ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY”R” UMUR 22 TAHUN

DENGAN GESTASI 39 MINGGU 1 HARI DI WILAYAH RSIA ANANDA

MAKASSAR PADA 2 MEI 2023

No register :-

Tanggal masuk : 2 Mai 2023

Waktu pengkajian : 09:00-selesai

Tanggal pengkajian : 2 Mei 2023

Tanggal partus : 2 Mei 2023

Nama pengkaji : Nurdila Afrilla

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny."D" / Tn. "A"

Umur : 22 tahun / 38 tahun

Nikah / Lamanya : 1x / ±1 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Buruh

No. Hp : 082197265990 / 082197265990

Alamat : Jl.Dg.Tata 3 lr.4

B. Data Biologis
1. Keluhan utama
Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah

2. Riwayat keluhan utama

a. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang sejak Pukul 03.00 Wita.
b. Ada pelepasan lendir dan darah
c. Sifat keluhan hilang timbul
d. Usaha ibu untuk mengatasinya dengan memijat daerah pinggang dan menarik
nafas panjang

3. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular dan keturunan seperti
jantung,asma,hipertensi,DM,magg dan alergi,Hepatitis, dan HIV/AIDS.
b. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius.
c. Ibu tidak ada ketergantungan obat-obatan alkohol maupun rokok.

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Ibu tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis,dan HIV/AIDS
b. Ibu tidak ada riwayat penyakit keturunan

5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1. Menarche : 15 tahun
2. Siklus haid : 28-30 hari
3. Lamanya : 5-7 hari
4. Dismenorhea : tidak ada
b. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit kandungan tidak ada riwayat operasi dan
tidak ada keturunan infertilitas.
c. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah KB selama menikah.

6. Riwayat kehamilan sekarang

a. G1P0A0
 b. HPHT Tanggal 1-08-2022
c. Umur kehamilan ± 9 bulan
d. Ibu merasakan janin sangat kuat terutama disebelah kanan perut ibu
e. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang sangat hebat selama hamil
f. Ibu tidak pernah mengalami 1 dari 9 tanda bahaya kehamilan

7. Riwayat Psikososial,Ekonomi dan Spritual

a. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya
b. Suami dan keluarga mendukung ibu
c. Pengambilan Keputusan dalam keluarga adalah antara suami dan keluarga
d. Ibu dan keluarga selalu berdoa semoga persalinannya berlangsung normal
e. Suami menjadi tulang punggung keluarga
f. Hubungan ibu dan keluarga dan orang lain baik dan akrab

8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Nutrisi
Frekuensi : 3 kali
Pola makan : Nasi,ikan,sayur,dan buah-buahan seperti pisang
Pola minum : ± 8-10 gelas perhari
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi :4-5 kali sehari
Warna : Kuning
Bau : Amoniak

2) BAB
Frekuensi : 1-2 kali
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi :
Lunak
c. Istirahat
1. Sebelum inpartu
Tidur siang = ± 2jam
Tidur malam = ± 7-8 jam
2. Selama inpartu
 Tidur siang dan tidur malam masi tidak teratur
d. Personal hygiene
Mandi : 1-2 kali sehari
Keramas : 3 kali seminggu
Sikat gigi : 1-3 kali sehari

9. Data objektif
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda –tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi :80 x/menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan : 20 x/menit
d. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi : Rambut hitam bersih, tidak rontok, lesi (-) rambut
berwarna hitam dan tidak berketombe.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
2. Wajah
Inspeksi : Tidak ada cloasma gravidarum,ekspresi wajah meringis
kesakitan pada saat his.
Palpasi : Tidak teraba oedema pada wajah
3. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan ,konjungtiva merah muda
sklera tidak ikterus
4. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan,secret (-) tidak ada
polip

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Mulut dan gigi

Inspeksi : mulut dan gigi tampak bersih, lidah bersih,tidak ada
kariess dan tidak ada sariyawan.
6. Telinga
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan ,bersih tidak ada serumen ( sekret)
7. Leher
Inspeksi : Tidak nampak pembesaran vena jugularis Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan tidak ada
benjolan dan pembengkakan vena jugularis.
8. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan putting susu menonjol, dan
adanya hiperpigmentasi pada aerola mamae
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,colostrum ada bila dipencet
9. Abdomen
Inspeksi : Tampak linea nigra ,dan streae albican tonus otot perut
tampak kondor, pembesaran perut sesuai usia kehamilan ,dan tidak ada
bekas operasi.
Palpasi : Leopold I : TFU = 36 cm
LP = 97 cm
TBJ: 3.492 gram
Leopold II : PUKA
Leopold III : KEPALA
Leopold IV : BDP
Auskultasi : DJJ terdengar jelas,kuat,dan teratur pada kuadran kanan
bawah perut ibu,dengan frekuensi 146 xmenit dengan normal DJJ 120-
160 x/menit.
10. Eksremitas atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan ,tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada oedema
11. Eksremitas bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan ,tidak ada varisas
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan (+)
12. Genetalia
Inspeksi :pelepasan lender dan darah, tidak ada kelainan,varises
tidak ada , oedema (-)

Pemeriksaan (VT) Jam 10.10 Wita

 1. Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada benjolan
2. Potio : Melesap
3. Pembukaan : 8 cm
4. Ketuban : Jernih

5. Presentaase : Kepala
6. Penurunan : H IV ( Empat)
7. Penumbungan : Tidak ada
8. Molase : Tidak ada
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir dan darah
11. Kontraksi uterus : 4x10 (35-40 detik)

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa Aktual : G1P0A0,Gestasi 39 minggu 1 hari ,inpartu kala I fase aktif

1. G1P0A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan pernah mengalami keguguran
DO : Perut ibu tampak menggantung tampak striae livide,streae alba dan linea nigra,DJJ
terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 146 x/menit teraba bagian janin saat dipalpasi
a. Leopold I :TFU 36 cm
b. Leopold II :PUKA
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : BDP

Analisa dan interpertasi data

Kehamilan yang pertama ditandai dengan perut tampak menggantung tampak linea nigra
streae alba pada perut ibu karena peregangan otot perut secara maksimal pada ibu hamil.

