ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE PADA NY “A”

INPARTU DENGAN RUPTUR PERINIUM DERAJAT II

DI PUSTU PAJALESANG KOTA PALOPO
TANGGAL 19 FEBRUARI 2018

Tanggal masuk : 19 Februari 2018, Jam 01.25 Wita

Tanggla Pengkajian : 19 Februari 2018, Jam 01.30 Wita
Nama pengkaji : Dian Mulyastuti

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

IDENTITAS IBU / SUAMI
a. Nama : Ny “A”/ Tn “Y”
b. Umur : 24 tahun / 25 tahun
c. Nikah : 1 kali, lamanya ± 6 tahun
d. Suku : Bugis / Bugis
e. Agama : Islam / Islam
f. Pendidikan : SD / SD
g. Pekerjaan : IRT / Tukang Batu
h. Alamat : Jl. Dahlia raya
A. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan utama : nyeri perut bagian depan tembus belakang
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai dirasakan sejak tanggal 19 Februari 2018, pukul 22.00 wita sampai
saat dilakukan anamneses
b. Sifat keluhan : His / nyeri dirasakan hilang timbul, semakin lama semakin
sering dan kencang.
c. Ada pelepasan lendir dan darah

1
B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Tinjauan ANC :
1. G11 P1 A0
2. HPHT 12 Mei 2017
3. TP 19 Februari 2018
4. Kunjungan ANC
a. Ibu melakukan pemeriksaan antenatal care 6 kali di Poskeskel
tompotikka Palopo
1) 1 x pemeriksaan trimester I
2) 2 x trimester II
3) 3 x trimester III
b. Imunisasi TT sebanyak 1X

tanggal 12 agustus 2017

c. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan yaitu pada

bulan September 2017
d. Obat – obatan yang pernah dikonsumsi selama hamil adalah Fe, Kalk, B 6,
vitamin C, B1
C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS LALU

No Kehamilan Persalinan Nifas

Tahun Umur Jenis Penolong Tempat Keadaan JK/ menyus Keadaan
ibu BBL ui bayi
1 2013 4 th norm bidan Pustu baik P/ Iya baik
al 3200
Kehamilan sekarang

2
 D. RIWAYAT KESEHATAN/PENYAKIT DIDERITA YANG LALU DAN
SEKARANG
1. Tidak ada riwayat penyakit Hypertensi, jantung, diabetes mellitius, asma,
TBC, dan malaria.
2. Tidak ada riwayat keturunan kembar dalam keluarga.
3. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat.
4. Tidak pernah di opname di RS, di operasi dan transfuse darah.
5. Tidak pernah minum yang beralkohol dan tidak merokok.
E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB sebelumnya
F. RIWAYAT REPRODUKSI
1. Menarche : 15 tahun
2. Siklus haid : 28-30 hari
3. Durasi haid : 5-7 hari
4. Dismenorhoe : Tidak ada riwayat dismenorhoe
G. RIWAYAT GYNEKOLOGI
Tidak ada riwayat infeksi atau tumor organ reproduksi
H. DATA EKONOMI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Ibu dan keluarga senang atas kehamilannya dan berharap melahirkan dengan
normal dan ditolong oleh bidan.
2. Kehamilan direncanakan bersama suami.
3. Pengambilan keputusan oleh suami.
4. Hubungan keluarga dekat dan baik.
5. Kebutuhan sehari – hari cukup dan ditanggung oleh suami.
6. Biaya persalinan dibebankan oleh BPJS, tetapi ibu juga mempersiapkan
biaya jika sewaktu- waktu diperlukan
7. Ibu dan keluarga senantiasa berdoa bersama demi persalinannya berlangsung
normal

3
I. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 19 Februari 2018, pukul 01.30 wita
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis dan dapat berkomunikasi
dengan baik. Ekspresi wajah meringis dan kesakitan bila ada his timbul.
2. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 110 / 80 mmhg
b. Nadi : 80 x / menit
c. Suhu : 36 °C
d. Pernapasan : 20 x / menit
3. Wajah
Tidak tampak pucat dan oedema
4. Mata
Konjungtiva merah muda dan sclera putih
5. Mulut
Tampask bersih, tidak ada gigi yang tanggal, tidak ada caries, bibir tidak
pucat dan tidak kering.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, tidak tampak
pembesaran vena jugularis.
7. Payudara
a. Simetris kiri dan kanan
b. Putting susu terbentuk, ada pengeluaran colostrums saat puting susu
dipencet.
c. Tidak ada benjolan atau massa dan tidak ada nyeri tekan.
8. Abdomen
a. Tidak ada bekas luka operasi
b. Tampak adanya hyperpigmentasi, linea nigra, striae livide dan striae
albikanns.
c. Perut tampak besar sesuai umur kehamilan, tonus otot perut kendor.

