ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.

M
DI BPM SUNARMI, AM. KEB BANJARMASIN

Hari/ : Senin, 12 Mei 2014 Nama Mahasiswa : Tutik Fitriyani

tanggal
Tempat : BPM Sunarmi, Am.Keb NIM : S.12.1210
Jam : 05.00 WITA Ketrampilan : 14

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Istri Suami
Nama Ny. M Tn. N
Umur 21 Tahun 27 Tahun
Agama Islam Islam
Suku / Bangsa Banjar/ Indonesia Banjar/ Indonesia
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Jl. Benua Anyar Jl. Benua Anyar
Banjarmasin Banjarmasin

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan, mengeluh mules sejak pagi tadi sekitar
pukul 04.00 WITA dan ibu mengatakan belum ada keluar lendir bercampur
darah dan air-air.

3. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan kawin 1 kali, pertama kali kawin umur 20 tahun, dengan
suami sekarang sudah 1 tahun.

4. Riwayat Haid
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
 c. Teratur/ tidak : Teratur
d. Lamanya : 7 hari
e. Frekuensi ganti pembalut : 2-3 kali sehari
f. Dismenorhoe : tidak ada
g. HPHT : 25 – 08 - 2013
h. TP : 02 – 06 - 2014

5. Riwayat Obstetri
G1P0A0

NO Tahun Kehamilan Persalinan Bayi Penyulit

Nifas
UK Penyulit UK Cara Tempat/ Penyult BB PB Sex Lahir
Penolong
1 2014 - - - - - - - - - - -

6. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : Tidak ada
b. Lama : Tidak ada
c. Masalah : Tidak ada

7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah menderita penyakit
menurun seperti hipertensi, DM, Jantung, Asma dan tidak pernah
menderita penyakit menular seperti Hepatitis, HIV/ Aids, dll.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa, sebelumnya tidak pernah ada
menderita penyakit menurun seperti hipertensi, DM, Jantung, Asma dan
tidak pernah menderita penyakit menular seperti Hepatitis, HIV/ Aids,
dll.
8. Keadaan Kehamilan Sekarang
a. Selama hamil ibu periksa di : Bidan dan puskesmas
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 6 minggu
c. Frekuensi periksa kehamilan
1) Trimester I : 2 kali
2) Trimester II : 3 kali
3) Trimester III : 4 kali
d. Imunisasi TT : TT1 dan TT2 lengkap.
e. Keluhan / masalah yang dirasakan ibu ( yang lalu) : mual muntah, nyeri
ulu hati, dan pusing.

9. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
1) Terakhir makan dan minum : tadi malam
2) Banyaknya : 1 piring
b. Eliminasi
1) BAB
a) Terakhir BAB : kemarin pagi
b) Konsitensi : lembek
c) Warna : kuning kecoklatan
d) Masalah : tidak ada
2) BAK
a) Terakhir BAK : tadi pagi
b) Warna : kuning jernih
c) Bau : khas urine
d) Masalah : tidak ada
c. Personal hygiene
1) Terakhir mandi dan gosok gigi : kemarin sore
d. Aktifitas
Ibu mengatakan sudah tidak bisa beraktifitas seperti biasa.
 e. Tidur dan istirahat
Ibu mengatakan istirahatnya sedikit terganggu
f. Pola seksual : tidak dilakukan pengkajian.