Gestasi 38-39 minggu DS : HPHT 01-08-2022 DO : HTP 02-05-2023

Tanggal pengkajian :

Palpasi
 - Leopold I :TFU 36 cm

- Leopold II :PUKA

- Leopold III : Kepala

- Leopold IV : BDP

Analisa dan interpertasi data

a. Dari HPHT 01-08-2022 ke tanggal 02-05-2023, umur kehamilan ibu adalah 39
minggu 1 hari.
b. TFU 36 cm sesuai dengan gestasi 39 minggu 1 hari.
2. Situs memanjang
DS : -
DO : Palpasi
a. Leopold I :TFU 36 cm
b. Leopold II :PUKA
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : BDP
Analisa dan interpertasi data

a. Dalam leopold II teraba bokong dan leopold III teraba kepala atau sebaiknya
menandakan situs memanjang
b. Dengan ukuran panjang anak ukuran bokong kepala sesuai dengan sumbu panjang
ibu maka anak dikatakan didalam letak bujur atau memanang ( Ilmu kedokteran)
3. Punggung kanan
DS : Ibu janinnya sering bergerak disebelah kanan
DO : Palpasi leopold II teraba punggung kanan dan DJJ terdengar jelas dan kuat
dikuadran kanan perut ibu.

Analisa dan interpertasi data

Pada saat palpasi leopold II teraba tahanan yang lebar dan keras seperti papan
dibagian kanan perut ibu dan DJJ terdengar kuat dan jelas dikuadran kanan perut ibu hal
ini menandakan punggung kanan (Subeman,Obsetri fisologi hal 159).
4. Presentase kepala
DS : Ibu merasa tekanan perut bagian bawah
 DO : Palpasi leopold III teraba kepla diatas sympisis bulat serta keras dan melintang
a. Leopold III : Kepala
b. Leopold IV : BDP
Analisa dan interpertasi data
Pada saat palpasi leopold III teraba bulat,keras dan melenting dibagian atas sympisis
yang menandakan bagian terendah janin adalah kepala

5. BDP (Difergen)

DS : -

DO : Umur kehamilan 39 minggu 1 hari palpasi leopold III teraba kepala palpasi leopold
IV difergen

Analisa dan interpertasi data

Pada bagian terendah janin telah masuk BDP maka teraba ballotement kepala 3 jari
menandakan kepala sudah masuk BAP ( Manuaba,1998 hal 160)
6. Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin hanya satu sisi
DO : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Palpasi

- Leopold I :TFU 36 cm

- Leopold II :PUKA

- Leopold III : Kepala

- Leopold IV : BDP
Analisa dan interpertasi data
a. Pada suatu kehamilan teraba 2 bagian besar yaitu bokong dan pada atas perut ibu
dan kepala berada pada kekuatan bawah perut ibu ,punggung janin hanya pada satu
sisi perut ibu saja menandakan janin tunggal ( Manuaba IIB hal 615)
b. Auskultasi DJJ terdengar jelas pada satu titik hal ini menunjukkan janin tunggal
( Ilmu kebidanan penyakit kandungan untuk pendidikan kebidanan)
7. Hidup
DS : Ibu mengatakan pergerakan jain sangat kuat pada sisi perut ibu
 DO : DJJ terdengar jelas kuat dan teratur dengan frekuensi 146 x/menit saat dipalpasi
dapat dirasakan pergerakan janin
Analisa dan interpertasi data
a. Salah satu tanda janin hidup adalah pergerakan janin 20 minggu pada
primigravida ,18 minggu pada multigravida ,16 minggu pada grandemultivara
b. DJJ dalam batas normal terdengar jelas dan adanya pergerakan menandakan janin
hidup ( Obseti Fisiologi hal 129-184)
8. Keadaan janin baik
DS : Pergerakan janinnya baik kuat terutama pada perut sebelah kiri
DO : DJJ dalam batas normal yaitu 146 x/menit ,serta pergerakan janin yang kuat dirasa
oleh ibu menandakan janin dalam keadaan baik

Analisa dan interpertasi data

Tentang denyut jantung janin dalam batas normal antara 120 dan 160 dibuat garis
tebal.Diluar batas tersebut menunjukkan asfiksia penilaian denyut jantung janin dilakukan
setiap ½ jam selama 1 menit.DJJ dalam batas normal menandakan bahwa keadaan janin
baik ( IAC Manuabapatologi,obsetri 2009).
9. Keadaan ibu janin baik
DS : - Tidak pernah mengalami penyakit yang serius
DO :TTV dalam batas normal
Tekanan darah : 110/70 kali/menit
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,7
Pernapasan : 20 kali/menit
Konjungtiva merah muda dan skkera tidak ikterus tidak ada oedema pada wajah dan
tangan serta kaki juga tidak ada varises.
Analisa dan interpertasi data
Tidak ada preklampsia, eklampsia, anemia, hyperemesis gravidarum dimana TTV dalam
batas normal kongjungtiva merah muda ,tidak ada oedema pada wajah,tanagan.dan kaki
serta tidak ada varises menandakan ibu dalam keadaan baik
10. Inpartu kala I fase aktif
DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang
DO : Pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir
Pemeriksaan dalam ( VT) pukul 10.10 Wita Hasil VT
 1) Keadaan vulva dan vagina : Tak ada klainan
2) Portio : Melesap
3) Pembukaan : 8 cm
4) Ketuban : Jernih
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : H-IV
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molase : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan :Lendir dan darah

Analisa dan interpertasi data

Tanda-tanda inpartu adalah nyeri perut tembus belakang disertai dengan pelepasan lendir
dan darah karena serviks membuka ( dilatasi) dan pelepasan lendir dan darah dalah
pecahnya pembuluh darah kapiler disekitar kanalis servikalis.fase aktif persalinan
dimulai dari pembukaan 4-10 cm pada pemeriksaan dalam palpasi kepala sejajar dengan
spinaischiadika sehingga penurunan kepala ialah hodge IV