4
 d. Palpasi abdomen
1) Palpasi Leopold :
a) Leopold I : 39 cm
b) Leopold II : PUKA
c) Leopold III : kepala
d) Leopold IV : BDP
2) Palpasi perlimaan 2/ 5
3) TFU 39 cm
4) LP 92 cm
5) TBJ = TFU x LP = 39 cm x 92 cm = 3588 gr
6) Auskultasi DJJ 140 x / menit terdengar kuat, teratur
7) dan jelas pada kuadran kanan bawah.
9. Ekstremitas
a. Atas : tidak ada oedema
b. Bawah : tidak ada varies dan oedema
10. Genetalia
1. Pemeriksaan dalam pukul 01.30 wita
a. Vagina / vulva : Normal
b. Portio : Menebal
c. Pembukaan : 5 cm
d. Ketuban : Positive
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan :HI-II, UU kecil kiri depan.
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
k. DJJ : 140 x / menit
l. His : Frekuensi 4x/10 menit durasi 35’ – 40’ kuat dan teratur.

5
2. Pemeriksaan dalam pukul 03.00 wita
a. Vagina / vulva: Normal
b. Portio : Menipis
c. Pembukaan : 8 cm
d. Ketuban : Positive
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : HIII, UU kecil kiri depan.
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
k. DJJ : 138 x / menit
l. His : Frekuensi 4x/10 menit durasi 40’ – 45’ kuat dan teratur.
3. Pemeriksaan dalam pukul 04.00 wita
a. Vagina / vulva: Normal
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Negatif
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan :HIV, UU kecil kiri depan.
g. Molase : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
k. DJJ : 140 x / menit
l. His : Frekuensi 5x/10 menit durasi 40-45’’ kuat dan teratur.

6
 11. Pemeriksaan laboratorium :
a. Protein urine : Negatif
b. Golongan darah :B
c. Hb : 12,8gr%
d. Tes HIV/AIDS : Negatif
12. Hasil pemantauan DJJ dan His

Jam DJJ His

01.30 wita 136 x/menit 3x10 menit (30-35”)
02.00 wita 140 x/menit 3x10 menit (30-25”)
02.30 wita 140 x/menit 4x10 menit (30-40”)
03.00 wita 140 x/menit 4x10 menit (35-40”)
03.30 wita 142 x/menit 5x10 menit (40-45”)
04.00 wita 138 x/menit 5x10 menit (40-45”)
II. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA AKTUAL
Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik
1. Inpartu kala I fase aktif
a. Data Subjektif
1) Nyeri perut tembus belakang sejak tanggal 19 Februari 2018, Sekitar
pukul 22.00 wita
2) Ada pelepasan lendir dan darah
b. Data Objektif
Hasil pemeriksaan dalam tanggal 19 Februari 2018, pukul 01.30 wita
1) Vagina / vulva : Normal
2) Portio : Menebal
3) Pembukaan : 5 cm
4) Ketuban : Positive
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : H I-II, UU kecil kiri depan.

7
 7) Molase : Tidak ada
8) Penumbungan : Tidak ada
9) Panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir dan darah
11) DJJ : 140 x / menit
12) His : Frekuensi 3x/10 menit durasi 30 - 35” kuat dan teratur.
c. Analisa dan interprestasi data
1) Tanda inpartu adalah nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan
lendir dan darah.
2) Pelepasan lendir dan darah berasal dari lendir kanalis servikalis karena
servik mulai membuka atau mendatar, sedangkan darah berasal dari
pembuluh darah kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis itu
pecah karena pergeseran saat servik membuka.
3) Pembukaan 5 cm adalah kala I fase aktif karena kala I fase aktif dimulai
dari pembukaan 4 – 10 cm
2. Keadaan ibu baik
a. Data Subyektif
Ibu merasa mampu menahan sakit yang muncul
b. Data Objektif
1) KU ibu baik kesadaran composmentis
2) Tanda – tanda vital ibu :
a) Tekanan darah : 110 / 70 mmhg
b) Nadi : 80 x / menit
c) Suhu : 36° C
d) Pernapasan : 20 x / menit
3) Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai
c. Analisa dan interprestasi data
1) Tanda – tanda vital sebagai criteria untuk menilai keadaan umum dan
berdasarkan pengukuran didapatkan hasil dalam batas normal dan tidak

