ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI PADA NY “F”

HARI PERTAMA DENGAN NYERI LUKA JAHITAN OPERASI

DI RSKDIA SITI FATIMAH MAKASSAR
TANGGAL 16 AGUSTUS 2018

No. register : 18 12 50 44
Tanggal Masuk R.Nifas : 16 Agustus 2018 Pukul : 09.25 wita
Tanggal Operasi : 15 Agustus 2018 pukul : 23.45 wita
Tanggal Pengkajian : 16 Agustus 2018 pukul : 09.30 wita
Nama Pengkaji : Nur Intang

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/suami
Nama : Ny “F” / Tn “M”
Umur : 26 Tahun / 28 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta
Nikah / Lama : 1x / 1 tahun
Alamat : Jl. Ablan 1 no.34 Kel. Bara-baraya, Kec Makassar.

B. Data biologis
1. Keluhan utama : ibu merasakan nyeri pada luka bekas operasi
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul setelah oprasi
b. Lokasi keluhan pada abdomen
c. Sifat keluhan : hilang timbul
d. Factor penyebab : karena selesai operasi
e. Upaya mengatasi : istirahat
f. Factor predisposisi : bertambah sakit bila bergerak

C. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang

1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung,asma,hipertensi,DM serta
PMS
 2. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan,minuman alcohol dan
rokok
3. Tidak ada riwayat terhadap makanan
4. Ibu tidak mempunyai penyakit keturunan
D. Riwayat Obstetric
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Lama haid : 3-5 hari
c. Siklus haid : 28-30 hari
d. Dismenorhea : tidak ada
E. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
- Tidak ada
F. Riwayat keluarga berencana
- Tidak ada
G. Riwayat obstetric kehamilan sekarang
a. GI Po Ao
b. HPHT tanggal 06 – 11 – 2017
c. HTP tanggal 13 – 08 – 2018
d. Imunisasi TT sebanyak 2 kali
e. Periksa kehamilan
H. Riwayat persalinan sekarang
a. Ibu dioprasi (SC) tanggal 15 Agustus 2018 Jam 23.45 wita
b. Bayi segera menangis
c. Berat badan 2000 gram
d. Jenis kelamin laki-laki
e. Lingkar kepala 31 cm
f. Panjang badan 42 cm
g. Lingkar dada 29 cm
h. Apgar score 5/7
i. Pemantauan kala IV
Ja Waktu TD Nadi TFU Kandung- Kontraksi- Pendarahan
m kemih uterus
 I 01.00 120/80 81 x/i 1 jri bw pusat Kosong Baik 35 cc
01.15 120/80 81 x/i 1 jri bw pusat kosong Baik 35 cc
01.30 120/80 81 x/i 1 jri bw pusat kosong Baik 30 cc
01.45 120/80 81 x/i 1 jri bw pusat kosong Baik 25 cc
II 02.15 120/80 81 x/i 1 jri bw pusat kosong Baik 15 cc
02.45 120/80 81 x/i 1 jri bw pusat kosong Baik 10 cc

I. Personal Hygiene
- Mandi : 2x sehari
- Keramas : 3x seminggu
- Ganti pakaian : 2x sehari atau apabila basah atau kotor.