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Tanggal 02 Mei 2023 Pukul 10.15 Wita

Diagnosa Aktual : inpartu kala I

Tujuan :
a. Kala 1 fase aktif berlangsung 2 jam
b. Keadaan ibu dan janin tetap baik
c. Kemajuan persalinan berlangsung normal
 d. Ibu dapat beradaptasi dengan rassa nyeri
e. Ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarga
Kriteria :- Keadaan ibu baik
a) Tanda –tanda vital dalam batas normal
TD : Sistole (90-130 mmhg)
Diastole (70-90 mmhg)
Suhu : 36 - 37,5
Pernapasan : 18-24 kali/menit
Nadi : 60-90 kali/menit
DJJ frekuensi normal : 120-160 x/menit
His adekuat : 5 x10 menit (50 detik) Intervensi
Tanggal 02 mei 2023

1. Anjurkan pada ibu untuk mencuci kaki, buang air kecil sebelum naik tempat tidur

Rasional : Menjaga personal hygiene ibu dan memberi rasa nyaman

2. Anjurkan pada ibu memilih posisi yang nyaman dengan berbaring miring kesalah satu
arah kiri atau kanan
Rasional : Berbaring dengan posisi miring dapat menguntungkan janin karena dapat
mengurangi tekanan vena inferior serta merangsang pengeluaran janin
3. Ajarkan teknik relaksasi yaitu nafass panjang dan mengeluarkannya melalui mulut jika
timbul his
Rasional : Teknik relaksasi merupakan salah satu cara untuk mengurangi rasa nyeri
dengan adanya pengaturan nafas
4. Beri support pada ibu dan menyuruh keluarga memberikan makan dan minum
Rasional : Dengan memberikan dukungan ibu lebih bersemangat dan optimis dalam
menghadapi persalinan
5. Lakukan observasi TTV,kontraksi his, DJJ, dan kandung kemih
a) TD dan suhu setiap 4 jam
b) Nadi,DJJ,setiap 30 menit
c) His setiap 10 menit
d) Kandung kemih setiap 2 jam
Rasional : Untuk mengetahui kondisi ibu dan keadaan normal atau tidak

6. Berikan informasi kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

 Rasional : Agar ibu mengetahui keadaannya dan keadaan janinnya serta bersiap-siap
dalam menghadapi persalinan dan keluarga juga dapat memberikan support pada ibu
7. Lakukan informend concent, keluarga ibu menanda tanganinya Rasional : Untuk
memberitahukan keadaan atau hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
8. Memantau kemajuan persalinan keadaan ibu dan janin
Rasional : Untuk mencegah komplikasi atau penyulit yang dapat terjadi pada saat proses
persalinan berlangsung
9. Pendokumentasian patograf kala I
Rasional : Pemantauan dengan patograf merupakan standarisasi dalam pelaksanaan
asuhan kebidanan dan membantu menilai kemajuan persalinan
10. Menyiapkan alat partus ,alat resusitasi ,kelengkapan ibu dan bayi telah siap

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 02 mai 2023 pukul 10.15 Wita

Diagnosa aktual : G1P0A0, gestasi 39 minggu 1 hari ,inpartu kala I fase aktif
1. Menganjurkan kepada ibu untuk mencuci kaki ,buang air kecil sebelum naik tempat tidur.
2. Menganjurkan pada ibu memilih posisi yang nyaman dengan berbaring kesalah satu arah
kiri atau kanan.
3. Mengajarkan teknik relaksasi yaitu nafas panjang dan mengeluarkannya melalui mulut jika
timbul his.
4. Meberikan support pada ibu dan menyuruh keluarganya untuk memberikan ibunya makan
dan minuman jika tidak ada his
5. Melakukan observasi TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi :80 x/menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan : 20 x/menit
His : 5 x 10 menit durasi 45 detik
DJJ : 146 x/menit terdengar jelas dan teratur
6. Memberikan informasi kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
7. Melakukan informent concent dan keluarga ibu menda tanganinya.
8. Memantau kemajuan persalinan dan keadaan ibu dan janin.
9. Mendokumentasikan patograf kala I.
10. Menyiapkan alat partus set, alat resusitasi ,kelengkapan ibu dan bayi telah siap.

LANKAH VII EVALUASI

Tanggal 02 mei 2023 Pukul 10.17 Wita

1. Kala I fase aktif berlangsung normal

2. Keadaan ibu dan janin baik

3. Kemajuan persalinan berlangsng normal

4. Ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri

5. Ibu emndapat dukungan dari suami dan keluarga

6. Pembukaan lengkap

7. TTV dalam batas normal

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi :80 x/menit

Suhu : 36,7oc

Pernapasan: 20 x/menit

DJJ : 146 x/menit

HIS : 5 x 10 menit dalam durasi 45 detik

KALA II

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

DS : - Ibu merasa ingin BAB

- Ibu mengatakan mules semakin sering dan ada dorongan meneran

- Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat

DO : - Vulva dan spinter ani terbuka
- Perineum tampak menonjol
- DJJ : 146 x/menit terdengar jelas dan teratur
 - HIS : 5 x dalam 10 menit durasi 45 detik
- Pemeriksaan dalam ( VT) Pukul 16.12 Wita ( Kedua)
1. Keadaan vulva dan vagina : Tak ada klainan
2. Prtio: melesap
3. Pembukaan : 10 cm
4. Ketuban : Jernih
5. Presentase : Kepala
6. Penurunan : H IV
7. Penumbungan : Tidak ada
8. Molase : Tidak ada
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir dan darah
- Pemeriksaan TTV
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi :80 x/menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan : 20 x/menit
DJJ : 144 x/menit
HIS : 5 x 10 menit dalam durasi 45 detik
- Auskultasi: DJJ terdengar teratur dan jelas dengan frekuensi 144 x/menit
- Kontraksi uterus adekuat 5 x 10 dengan durasi 45 detik

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL

Diagnosa Aktual : Terdapat tanda gejala kala II pembukaan 10 cm ,hodge IV,ketuban negatif,
warna air ketuban jernih ,keadaan janin baik.