8
 ada peningkatan tekanan darah systole > 30 mmHg dan diastole > 15
mmHg dari tekanan darah sebelumnya dan kesadaran baik
(composmentis) ibu dalam keadaan baik.
2) Tidak adanya oedema pada wajah dan tungkai menandakan tidak terjadi
adanya gangguan atau kelainan pada ibu.
4. Keadaan janin
a. Data Subjektif
Adanya gerakan janin yang kuat
b. Data Objektif
DJJ 140 x / menit, kuat, teratur dan jelas, pergerakan bayi dirasakan saat
palpasi
c. Analisa dan interprestasi data :
Janin yang sehat akan bergerak 1 – 2 kali / jam, DJJ terdengar kuat, teratur,
dan jelas dengan frekuensi dalam batas normal 120- 160 x / menit
menandakan keadaan janin baik.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Tidak ada data yang mendukung

IV. KOLABORASI UNTUK TINDAKAN SEGERA DAN RUJUKAN

Tidak ada data yang mendukung

V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan :
1. Kala I fase aktif berlangsung normal
2. Keadaan ibu dan janin baik / dalam keadaan normal
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri akibat kontraksi uterus
B. Kriteria

9
 1. Paling lambat jam 04.00 wita pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
diikuti penurunan kepala 0 / 5
2. Tanda – tanda vital ibu dalam batas normal
a. Tekanan darah tidak mengalami peningkatan systole > 30 mmHg dan
diastole > 15 mmhg dari tekanan darah sebelumnya.
b. Nadi antara 60 – 100 x / menit
c. Suhu antara 36,5’C – 37,5’C
d. Pernapasan antara 16 – 24 x / menit
3. His adekuat, frekuensi 4 – 5 kali dalam 10 menit durasi 35 – 40 detik.
4. DJJ dalam batas normal antara 120 – 160 x / menit
5. Tidak ada pengeluaran air ketuban bercampur mekonium
6. Tidak ada molase yang berat
C. Rencana Tindakan
1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Rasional : Ibu dan keluarga akan merasa lebih tenang dengan mengetahui
keadaan ibu.
2. Jelaskan penyebab nyeri kepada ibu
Rasional : nyeri yang dirasakan ibu karena kontraksi otot – otot rahim yang
menyebabkan mulut rahim terbuka yang akan membantu kelahiran
3. Ajarkan ibu tehnik relaksasi dan cara mengedan yang benar
Rasional : Dengan tekhnik relaksasi dapat meningkatkan sirkulasi O2
sehingga dpat mengurangi nyeri sedangkan cara mengedan yang baik dan
benar dapat memperpendek kala II dan mencegah trauma pada kepala bayi.
4. Ajarkan ibu untuk baring dengan posisi miring kiri
Rasional : Baring dengan posisi miring kebutuhan oksigen kejanin lebih
banyak karena uterus yang membesar tidak menekan vena cava inferior
serta dapat meningkatkan output jantung.
5. Berikan dukungan emosional kepada ibu dan keluarga
Rasional : Ibu bisa lebih tenang dalam menghadapi persalinan.

10
 6. Berikan intake cairan dan nutrisi dengan sumber kalori utama
Rasional : Hidrasi yang banyak mengandung kalori dapat mencegah
dehidrasi dan Kelelahan serta memberikan tenaga pada ibu.
7. Observasi kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin baik
a. VT dan suhu setiap 4 jam atau bila ada indikasi
b. Tekanan darah setiap 2 jam
c. Nadi, DJJ, kontraksi uterus setiap 30 menit
Rasional : Partograf merupakan alat bantu dalam memantau kemajuan
persalinan keadaan ibu dan janin dengan memperhatikan tanda – tanda
dalam partograf sehingga memudahkan dalam pengambilan keputusan.
8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Rasional : Kandung kemih yang kosong memudahkan turunnya kepala
9. Anjurkan ibu untuk berjalan – jalan sambil menghentak – hentakkan
kakinya.
Rasional : Dengan berjalan – jalan dan menghentakkan kaki, dapat
mempercepat turunnya kepala dalam rongga panggul.
10. Periksa perlengkapan partus set dan perlengkapan ibu dan bayi
Rasional : Untuk pasien persiapan menolong persalinan agar supaya lebih
memudahkan pada saat pertolongan persalinan.

