ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

“ T ” G2P0A1 INPARTU KALA I FASE

LATEN DENGAN FETAL DISTRESS DI BPM JUMIATI OLPAH

Tanggal Masuk : 18 Agustus 2019

Pukul : 18.00 WITA

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama : Ny. T
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/WNI
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Alamat : Banjarmasin

Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/WNI
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Banjarmasin

2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan nyeri

Perut ingin melahirkan

3. Status Perkawinan
a. Kawin : Ya
b. Usia Kawin : 22 Tahun
c. Lamanya : 21 Tahun
d. Berapa Kali : 1 kali
e. Dengan suami sekarang : Ya
f. Istri keberapa dari suami sekarang : Pertama

3. Riwayat Haid

a. Menarche : 12 tahun
 b. Siklusnya : 28 hari

c. Lamanya : 5-6 hari

d. Banyaknya : 3- 4 kali ganti pembalut

e. Dismenorhea : Tidak ada

f. HPHT : 4 November 2018

g. TP : 11 Agustus 2019

h. UK : 40 Minggu

4. Riwayat Obstetri

G3P2A0

Hamil Persalinan Nifas

ke Tangga Umur Jenis Penolong komplikasi JK BB Bayi Laktas Kompli
l kehamilan persalinan Lahir i kasi
1 2006 39 minggu abortus

2 2019

5. Riwayat KB : Ibu mengatakan tidak menggunakan kontrasepsi

6. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Selama hamil ibu periksa di : PMB dan Puskesmas
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 11 Minggu
c. Frekuensi periksa hamil
 Trimester I : 1 Kali
 Trimester II : 2 Kali

 Trimester III : 5 Kali

d. Imunisasi TT : Tidak dilakukan
e. Keluhan atau masalah yang dirasakan ibu

7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu :ibu mengatakan tidak pernah mengalami
Hipertensi.Ibu tidak pernah atau sedang menderita penyakit
 menular seperti HIV, TBC, Hepatitis. Ibu mengatakan tidak pernah
atau sedang menderita penyakit menurun seperti DM, Asma. Ibu
mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menahun
seperti paru-paru, jantung, ginjal.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga :Ibu mengatakan didalam keluarga
baik dari pihak ibu maupun keluarga dari pihak bapak pernah
mengalami Hipertensi, tidak pernah atau sedang menderita penyakit
menurun seperti DM, Asma. Ibu mengatakan didalam keluarga tidak
pernah atau sedang menderita penyakit menahun seperti paru-paru,
jantung, ginjal.

8. Data Biologis

a. Nutrisi
 Terakhir Makan/Minum : malam jam 16.00 Wita
 Banyaknya : Sedang

a. Eliminasi
 BAB
Terakhir BAB : Kemarin
Warna : Kuning kecoklatan
Konsistensi : Normal

 BAK

Terakhir BAK : 1 jam yang lalu

Warna : Jernih
Bau : Pesing
Masalah : Tidak ada

b. Personal Hygiene

 Terakhir mandi : 13. 00 Wita

 Terakhir gosok gigi : 08. 00 Wita

c. Aktifitas : Hanya berbaring

 d. Tidur dan Istirahat : tadi malam

e. Data Seksual : Seminggu yang lalu

1. Data Psikososial dan Spiritual

a. Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang akan dilaluinya :

Cemas dan takut

b. Siapa yang diharapkan ibu untuk menjadi pendamping persalinan :

Suami dan Ibu kandung

c. Siapa yang mengambil keputusan dalam keluarga : Suami

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compas mentis

c. Tinggi badan : 153 cm

d. Berat badan sebelum hamil : 40 kg

e. Berat badan saat hamil : 58 kg

f. Lila : 28 cm

g. Tanda-tanda Vital

 Tekanan Darah : 140/100 mmHg

 Nadi : 80 x/menit

 Suhu : 36.8˚C

 Respirasi : 22 x/menit

1. Pemeriksaan Khusus
1) Inspeksi
1) Kepala : tampak sedikit kotor, tampak ketombe,
tidak
tampak Benjolan
2) Muka : tidak pucat, tidak ada odema
3) Mata : simetris, konjungtiva tidak pucat, scelera tidak
kuning
4) Telinga : simetris, tampak bersih, tidak ada pengeluaran
serumen
5) Hidung : Terpasang selang O2 2 lpm.
6) Mulut : warna bibir kemerahan, tidak ada sariawan,
tampak bersih dan tidak ada caries gigi
7) Leher : tidak tampak pembengkakan vena jugularis dan
kelenjar tiroid
8) Dada : tidak tampak retraksi dada, simetris saat ekspirasi
dan inspirasi
9) Mamae : simetris, puting susu menonjol
10) Abdomen : tidak tampak jaringan parut, tidak ada bekas luka
post operasi sesar
11) Tungkai : tidak terdapat odema, tidak ada fraktur dan
varises
12) Genetalia : tampak pengeluaran lendir darah dari dalam
vagina, tampak luka bekas episiotomi

b. Palpasi
1) Kepala : tidak teraba benjolan dan tidak ada
nyeri tekan
2) Muka : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan
3) Telinga : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan
4) Hidung : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan
5) Leher : tidak teraba pembengkakan vena jugularis,
Pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri
tekan
6) Mamae : tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan tidak
terdapat pengeluaran kolostrum
7) Abdomen

Leopold I : TFU 30 cm, bagian atas perut teraba bulat, lunak

dan tidak melenting
Leopod II : Bagian sebelah kanan teraba jelas, cembung,
kaku. Bagian sebelah kiri teraba bagian kecil,
teraba gerakan kaki janin secara aktif
Leopold III : Teraba bulat keras dan melenting

Leopold IV : divergen
8) Tungkai : tidak teraba odema

c. Auskultasi
Frekuensi DJJ : 193 x/menit
 d. Perkusi

Refleks Patella : Tidak dilakukan

Cek Ginjal : Tidak dilakukan

e. Pemeriksaan Panggul Luar : Tidak dilakukan

f. Pemeriksaan dalam

Pembukaan serviks : 2 cm
Selaput ketuban : Positif
Presentasi : kepala
Penurunan presentasi : 2/5
Titik penunjuk : ubun-ubun kecil

2. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan

C. Assesment
G1P0A0 Hamil 40 Minggu inpartu dengan kala II fase aktiv dengan pre
eklamsia berat

D. Planning
1. Menginformasikan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yaitu
keadaan umum ibu baik, tekanan darah 140/ 100 mmHg, nadi 80 x/menit,
suhu 36,8 oC dan pernafasan 22 x/menit. Kesejahteraan kurang baik yang
diketahui dari DJJ (+) normal. VT Ø 2 cm, ket (-), teraba kepala, ↓ HII,
tidak teraba bagian kecil janin/ tali pusat.
Diagnosa Fetal distress, kemudian dilakukan konsultasi dengan keluarga
untuk persiapan rujukan
Ibu mengetahui hasil pemeriksaan serta mengerti dengan keadaan
dirinya dan keluarga setuju untuk dilakukan rujukan ke rumah sakit
2. Memasang infus Rl
3. Melakukan rujukan ke rumah sakit