DS : - Ibu merasa ingin BAB

- Ibu mengatakan mules semakin sering dan ada dorongan meneran

- Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat
DO : - Wajah ibu tampak meringis

- Tampak ibu ingin meneran

- Vulva dan ans membuka
- Perineum tampak menonjol
 - Kontraksi uterus adekuat 5 x 10 menit durasi 45 detik
- Pemeriksaan dalam (VT) Pukul 10.22 Wita
1. Keadaan vulva dan vagina : Tak ada klainan
2. Prtio : melesap
3. Pembukaan : 10 cm
4. Ketuban : Jernih
5. Presentase : Kepala
6. Penurunan : H IV
7. Penumbungan: Tidak ada
8. Molase : Tidak ada
9. Kesan panggul: Normal
10. Pelepasan: Lendir dan darah

Anallisa dan interpertasi data

Pada kala I,his terkodinir ,kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,kepala
janin telah turun masuk ruang panggul terjadinya tekanan pada otot-otot dasar panggul
yang secara reflektoris menimbuulkan rasa ingin mengedan,karena tekanan pada
rectum,ibu merasa seperti mau buang air besar ,dengan tanda anus terbuka dan
perineum meregang dengan his mengedan yangterpimpin akan lahir kepala, diikuti oleh
seluruh badan janin. Kala II pada grande multipara 1 jam 2 cm ( Askeb II persalinan
hal.6)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABRASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Tanggal 02 mei 2023 Pukul 10.23 Wita

Tujuan : Kala II berlangsung normal

Kriteria :
1. Berlangsung kala II tidak lebih dari 1 jam
2. Keadaan umum baik
3. Bayi lahir secara normal Rencana tindakan/ Intervensi
4. Lihat tanda gejala kala II
Rasional : Untuk mengetahui secara pasti apakah sudah masuk pada kala II atau
belum dan memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya
5. Siapkan alat dalam keadaan baik ( bak partus)
Rasional : Untk mempercepat tindakan
6. Memakai celemek,sepatu boots,masker,topi,dan kacamata Rasional : Untuk
melindungi penolong dari cairan dan darah
7. Cuci tangan pakai sabun dibawah air mengalir
Rasional : Untuk mencegah terkontaminasi dengan bakteri
8. Pakai sarung tangan di tangan kanan
Rasional : Untuk menghisap oksitosin
9. Isi spoit dengan oxytocin
Rasional : Akan disuntikan keibu dan untuk membantu kontraksi pada uterus
10. Bersihkan vulva dan perineum
Rasional : Untuk melindungi ibu dari infeksi
11. Lakukan pemeriksaan dalam ( VT)
Rasional : Memastikan pembukaan lengkap atau tidak
12. Celupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5%
Rasional : Untuk mengkontaminasikan kuman penyebab infeksi
13. Periksa DJJ bila tidak his tidak berkontraksi
Rasional : Untuk mengetahui keadaan janin
14. Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
Rasional : Agar ibu mempersiapkan dari lebih fisik maupun psikologis
15. Minta kepada keluarga ibu untuk didampingi
Rasional : Agar ibu mendapat dukungan dan dorongan
16. Pimpin ibu untuk meneran saat His
Rasional : Membantu pengeluaran kepala janin lebih cepat
17. Pasang handuk bersih diatas perut ibu
Rasional : Untuk mengeringkan bayi dan menjalin bounding attecment
18. Pasang duk bersih dibawah bokong ibu
Rasional :Mencegah kontaminasi kuman dan menyokong perineum
19. Buka tutup partus set dan letakkan dengan posisi terbalik
Rasional :Untuk mempermdah tindakan mencegah alat terkontaminasi dengan
bakteri
20. Pakai hanscoon pada kedua tangan
Rasional : Menjaga kesterilan pada saat menolong
21. Sokong perineum dan tahan puncak kepala
Rasional : Mencegah terjadinya ruptur perineum dan menaga agar tidak terdefleksi
22. Usap muka ,mulut dan hidung bayi dengan duk steril ,isap menggunakan dee-lee
Rasional : Untuk mencegah aspirasi cairan ketuban
23. Periksa lilitan tali pusat
Rasional : Untuk mengetahui ada tidaknya lilitan tali pusat
24. Tunggu sampai kepala melakukan putaran faksi luar
Rasional : Mencegah terjadinya fraktur pada leher
25. Lakukan bahu anterior dan posterior
Rasional : Untuk memperlancar proses persalinan
26. Lahirkan bahu dan tungkai
Rasional : Untuk memperlancar proses persalinan
27. Lahirkan badan dengan cara sangga susur
Rasional : Untuk mencegah terjadinya ruptur perineum
28. Letakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan
Rasional : Mempercepat ikatan kasih sayang antara ibu dan bayinya
29. Keringkan bayi
Rasional :Untuk mencegah terjadinya hipotermi
30. Periksa fundus uteri
Rasional : Memastikan apakah janin tunggal atau gamely
31. Beritahu ibu bahwa akan disuntik
Rasional : Agar ibu tidak merasa kaget pada saat disuntik
 32. Suntikan oxytocin 10 IV/IM paha kanan atas
Rasional : Untuk merangsang kontraksi uterus
33. Jepit tali pusat dengan koher (klem) 3-5 cm dari umbivalis bayi lalu untuk tali pusat
ke arah ibu dan memasang klem kedua ±2 cm dari klem pertama
Rasional : Mempermudah tindakan selanjutnya dan pada saat tali pusat dipotong
darah dan tali pusat tidak terpancar
34. Pegang tali pusat diantara kedua klem dari arah bawah dan guntung tali pusat
Rasional : Memberi perlindungan pada saat bayi digunting tali pusatnya
35. Ganti pembungkus bayi
Rasional : Mencegah hipotermi dan kenyamanan pada bayi
36. Serahkan bayi untuk disusui ibunya
Rasional : Merangsang kontraksi uterus membantu kelancaran produksi ASI dan
meningkatkan hubungan kasih sayang antara ibu dan bayinya

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 02 mei 2023 ,Jam 10.23 Wita

1. Melihat tanda gejala kala II

- Dorongan untuk meneran
- Tekanan pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan spinter ani membuka
2. Menyiapkan alat0alat partus
- Partus set
a. Hanscoon 1 ½ ,2 pasang
b. ½ koher, 1 buah
c. Klem ( koher), 2 buah

d. Gunting tali pusat, 1 buah

e. Kateter logam (nelator), 1 buah
f. Pengikat tali pusat
g. Kapas DTT
h. Spoit berisi oxcytocin 1 amp/10 IU
i. Kasa steril, 1-4 buah
- Diluar bak partus
 a. Pengisap lendir
b. Bethadine
c. Larutan clorine 0,5
d. Larutan DTT
e. Tempat plasenta
f. Tempat sampah kering
g. Tempat pakaian ibu dan bayi
3. Memakai sepatu boots,celemek,masker,topi dan kacamata
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan keringkan
5. Memakai sarung tangan di tangan kanan
6. Mengisi spoit dengan oxcytocin 1 AMP/10 IU
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil
Portio melesap , pembukaan 10 cm, ketuban negat ketuban jernih penurunan hodge IV,
presentase kepala dengan posisi UUK dibawah sympisis ,tidak ada penumbungan tali
pusat, kesan panggul normal,pelepasan lendir dan darah.
9. Mencelupkan tangan yang memakai sarung tangan pada larutan klorin 0,5 %
10. Memeriksa DJJ : 144 x/menit jelas dan teratur
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Meminta kepada keluarga ibu untuk didampingi
13. Memimpin ibu untuk meneran yang baik yaitu pada saat kontraksi dan ada dorongan
kuat untuk meneran
14. Memasang handuk bersih diatas perut ibu
15. Memasang duk steril dibawah bokong ibu
16. Membuka tutup partus set dan letakkan posisi terbalik
17. Memakai hanscoon pada kedua tangan
18. Menyokong perineum dan menahan puncak kepala
19. Mengusap muka,mulut dan hidung dengan has steril dan mengisap menggunakan dee-
lee
20. Memeriksa lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan paksi luar
22. Melahirkan bahu anterior dan posterior secara biparetal
23. Melahirkan bahu dan tungkai
 24. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur
25. Meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan

26. Mengeringkan bayi

27. Memeriksa fundus uteri ibu
28. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik
29. Menyuntikkan oxytocin 10 IU /IM pada paha atas
30. Menjepit tali pusat dengan koher ( klem) 3-5 cm dari umbilicus bayi lalu urut tali pusat
kearah ibu dan memasang klem kedua ± 2 cm dari pada klem pertama
31. Memegang tali pusat diantara kedua klem dari arah bawah dan gunting
32. Menggantu pembungkus (selimut) bayi
33. Menyerahkan bayi untuk disusui ibunya

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 02 mai 2023 ,Jam 10.25 Wita

1. Kala II berlangsung normal dan tidak lebih 1 jam

2. Keadaan umum baik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan : 20 x/menit
3. Bayi lahir selamat dengan jenis kelamin laki-laki secara normal BBL = 3.250
Gram
PBL = 49 cm

KALA III

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

DS : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DO : Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )

a. TFU setinggi pusat

b. Tali pusat bertambah panjang
c. Ada semburan darah
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL

Diagnosa aktual : Plasenta dan selaput lengkap perdarahan kira-kira ±200 cc,keadaan ibu
baik.

DS : - Ibu mengatakan melahirkan Jam 10.25 Wita

d. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DO : - Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar )

e. TFU setinggi pusat

f. Ada semburan darah

Analisa dan interpertasi data

Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium berkontraksi ,uterus berbentuk bulat dan penuh
( discold) dan tinggi fundus biasanya turun hingga dibawah pusat. Setelah uterus
berkontraksi danplasenta terdorong kebawah uterus menjadi bulat dan fundus berada diatas
pusat. Kemudian tali pusat terlihat keluar memanjang atau terjulur melalui vagina dan vulva
( tanda ahtheid) dan semburan darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu
mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi, semburan darah yang terkumpul
dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya
gravitasu semburan darah yang tiba-tiba menandakan bahwa darah yang terkumpul diantara
tempat melekatnya plasenta dan permukaan maternal ( Darah retroplasenter )keluar melalui
tepi plasenta yang lepas.

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIA

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY /KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN /INTERVENSI

Tanggal 02 mei 2023, Jam 10.27 Wita

Tujuan : Kala III berlangsung normal

Kriteria : - Plasenta lahir tidak lebih dari 30 menit
 Plasenta dan selaput amnion lahir lengkap
Rencana tindakan
Tanggal 02 mei 2023
1. Memindahkan klem tali pusat dengan jarak 5 – 10 cm dari vulva dengan cara
mengurut tali pusat sebelum memindahkan
Rasional : Memindahkan melakukan tindakan selanjut nya dengan agar darah dari tali
pusat tidak bergerak.
2. Tangan kiri diatas sympisis,menahan bagian uterus dan tangan kanan menarik tali
pusat dengan hati-hati.
Rasional : Mempercepat pengeluaran plasenta ,dan agar tali pusat tidak putus saat
diregangkan
3. Saat uterus berkontraksi regangkan tali pusat dengan hati-hati secara dorsocranial.
Rasional : Agar uterus tidak ikut tertarik saat tali pusat diregangkan
4. Meminta ibu untuk meneran sedikit sambil tangan kanan menarik tali pusat kebawah
dan atas sesuai kurva jalan lahir
Rasional : Untuk mempeercepat proses pengeluaran plasenta
5. Saat plasenta sudah muncul di vulva,jemput plasenta dengan kedua tangan dan
melakukan putaran searah jarum jam dan memeriksa kelengkapannya
Rasional : Membantu pengeluaran dan mencegah robekan selaput
plasenta ,mengecek juga apakah plasenta masih ada yang tertinggal atau tidak.
6. Lakukan massase fundus uteri dan ajarkan pada ibu
Rasional : Untuk merangsang uterus berkontraksi dan mencegah perdarahan
7. Periksa laserasi pada intratus vagina yang menimbulkan perdarahan
aktif
Rasional : Untuk mencegah terjadinya perdarahan
8. Periksa kembali kontraksi uterus
Rasional : Untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan
9. Bersihkan ibu dari lendir dan darah dilarutan DTT Rasional : Untuk
membersihkan ibu dari lendir dan darah
10. Masukkan alat-alat partus dan rendam dalam larutan clorin 0,5 %
Rasional Untuk mengkontaminasikan kuman /mikroba
11. Ganti pakaian ibu dan bersihkan ibu
Rasional : Untuk kenyamanan ibu dan kebersihan ibu
12. Observasi TTV
 Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum ibu baik atau tidak