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 20 Februari 2018, pukul 01 :40 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan
ibu dan janin baik.
2. Menjelaskan penyebab nyeri kepada ibu bahwa nyeri yang dirasakan karena
kontraksi dan otot – otot rahim yang menyebabkan mulut rahim terbuka yang
akan membantu kelahiran bayinya
3. Mengajarkan tehnik relaksasi dan cara mengedan yang benar
4. Mengajarkan ibu untuk berbaring dengan posisi miring kiri

11
 5. Memberikan dukungan emosional kepada ibu dan keluarga
6. Memberikan intake cairan dan nutrisi dengan sumber kalori utama
7. Mengobservasi kemajuan persalinan, dengan menggunakan patograf
8. Menganjurkan ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemih
9. Menganjurkan ibu untuk berjalan – jalan dan menghentak- hentakkan kakinya
10. Memeriksa perlengkapan partus set dan perlengkapan ibu dan bayi

VII. EVALUASI
Tanggal 20 Februari 2018, pukul 01.50 wita
1. Kala I fase aktif dimulai pada jam 01.30 wita sampai pukul 04.00 wita
pembukaan lengkap, melewatig aris waspada dengan kontraksi uterus yang
adekuat dengan frekuensi 5 X dalam 10 menit selama 40-45 detik
2. Kondisi ibu dan janin baik, ditandai dengan :
a. Tanda – tanda vital ibu
1) Tekanan darah : 110 / 70 mmhg
2) Nadi : 80 x / menit
3) Suhu : 36 o C
4) Pernapasan : 20 x / menit
b. DJJ : 140 x / menit
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
4. Patograf melewati garis waspada

12
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II PADA
NY.” A” DI PUSTU DANGERAKKO KOTA PALOPO
TANGGAL 19 FEBRUARI 2018

Tanggal masuk : 19 Februari 2018, pukul 01.25 wita

Tanggal pengkajian : 19 Februari 2018, pukul 01.30 wita

I. DATA SUBJEKTIF
a. Ibu mengeluh sakit perut bertambah sering dan semakin kuat
b. Ibu ingin BAB
c. Ada dorongan untuk mengedan
II. DATA OBJEKTIF
a. Hasil pemeriksaan dalam, pukul 04.00. wita :
1) Portio melesap
2) Pembukaan 10 cm
3) Ketuban jernih
4) Presentasi kepala dan Penurunan kepala hodge IV
5) Posisi ubun – ubun kecil di bawah simfisis
6) Tidak ada penumbungan
7) Pelepasan lendir dan darah
b. Perineum menonjol, anus tertekan, vulva terbuka
c. Kontraksi uterus : Frekuensi 5 x dalam 10 menit dengan durasi 40-45”
d. Auskultasi DJJ 140 x / menit
e. Tanda – tanda vital :
1) Tekanan darah : 120 / 80 mmhg
2) Nadi : 80 x / menit
3) Suhu : 36,5 o C

13
 4) Pernapasan : 20 x / menit
III. ASESSMENT
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik.

IV. PLANNING
Tanggal 19 Februari 2018, pukul 04.05 wita
a. Mendekatkan alat partus kedekat ibu / tempat bersalin
b. Mempersiapkan diri
c. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap, keadaan
ibu dan janin baik
d. Menyiapkan pertolongan persalinan dan memimpin persalinan
e. Memimpin ibu untuk meneran, menganjurkan ibu untuk meneran saat his
muncul dan memberikan minum atau istirahat di antara his
f. Mengajarkan posisi yang baik untuk meneran
g. Menolong kelahiran bayi :
1) Menyokong kepala, melindungi perineum
2) Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat pada leher bayi saat seluruh
kepala bayi lahir
3) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
4) Melahirkan bahu depan dan belakang dengan tekhnik biparietal
5) Melahitkan seluruh badan bayi dengan menyangga dan susur serta
meletakkan depan vulva ibu
h. Pukul 04.15 wita lahir bayi perempuan dengan partus PBK dan segera
menangis
i. Mengeringkan bayi dengan sarung yang bersih tanpa menutupi muka dan
verniks
j. Mengganti sarung bayi dengan selimut yang bersih dan kering
k. Memberikan kepada ibu bayinya untuk di susui ( IMD )

