ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIPERTENSI

(MK. Keperawatan Dewasa)

KELOMPOK I

DINIANTO ADITIA (R011221015)

FAHILA AZMI MARASABESSY (R011221054)

KELAS KERJASAMA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

2022
Konsep Penyakit

A.Defenisi

Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg
dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg ( Smeltzer, Bare, 2002)

B. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: 1. Hipertensi

Esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, disebut juga hipertensi
idiopatik. Terdapat sekitar 95% kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya seperti genetik,
lingkungan, hiperaktifitas. Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti
penyebabnya, data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan
terjadinya hipertensi, faktor tersebut yaitu:

a. Faktor keturunan
b. Ciri Perorangan
c. Kebiasaan hidup (Kowalski, Robert, 2010)
Hipertensi Sekunder atau renal yaitu hipertensi yang disebabkan oleh penyakit lain.
Merupakan 10 % dari seluruh kasus hipertensi adalah hipertensi sekunder, Faktor pencetus
munculnya hipertensi sekunder antara lain ; penggunaan kontrasepsi oral, neurogenik ( tumor
otak, ensefalitis, gangguan psikiatris ), kehamilan, peningkatan tekanan intravaskuler, luka
bakar dan stress. ( Udjianti, Wajan, 2011 )

C. Patofisiologi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat
vasomotor, pada medulla dari otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis,
yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia
simpatis di toraks dan abdormen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk
impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik
ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepeneprin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat
mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap vasokonstriksi. Pada saat bersamaan dimana
sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar
adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Vasokontriksi
yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin, yang
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II. Suatu
vasokonstriktor yang dapat merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon
yang menyebabkan retensi natrium yang menyebabkan peningkatan intravaskuler. Semua
faktor yang cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
D. Pathway

E. Tanda dan Gejala

Tanda dan gelala hipertensi yaitu ; Sakit kepala, Epitaksis, Rasa berat di tengkuk, Mata
berkunang – kunang, Mual, muntah, Kelemahan / letih, Sesak nafas, Kenaikan tekanan darah
dari normal, Penurunan kekuatan genggaman tangan , Pandangan mata kabur/tidak jelas.
(Aziza, Lucky, 2007 )

F. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien menurut (Nurarif, 2015) dengan
hipertensi :
a. Penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload
b. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler selebral dan iskemia

c. Kelebihan volume cairan

d. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

e. Ketidakefektifan koping

f. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

g. Resiko cedera

h. Defisiensi pengetahuan

i. Ansietas

Berikut adalah diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan hipertensi

(Nurarif ,2015 dan Tim pokja SDKI DPP PPNI 2017) :

a. Nyeri akut ( D.0077 )

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan

hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

Penyebab :

1) Agen pencedera fisiologis ( mis : inflamasi, iskemia, neoplasma).

Batasan Karakteristik : Kriteria Mayor :

a) Subjektif : mengeluh nyeri.

b) Objektif : tampak meringis, bersikap protektif (mis : waspada, posisi menghindar

nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur.

Kriteria Minor :

a) Subjektif : tidak ada

b) Objektif : tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafus makan berubah,
proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaforesis.
Kondisi Klinis Terkait :

a) Kondisi pembedahan

b) Cedera traumatis
 c) Infeksi

d) Sindrom koroner akut

e) Glaukoma

b. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)

Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat menggangu

metabolisme tubuh

Penyebab : peningkatan tekanan darah Batasan Karakteristik :

Kriteria Mayor :

1) Subyektif : (tidak tersedia)

2) Objektif : pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau tidak teraba, akral teraba

dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun.

Kriteria Minor :

1) Subyektif : parastesia , nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)

2) Objektif : edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle- brachial <0,90 , bruit femoralis

Kondisi klinis terkait :

1) Tromboflebitis

2) Diabetes mellitus

3) Anemia

4) Gagal jantung kongestif

5) Kelainan jantung congenital

6) Thrombosis arteri

7) Varises

8) Thrombosis vena dalam

9) Sindrom kompartemen

c. Hipervolemia (D.0022)

Definisi: peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler.

Penyebab: gangguan mekanisme regulasi Batasan karakteristik :

Kriteria Mayor :

1) Subyektif : ortopnea , dispnea, paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

2) Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan meningkat dalam waktu singkat,

jugular venous
 pressure (JVP) dan/atau Central Venous pressure (CVP) meningkat , refleks hepatojugular positif.

Kriteria Minor :

1) Subyektif : (tidak tersedia)

2) Objektif : Distensi vena jugularis,suara nafas tambahan, hepatomegali, kadar Hb/Ht turun, oliguria,

intake lebih banyak dari output, kongesti paru.