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 02 mei 2023 Jam 10.27 Wita

1. Memindahkan klem tali pusat dengan jarak 5 – 10 cm dari vulva dengan cara mengurut
tali pusat sebelum memindahkan
2. Meletakkan tangan kiri diatas sympisis,menahan bagian uterus dan tangan kanan
menarik tali pusat dengan hati-hati.

3. Meregangkan tali pusat dengan hati-hati secara dorsocranial.

4. Meminta ibu untuk meneran sedikit sambil tangan kanan menarik tali pusat kebawah
dan atas sesuai kurva jalan lahir
5. Menjemput plasenta sudah muncul di vulva,jemput plasenta dengan kedua tangan dan
melakukan putaran searah jarum jam dan memeriksa kelengkapannya
6. Melakukan massase fundus uteri dan ajarkan pada ibu
7. Memeriksa laserasi pada intratus vagina yang menimbulkan perdarahan aktif
8. Memeriksa kembali kontraksi uterus
9. Membersihkan ibu dari lendir dan darah dilarutan DTT
10. Memasukkan alat-alat partus dan rendam dalam larutan clorin 0,5%
11. Mengganti pakaian ibu dan bersihkan ibu
12. Mengobservasi TTV ibu
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi :80 x/menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan : 20 x/menit

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 02 mei 2023 Jam 10.27 Wita

 1. Kelangsungan kala III

Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pada Jam 10.27 Wita
- Kala III berlangsung 10 menit
- Keadaan umum baik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi :80 x/menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan : 20 x/menit
- TFU setinggi pusat
KALA IV

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

DS : Ibu mengatakan kelelahan selama melahirkan

DO : - Kontraksi uterus teraba keras dan bundar

- TFU setinggi pusat

- Ibu tampak lelah dan lemas

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL

Diagnosa aktual : Terdapat laserasi derajat I pemantauan 2 jam post partum

DS : Ibu mengatakan kelelahan setelah melahirkan

DO : - Uterus teraba keras dan bundar

- TFU setinggi pusat

- TTV

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi :80 x/menit

Suhu : 36,7oc

Pernapasan : 20 x/menit
Anlisa dan interpertasi data

Kelelahan setelah persalinan yang dialami ibu dapat menyebabkan perdarahan dan kontraksi
uterus baik .Pengawasan ini harus 15 menit pada 1 jam pertama post partum 30 menit setelah
1 jam ke II dan laserasi derajat I mengenai mukosa kuliperineum ,tidak perlu dijahit.

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN /INTERVENSI

Tanggal 02 mei 2023 Jam 10.30 Wita

Tujuan : Kala IV berlangsung normal Kriteria :

1) Kontraksi uterus baik
2) TFU setinggi pusat
3) Tidak terjadi perdarahan

4) Keadaan umum ibu baik

Rencana tindakan

Tanggal 02 mei 2023

1. Observasi kontraksi uterus 15 menit jam pertama dan 30 menit Rasional: Mengetahui
apakah konttraksi uterus baik dan mengantisipasi terjadinya perdarahan
2. Anjurkan ibu untuk massase perutnya
Rasional : Kontraksi uterus baik dan mencegah perdarahan
3. Evaluasi jumlah perdarahan
Rasional : Mengetahui jumlah perdarahan
4. Periksa TTV ibu
Rasional : Untuk mengetahi keadaan ibu
 5. Rendam semua peralatan bekas pakai didalam larutan clorin 0,5 % Rasional :
Mencegah dikontaminasi kuman/mukosa
6. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi
Rasional : Mencegah terjadinya kontaminasi yang akan membawa mikroorganisme
7. Pastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu ibu apabila ibu ingin minum
Rasional : Asuhan sayang ibu
8. Dekintaminasi tempat tidur dengan larutan klorin 0,5 %
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi
9. Bersihkan sarung tangan dilarutan clorin 0,5% dan lepas dalam keadaan terbalik
Rasional : Untuk mendekomentasi mikroorganisme penyebab infeksi
10. Cuci tangan
Rasional : Untuk membersihkan tangan dari mencegah terjadi penularan dari pasien
11. Pakai hanscoon kembali
Rasional : Sebagai perlindungan diri
12. Periksa fisik BBL ( bayi baru lahir)
Rasional : Untuk mengetahui keadaan bayi ( normal atau tidak)
13. Ukur BB bayi ,panjang bayi,LK,LD,LP pada bayi
Rasional : Untuk mengetahui BB,PB,LP,LK,LD pada bayi
14. Beri vitamin K dan salep mata
Rasional : Memberi vit K pada bayi dan mencegah infeksi pada mata bayi
15. Beri suntikan hepatitis B
Rasional : Mencegah tertular penyakit hepatitis B
16. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dilarutan clorin 0,5%
Rasional : Untuk mengkontaminasi kuman
17. Cuci tangan dengan sabun diair mengalir
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
18. Lengkapi partograf
Rasional : Mempermudah keputusan dan indikator selanjutnya