Setelah Operasi :
- Ibu belum mandi tapi sudah mengganti pakaian
J. Data pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi selama nifas
a. Pola makanan : Bubur
b. Frekuensi : 2x sehari
c. Nafsu makan : baik
d. Minum : 7-8 gelas /hari
2. Pola eliminasi selama nifas
a. BAB : Sebelum BAB setelah operasi
b. BAK : urine warna kuning mudah,bau amoniak
3. Pola istirahat
Selama masa nifas pada istirahat ibu terganggu karena nyeri pada
abdomen.
K. Riwayat psikologi,social,ekonomi dan spiritual
1. Keluarga serta suami,selalu berharap agar ibu dan bayinya selalu sehat.
2. Hubungan ibu,suami dan keluarga baik
3. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya
4. Penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga
5. Biaya perawatan ditanggung oleh suami
L. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Keadaan ibu composmentis
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,7 c
N : 80 x/menit P : 22 x/menit
4. Inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : keadaan rambut lurus hitam,rambut Nampak bersih
penyebaran rambut merata dan rambutnya lembab.
Palpasi : rambut tidak mudah tercabut,tidak ada oedema,tidak ada
benjolan atau massa dan tidak ada nyeri tekan.
b. Wajah
Inspeksi : tidak tampak oedema dan cloama pada wajah
Palpasi : tidak ada oedema pada wajah
c. Mata
Inspeksi : mata tampak bersih tidak ada peradangan konjungtiva
merah muda sclera tidak menunjukkan adanya icterus.
d. Mulut dan gigi
Inspeksi : keadaan bibir baik,tidak kering dan tidak pucat
e. Leher
Inspeksi : tidak Nampak pembesaran kelenjar tyroid linfe dan vena
jugularis.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid linfe dan jugularis
f. Payudara
Inspeksi : payudara simetris kiri dan kanan,kedua putting terbentuk
dan menonjol hyperpigmentasi pada aerola mamae tidak
ada peradangan.
Palpasi : tidak ada benjolan pada payudara dan tidak ada nyeri tekan
ASI kering
g. Abdomen
Inspeksi : tampak luka operasi ditutupi perban
Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat dan kontraksi uterus baik (teraba
keras dan bundar)
h. Genetalia
Inspeksi : tidak ada luka pengeluaran lochia rubra
Palpasi : tidak ada benjolan
i. Ekstermitas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada varises
Palpasi : tidak ada oedema
Perkusi : reflex patella kiri dan kanan (+)
j. Pemeriksaan lab
HB : 9,2 gr%
Albumim : (-)
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Post secsio caesarea hari pertama dengan nyeri pada luka operasi
1. Post Sc hari pertama
Ds : - operasi tanggal 15 Agustus 2018, jam : 23.45 wita
- Ibu mengatakan mendapat jahitan pada abdomennya
- Ibu mengatakan pengeluaran darah dari jalan lahir
Do : - tanggal pengkajian 16 Agustus 2018 jam 09.30 wita
- TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
- Nampak ada bekas operasi yang masih tertutup verban
- Nampak pengeluaran lochia rubra

Analisa dan interpretasi data

a. Ibu operasi tanggal 15 Agustus 2018 sampai dengan tanggal pengkajian
16 Agustus 2018 maka itu berada pada post operasi hari pertama.
b. Pada proses involusio yang baik uterus akan mengecil 1 cm perhari
selama masa nifas sampai uterus kembali keadaan semula seperti
sebelum hamil (Asuhan kebidanan masa nifas hal 151)
c. Ada pengeluaran lochia yang merupakan cairan secret yang berasal dari
cavum uteri dan vagina,pada hari pertama berisi cairan segar bercampur
sia-sia selaput ketuban dan sel-sel dari sisa-sisa serviks kaeseosa dan
meconium yang disebut lochia rubra (ilmu kebidanan hal.24)

2. Nyeri luka operasi

Ds : ibu takut bergerak karena nyeri luka operasi
Do : ekspresi wajah tampak meringis bila bergerak dan tampak luka operasi
dan tutup kasa steril.

Analisa dan interpretasi data

Adanya kontuinitas jaringan yang terputus menyebabkan aliran
darah pada jaringan terhambat sehingga merangsang reseptor nyeri ke
hypothalamus kesaraf ferifer yang mengakibatkan nyeri pada luka operasi.
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya infeksi luka bekas operasi
Ds : ibu mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
Do : - tampak luka bekas operasi yang masih basah
- Nyeri tekan didaerah bekas operasi
- Tanda-tanda Vital : TD : 120/90 mmHg Suhu : 36,6 c
Nadi : 80 x/i Pernafasan : 20 x/i
Analisa dan interpretasi data
Luka jahitan bekas operasi merupakan media tempat
berkembangnya mikroorganisme pathogen yang mudah berkembang biak
pada luka bekas operasi berkembangbiakan mikroorganisme inilah yang
dapat menyebabkan infeksi.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KALABORASI

Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan
1. Cefadroxil 500 mg 2x1
2. Asam mufenamat 500 mg 3x1
3. SF 1x1

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnose Aktual : Post SC (Secsio Caesarea) hari pertama
Masalah Aktual : Nyeri luka bekas operasi
Masalah Potensial : antisipasi terjadinya infeksi luka bekas operasi
Tujuan : - post SC berlangsung normal
- Nyeri luka bekas operasi berkurang
- Tidak terjadi infeksi pada bekas luka operasi
- Kondisi ibu tetap dalam batas normal
Kriteria : - luka operasi tidak infeksi
- Keluhan nyeri dapat berkurang
- Lochia berlangsung normal : Lochia rubra 1-3 hari pasca persalinan
- Integ dan output terpenuhi
- Keadaan umum ibu baik/kesadaran composmentis

- Tanda-tanda vital dalam batas normal :

TD : systole : 100-120 mmHg/Diastole 60-90 mmHg
Nadi : 60-90 x/menit
Suhu :36,5c-37,5
Pernapasan : 16-24 x/menit

