MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA

PADA NY. S DENGAN RUPTURE PERINEUM TINGKAT III

DI RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING PALOPO
TANGGAL 13 OKTOBER 2012
No. Register

: xx xx xx

Tanggal MRS

: 13 Oktober 2012, jam 03.00 wita

Tanggal Partus

: 13 Oktober 2012, jam 19.00 wita

Tanggal Pengkajian

: 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita

Nama Pengkaji

: -

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama

: Ny. S /

Tn. I

Umur

: 19 tahun

23 tahun

Suku

: INA

INA

Agama

: Islam

Islam

Pendidikan

: SMA

SMA

Pekerjaan

: IRT

Wiraswasta

Lamanya nikah

: 1x

1 tahun

Alamat

: Salutubu

B. Data biologis
1. Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan perineum
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul setelah ibu melahirkan tanggal 13 Oktober 2012
b. Sifat keluhan timbul setelah ibu melahirkan
c. Sifat keluhan hilang timbul
d. Usaha klien untuk mengatasi keluhan yaitu dengan berbaring posisi miring serta tidak

e.

melakukan gerakan yang berlebihan

Nyeri pada daerah perut bagian bawah

C. Riwayat psikologis dan spiritual

1. Ibu, suami dan keluarga menyambut dengan senang atas kelahiran bayinya
2. Harapan ibu dan keluarga agar bayi sehat dan cepat pulang ke rumah

3. Ibu bersedia menyusui bayinya dengan alasan mudah diberikan

4. Ibu bersedia merawat bayinya bersama suami dan ia dibantu oleh keluarga
5. Ibu dan keluarga memiliki keyakinan bahwa anak adalah anugerah dari Tuhan
6. Ibu dan keluarga selalu berdoa dan meminta perlindungan kepada Tuhan YME
D. Riwayat reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarche
: 14 tahun
b. Durasi
: 7 hari
c. Siklus haid
: 28-30 hari
d. Dismenorea
: Tidak ada
2. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi organ reproduksi
3. Riwayat obstetri
a. Riwayat kehamilan sekarang
1)
2)
3)
4)

PI AO
HPHT : tanggal 12 Januari 2012
HTP
: tanggal 17 Oktober 2012
Ibu telah memeriksakan kehamilannya di RSU Sawerigading Palopo
sebanyak 4 kali :

Trimester I: 1 kali
Trimester II :
1 kali
Trimester III :
2 kali
5) Sudah pernah suntik TT sebanyak 2 kali
TT1 tanggal 7 April 2012
TT2 tanggal 7 Mei 2012
b. Riwayat persalinan sekarang
1) Bayi menangis kuat sewaktu lahir, kulit kemerahan dengan BB 2250 gram, PBL 50 cm, jenis
2)
3)
4)
c.
E.
1.
2.
3.
4.
F.
1.
a.
1)
2)
3)

kelamin laki-laki dengan A/S 4/7 dengan partus normal

Rupture perineum tingakat III
Perdarahan 15 cc
Partus aterm di Rumah sakit umum Sawerigading Palopo di tolong bidan
Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB karena ibu ingin segera punya anak
Riwayat kesehatan lalu
Ibu tidak pernah menderita penyakit serius seperti jantung, hipertensi, DM
Ibu tidak pernah di opname di rumah sakit sebelumnya
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, rokok, dan alkohol
Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
Nutrisi
Kebiasaan
Pola makan
: nasi, ikan, dan buah-buahan
Frekuensi
: 3 x sehari
Nafsu makan
: baik

4)
b.
1)
2)
3)
4)
2.
a.
1)
2)
b.
1)
2)
3.
a.
1)
2)
b.

4.
a.
1)
2)
3)
4)
b.
1)
2)
3)
4)
G.
1.
a.
b.

Minum
: 7-8 gelas/hari
Perubahan selama postpartum
Pola makan
: nasi, ikan, tempe, dan tahu
Frekuensi
: 3 x sehari
Nafsu makan
: baik
Minum
: 7-8 gelas/hari
Eliminasi
Kebiasaan
BAK
: 4 x sehari, warna kuning muda, bau amoniak
BAB
: 1 x sehari
Perubahan selama postpartum
BAK
: 3-4 x sehari, warna kuning muda, bau amoniak
BAB
: belum pernah
Istirahat
Kebiasaan
Tidur siang 2 jam
Tidur malam 8 jam
Perubahan selama postpartum
Ibu merasa sedikit terganggu dengan tidurnya karena ibu kadang-kadang terbangun untuk
menyusui bayinya
Personal hygiene
Kebiasaan
Mandi 2 kali sehari
Sikat gigi 2 kali sehari
Keramas 3 kali seminggu
Pakaian dalam diganti setiap kali selesai mandi
Perubahan selama post partum
Mandi 1 kali sehari
Sikat gigi 2 kali sehari
Keramas 1 kali
Pakaian dalam diganti setiap kali basah
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Ibu tampak lemah
Kesadaran komposmentis

2. TTV :
P : 18 x/i
3. Kepala
Inspeksi
Palpasi
4. Mata
Inspeksi
5. Hidung

TD : 120/70 mmHg (normal S : 90-130, D : 70-90 mmHg)

N
: 80 x/i
(normal 60-100 x/i)
S
: 360 C
(normal 36,50-37,50 C)
(normal 16-24 x/i)
: kulit kepala tampak berkeringat
: tidak ada benjolan dan nyeri tekan
: konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus

Inspeksi
Palpasi

: tidak ada secret dan polip

: tidak ada nyeri tekan

6. Telinga
Inspeksi
Palpasi
7. Mulut dan gigi
Inspeksi
8. Leher
Inspeksi
Palpasi
9. Payudara
Inspeksi :
ASI kurang
Palpasi
10. Abdomen
Inspeksi :

: tidak ada serumen

: tidak ada benjolan dan nyeri tekan
: tampak bersih, keadaan gusi bersih dan berwarna merah muda
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limphe, dan vena jugularis
: tidak ada nyeri tekan dan benjolan
putting susu terbentuk, hyperpigmentasi pada areola mammae, pengeluaran
: tidak ada massa, benjolan dan nyeri tekan
tidak ada luka bekas operasi, tonus otot tampak kendor, tampak linea nigra

dan striae al bican, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
Palpasi
: TFU 1 jbpst, tidak ada nyeri tekan
11. Genitalia
Inspeksi :
tidak ada oedema dan varices pada vulva, tampak pengeluaran lochia rubra
Palpasi

dari jalan lahir

:
tidak ada benjolan
12. Keadaan perineum ada jahitan luka perineum tingkat III, seluruh jahitan tampak basah di

kompres kassa betadhine

13. Ekstremitas
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan, tidak ada varices, tidak ada oedema pada tungkai
Perkusi
: refleks patella (+) kiri dan kanan
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnosa

: post partum hari pertama dan nyeri luka perineum tingkat III

1. Post partum hari pertama

DS

: Ibu melahirkan tanggal 13 Oktober 2012, jam 19.00 wita

Ada pengeluaran darah dari jalan lahir

DO

: TFU 1 jbpst dan pengeluaran lochia rubra

Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

Analisa dan interpretasi data

a.

Dilihat dari tanggal pengkajian 13 Oktober 2012 jam 21.00 wita ibu melahirkan 13 Oktober

2012, jam 19.00 wita menunjukkan postpartum hari pertama.

b. Dalam masa nifas terdapat secret yang dari cavum uteri vagina disebut lochia. Pada hari pertama
dan hari kedua disebut lochia rubra yang terdiri dari darah segar sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel

desidua, verniks caseosa, lanugo, mekonium, selama 2 hari pasca salin. (Ilmu Kebidanan
Sarwono, hal : 240)
c. Setelah bayi dilahirkan uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan relaksasi akan
menjadi keras sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas
plasenta dan involusio uteri jaringan ikat mengecil dan jaringan otot mengalami pootolik,
berangsur-angsur akan mengecil 1 cm, uterus sehingga pada akhir nifas besarnya uterus seperti
dengan berat 30 gram. (Sinopsis Obstetri, hal : 16)
2. Nyeri luka perineum tingkat III
DS

: Ibu merasakan nyeri perineum karena ada luka jahitan

DO

: Ekspresi wajah tampak meringis bila perineum ditekan bila bergerak

Analisa dan interpretasi data

Nyeri dirasakan karena terputusnya komunitas jaringan otot syaraf dan kulit dengan
adanya luka ini merangsang reseptor nyeri dan hypothalamus yang dipersiapkan ke syaraf perifer
sehingga timbul rasa nyeri.
LANGKAH III. POTENSIAL DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Diagnosa

Potensial terjadinya infeksi jalan lahir karena adanya jahitan pada luka perineum

DS

: Ibu melahirkan tanggal 13 Oktober 2012

Ibu mendapat jahitan

DO

: Jahitan pada luka perineum di kompres dengan kassa betadhine

Adanya nyeri tekan pada perineum
Ibu meringis bila luka jahitan perineum ditekan atau bergerak
Pengeluaran lochia rubra, bau amis dan jumlah perdarahan sedikit
Suhu badan 36,60 C

Analisa dan interpretasi data

Daerah

perineum

merupakan

tempat

yang

lembab

dan

tempat

berkembangnya

mikroorganisme (pada daerah vulva dan perineum) karena adanya luka pada dinding uterus
pembuluh darah kapiler terbuka yang memudahkan kuman pathogen masuk dan terjadi infeksi.
LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/ KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Diagnosa aktual

: Post partum hari pertama dan nyeri luka perineum tingkat III

Masalah potensial

: Potensial terjadi infeksi jalan lahir

Tujuan

: - Masa nifas berlangsung normal

- Nyeri pada luka perineum hilang

- Tidak terjadi infeksi jalan lahir
Kriteria

: - Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

- Tinggi fundus uteri turun 1 cm/hari

- Pengeluaran lochia rubra dan tidak berbau, jumlah perdarahan 150 cc
- TTV dalam batas normal
TD

: (normal : systole 90-130, diastole 70-90)

: (normal : 60 100 x/i)

: (normal : 360 37,50 C)

: (normal : 18 24 x/i)

- Luka jahitan kering

- Klien dapa istirahat dengan tenang
- Klien mengatakan nyeri hilang
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti panas, bengkak, merah, nyeri, bernanah dan berbau

Intervensi
1. Beri ucapan selamat atas kelahiran bayinya
Rasional :
Dengan memberi ucapan selamat atas kelahiran bayinya, maka ibu merasa senang dan
merasa diperhatikan oleh bidan
2. Jelaskan prosedur yang dilakukan bidan terhadap ibu dalam masa nifas
Rasional :
Dengan memberi penjelasan semua prosedur atau tindakan yang akan dilakukan maka
ibu akan mengerti sehingga dapat bekerjasama dengan petugas dalam proses mempercepat
3.
Rasional
4.
Rasional

penyembuhan utamanya dalam hal tindakan

Observasi TTV setiap 8 jam
:
Dengan observasi TTV merupakan indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu
Observasi lochia
:
Warna, bau dan banyaknya lochia yang abnormal, indikator adanya komplikasi masa

nifas
5. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang
Rasional :
Makanan yang bergizi seimbang dalam masa nifas menambah proses produksi ASI dan
pemulihan kesehatan ibu
6. Observasi TFU
Rasional :
Merupakan indikator proses involusio sehingga TFU yang tidak sesuai menyusut 1
7.
8.
Rasional
9.

cm tiap hari menandakan adanya kemungkinan perdarahan dan adanya sisa plasenta
Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Rasional : Agar payudara tetap bersih dan bayi mengisap tidak terjadi infeksi silang
Observasi keadaan perineum ibu dan rasa nyeri
:
Dapat mengetahui perkembangan keadaan luka perineum dan mencegah terjadi infeksi
Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyama dan mobilisasi dini bila duduk atau berjalan kaki

agar dirapatkan
Rasional : Agar ibu merasa nyaman dan nyeri berkurang
10. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotik
Rasional : Asam mefenamat dapat mengurangi rasa nyeri
11. Mobilisasi secara dini sesuai dengan kemampuan pasien
Rasional : Memperlancar peredaran darah ke seluruh tubuh
12. Bekerja secara aseptik dan antiseptik sesuai dengan standar asuhan kebidanan
Rasional : Mencegah terjadinya dekontaminasi atau infeksi silang
13. Anjurkan ibu untuk meningkatkan kebersihan perineum atau vulva
Rasional :
Daerah perineum yang basah dapat menjadi tempat berkembang biaknya kuman
mikroorganisme sehingga mudah terjadi infeksi
14. Lakukan vulva hygiene dan rawat luka perineum tiap hari
Rasional : Dapat menghambat masuknya kuman mikroorganisme penyebab infeksi
15. Anjurkan ibu untuk datang kembali (follow up) untuk
a. Kontrol luka jahitan
Rasional :
Untuk mengetahui tidak terjadi infeksi luka jahitan sudah kering, rapat atau belum
b. Imunisasi bayinya

Rasional

Merupakan antibody yang berfungsi memberikan kekebalan tubuh pada penyakit

tertentu
c. Konsultasi KB
Rasional :
Kontrasepsi adalah menghindari atau mencegah kehamilan akibat dari pertemuan sel
telur yang matang dengan sel sperma dengan tehnik memakai olat-alat obat secara perhitungan
atau pengamatan
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

Menjelaskan prosedur yang dilakukan bidan terhadap ibu dalam masa nifas
Mengobservasi TTV setiap 8 jam
Mengobservasi lochia dan jumlah perdarahan
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang
Mengobservasi TFU
Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Mengobservasi keadaan perineum ibu dan rasa nyeri
Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyama dan mobilisasi dini bila duduk atau

berjalan kaki agar dirapatkan

10. Memberi obat analgetik (asam mefenamat)
11. Mobilisasi secara dini sesuai dengan kemampuan pasien
12. Bekerja secara aseptik dan antiseptik sesuai dengan standar asuhan kebidanan
13. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan kebersihan perineum atau vulva
14. Melakukan vulva hygiene dan rawat luka perineum tiap hari
15. Menganjurkan ibu untuk datang kembali (follow up) untuk
a. Kontrol luka jahitan
b. Imunisasi bayinya
c. Konsultasi KB
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita
1.
a.
b.
c.
d.

Masa nifas hari pertama berlangsung normal ditandai dengan :

Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
TFU 2 jbpst
Pengeluaran lochia rubra, warna merah, bau amis, dan jumlah perdarahan 50 cc
TTV dalam batas normal
TD
: 120/70 mmHg
(normal : systole 90-130, diastole 70-90)
N
: 80 x/i
(normal : 60 100 x/i)
S
: 360 C
(normal : 360 37,50 C)
P
: 18 x/i
(normal : 18 24 x/i
3. Nyeri luka perineum tingkat III

a.
b.
c.
d.
4.

Luka perineum agak kering

Klien merasa nyerinya berkurang
Klien belum dapat beristirahat sepenuhnya
Ekspresi wajah sedikit ceria
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti panas, bengkak, merah, nyeri, bernanah dan berbau

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI - I

PADA NY. S DENGAN RUPTURE PERINEUM TINGKAT III
DI RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING PALOPO
TANGGAL 13 OKTOBER 2012
No. Register

: xx xx xx

Tanggal MRS

: 13 Oktober 2012, jam 03.00 wita

Tanggal Partus

: 13 Oktober 2012, jam 19.00 wita

Tanggal Pengkajian

: 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita

Nama Pengkaji

: -

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama

: Ny. S /

Tn. I

Umur

: 19 tahun

23 tahun

Suku

: INA

INA

Agama

: Islam

Islam

Pendidikan

: SMA

SMA

Pekerjaan

: IRT

Wiraswasta

Lamanya nikah

: 1x

1 tahun

Alamat

: Salutubu

DATA SUBJEKTIF (S)

1.
2.
3.
4.

Ibu melahirkan tanggal 13 Oktober 2012, jam 19.00 wita

Ibu mengeluh nyeri pada perineum setelah melahirkan
Ibu mendapat jahitan luka dan pengeluaran darah dari jalan lahir
Ibu takut bergerak dan cemas dengan keadaannya
DATA OBJEKTIF (O)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Keadaan ibu baik

Ibu nampak meringis saat bergerak
TFU 1 jbpst
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
Luka perineum masih basah
Tampak pengeluaran lochia rubra dan jumlah perdarahan 150 cc

7. TTV
TD

120/70 mmHg

: 80 x/i

: 360 C

18 x/i

ASSESMENT (A)
Diagnosa aktual

: Post partum hari pertama dan nyeri luka perineum tingkat III

Masalah potensial

: Potensial terjadi infeksi jalan lahir

PLANNING (P)
Tanggal 13 Oktober 2012, jam 21.00 wita
1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya
Hasil
: Sudah dilakukan
2. Menjelaskan prosedur yang dilakukan bidan terhadap ibu dalam masa nifas
Hasil
: Ibu mengeti dengan penjelasan yang diberikan
3. Mengobservasi TTV setiap 8 jam
Hasil
: TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/i, S : 360 C, P : 18 x/i
4. Mengobservasi lochia dan jumlah perdarahan
Hasil
: Lochia rubra, warna merah, bau amis, dan jumlah perdarahan 100 cc
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang
Hasil
: Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
6. Mengobservasi TFU dan kontraksi
Hasil
: 1 jbpst dan kontraksi uterus baik
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Hasil
: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
8. Mengobservasi keadaan perineum ibu dan rasa nyeri
Hasil
: Keadaan luka perineum masih basah dan nyeri berkurang
9. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyama dan mobilisasi dini bila duduk atau
berjalan kaki agar dirapatkan
Hasil
: Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

10. Memberi obat analgetik (asam mefenamat)

Hasil
: Sudah dilakukan
11. Mobilisasi secara dini sesuai dengan kemampuan pasien
Hasil
: Sudah dilakukan dan ibu bersedia
12. Bekerja secara aseptik dan antiseptik sesuai dengan standar asuhan kebidanan
Hasil
: Terjadi nfeksi silang
13. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan kebersihan perineum atau vulva
Hasil
: Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
14. Melakukan vulva hygiene dan rawat luka perineum tiap hari
Hasil
: Sudah dilakukan
15. Menganjurkan ibu untuk datang kembali (follow up) untuk
a. Kontrol luka jahitan
Hasil
: Ibu mengerti dan bersedia datang kembali
b. Imunisasi bayinya
Hasil
: Ibu mengerti dan mau membawa bayinya untuk imunisasi
c. Konsultasi KB
Hasil :
Ibu mengerti dan bersedia datang untuk konsultasi KB apa yang cocok untuk ibu