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 02 mei 2023 10.32 Wita

1. Mengobservasi kontraksi uterus 15 menit jam pertamadan 30 menit pada jam kedua
2. Menganjurkan ibu untuk massase perutnya
 3. Mengevaluasi jumlah perdarahan
4. Memeriksa TTV ibu
5. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5%
6. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi
7. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu apabila ingin minum
8. Mendekontaminasi tempat tidur persalinan dengan larutan clorin 0,5%
9. Membersihkan sarung tangan dilarutan clorin 0,5% lepas secara terbalik
10. Mencuci tangan
11. Memakai hanscoon kembali
12. Memeriksa fisik bayi baru lahir
13. Mengukur BB,PB,LK,LD,LP pada bayi

14. Memberikan suntikan vi K dan salep mata pada bayi

15. Memberikan suntikan hepatitis B
16. Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik didalam larutan clorin 0,5%
17. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
18. Melengkapi patograf

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 02 mei 2023 Jam 16.35 Wita

1. Ibu sudah tidak terlihat kelelahan

2. Kontraksi uterus terasa baik teraba keras dan bundar
3. TFU setinggi pusat
4. Tidak terjadi perdarahan
5. Pengawasan 2 jam post partum dengan observasi
6. TTV
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan : 20 x/menit
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY”R”
UMUR 22 TAHUN DENGAN GESTASI 39 MINGGU 1 HARI DI WILAYAH RSKIA
ANANDA MAKASSAR
PADA 2 MEI 2023

No register : -
Tanggal masuk : 02 mei 2023
Tanggal pengkajian : 02 mei 2023
Waktu pengkajian : 09:20-Selesai
Tanggal partus : 02 mei 2023
Nama pengkaji : Nurdila Afrilla

A. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny."D" / Tn. "A"

Umur : 22 tahun / 38 tahun

Nikah / Lamanya : 1x / ±1 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Buruh

No. Hp : 082197265990 / 082197265990

Alamat : Jl.Dg.Tata 3 lr.4

KALA I
DATA SUBJEKTIF (S)

1. G1P0A0
2. HPHT tanggal 01-08-2022
3. Ibu mengatakan hamil keempat
4. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang sejak jam 03.00 Wita
5. Ada pelepasan lendir dan darah
6. Ibu tidak pernah mengalami 1 dari 9 tanda bahaya kehamilan

DATA OBJEKTIF (O)

1. TTV dalam batas normal

Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi :80 x/menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan: 20 x/menit
2. Pada pemeriksaan leopold
Leopold I : TFU = 36 cm
Leopold II: PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV: BDP
3. DJJ = 146 x/menit terdengar jelas dan teratur
4. His = 4x10 menit durasi 35-40 detik
5. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan (VT) tanggal 03 maret 2023 Jam 10.17 Wita
a. Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Potio : Melesap
c. Pembukaan : 8 cm
d. Ketuban : Jernih
e. Presentaase : Kepala
f. Penurunan : H IV
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molase : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
 j. Pelepasan : Lendir bercampur darah

ASSESMENT (A)

Diagnosa : G2P0A0 Gestasi 39 minggu 1 hari, inpartu kala I fase aktif.

PLANNING (P)
Tanggal 02 maret 2023
1. Menganjurkan kepada ibu untuk mencuci kaki ,buang air kecil sebelum naik tempat tidur.
2. Menganjurkan pada ibu memilih posisi yang nyaman dengan berbaring kesalah satu arah
kiri atau kanan.
3. Mengajarkan teknik relaksasi yaitu nafass panjang dan mengeluarkannya melalui mulut
jika timbul his.
4. Meberikan support pada ibu dan menyuruh keluarganya untuk memberikan ibunya
makan dan minuman jika tidak ada his.
5. Melakukan observasi TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan : 20 x/menit
His : 5 x 10 menit durasi 45 detik
DJJ : 146 x/menit terdengar jelas dan teratur
6. Memberikan informasi kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
7. Melakukan informent concent dan keluarga ibu menda tanganinya
8. Memantau kemajuan persalinan dan keadaan ibu dan janin
9. Mendokumentasikan patograf kala I
10. Menyiapkan alat partus set, alat resusitasi, kelengkapan ibu dan bayi telah siap.

KALA II

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu ingin BAB dan ada tekanan pada anus.

2. Ibu mengatakan mules semakin sering dan ada dorongan meneran.
3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Vulva dan spinter ani membuka
2. Perineum nampak menonjol
3. DJJ : 144 x/menit
4. HIS : 5 x 10 menit durasi 45 detik
Pemeriksaan dalam (VT ke dua) tanggal 02 mei 2023 Jam 10.22 Wita.
1) Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : Jernih
5) Presentaase : Kepala
6) Penurunan : H-IV
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molase : Tidak ada
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir bercampur darah

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Perlangsungan kala II keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)

1. Melihat tanda gejala kala II

- Dorongan untuk meneran
- Tekanan pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan spinter ani membuka
2. Menyiapkan alat-alat partus
- Partus set
a. Hanscoon 1 ½ ,2 pasang
b. ½ koher, 1 buah
c. Klem ( koher), 2 buah
d. Gunting tali pusat, 1 buah
e. Kateter logam (nelator), 1 buah
f. Pengikat tali pusat
 g. Kapas DTT
h. Spoiy berisi oxcytocin 1 amp/10 IU
i. Kasa steril, 1-4 buah
- Diluar bak partus
a. Pengisap lender
b. Bethadine
c. Larutan clorine 0,5
d. Larutan DTT
e. Tempat plasenta
f. Tempat sampah kering
g. Tempat pakaian ibu dan bayi

