 karena ibu merasakan nyeri perut tembus ke belakang, his sejak tanggal 16
Septemberr 2014 pukul 15.00 WITA, hasil pemeriksaan pembukaan lengkap pada
pukul 23.30 WITA. Kala l berlangsung 8 jam 30 menit.
2. Kala ll
Ibu melahirkan pada tanggal 16 september 2014, jam 01.00 wita.persalinan
normal.bayi lahir dengan BBL 2500 gram,PBL 45 cm, LD 32 cm, LK 31 cm, LL
8 cm,apgar score 8/10. lama kala ll 30 menit.
3. Kala lll
Dilakukan manajemen aktif kala III plasenta lahir lengkap pada pukul 01.05, ibu
mengalami rupture tingkat 1.kontraksi uterus baik,terba keras dan
bundar,perdarahan 100 cc. kala lll berlangsung 5 menit.
4. Kala lV
Kontraksi uterus baik, uterus teraba bundar dan keras,kandung kemih
kosong,TFU setinggi pusat, dilakukan IMD dan berhasil, kolostrum ada
pemantauan kala lV selama 2 jam.
Jam Waktu TD Nx/m SC TFU Kontraksi Kandung perdarahan
ke mmHg uterus kemih
01.05 100/70 82 36,7 Setinggi Baik Kosong 50 cc
1 pusat
01.20 110/70 78 36,7 Setinggi Baik kosong 30 cc
pusat
01.35 110/70 78 36,7 Setinggi Baik Kosong 20 cc
pusat
01.50 110/70 82 36,7 Setinggi Baik Kosong 10 cc
pusat
2 02.20 120/80 80 36,8 1 jrbpx Baik Kosong 10 cc
02.40 120/70 80 38,8 1 jrbpx baik kosong 10cc
Jumlah 130

5. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
6. Riwayat Psikososial,Ekonomi, dan Spiritual
Ibu,suami dan keluarga bahagia dengan kelahiran bayinya.hubungan ibu dan
suami harmonis begitu juga dengan keluarga lainnya. Suami yang mengambil
keputusan dalam keluarga.
Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah secara musyawarah
Penghasilan suami mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari
Biaya persalinan ditanggung BPJS
Ibu dan keluarga sangat bersyukur kepada tuhan yang maha esa atas kelahiran
bayinya.
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari hari
a. Nutrisi
Nafsu makan ibu baik frekuensi 3-4x/ hari, jenis makanan yang dikonsumsi
bubur, sayur, lauk (telur dan ikan goreng), air putih 7-8 gelas, susu 1 gelas dan
terkadang ibu mengkonsumsi kacang-kacangan.
b.Istirahat
Istirahat cukup ( 6-7 jam ). Selama post partum ibu kurang istirahat karena
gangguan nyeri perut bagian bawah dan baru beradaptasi dengan bayinya.
c. Personal hygiene
Ibu tampak bersih kecuali vulva dan vagina terdapat pengeluaran lochea
berwarna merah segar, dan berbau amis.
d.Eliminasi
Ibu sudah BAK, BAB dan tidak ada keluhan
e. Mobilisasi dini
Ibu sudah mulai melakukan aktifitas seperti turun dari tempat tidur, dan
berjalan keluar dari ruang perawatan nifas.
8. Riwayat Pengetahuan
a. Teknik menyusui
b. Manfaat ASI
c. Perawatan payudara
9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, TTV : TD ; 110/80,nadi ;
82x/m, suhu ; 36,8 c dan pernapasan ; 22x/m
b. Kulit kepala dan rambut bersih, dan tidak mudah rontok, tidak ada benjolan
dan nyeri tekan.
c. Wajah; tidak ada oedema dan tidak pucat, terkadang ibu tampak meringis
saat merasa nyeri
d. Konjungtiva merah mudah,sclera putih.
e. Hidung ; tidak ada polip dan tidak ada pernapasan cuping.
f. Bibir lembab tidak pecah-pecah,gigi tidak ada karies, dan gigi lengkap
 g. Leher ;tidak ada pembesaran kelenjar limfe kelenjar tiroid dan vena jagularis
pada leher
h. Puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola, kolostrum sudah
ada,tidak ada nyeri tekan.
i. Abdomen ;tidak ada bekas operasi,TFU 1 jari bawah pusat,terba keras dan
bulat, tidak ada nyeri tekan pada abdomen dan kandung kemih kosong.
j. Ekstremitas; tidak ada oedema dan varices.
k. vulva dan vagina ; lochea berwarna merah (rubra) terdapat luka jahitan masih
basah. Tidak ada oedema dan varices.
l. Anus ; tidak ada haemoroid
m. Data tambahan ; Ibu telah mendapatkan terapi Amoxicilin, Fe, Vit.C.