Batasan karakteristik :

Kondisi klinis terkait :

1) Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/ kronis, sindrom nefrotik

2) Hipoalbuminemia

3) Gagal jantung kongesif

4) Kelainan hormone

5) Penyakit hati (mis. Sirosis, asietas, kanker hati )

6) Penyakit vena perifer (mis. Varises vena, thrombus vena, phlebitis)

7) Imobilitas

d. Intoleransi aktivitas (D.0056)

Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari- hari

Penyebab : kelemahan. Batasan karakteristik : Kriteria Mayor :

1) Subyektif : mengeluh lelah

2) Objektif : frekuensi jantung meningkat >20 % dan kondisi istirahat

Kriteria Minor :

1) Subyektif : dispnea saat / setelah aktivitas , merasa tidak nyaman setelah beraktivitas , merasa

lelah.

2) Objektif : tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran EKG menunjukan aritmia

3) Gambaran EKG menunjukan iskemia

4) Sianosis Kondisi Klinis Terkait

1) Anemia

2) Gagal jantung kongesif

3) Penyakit jantung koroner

4) Penyakit katup jantung

5) Aritmia

6) Penyakit paru obstruktif kronis ( PPOK)

7) Gangguan metabolic

8) Gangguan musculoskeletal

e. Defisit Pengetahuan ( D.0111)

Definisi : ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topic tertentu.

Penyebab : kurang minat dalam belajar

 Batasan karakteristik :

Kriteria Mayor :

1) Subjektif : Menanyakan masalah yang dihadapi

2) Objektif : menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran , menunjukan persepsi yang keliru terhadap

masalah.

Kriteria Minor :

1) Subjektif : ( tidak tersedia )

2) Objektif : menjalani pemeriksaan yang tidak tepat , menunjukan perilaku berlebihan ( mis . apatis,

bermusuhan, agitasi, hysteria )

Kondisi klinis terkait

1) Kondisi klinis ysng baru dihadapi oleh klien

2) Penyakit akut

3) Penyakit kronis

f. Ansietas ( D.0080)

Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan

spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk

menghadapi ancaman.

Penyebab : kurang terpapar informasi. Batasan Karakteristik :

Kriteria Mayor :
 1) Subjektif : merasa bingung , merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi , sulit

berkonsentrasi.

2) Objektif : tampak gelisah , tampak tegang , sulit tidur .

Kriteria Minor :

1) Subjektif : mengeluh pusing , Anoreksia , palpitasi ,merasa tidak berdaya.

2) Objektif : freuensi nafas meningkat , frekuensi nadi meningkat, tekanan darah meningkat ,

diaphoresis , tremor , muka tampak pucat , suara bergetar , kontak mata buruk, sering berkemih ,

berorrientasi pada masa lalu.

Kondisi Klinis Terkait :

1) Penyakit kronis progresif (mis. Kanker, penyakit autoimun)

2) Penyakit akut

3) Hospitalisasi

4) Rencana operasi

5) Kondisi diagnosis penyakit belum jelas

6) Penyakit neurologis

7) Tahap tumbuh kembang

g. Resiko Penurunan curah Jantung ( D.00 11)

Definisi : Beresiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi

kebutuhan metabolism tubuh.

Factor Risiko : Perubahan afterload Kondisi Klinis Terkait :

1) Gagal jantung kongesif

2) Sindrom koroner akut

3) Gangguankatup jantung (stenosis/regurgitasi aorta, pulmonalis, trikupidalis , atau

mitralis )

4) Atrial/ventricular septal defect

5) Aritmia

h. Resiko Jatuh ( D.0143)

Definisi : Beresiko mengalami keruskan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh.

Faktor Risiko :

1) Usia ≥65 tahun (pada dewasa ) atau ≤ 2 tahun ( Pada anak)

2) Riwayat jatuh

3) Anggota gerak bawah prosthesis (buatan)

4) Penggunaan alat bantu berjalan

5) Penurunan tingkat kesadaran

6) Perubahan fungsi kognitif

7) Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)

8) Kondisi pasca operasi

9) Hipotensi ortostatik

10) Perubahan kadar glukosa darah

11) Anemia

12) Kekuatan otot menurun

13) Gangguan pendengaran

14) Gangguan kesimbangan

15) Gangguanpenglihatan (mis. Glaucoma, katarak,ablasio, retina, neuritis optikus)

16) Neuropati

17) Efek agen farmakologis (mis. Sedasi, alcohol, anastesi umum) Kondisi klinis terkait :

1) Osteoporosis

2) Kejang

3) Penyakit sebrovaskuler

4) Katarak

5) Glaucoma

6) Demensia

7) Hipotensi

8) Amputasi

9) Intoksikasi

10) Preeklampsi

1. Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat didasarkan pada

pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan. Sedangkan

tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk

mengimplementasikan intervensi keperawatan.

 Tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi

(PPNI, 2018)

Menurut Nurarif & Kusuma (2015) dan Tim pokja SDKI PPNI (2017)

I. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (mis:iskemia)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat nyeri menurun

Kriteria hasil : Tingkat nyeri ( L.08066)

1. Pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 7 menjadi 2

2. Pasien menunjukan ekspresi wajah tenang

3. Pasien dapat beristirahat dengan nyaman Rencana tindakan : (Manajemen nyeri I.08238)

1) Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,

intensitas nyeri

2) Identifikasi skala nyeri

3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

4) Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis: akupuntur,terapi musik

hopnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin)

5) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,kebisingan)

6) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

7) Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

8) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

J. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi perifer meningkat

Kriteria hasil : Perfusi perifer (L.02011)

1. Nadi perifer teraba kuat

2. Akral teraba hangat

3. Warna kulit tidak pucat

Rencana tindakan : Pemantauan tanda vital ( I.02060 )

1) Memonitor tekanan darah

2) Memonitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)

3) Memonitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)

4) Memonitor suhu tubuh

5) Memonitor oksimetri nadi

6) Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

7) Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

8) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

K. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keseimbangan cairan meningkat

Kriteria hasil : ( keseimbangan cairan L. 03020)

1. Terbebas dari edema

2. Haluaran urin meningkat

 3. Mampu mengontrol asupan cairan

Rencana tindakan : (Manajemen hipervolemia I.03114)

1) Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis: ortopnes, dipsnea, edema, JVP/CVP meningkat,

suara nafas tambahan)

2) Monitor intake dan output cairan

3) Monitor efek samping diuretik (mis : hipotensi ortortostatik, hipovolemia, hipokalemia,

hiponatremia)

4) Batasi asupan cairan dan garam

5) Anjurkan melapor haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam

6) Ajarkan cara membatasi cairan

7) Kolaborasi pemberian diuretic

ii. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan toleransi aktivitas meningkat

Kriteria hasil : toleransi aktivitas (L.05047)

1. Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari

2. Pasien mampu berpindah tanpa bantuan

3. pasien mengatakan keluhan lemah berkurang Rencana tindakan : (Manajemen energi I.050178)

1) Monitor kelelahan fisik dan emosional

2) Monitor pola dan jam tidur

3) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah

4) Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan

5) Anjurkan tirah baring

6) Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap

7) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

8) meningkatkan asupan makanan

L. Defisit pengetahuan b.d kurang minat dalam belajar

Tujuan : setelah dilakukan Tindakan keperawatan diharapkan tingkat pengetahuan meningkat

Kriteria Hasil : Tingkat pengetahuan (L.12111)

1. Pasien melakukan sesuai anjuran

2. Pasien tampak mampu menjelaskan kembali materi yang disampaikan

3. Pasien mengajukan pertanyaan Rencana Tindakan : Edukasi kesehatan ( I.12383)

1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

2) identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup

bersih dan sehat

3) sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

4) jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai

 kesepakatan

5) berikan kesempatan untuk bertanya

6) jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

7) ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

8) ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

M. Ansietas b.d kurang terpapar informasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat ansietas

menurun

Kriteria hasil : Tingkat ansietas (L.09093)

1. Pasien mengatakan telah memahami penyakitnya

2. Pasien tampak tenang

3. Pasien dapat beristirahat dengan nyaman Rencana Tindakan : Reduksi ansietas (I.09314 )

1) identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.

Kondisi, waktu, stressor)

2) gunakan pendekatan yang tenang dan nyaman

3) informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan , dan prognosis

N. Resiko penurunan curah jantung d.d perubaha afterload

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan curah jantung meningkat

Kriteria hasil : curah jantung ( L.02008)

1. Tanda vital dalam rentang normal

2. Nadi teraba kuat

3. Pasien tidak mengeluh lelah

Rencana tindakan : (Perawatan jantung I.02075)

1) Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (mis: dispnea, kelelahan,

edema,ortopnea, paroxymal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)

2) Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung

( mis: peningkatan berat badan, hepatomegali,distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria,

batuk, kulit pucat)

3) Monitor tekanan darah

4) Monitor intake dan output cairan

5) Monitor keluhan nyeri dada

6) Berikan diet jantung yang sesuai

7) Berikan terapi terapi relaksasi untuk mengurangi strees,

jika perlu

8) Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi

 9) Anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap

10) Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

ii. Risiko jatuh d.d gangguan penglihatan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

tingkat jatuh menurun.

Kriteria Hasil : Tingkat jatuh (L.14138)

1. Risiko jatuh dari tempat tidur menurun

2. Risiko jatuh saat berjalan menurun

3. Risiko jatuh saat berdiri menurun Rencana Tindakan : Pencegahan jatuh ( I.14540)

a. Identifikasi factor risiko (mis. Usia >65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit

kognitif, hipotensi ortostatik. Gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan,

neuropati)

b. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan

institusi

c. Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan risiko jstuh (mis. Morse scale,

humpty dumpty)

d. Pasang handrail tempat tidur

e. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpidah.