ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI KEDUA

PADA NY ”R” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

DI RSUD KABUPATEN PANGKEP

TANGGAL 28 AGUSTUS 2015

No.Rekam medik : 00119224

Tanggal masuk : 26 Agustus 2015, pukul 08.30 wita

Tanggal partus : 26 Agustus 2015, pukul 09.20,wita

Tanggal pengkajian : 28 Agustus 2015, pukul 12.55 wita

LANGKAH I. IDENTIFIKSI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny ”R” / Tn “M”

Umur : 34 tahun / 38 tahun

Nikah/lamanya : 1 kali / 13 tahun

Suku : Bugis / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Biring Kassi – Pangkep

1
B. DATA BIOLOGIS /FISIOLOGIS
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir karena adanya luka
jahitan
2. Riwayat keluhan utama :
a. Nyeri dirasakan ibu setelah persalinan yaitu tanggal 26 agustus 2015,
pukul 09.20 wita.
b. Sifat keluhannya hilang timbul, terutama jika bergerak, untuk
mengurangi rasa nyeri ibu melakukan aktifitas di tempat tidur.
c. Usaha ibu mengatasi keluhannya dengan cara berbaring kiri atau kanan,
namun kurang berhasil, ibu masih merasa tetap nyeri.
d. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.

C. RIWAYAT REPRODUKSI
1. Riwayat Haid/ menstruasi
 Menarche : 16 tahun
 Siklus haid : 28 tahun
 Lamanya haid : 5-7 hari
 Dismenorhe : Tidak ada
2. Riwayat Ginekologi
 Ibu tidak pernah abortus
 Ibu tidak pernah menderita tumor dan PMS
3. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan

D. RIWAYAT KEHAMILAN
1. GV P4 A0
2. HPHT Tanggal 5 desember 2014
3. HTP tanggal 12 september 2015
4. TT 2x selama hamil
5. Kunjungan ANC sebanyak 4 kali

2
 E. RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis Persalinan : PBK, Pervaginam
2. Persalinan Kala
 Kala I : Kala pembukaan berlangsung ± 7 jam
 Kala II : Kala pengeluaran berlangsung ±10 menit. Ibu melahirkan
tanggal 26 agustus 2015, pukul 09.20 wita, bayi lahir spontan dengan
JK : Laki-laki, BBL : 3100 gram, PBL: 48 cm, dan A/S : 8/10
 Kala III : Kala pelepasan lamanya ±5 menit, pendarahan ± 150 cc,
plasenta lahir lengkap (selaput+kotiledon).
 Kala IV : Rupture perineum tingkat I, lochia rubra.

Tabel pemantauan kala IV

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

Uterus Kemih
I 09.40 110/70 80x/i 36,5oC Setinggi Baik Kosong 25 cc
mmHg pusat
09.55 110/80 82xi 36,5oC Setinggi Baik Kosong 25 cc
mmHg pusat
10.10 110/80 84x/i 36,5oC Setinggi Baik Kosong 10 cc
mmHg pusat
10.25 120/80 80x/i 36,5oC Setinggi Baik Kosong 10 cc
mmHg pusat
II 10.55 120/80 82x/i 36oC Setinggi Baik Kosong 5 cc
mmHg pusat
11.25 120/80 80x/i 36oC Setinggi Baik Kosong 5 cc
mmHg pusat

F. RIWAYAT KEBUTUHAN DASAR

1. Nutrisi
 Pola makan : 3 kali sehari (nasi, ikan, sayur-sayuran, dan buah-buahan)

3
  Nafsu Makan : baik
 Minum : 7-8 gelas/hari
2. Eliminasi
Selama setelah persalinan ibu BAB 1x dan BAK 3-4x perhari
3. Istirahat/Tidur
Ibu tidur siang maupun malam tidak teratur karena sebentar-sebentar
bangun untuk menyusui anaknya dan karena ibu merasa nyeri pada luka
perineum.
4. Personal Hygiene
 Mandi 2x sehari
 Ganti Pakaian 1x
 Gosok gigi 2x sehari
 Keramas 1x sehari
 Mengganti pakaian dalam dan pembalut setiap ibu merasa lembab/gerah.

G. RIWAYAT KESEHATAN LALU

1. Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi
2. Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi,
paru-paru dan DM
3. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
4. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi minuman yang beralkohol dan
merokok.
5. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dan menular seperti
HIV/AIDS

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

1. Ibu dan keluarga bahagia atas kelahiran bayinya
2. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
3. Suami bertugas mencari nafkah dalam keluarga

4
 4. Selama hamil, persalianan dan masa nifas ibu senantiasa berdoa dan
berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu baik
TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/i
Suhu : 36,5 °C
Pernapasan : 22 x/i
2. Kesadaran Composmentis
3. Ekspresi wajah meringis
4. Payudara
Putting susu terbentuk dan menonjol, hyperpigmentasi pada areola
mammae, colostrum ada jika dipencet.
5. Abdomen
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
6. Genitalia
Tampak lochia rubra, tampak ada jahitan luka perineum, dan tidak ada
tanda-tanda infeksi.
7. Anus
Tidak ada haemoroid
8. Ekstermitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, reflex patella kiri dan kanan
positif (+)
9. pemeriksaan Lab
Hb : 11,7 gr%

5
LANGKAH II IDENTIFKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post Partum hari kedua dengan nyeri luka perineum

DS :

- Ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 26 Agustus 2015 jam 09.20 wita
- Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
- Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir karena adanya luka jahitan.

DO :

- Tanggal pengkajian 28 Agustus 2015, pukul 12.55 wita

- Keadaan umum ibu baik
- TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar)
- Nampak lochia rubra
- Adanya nyeri tekan pada perineum
- Tampak luka jahitan perineum dan masih basah

Analisa Dan Interpretasi Data :

1. Mulai tanggal 26 Agustus 2015 pukul 09.20 wita sampai tanggal pengkajian 28
Agustus 2015 pukul 12.55 wita dikatakan post partum hari kedua.
2. Segera setelah bayi lahir dan plasenta lahir, uterus akan berkontraksi dan akan
menjadi lebih kecil (proses involusi) dan dengan adanya kontraksi otot-otot
uterus menjepit pembuluh darah menyebabkan uterus keras dan bundar. Karena
adanya proses involusi uterus, didapatkan TFU 2 jari dibawah pusat dimana
fundus uteri berangsur-angsur akan mengecil ±1 cm tiap hari. (Sarwono, ilmu
kebidanan 2007:273)
3. Adanya lochia rubra merupakan pengeluaran secret yang berasal dari cavum
uteri dan vagina berupa sisa-sisa darah segar, selaput ketuban, sel-sel desidua,
verniks caseosa, dan mekonium. Keluar dari hari pertama sampai ketiga post
partum (Muchtar, synopsis obstetri, hal 116)

6
Masalah Aktual : Nyeri Luka Perineum

DS : Ibu mengatakan mendapat jahitan pada jalan lahir dan nyeri pada jahitan
apabila bergerak.

DO :

- Tampak ada luka jahitan pada perineum dan masih basah

- Ekspresi wajah ibu meringis pada saat bergerak dan ada nyeri tekan pada
perineum

Analisa Dan Interpretasi Data :

1. Terputusnya jaringan pada perineum menyebabkan rusaknya pembuluh darah

dan serabut saraf, sehingga pada saat bergerak rupture member respon yang
diantarkan ke medulla spinalis dan dilanjutkan ke hipotalamus, akhirnya ke
korteks cerebri yang mempersiapkan respon sehingga rasa nyeri. (ilmu
kebidanan, hal 357-360)
2. Terjadinya rupture perineum tingkat 1 pada saat persalinan perlu dilakukan
penjahitan untuk mencegah terjadinya perdarahan dan menyatukan jaringan
kulit otot yang terputus (synopsis obstetric, hal 112-120)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Potensial terjadinya infeksi pada luka jahitan perineum

Analisa dan Interpretasi Data:

1. Daerah perineum yang masih basah merupakan tempat berkembangnya kuman

terutama mikroorganisme.
2. Adanya luka pada perineum yang menyebaabkan pembuluh darah kapiler
terbuka sehingga mudah dimasuki kuman (mikroorganisme) patogen yang
dapat menyebabkan infeksi didukung dengan adanya pengeluaran lochia (ilmu
kebidanan hal 414-418).

7
LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V.RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

A. Tujuan
1. Postpartum hari ke-2 berlangsung normal
2. Gangguan rasa nyeri pada perineum berkurang
3. Tidak terjadi infeksi pada jalan lahir

B. Kriteria
1. TTV dalam batas normal
TD : sistole 100-130 mmHg, diastole 60-90 mmHg
N: 60-80 x/menit
S: 36,5 oC – 37,5 oC
P: 16-24 x/menit
2. TFU turun 1cm setiap hari
3. Pengeluaran lokia rubra normal
4. Ekspresi wajah tidak meringis
5. Luka perineum tampak kering
6. Tidak aa tanda-tanda infeksi (luka tidak merah, bengkak, dan tidak
pengeluaran cairan dan pus)

C. Intervensi
1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu.
Rasional: ibu dapat mengetahui keadaannya sehingga ibu dapat bekerjasama
dalam setiap tindakan-tindakan yang akan dilakukan.
2. Jelaskan penyebab timbulnya nyeri perineum .
Rasional: memberi pemahaman agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
yang dirasakan.