3. Memakai sepatu boots,celemek,masker,topi dan kacamata

4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan keringkan
5. Memakai sarung tangan di tangan kanan
6. Mengisi spoit dengan oxcytocin 1 AMP/10 IU
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil Portio melesap , pembukaan 10 cm,
ketuban negat ketuban jernih penurunan hodge IV,presentase kepala dengan posisi
UUK dibawah sympisis ,tidak ada penumbungan tali pusat, kesan panggul normal
pelepasan lendir dan darah.
9. Mencelupkan tangan yang memakai sarung tangan pada larutan klorin 0,5 %
10. Memeriksa DJJ : 144 x/menit jelas dan teratur
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
Ibu mengerti dan siap menghadapi persalinan
12. Meminta kepada keluarga ibu untuk didampingi
Keluarga membantu ibu dalam posisi setengah duduk lutut ditekuk
13. Memimpin ibu untuk meneran yang baik yaitu pada saat kontraksi dan ada dorongan
kuat untuk meneran
Ibu dipimpin untuk meneran
14. Memasang handuk bersih diatas perut ibu
Handuk sudah terpasang
15. Memasang duk steril dibawah bokong ibu
 Kain yang dilipat 1/3 bagian
16. Membuka tutup partus set dan letakkan posisi terbalik
Partus set sudah dibuka
17. Memakai hanscoon pada kedua tangan
Sudah terpasang
18. Memimpin persalinan Menyokong perineum dan menahan puncak kepala
Ibu dipimpin,disokong,puncak kepala diatahan
19. Mengusap muka,mulut dan hidung dengan has steril dan mengisap menggunakan dee-
lee
20. Memeriksa lilitan tali pusat
Tidak ada lilitan tali pusat pada leher bayi
21. Menunggu kepala melakukan paksi luar
Kepala bayi berputar
22. Melahirkan bahu anterior dan posterior secara biparetal
Bahu anterior dan posterior sudah lahir
23. Melahirkan bahu dan tungkai
Badan bayi sudah lahir
24. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur
Badan bayi lahir tidak terjadi robekan yang luas
25. Meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan
Bayi sudah diletakkan diperut ibu
26. Mengeringkan bayi
Kecuali telapak tangan bayi
27. Memeriksa fundus uteri ibu
Fundus setinggi pusat
28. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik
29. Menyuntikkan oxytocin 10 IU /IM pada paha atas
Oxcytocin disuntikkan dipaha bagian kanan
30. Menjepit tali pusat dengan koher ( klem) 3-5 cm dari umbilicus bayi lalu urut tali pusat
kearah ibu dan memasang klem kedua ± 2 cm dari pada klem pertama
Tali pusat sudah dijepit
31. Memegang tali pusat diantara kedua klem dari arah bawah dan gunting
Tali pusat sudah dipotong
32. Menggantu pembungkus (selimut) bayi
 Pembungkus bayi yang basah diganti dengan yang kering
33. Menyerahkan bayi untuk disusui ibunya
Bayi diberikan kepada ibunya untuk IMD

KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)
1. Bayi baru lahir spontan tanggal 02 mei 2023 ,Jam 10.35 Wita
2. Kontraksi uterus baik ( Teraba keras dan bundar)
3. TFU setinggi pusat
4. Ada semburan darah tiba-tiba dari jalan lahir
5. Tali pusat bertambah panjang

ASESMENT (A)
Diagnosa : Berlangsunya kala III
PLANNING (P)
1. Memindahkan klem tali pusat dengan jarak 5 – 10 cm dari vulva dengan cara mengurut
tali pusat sebelum memindahkan
2. Meletakkan tangan kiri diatas sympisis,menahan bagian uterus dan tangan kanan
menarik tali pusat dengan hati-hati.
3. Meregangkan tali pusat dengan hati-hati secara dorsocranial
Melakukan PTT
4. Meminta ibu untuk meneran sedikit sambil tangan kanan menarik tali pusat kebawah
dan atas sesuai kurva jalan lahir - Plasenta terlepas dari implementasinya dan tampak
di intratunus vagina
5. Menjemput plasenta sudah muncul di vulva,jemput plasenta dengan kedua tangan dan
melakukan putaran searah jarum jam dan memeriksa kelengkapannya
Selaput plasenta lahir
6. Memeriksa laserasi pada intratus vagina yang menimbulkan perdarahan aktif
Tidak ada rupture perineum
7. Memeriksa kembali kontraksi uterus
Kontraksi uterus baik
 8. Membersihkan ibu dari lendir dan darah dilarutan DTT
9. Mengobservasi TTV ibu
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan : 20 x/menit

KALA IV

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu merasa kelelahan setelah melahirkan

DATA OBJEKTIF (O)

1. .Kontraksi uterus baik
2. TFU setinggi pusat
3. .TTV
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi :80 x/menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan : 20 x/menit

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Perlangsungan kala IV

PLANNING (P)

1. Mengobservasi kontraksi uterus 15 menit jam pertama dan 30 menit pada jam kedua

Kontraksi ibu baik

2. Menganjurkan ibu untuk massase perutnya
Ibu mengetahui cara massase perutnya
3. Mengevaluasi jumlah perdarahan
± 100 cc
4. Memeriksa TTV ibu
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi :80 x/menit
Suhu :36,7oc
Pernapasan : 20 x/menit
5. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5%
Peralatan sudah terendam
6. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi
7. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu apabila ingin minum
8. Mendekontaminasi tempat tidur persalinan dengan larutan clorin 0,5%
9. Membersihkan sarung tangan dilarutan clorin 0,5% lepas secara terbalik
10. Mencuci tangan
Di air mengalir
11. Memakai hanscoon kembali
Hanscoon sudah terpasang
12. Memeriksa fisik bayi baru lahir
Bayi lahir normal
13. Mengukur BB,PB,LK,LD,LP pada bayi
- BB : 3250 gram
- PB : 49 cm
- LK : 35 cm
- LD : 33 cm
- LP : 34 cm
- JK : laki-laki
14. Memberikan suntikan vit K dan salep mata pada bayi
15. Memberikan suntikan hepatitis B
Hepatitis B sudah disuntikkan
16. Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik didalam larutan clorin 0,5%
17. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Di air mengalir
18. Melengkapi partograf
Patograf terisi lengkap.