ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.

M
DI BPM SUNARMI, AM. KEB BANJARMASIN

Hari / tanggal : Nama Mahasiswa: Tutik Fitriyani

Tempat : BPM Sunarmi AM.Keb Nim : S.12.1210
Jam :
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Istri Suami
Nama Ny. M Tn. N
Umur 21 Tahun 27 Tahun
Agama Islam Islam
Suku / Bangsa Banjar/ Indonesia Banjar/ Indonesia
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Jl. Benua Anyar RT Jl. Benua Anyar RT 16
16 Banjarmasin Banjarmasin

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan, mengeluh mules sejak pagi tadi sekitar
pukul 04.00 WITA dan ibu mengatakan belum ada keluar lendir bercampur
darah dan air-air.

3. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan kawin 1 kali, pertama kali kawin umur 20 tahun, dengan
suami sekarang sudah 1 tahun.

4. Riwayat Haid
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/ tidak : Teratur
d. Lamanya : 7 hari
 e. Frekuensi ganti pembalut : 2-3 kali sehari
f. Dismenorhoe : tidak ada
g. HPHT : 25 – 08 - 2013
h. TP : 02 – 06 - 2014

5. Riwayat Obstetri
P1A0

NO Tahu Kehamilan Persalinan Bayi Penyulit

n Nifas
UK Penyulit UK Cara Tempat/ Penyult BB PB Sex Lahir
Penolong
1 2014 - - - - - - - - - - -

6. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : Tidak ada
b. Lama : Tidak ada
c. Masalah : Tidak ada

7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah menderita penyakit
menurun seperti hipertensi, DM, Jantung, Asma dan tidak pernah
menderita penyakit menular seperti Hepatitis, HIV/ Aids, dll.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa, sebelumnya tidak pernah ada
menderita penyakit menurun seperti hipertensi, DM, Jantung, Asma dan
tidak pernah menderita penyakit menular seperti Hepatitis, HIV/ Aids,
dll.

8. Keadaan Kehamilan Sekarang

a. Selama hamil ibu periksa di : Bidan dan puskesmas
 b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 6 minggu
c. Frekuensi periksa kehamilan
1) Trimester I : 2 kali
2) Trimester II : 3 kali
3) Trimester III : 4 kali
d. Imunisasi TT : TT1 dan TT2 lengkap.
e. Keluhan / masalah yang dirasakan ibu ( yang lalu) : mual muntah, nyeri
ulu hati, dan pusing.

9. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
1) Terakhir makan dan minum : tadi malam
2) Banyaknya : 1 piring
b. Eliminasi
1) BAB
a) Terakhir BAB : kemarin pagi
b) Konsitensi : lembek
c) Warna : kuning kecoklatan
d) Masalah : tidak ada
2) BAK
a) Terakhir BAK : tadi pagi
b) Warna : kuning jernih
c) Bau : khas urine
d) Masalah : tidak ada
c. Personal hygiene
1) Terakhir mandi dan gosok gigi : kemarin sore
d. Aktifitas
Ibu mengatakan sudah tidak bisa beraktifitas seperti biasa.
e. Tidur dan istirahat
Ibu mengatakan istirahatnya sedikit terganggu
f. Pola seksual : tidak ada masalah
 10. Data psikososial dan spiritual
a. Ibadah apa yang diinginkan ibu saat ini : berdoa.
b. Perasaan ibu tethadap proses persalinan yang akan dilaluinya : cemas.
c. Apa yang diketahui ibu tentang proses persalinan : sakit.
d. Siapa yang diharapkan ibu untuk menjadi pendamping persalinan:
suami dan keluarga.
e. Pengambil keputusan dalam keluarga : suami.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Berat badan
1) Sebelum hamil : 31 kg
2) Sekarang : 40 kg
d. Tinggi badan : 141 cm
e. Lila : 21 cm
f. Tanda Vital
1) TD : 120/80 mmhg
2) N : 68 x/m
3) S : 36,4 c
4) R : 24 x/m