10. Data psikososial dan spiritual

a. Ibadah apa yang diinginkan ibu saat ini : berdoa.
b. Perasaan ibu tethadap proses persalinan yang akan dilaluinya : cemas.
c. Apa yang diketahui ibu tentang proses persalinan : sakit.
d. Siapa yang diharapkan ibu untuk menjadi pendamping persalinan:
suami dan keluarga.
e. Pengambil keputusan dalam keluarga : suami.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Berat badan
1) Sebelum hamil : 31 kg
2) Sekarang : 40 kg
d. Tinggi badan : 141 cm
e. Lila : 21 cm
f. Tanda Vital
1) TD : 120/80 mmhg
2) N : 68 x/m
3) S : 36,4 c
4) R : 24 x/m
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
1) Kepala : pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam,
tampak bersih.
2) Muka : Tidak tampak pucat, tidak tampak odema, tidak
tampak cloasma gravidarum.
3) Mata : Simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak
pucat, sklera tidak kuning.
4) Telinga : Simetris antara kanan dan kiri, tampak bersih,
tidak tampak pengeluaran serumen, tidak tampak
benjolan.
5) Hidung : Simetris, tampak bersih, tidak tampak polip, tidak
tampak pergerakan cuping hidung.
6) Mulut : Warna bibir kemerahan, tidak tampak sariawan,
tampak bersih dan tidak ada caries gigi.
7) Leher : Tidak tampak pembengkakan vena jugularis dan
kelenjar tiroid.
8) Dada : Tidak tampak retraksi dada, tampak simetris saat
inspirasi dan ekspirasi.
9) Mamae : Simetris antara kanan dan kiri, puting susu
menonjol, tampak pengeluaran kolostrum.
10) Abdome : Tidak tampak jaringan parut, tidak tampak luka
n bekas operasi dan terdapat linea nigra.
11) Tungkai : Tidak tampak odema dan varises.
12) Genetalia : Tampak keluar lendir darah.

b. Palpasi

1 Muka : Tidak teraba edema.

)
 2 Leher : Tidak teraba pembengkakan vena jugularis dan
) kelenjar tiroid.
3 Mamae : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa,
) terdapat pengeluaran kolostrum.
4 Abdomen :
)
Leopold I : Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah processus
xipoideus. Bagian fundus teraba bulat, lunak, dan
tidak melenting ( bokong).
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba datar dan
memanjang seperti papan (pu-ka), dan bagian
kiri perut ibu terdapat bagian terkecil janin
(ekstremitas)
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras, dan
tidak melenting ( kepala ).
Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP
(divergen)
TFU : 28 cm.
TBJ : (TFU – 11 ) x 155 = 17 x 155 = 2635 gram
His : 3x / 10’ / 35”
Tungkai : Tidak teraba oedema
c. Auskultasi
DJJ (+), terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140x/menit.
d. Perkusi`
Refleks Patela : kana/kiri, +/+
Cek Ginjal : kanan /kiri, -/-
e. Periksa Dalam
Keadaan Vagina : tidak ada massa / benjolan
Arah serviks : anterior
Pendataran Serviks : positif, tipis
Pembukaan Serviks : 4 cm
 Selaput Ketuban : positif
Presentasi : kepala
Posisi Titik Penunjuk : ubun-ubun kecil depan
Penurunan Presentasi : hodge II.
Keadaan Panggul Dalam :
Promontorium : tidak teraba massa dan benjolan
Spina Ischiadika :tidak teraba
Lengkung Sakrum : konkaf
Dinding Samping Panggul : 1/3 lingkaran
Arkus Pubis dan Os pubis : sudut tumpul dan tidak ada benjolan

C. ANALISA DATA

1. Diagnosa Kebidanan : G1P0A0, Hamil 37 minggu, Inpartu Kala I

Fase aktif Janin Tunggal Hidup Intra Uteri.
2. Masalah : Cemas
3. Kebutuhan : pemantauan kemajuan persalinan dan
asuhan persalinan normal.