8
3. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum klien, fungsi organ umum, dan
sebagai indikator apabila ibu dalam keadaan normal atau tidak
4. Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia.
Rasional: dengan mengetahui TFU, dan kontraksi uterus kita dapat
memantau involusi uteri berjalan normal atau tidak dan dengan
mengobservasi pengeluaran lochia yang berbau busuk menandakan adanya
infeksi.
5. Bimbing ibu untuk melakukan relaksasi dan mobilisasi dini
Rasional: agar mengurangi rangsangan nyeri yang timbul serta
mempercepat penyembuhan luka
6. Berikan HE tentang perawatan payudara, personal hygiene, gizi ibu
menyusui dan istirahat
Rasional:
- Perawatan payudara dapat merangsang sel-sel untuk memproduksi ASI
dan merangsang peredaran darah di payudara.
- Personal hygiene memberikan rasa nyaman pada ibu dan mencegah
berkembangnya kuman patogen penyebab terjadinya infeksi.
- Gizi yang cukup sangat diperlukan untuk memulihkan kondisi ibu dan
memperlancar ASI.
- Istirahat yang cukup dapat memberi rasa nyaman dan dapat
memulihkan tenaga ibu.
7. Ajarkan teknik menyusui yang baik dan benar kepada ibu.
Rasional: untuk mencegah terjadinya lecet pada puting
8. Ajarkan ibu cara merawat perineum.
Rasional: dengan mengejarkan perawatan perineum kepada ibu dapat
meminimalkan faktor infeksi perineum.
9. Ajarkan kepada ibu tanda-tanda infeksi seperti terasa panas, merah,
bernanah, bengkak dan berbau.

9
 Rasional: agar ibu dapat mengetahui tanda-tanda infeksi, dengan segera
bertindak apabila menemukan tanda-tanda infeksi, dengan segera
memeriksa kepada petugas kesehatan terdekat
10. Penatalaksanaan pemberian analgetik, antibiotik dan vitamin
Rasional: analgetik dapat memberikan rasa nyaman terhadap nyeri,
antibiotik akan membunuh atau menghambat mikroorganisme patogen serta
membantu penyembuhan luka.
11. Anjurkan ibu untuk imunisasi bayinya
Rasional: Agar bayi ibu dapat antibody dalam tubuhnya dan terhindar dari
penyakit.

LANGKAH VI. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI

Tanggal 28 Agustus 2015 pukul 13.30 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahawa ibu dalam keadaan baik.
Hasil: Ibu mengerti tentang keadaannya.
2. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri pada luka perineum akibat jaringan
yang menyebabkan aliran darah pada jaringan terhambat.
Hasil: ibu mengerti
3. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Hasil: keadaan umum ibu baik.
TTV:
TD: 110/80 mmHg
N : 80x/i
S: 36,8oc
P : 22x/i
4. Mengobserfasi TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
Hasil : - TFU 2 jari di bawah pusat

10
 - Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
- Pengeluaran lochia rubra
5. Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi dan mobilisasi dini secara
bertahap, ibu dapat memilih posisi duduk, tidur miring kanan atau kiri secara
bergantian, menarik nafas panjang Dan dalam melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut.
Hasil : ibu megerti dan bersedia melakukan.
6. Memberi HE tentang :
- Mengajarkan kepada ibu tentang perawatan payudara dengan baby oil,
kompres dengan air hangat dan air dingin pada payudara.
- Mengonsumsi makanan yang bergizi seperti nasi, sayur-sayuran, buah-
buahan , kacang-kacangan, air putih 2 liter/hari.
- Istirahat yang cukup kurang lebih 2 jam di siang hari, dan 6-8 jam di malam
hari.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan
7. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang baik dan benar agar putting susu tidak
lecet.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan
8. Mengajarkan ibu, cara merawat perineum seperti mengganti pembalut setiap
kali merasa lembab dan membasuh daerah genetalia dengan air bersih.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan
9. Mengajarkan pada ibu tanda-tanda infeksi seperti : terasa panas, merah,
bernanah, bengkak dan berbau.
Hasil : ibu mengerti tentang tanda – tanda infeksi
10. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan seperti : amoxillin 500 mg 3x1, B-
com, vitamin K, vitamin A, paracetamol, dan FE 1x1
Hasil : ibu mengerti dan mau minum obat yang di berikan