INTERVENSI
Tanggal 16 Agustus 2018 Jam : 09.30 wita
1. Kaji tingkat nyeri
Rasional : untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu
2. Observasi TTV :
Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu dan mempermudah tindakan
selanjutnya.
3. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Rasional : dengan memberitahu hasil pemeriksaan maka ibu dapat
mengetahui keadaannya.
4. Jelaskan pada ibu penyebab terjadinya nyeri
Rasional : dapat menjelaskan fisiologis penyebab nyeri pada ibu maka
ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.
5. Observasi untuk mengganti verban
Rasional : dengan mengganti verban untuk menjaga kebersihan daerah
luka operasi dan menjaga kebersihan daerah luka operasi dan
menjaga agar tetap kering.
6. Ukur TFU setiap hari
Rasional : dengan mengukur TFU setiap hari untuk mengetahui apakah
kontraksi uterus baik dan involusio berlangsung baik.
7. Anjurkan ibu agar tetap menjaga luka operasi
Rasional : dengan menjaga luka tetap bersih sehingga memicu
perkembangan mikivorgenisme.
8. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Rasional : makan-makanan bergizi dibutuhkan sebagai sumber zat
tenaga/pembangun untuk proses pemulihan dan
pembentukan ASI.
9. Beri penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi nifas
 Rasional : dengan mengetahui tanda-tanda infeksi maka pasien dapat
mencegah terjadinya infeksi serta hal-hal yang dapat
berakibat fatal.
10.Anjurkan pada ibu tentang relaksasi dengan menarik nafas panjang jika
terjadi nyeri
Rasional : dengan menarik nafas panjang maka suplai O2 ke otak lancar
sehingga hal ini dapat menghambat rasa nyeri yang dirasakan.
11.Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotic sesuai jadwal
Rasional : dengan pemberian obat dapat mengurangi rasa nyeri dan
mencegah terjadinya infeksi.
12.Anjurkan ibu untuk tidak membasahi daerah sekitar luka bekas operasi
Rasional : jika luka bekas operasi basah maka penyembuhan luka
berlangsung lambat dan jika lembab merupakan tempat
berkembangnya mikroganisme pathogen.
13.Anjurkan ibu untuk menyusui
Rasional : ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi untuk bayi serta ASI
merangsang terbentuknya oxytocin yang mempengaruhi
proses involusio akan berlangsung cepat.
14. Berikan HE pada ibu tentang
a. Makan bergizi seperti sayur-sayuran hijau, kacang-kacangan pada
protein.
Rasional : dengan gizi yang baik dan adekuat dapat meningkatkan
metabolism tubuh sehingga dapat mempertahankan
kesehatan.
b. Istirahat yang cukup
Rasional : agar ibu merasa lebih nyaman dan dapat mengembalikan
tenaga.
c. Personal hygiene : Mandi 2 kali sehari,keramas,sikat gigi dang anti
pakaian ketika basah.
Rasional : untuk memberikan rasa nyaman dan mencegah terjadinya
infeksi.
15. Melakukan perawatan payudara
Rasional : untuk memperlancarkan ASI
16.Konseling KB
Rasional : Agar menjarakkan kehamilan.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 16 Agustus 2018 Jam 09.30 wita
1. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu.
2. Mengobservasi Tanda-tanda Vital hasil :
Tekanan Darah : 120/90 mmHg Suhu : 36,6 c
Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit
3. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Hasil : ibu mengerti dengan penjelaskan yang diberikan
4. Menjelaskan pada ibu penyebab terjadinya nyeri
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
5. Mengobservasi untuk mengganti perban
Hasil : perban sudah diganti
6. Mengukur TFU setiap hari
Hasil : TFU 2 jari dibawah pusat
7. Menganjurkan ibu agar tetap menjaga luka operasi
Hasil : ibu mengerti dan mau menjaga luka operasinya
8. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Hasil : ibu bersedia untuk melakukannya
9. Memberikan penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi nifas.
Hasil :
a. perdarahan setelah melahirkan
b. Suhu tubuh meningkat
c. Sakit kepala,penglihatan kabur,pembengkakan wajah
d. Subinvolusi uterus
e. Tromboflebitis
f. Depresi setelah persalinan
10.Menganjurkan pada ibu tentang relaksasi dengan menarik nafas panjang
jika terjadi nyeri
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
11.Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotic sesuai jadwal
Hasil :
a. Cafedroxil 500 mg, 2x1
b. Asam mufenamat 500 mg, 3x1
 c. SF, 1x1

12. Menganjurkan ibu untuk tidak membasahi daerah bekas luka operasi
Hasil : ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
13.Menganjurkan ibu untuk menyusui
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
14.Memberikan HE pada ibu tentang
a. Makan bergizi seperti sayur-sayuran hijau,kacang-kacangan pada
protein
Hasil : ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan bergizi
b. Istirahat yang cukup
Hasil : ibu bersedia untuk melakukannya
c. Personal hygiene,mandi 2 kali sehari,keramas,sakit gigi dan anti pakaian
ketika basah
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
15.Melakukan perawatan payudara
Hasil : ibu bersedia untuk melakukan perawatan payudara
16.Konseling KB
Hasil : ibu bersedia untuk menjadi akseptor KB implant

LANGKAH VI. EVALUASI

Tanggal 16 Agustus 2018 Jam : 09.30 wita
1. Post partum SC hari pertama berlangsung normal ditandai dengan :
a. Keadaan umum baik :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu :36,6 c
Pernapasan : 20 x/menit
b. TFU 2 jari dibawah pusat teraba bundar dan keras
c. Pengeluaran lochia rubra
2. Keluhan nyeri pada luka operasi ada tetapi sudah berkurang
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka bekas operasi seperti merah
panas,bengkak dan nyeri
 4. Ibu dapat melakukan relaksasi dan sudah dapat duduk.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE

PATOLOGI PADA NY “F” HARI PERTAMA DENGAN NYERI LUKA OPERASI
DI RSKDIA SITI FATIMAH MAKASSAR
TANGGAL 16 AGUSTUS 2018
(SOAP)

No. Register : 18 12 50 44
Tanggal Masuk R.Nifas : 16 Agustus 2018 Pukul : 09.25 wita
Tanggal operasi : 15 Agustus 2018 Pukul : 23.45 wita
Tanggal pengkajian : 16 Agustus 2018 Pukul : 09.30 wita
Nama Pengkaji : Nur Intang

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas istri/suami
Nama : Ny “F” / Tn “M”
Umur : 26 Tahun / 28 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan swasta
Nikah / Lama : 1x / 1 tahun
Alamat : Jl. Ablan 1 no.34 Kel. Bara-baraya, Kec Makassar.

DATA SUBJEKTIF (F)

- Dioprasi tanggal 15 Agustus 2018,Jam 23.45 Wita
- Ibu mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
- Ibu sudah BAB

DATA OBJEKTIF (O)

- Ibu dioprasi pada tanggal 15 Agustus 2018,Jam 23.45 wita
- Keadaan umum ibu baik
- Keadaan composmentis
 - Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg Suhu : 36,5 c
Nadi : 80 x/i P : 20 x/i
- Terdapat jahitan pada daerah perut yang tertutup verban

ASSESMENT (A)
1. Diagnosa Aktual : post section caesarea hari kedua
2. Masalah actual : nyeri luka bekas operasi
3. Masalah potensial : antisipasi terjadinya injeksi luka bekas operasi

PLANNING (P)
Tanggal 16 Agustus 2018 Jam 09.30 wita
1. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu
2. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 120/90 mmHg suhu : 36,6 x/menit
Nadi : 80 x/i P : 20 x/menit
3. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4. Menjelaskan pada ibu penyebab terjadinya nyeri
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
5. Mengobservasi untuk mengganti verban
Hasil : verban sudah diganti
6. Mengukur TFU setiap hari
Hasil : TFU 2 jari dibawa pusat
7. Menganjurkan ibu agar tetap menjaga luka operasi
Hasil : ibu mengerti dan mau menjaga luka operasinya
8. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Hasil : ibu bersedia untuk melakukannya
9. Memberikan penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi nifas
Hasil :
a. Perdarahan setelah melahirkan
b. Suhu tubuh meningkat
c. Sakit kepala,penglihatan kabur,pembengkakan wajah
d. Subinvolusio uterus
 e. Trombofebitis
f. Depresi setelah persalinan
10. Menganjurkan pada ibu tentang relaksasi dengan menarik nafas panjang
jika terjadi nyeri
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
11.Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotic sesuai jadwal
Hasil : - cefadroxil 500 mg 2x1
- Asam mufenamat 500 mg 3x1
- SF 1x1
12.Menganjurkan ibu untuk tidak membasahi daerah bekas luka operasi
Hasil : ibu mengerti dengan anju ran yang diberikan
13.Menganjurkan ibu untuk menyusui
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
14.Memberikan HE pada ibu tentang
a. Makan bergizi seperti sayur-sayuran hijau,kacang-kacangan pada
protein
Hasil : ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan bergizi
b. Istirahat yang cukup
Hasil : ibu bersedia untuk melakukannya
c. Personal hygiene,mandi 2 kali sehari,keramas,sakit gigi dan anti
pakaian ketika basah
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
17.Melakukan perawatan payudara
Hasil : ibu bersedia untuk melakukan perawatan payudara
18.Konseling KB
Hasil : ibu bersedia untuk menjadi akseptor KB implant.