LANGKAH II. Identifikasi Diagnosa/ Masalah Aktual

Post partum hari pertama keadaan ibu baik

DS : - Ibu melahirkan tanggal 16 september 2014 pukul 01.00 wita

- Ada pengeluaran darah dari jalan lahir berwarna merah ketuaan, bau amis

DO : - Tanggal pengkajian 17 September 2014 pukul 07.00 wita

b. TFU setinggi pusat

c. kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar

d. Pengeluaran lochea rubra

Analisa dan Interpretasidata

a. Proses involusio uterus berlangsung normal pada post partum hari

pertama,dengan adanya kontraksi uterus yang baik ( teraba keras dan bundar)
maka diraba TFU 1 jari dibawah pusat.
b. Setelah plasenta lahir uterus melakukan kontraksi dan retraksi sehingga
penurunan uterus turun 1 jari setiap hari
c. Adanya lochea rubra merupakan secret yang dikeluarkan pada hari 1-3 post
partum, yang banyak berasal dari cavum uteri dan vagina,yang merupakan sisa
 desidua,lanugo dan meconium.Lochea berwarna merah ketuaan
karena....menandakan ibu berada pada hari pertama post partum.

LANGKAH III. Identifikasi Diagnosa /Masalah Potensial

Diagnosa ; Potensial terjadi luka perineum

DS : - Terdapat luka jahitan

DO ; - Tampak jahitan yang masih basah, dan terdapat pengeluaran lochia

Analisa dan Interpretasi data

Terputusnya kontiyuitas jaringan akan membuka pintu masuknya kuman sehingga

memungkinkan terjadinya infeksi

LANGKAH IV.Tindakan Segera / Kolaborasi

Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera/ kolaborasi

LANGKAH V. Rencana Asuhan Kebidanan

Tujuan : Post partum berlangsung normal, dan tidak terjadi infeksi

Kritrea :Keadaan umum ibu baik ditandai dengan tanda- tanda vital dalam batas normal

TD : sistol : kenaikan tidak lebih dari 30 mmHg

diastole : kenaikan tidak lebih dari 15 mmHg
N : 60-90 X/i
P : 18-24 x/i
S : 36,5 C - 37C
 Proses involusio berlangsung normal, TFU turun minimal 1 jari dalam satu
hari, Lochia..
kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar
Tidak ada tanda-tanda infeksi (Tidak nyeri, bengkak, merah, berbau)

Rencana tindakan

1. Observasi TTV setiap 8 jam

rasional : dengan mengetahui keadaan umum dan tanda tanda vital klien bias menjadi
petunjuk untuk mengambil tindakan selanjutnya.
2. Observasi proses involusio setiap hari
rasional :dengan mengetahui TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochea,kita dapat
memantau proses involusio.
3. Pantau tanda-tanda infeksi
Rasional :
4. Berikan HE, tentang ;
a. Gizi seimbang
b. Istirahat
c. Personal hygine
Rasional :
Dengan mengkonsumsi makanan yang seimbang akan membantu pemulihan
kesehatan ibu.
Akan membantu pemulihan kesehatan ibu dan relaksasi otot otot saat istirahat
akan menghindarkan ibu dari kelelahan yang berlebihan.
personal hygiene adalah usaha untuk mencegah terjadinya infeksi
5. Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih
Rasional :
6. Penatalaksanaan pemberian antibiotik,vitamin,B.com, dan Vit.C
 Rasional : pemberian antibiotik untuk penyembuhan luka pada perineum dan mengurangi
rasa sakit.sedangkan vitamin sebagai nutrisi jaringan dan daya tahan tubuh dapat berjalan
dan SF untuk menambah kadar HB dalam tubuh.