11
LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 28 Agustus 2015, pukul 14.00 wita

1. Post partum hari ke II berlangsung normal.

a. Keadaan umum ibu baik
b. Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmhg
N : 80x/i
S : 36,5oc
P : 20x/i
c. TFU 2 jari di bawah pusat, pengeluaran lochia rubra berbau amis, kontraksi
uterus baik, teraba bundar dan keras.
2. Nyeri perineum masih terasa tapi sudah berkurang dan ibu berusaha
beradaptasi.
3. Tidak terjadi infeksi luka perineum dengan tanda – tanda luka tidak panas,
tidak merah, tidak nyeri, bengkak, dan tidak ada pengeluaran cairan ( PUS )

12
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY’’R”
DENGAN NYERI LUKA PERINEUM (SOAP)
DI RSUD KABUPATEN PANGKEP
TANGGAL 28 AGUSTUS 2015

No.Rekam medik : 00119224

Tanggal masuk : 26 Agustus 2015, pukul 08.30 wita

Tanggal partus : 26 Agustus 2015, pukul 09.20,wita

Tanggal pengkajian : 28 Agustus 2015, pukul 12.55 wita

LANGKAH I. IDENTIFIKSI DATA DASAR

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny ”R” / Tn “M”

Umur : 34 tahun / 38 tahun

Nikah/lamanya : 1 kali / 13 tahun

Suku : Bugis / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Biring Kassi – Pangkep

13
DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir karena adanya luka jahitan yang
dirasakan setelah melahirkan pada taggal 26 agustus 2015 pukul 09: 20 wita, sifat
keluhannya hilang timbul terutama jika bergerak, untuk mengurangi rasa nyeri
ibu melakukan aktifitas diatas tempat tidur, usaha ibu mengatasi keluhan dengan
cara berbaring miring kiri atau kanan, namun kurag berhasil ibu masih tetap
merasa nyeri pada luka jahitan. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan
lahir.

DATA OBJEKTIF (O)

ekspesi wajah ibu meringis bila bergerak, keadaan umum ibu baik ditandai
dengan TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/i , S : 36,5°C , P: 22 x/i , TFU 2 jari bawah
pusat, kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras, pengeluaran lochia rubra
berbau amis, nyeri tekan di daerah perineum, tampak luka jahitan masih basah.

ASSESMENT (A)

Post Partum hari kedua dengan nyeri luka perineum.

PLANNING (P)

Tanggal 28 Agustus 2015

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahawa ibu dalam keadaan baik.
Hasil: Ibu mengerti tentang keadaannya.
2. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri pada luka perineum akibat jaringan
yang menyebabkan aliran darah pada jaringan terhambat.
Hasil: ibu mengerti
3. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

14
 Hasil: keadaan umum ibu baik
TTV:
TD: 110/80 mmHg
N : 80x/i
S: 36,8oc
P : 22x/i
4. Mengobserfasi TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia
Hasil : - TFU 2 jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
- Pengeluaran lochia rubra
5. Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi dan mobilisasi dini secara
bertahap, ibu dapat memilih posisi duduk, tidur miring kanan atau kiri secara
bergantian, menarik nafas panjang dan dalam melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut.
Hasil : ibu megerti dan bersedia melakukan.
6. Memberi HE tentang :
- Mengajarkan kepada ibu tentang perawatan payudara dengan baby oil,
kompres dengan air hangat dan air dingin pada payudara.
- Mengonsumsi makanan yang bergizi seperti nasi, sayur-sayuran, buah-
buahan , kacang-kacangan, air putih 2 liter/hari.
- Istirahat yang cukup kurang lebih 2 jam di siang hari, dan 6-8 jam di malam
hari.
- Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan
7. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang baik dan benar agar putting susu tidak
lecet.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan
8. Mengajarkan ibu, cara merawat perineum seperti mengganti pembalut setiap
kali merasa lembab dan membasuh daerah genetalia dengan air bersih.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan
9. Mengajarkan pada ibu tanda-tanda infeksi seperti : terasa panas, merah,
bernanah, bengkak dan berbau.

15
 Hasil : ibu mengerti tentang tanda – tanda infeksi
10. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan seperti : amoxillin 500 mg 3x1, B-
com, vitamin K, vitamin A, paracetamol, dan FE 1x1
Hasil : ibu mengerti dan mau minum obat yang di berikan

16