14
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III PADA
NY.” R” DI POSKESKEL TOMPOTIKKA KOTA PALOPO
TANGGAL 19 FEBRUARI 2018

Tanggal masuk : 19 Februari 2018, pukul 01.25 wita

Tanggal partus : 19 Februari 2018, pukul 04.15 wita
Tanggal pengkajian : 19 Februari 2018, pukul 04.30 wita

I. DATA SUBJEKTIF
a. Nyeri perut bagian bawah
b. Nyeri pada jalan lahir
c. Ibu merasa kelelahan
II. DATA OBJEKTIF
a. Fundus uteri setinggi pusat
b. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras
c. Tali pusat tampak di vulva dan bertambah panjang
d. Ada semburan darah
e. Tanda – tanda vital :
1) Tekanan darah : 110 / 80 mmhg
2) Nadi : 80 x / menit
3) Suhu : 36,8 o C
4) Pernapasan : 22 x / menit
f. Kandung kemih kosong
g. Ada robekan pada perinium derajat dua
h. Tanggal 19 Februari 2018, pukul 04.30 wita, bayi lahir dengan jenis kelamin
perempuan, spontan, PBK, aterm

15
III. ASSEMENT
Kala III Persalinan dengan ruptur perinium derajat II

IV. PLANNING
Tanggal 19 Februari 2018, Pukul 04.20 wita
a. Melakukan manajemen aktif kala III, yaitu :
1) Memeriksa TFU untuk memastikan janin tunggal atau kembar (gemeli)
Janin tunggal.
2) Memberitahu ibu bahwa akan disuntik : ibu bersedia.
3) Menyuntikan oksitosin 10 UI secara IM jam 04.21 wita.
4) Melakukan peregangan tali pusat terkandali setelah ada tanda-tanda
pelepasan plasenta yaitu :
a) Perubahan bentuk uterus. Bentuk uterus yang semula discoid menjadi
globuler akibat dari kontraksi uterus.
b) Semburan darah tiba- tiba
c) Tali pusat semakin panjang
d) Perubahan posisi uterus, setelah plasenta lepas dan menempati segmen
bawah
5) Menjemput dan memegang setelah plasenta lepas dan nampak sebagian pada
vulva dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah jarum jam,
sehingga plasenta lahir lengkap/ seluruhnya beserta dengan selaputnya
6) Placenta lahir lengkap jam 04.25 wita
7) Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir, kontraksi
uterus baik, teraba bundar dan keras : TFU : 1 jrbpst

16
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV PADA
NY.” A” DI PUSTU DANGERAKKO KOTA PALOPO
TANGGAL 19 FEBRUARI 2018

Tanggal masuk : 19 Februari 2018, pukul 01.25 wita

Tanggal partus : 19 Februari 2018, pukul 04.15 wita
Tanggal pengkajian : 19 Februari 2018, pukul 01.30 wita

I. DATA SUBJEKTIF
a. Nyeri perut bagian bawah dan jahitan pada perineum
b. Ibu merasa kelelahan

II. DATA OBJEKTIF

a. Plasenta dan selaput lahir lengkap pukul 04.25 wita
b. Lama kala III + 15 menit
c. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras
d. TFU 1 jrbpst
e. Pendarahan + 50 cc
f. Adanya jahitan pada perinium karena robekan jalan lahir

III. ASSESMENT
Kala IV persalinan ( kala pengawasan )

IV. PLANNING
Tanggal 19 Februari 2018, pukul 04.30 wita
a. Memeriksa kelengkapan plasenta ; plasenta lahir lengkap
b. Memeriksa adanya laserasi/ robekan jalan lahir ; ada robekan pada perineum
derajat dua

17
c. Melakukan heacting perineum dengan tekhnik satu- satu dengan
menggunakan benang cat gut chromic sebanyak 8 jahitan
d. Membersihkan dan mengganti pakaian ibu, serta tempat tidur dari sisa-sisa
darah dan air ketuban dengan menggunakan air DTT
e. Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu dalam pemberian ASI
f. Membuang semua sampah / bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat
sampah yang sesuai
g. Dekontaminasi alat bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5 % selama 10
menit dan mencuci alat dengan menggunakan sabun serta air mengalir
h. Menganjurkan keluarga untuk memberi makanan dan minuman kepada ibu
i. Mengobservasi kala IV selama 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada
jam kedua
j. Jumlah pendarahan seluruhnya dari mulai kala II– IV +250 ml
k. Mencuci kedua tangan
l. Melengkapi patograf

18