2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
1) Kepala : pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam,
tampak bersih, tidak tampak ketombe, tidak
tampak benjolan.
2) Muka : Tidak pucat, tidak tampak odema
3) Mata : Simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva merah
 muda, sklera tidak kuning.
4) Telinga : Simetris antara kanan dan kiri, tampak bersih,
tidak tampak pengeluaran serumen, tidak tampak
benjolan.
5) Hidung : Simetris, tampak bersih, tidak tampak polip, tidak
tampak pergerakan cuping hidung.
6) Mulut : Warna bibir kemerahan, tidak tampak sariawan,
tampak bersih dan tidak ada caries gigi.
7) Leher : Tidak tampak pembengkakan vena jugularis dan
kelenjar tiroid.
8) Dada : Tidak tampak retraksi dada, tampak simetris saat
inspirasi dan ekspirasi.
9) Mamae : Simetris antara kanan dan kiri, puting susu
menonjol, tampak keluar kolostrum.
10) Abdome : Tidak tampak jaringan parut, tidak tampak luka
n bekas operasi dan terdapat linea nigra.
11) Tungkai : Tidak tampak odema dan varises.
12) Genetalia : Tidak tampak perdarahan.

b. Palpasi

1 Muka : Tidak teraba edema.

)
2 Leher : Tidak teraba pembengkakan vena jugularis dan
) kelenjar tiroid.
3 Mamae : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa,
) terdapat pengeluaran kolostrum.
4 Abdomen :
)
Leopold I : Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah processus
xipoideus. Bagian fundus teraba bulat, lunak, dan
 tidak melenting ( bokong).
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba datar dan
memanjang seperti papan (pu-ka), dan bagian
kiri perut ibu terdapat bagian terkecil janin
( ekstremitas)
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras, dan
tidak melenting ( kepala ).
Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP
( divergen )
TFU : 34 cm
TBJ : (TFU – 11 ) x 155 = 23 x 155 = 3565 gram
His :
Tungkai : Tidak teraba oedema

c. Auskultasi
DJJ (+), terdengar jelas di puntum maksimum, frekuensi 140x/menit
teratur
d. Perkusi`
Refleks Patela : kana/kiri, +/+
Cek Ginjal : kanan /kiri, -/-

e. Periksa Dalam
Keadaan Vagina : tidak ada massa / benjolan
Arah serviks : anterior
Pendataran Serviks : positif, tipis
Pembukaan Serviks : 4 cm
Selaput Ketuban : positif
Presentasi : kepala
Posisi Titik Penunjuk : ubun-ubun kecil depan
Penurunan Presentasi :
Keadaan Panggul Dalam :
 Promontorium : tidak teraba massa dan benjolan
Spina Ischiadika :tidak teraba
Lengkung Sakrum : konkaf
Dinding Samping Panggul : 1/3 lingkaran
Arkus Pubis dan Os pubis : sudut tumpul dan tidak ada benjolan

C. ANALISA DATA

1. Diagnosa Kebidanan : G1P0A0, Hamil minggu, Inpartu Kala I Fase

aktif Janin Tunggal Hidup Intra Uteri.
2. Masalah : Cemas
3. Kebutuhan : Support psikologis dan asuhan sayang ibu