LANGKAH VI. Implementasi Asuhan Kebidanan

1. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda tanda vital

Hasil : keadaan umum ibu baik, TD 110/80 mmHg, Suhu 36,7C Pernapasan
22X/I Nadi 80 x/ i.
2. Mengobservasi tinggi fundus uteri,kontraksi uterus dan pengeluaran lochea
Hasil ;TFU jari bawa pusat,kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras,lochea
rubra
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup .
4. hasil: ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya.
5. menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang seimbang
6. hasil : ibu menghabiskan porsio yang telah diberikan.
7. mengajarkan ibu personal hygiene pada daerah alat genetalia seperti mengganti
pembalut setiap kali dirasa penuh, dan membersihkan perineum dengan air yang
bersih .
hasil: ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya.
8. Menganjurkan ibu untuk berkemih apabila ada keinginan untuk berkemih
Hasil ; Ibu telah BAK pada pukul 06.30 WITA
9. Memberi antibiotic,vitamin.B.com. SF
Hasil: memberi amoxicillin 3x 500 gram, SF 1x1, B.com 3x1.vit.c 3x 1 pada jam
12.00 wita.

LANGKAH VII.Evaluasi

Tanggal 17 September 2014

Post partum sementara berlangsung normal, ditandai dengan :

 Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital dalam batas normal : TD ; 110/80
mmHg, N; 80x/I, S; 36,50C, P; 22x/I, TFU 1 jari bawah pusat.
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, lochea tidak berbau busuk, tidak
ada tanda-tanda infeksi
Kandung kemih kosong

ASUHAN KEBIDANA NY RPOST PARTUM HARI PERTAMA

DI PUSKESMAS JUMPANDANG -ARU

TANGGAL 17September 2014

No register : 776/ 2014

Tanggal Masuk : 16 September 2014, Jam 20.00 Wita

Tanggal Partus : 16 September 2014, Jam 01.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 17September 2014, Jam 07.00 Wita

Nama Pengkaji : MARWATI

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Ibu / Suami

1. Nama : NyR / TnM
2. Umur : 15 Thn / 18 Thn
3. Alamat : Jl.Sultan Abdullah

SUBJEKTIF (S)
Melahirkan anak pertama tanggal 16 September 2014 pukul 01.00WITA, mendapatkan jahitan,
pada jalan lahir

OBJEKTIF (0)

Tanggal pengkajian 16 September 2014 pukul 01.00WITA

TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar, tampak luka jahitan pada
perineum dan pengeluaran lochea rubra, bau amis.

ASSESMENT (A)

Post partum hari pertama berlangsung normal

PERENCANAAN (P)

1. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda tanda vital

Hasil : keadaan umum ibu baik, TD 110/80 mmHg, Suhu 36,7C Pernapasan
22X/I Nadi 80 x/ i.
2. Mengobservasi tinggi fundus uteri,kontraksi uterus dan pengeluaran lochea
Hasil ;TFU jari bawa pusat,kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras,lochea
rubra
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup .
4. hasil: ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya.
5. menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang seimbang
6. hasil : ibu menghabiskan porsio yang telah diberikan.
7. mengajarkan ibu personal hygiene pada daerah alat genetalia seperti mengganti
pembalut setiap kali dirasa penuh, dan membersihkan perineum dengan air yang
bersih .
hasil: ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia melakukannya.
8. Menganjurkan ibu untuk berkemih apabila ada keinginan untuk berkemih
Hasil ; Ibu telah BAK pada pukul 06.30 WITA
9. Memberi antibiotic,vitamin.B.com. SF
Hasil: memberi amoxicillin 3x 500 gram, SF 1x1, B.com 3x1.vit.c 3x 1 pada jam
12.00 wita.