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik.
“Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan”.
2. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar ibu memiliki tenaga untuk
menghadapi proses persalinan nantinya.
“Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan”.
3. Mendampingi ibu dan memberikan dukungan psikologis dengan
menganjurkan suami untuk mendampingi ibu.
“Ibu senang atas perhatian yang diberikan bidan terhadap dirinya”.
4. Menganjurkan pada ibu cara mengatur posisi yang nyaman untuk ibu dan
cara untuk mengurangi nyeri dengan cara melakukan pijatan pada pinggang
ibu.
 “Ibu sudah mulai merasa nyaman”.
5. Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada kontraksi.
“Ibu dapat melakukannya dengan baik”.
6. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang benar yaitu mata membuka
dan melihat ke perut, dagu menempel di dada saat pembukaan lengkap dan
saat ada kontraksi dan mengedan seperti BAB keras.
“Ibu mengetahui cara mengedan yang benar dan bersedia melakukannya
sesuai anjuran dari bidan”.
7. Memantau terus menerus tanda vital ibu, keadaan bayi dan kemajuan
persalinan dengan menggunakan partograf.
“Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan janin dalam keadaan normal”.
8. Membantu ibu untuk memahami apa yang sedang terjadi sehingga ia
berperan serta aktif dalam menentukan asuhan dan memberikan support
kepada ibu agar tidak terlalu cemas akan keadaan dirinya.
“Ibu sengan atas informasi yang diberikan”.
9. Menyiapkan alat partus dan obat-obatan dan perlengkapan ibu dan bayi.
“ sudah disiapkan semua”.
II. CATATAN PERKEMBANGAN :
NO HARI /
TANGGAL / CATATAN PERKEMBANGAN
JAM
Senin, A. DATA SUBJEKTIF.
12 Mei 2014  Keluhan ibu : Ibu mengatakan mules pada perut
09.30 WITA dan rasa ingin mengedan
B. DATA OBJEKTIF.
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 120/80 mmhg, N :
70x/m, T : 36,5° C, R : 20 x/m.

2. Pemeriksaan Khusus
- Inspeksi
Genetalia : Nampak keluar lendir
bercampur darah, belum ada tekanan pada
anus, perineum belum menonjol., vulva
belum membuka.
- Palpasi
his : 3X/10’/40”
- Auskultasi
DJJ (+) , terdengar jelas dan teratur,
frekuensi 140 /menit
3. Pemeriksaan Dalam
Pembukaan 10 cm, ketuban pecah ( jernih )
jam 08.00 wita
C. ANALISA DATA
G1P0A0 inpartu kala II

D. PENATALAKSANAAN
1. Menyiapkan pertolongan persalinan.
Memastikan kelengkapan alat dan bahan (obat
– obatan), menggunakan perlindungan diri dan
menyiapkan oksitosin 10 unit kedalam spuit.
“ Pertolongan sudah disiapkan”.
2. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk proses
persalinan.
Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap, membantu ibu dalam posisi yang
nyaman sesuai keinginan ibu, melakukan
pimpinan mengedan saat ada dorongan yang
kuat untuk mengedan, jika his berhenti
menganjurkan ibu untuk istirahat.
“ Ibu dan keluarga sudah disiapkan untuk
proses persalinan”.
3. Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi.
a. Jika kepala bayi sudah berada 5-6 cm
didepan vulva, maka tangan kanan
lindungi perineum, sedangkan tangan kiri
menahan kepala bayi agar tidak defleksi
kuat serta cek lilitan tali pusat kemudian
tunggu kepala bayi melakukan paksi luar.
b. Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan
kepala bayi, minta ibu meneran sambil
menekan kepala kearah bawah dan lateral
tubuh bayi hingga bahu depan melewati
sympisis.
c. Melahirkan siku dan tangan saat melewati
 perineum, setelah tubuh dan tangan lahir,
lengan atas, berlanjut ke pinggang,
bokong, tangan dan kaki.
Bayi baru lahir spontan belakang kepala
segera menangis, jam 09.53 WITA, Jenis
kelamin perempuan BB 2500 gram, PB 40
cm.
d. Penanganan bayi baru lahir.
- Setelah bayi lahir, klem tali pusat ± 4 cm
dari pangkal kemudian dorong isi tali
pusat kearah ibu dan meletakkan klem
dispossible ± 2 cm dari pangkal, kemudian
gunting tali pusat diantara klem.
- Melakukan penilaian segera bayi baru
lahir.
- Mengeringkan tubuh bayi dan bungkus
kepala dan badan bayi.
- Memberikan bayi kepada ibunya untuk
IMD.
“Penanganan segera bayi baru lahir sudah
dilakukan”
Senin, A. DATA SUBJEKTIF.
12 Mei 2014 Ibu mengeluh perutnya mules.
Pukul 09.53 B. DATA OBJEKTIF.
WITA. 1. Pemeriksaan Umum.
Keadaan Umum : Baik.
Kesadaran : Compos Mentis.
TTV : TD : 120/70 mmHg, N :
80x/m, T :36,5°C, R : 20x/m.

2. Pemeriksaan Khusus.
 a. Inspeksi.
Genetalia : tampak pengeluaran darah
dalam batas normal, tali pusat di depan
vulva.
b. Palpasi
TFU setinggi pusat, kandung kemih
kosong, kontraksi uterus baik.
C. ANALISA DATA
P1A0 dengan Kala III.
D. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan peregangan tali pusat terkendali,
pindahkan tali pusat hingga berjarak 5 – 10
cm dari vulva. Melakukan peregangan tali
pusat dengan 1 tangan memegang tali pusat, 1
tangan lagi dengan dorso cranial.
2. Melahirkan plasenta.
a. Melihat tanda pelepasan plasenta, yaitu
adanya pengeluaran darah, tali pusat
memanjang dan terjadi kontraksi rahim
sehingga rahim membulat dan keras.
b. Sambil melakukan peregangan, minta ibu
meneran untuk menarik tali pusat sesuai
jalan lahir jika plasenta di depan vulva,
lahirkan plasenta, pegang dengan kedua
tangan dan putar plasenta dengan kedua
tangan hingga terlepas.
3. Masase uterus.
Melakukan masase uterus sekitar 15 detik
dengan gerakan melingkar secara lambat
hingga uterus berkontraksi.
“ Plasenta lahir lengkap beserta selaput pada pukul
 09.58 WITA, lama kala III ± 5 menit.

Senin, A. DATA SUBJEKTIF.

12 Mei 2014 Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules.
Pukul 10.00 B. DATA OBJEKTIF.
WITA 1. Pemeriksaan umum.
Keadaan Umum : Baik.
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg, N :
80x/m, T :36,5°C, R : 18x/m.

2. Pemeiksaan Khusus.
a. Genetalia : tampak pengeluaran darah
dalam batas normal, ada laserasi jalan lahir
b. Palpasi : kontraksi uterus baik, TFU 2 jari
dibawah pusat, kandung kemih kosong.
C. ANALISA DATA.
P1A0 dengan Kala IV.
E. PENATALAKSANAAN.
1. Melakukan pemantauan kala IV.
a. Memeriksa adanya laserasi jalan lahir
dengan segera menjahit jika terdapat
laserasi yang berlebihan.
b. Mengobservasi keadaan umum dalam 2 jam
pertama post partum seperti tanda vital,
kontraksi, kandung kemih, dan perdarahan.
2. Memberikan salep mata dan vitamin K 1 mg
IM di paha kiri antero lateral.
3. Mengajari ibu dan keluarga cara masase uterus
dengan meletakkan telapak tangan di fundus
dan melakukan masase dengan gerakan
 melingkar hingga uterus berkontraksi.

4. Pencegahan infeksi.
Mendekontaminasikan tempat dan alat – alat
partus dengan larutan klorin 0,5 %, membuang
bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat
sampah, membersihkan ibu dengan air DTT,
mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam
larutan klorin 0,5 %, dan mencuci tangan
dengan sabun dan air mengalir.
5. Kenyamanan.
Memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu
memberikan ASI dan menganjurkan ibu untuk
makan dan minum.
6. Dokumentasi.
Mengisi partograf.
“pemantauan kala IV sudah dilakukan, ibu dalam
keadaan baik dan normal”.