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
sudah memasuki masa persalinan. Tinggal menunggu waktu dan kondisi
janin baik.
“Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa ibu mendekati proses
persalinan”.
2. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar ibu memiliki tenaga untuk
menghadapi proses persalinan nantinya.
“Ibu senang atas anjuran yang diberikan dan bersedia melakukannya
dengan mengkonsumsi nasi dan teh”.
3. Mendampingi ibu dan memberikan dukungan psikologis dengan
menganjurkan suami untuk mendampingi ibu.
“Ibu senang atas perhatian yang diberikan bidan terhadap dirinya”.
4. Mengatur aktivitas dan posisi ibu.
“Ibu bersedia melakukan anjuran dari bidan dengan melakukan miring
kiri”.
5. Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada kontraksi.
“Ibu dapat melakukannya dengan baik”.
6. Menjaga privasi ibu.
“Ibu senang atas perlakuan dari bidan”.
7. Penjelasan tentang kemajuan persalinan.
“Ibu mengetahui tentang kemajuan persalinan”.
8. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang benar yaitu mata membuka
dan melihat ke perut, dagu menempel di dada saat pembukaan lengkap dan
saat ada kontraksi.
“Ibu mengetahui cara mengedan yang benar dan bersedia melakukanny
sesuai anjuran dari bidan”.
9. Persiapan persalinan normal.
“Ibu mengetahui bahwa bidan sedang menyiapkan alat persalinan untuk
dirinya”.
10. Memantau terus menerus tanda vital ibu, keadaan bayi dan kemajuan
persalinan dengan menggunakan partograf.
“Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan janin dalam keadaan normal”.
11. Membantu ibu untuk memahami apa yang sedang terjadi sehingga ia
berperan serta aktif dalam menentukan asuhan dan memberikan support
kepada ibu agar tidak terlalu cemas akan keadaan dirinya.
“Ibu sengan atas informasi yang diberikan dan ibu bersedia melakukan
kerja sama yang baik dengan bidan”.
II. CATATAN PERKEMBANGAN :
NO HARI /
TANGGAL / CATATAN PERKEMBANGAN
JAM
S:
 Keluhan ibu : Ibu mengatakan mules pada perut
dan rasa ingin mengedan
O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : N: T: R:
2. Pemeriksaan Khusus
- Inspeksi
Muka : Tidak Pucat
Genetalia : Nampak keluar lendir
bercampur darah, tekanan pada anus,
perineum menonjol., vulva membuka.
- Palpasi
his : 4X/10’/40”
- Auskultasi
DJJ (+) , terdengar keras dan jelas,
frekuensi …/menit
3. Pemeriksaan Dalam
Pembukaan 10 cm, ketuban pecah ( jernih )
jam … wita
A :
1. Diagnosa Kebidanan : G1P0A0 , Hamil ......
minggu, Inpartu Kala II Janin Tunggal Hidup
 Intra Uteri.
2. Masalah :
3. Kebutuhan : Support dari keluarga dan bidan
P :
1. Menyiapkan pertolongan persalinan
Memastikan kelengkapan alat dan bahan
( obat – obatan ), menggunakan perlindungan
diri dan menyiapkan oksitosin 10 unit
kedalam spuit.
“ Pertolongan sudah disiapkan”
2. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk proses
persalinan.
Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap, membantu ibu dalam posisi yang
nyaman sesuai keinginan ibu, melakukan
pimpinan mengedan saat ada dorongan yang
kuat untuk mengedan, jika his berhenti
menganjurkan ibu untuk istirahat.
“ Ibu dan keluarga sudah disiapkan untuk
proses persalinan”
3. Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi.
- Jika kepala bayi sudah berada 5-6 cm
didepan vulva, maka tangan kanan
lindungi perineum, sedangkan tangan kiri
menahan kepala bayi agar tidak defleksi
kuat serta cek lilitan tali pusat kemudian
tunggu kepala bayi melakukan paksi luar.
- Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan
kepala bayi, minta ibu meneran sambil
menekan kepala kearah bawah dan lateral
tubuh bayi hingga bahu depan melewati
 sympisis.
- Melahirkan siku dan tangan saat melewati
perineum, setelah tubuh dan tangan lahir,
lengan atas, berlanjut ke pinggang,
bokong, tangan dan kaki.
Bayi baru lahir spontan belakang kepala
segera menangis, jam 09.53 WITA, Jenis
kelamin perempuan BB 2500 gram, PB 40
cm
4. Penanganan bayi baru lahir.
- Setelah bayi lahir, klem tali pusat ± 2 cm
dari pangkal kemudian dorong isi tali
pusat kearah ibu dan meletakkan klem
kedua ± 2 cm dari klem pertama, kemudian
ikat tali pusat dengan benang.
- Melakukan penilaian segera bayi baru
lahir.
- Mengeringkan tubuh bayi dan bungkus
kepala dan badan bayi.
- Memberikan bayi kepada ibunya untuk
disusukan.
“Penanganan segera bayi baru lahir sudah
dilakukan”
S :
 Keluhan ibu : Ibu mengeluh perutnya mules.
O :
4. TD : N: T: R:
5. Tinggi Fundus Uteri :
6. Kontraksi Uterus :
7. Genetalia (Perdarahan dan Keadaan Tali pusat)
A : KALA III
P :
S :
 Keluhan ibu :
O :
8. TD : N: T: R:
9. Tinggi Fundus Uteri :
10. Kontraksi Uterus :
11. Genetalia (Perdarahan dan Laserasi Jalan Lahir)
A : KALA IV
P :