LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

S U H EN D R I
0442282200004

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN UMMI BOGOR
2022
 2
1. Konsep Dasar Penyakit
a. Definisi

Hipertensi adalah suatu peningkatan yang abnormal pada tekanan darah dalam
pembuluh darah arteri yang mengangkut darah dari jantung dan memompa
keseluruh jaringan dengan organ tubuh lainnya secara terus menerus (Irianto,
2014).
b. Klasifikasi
Berikut kategori tekanan darah menurut Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
(2016).
TDS TTD
Kategoti Stadium (mmHg) (mmHg)
Normal 120-129 80-89
Normal Tinggi 130-139 89
Hipertensi Derajat I 140-159 90-99
Hipertensi Derajat II ≥160 ≥ 100
Hipertensi Derajat III >180 >110

c. Etiologi
Menurut Smeltzer (2013), berdasarkan penyebab terjadinya, Hipertensi terbagi
menjadi dua bagian:
1) Hipertensi Primer
Hipertensi primer ini sangat sering terjadi pada populasi orang dewasa di
antaranya sekitar 90%-95%. Hipertensi primer ini tidak memiliki penyabab
dan belum bisa di identifikasi (Smeltzer, 2013; Lewis, Dirksen, Heitkemper,
& Bucher, 2014). Hipertensi primer ini tidak bisa disembuhkan tetapi bisa
dikontrol dengan cara terapi yang tepat. Faktor genetik ini mungkin sangat
berperan dalam untuk mengembangkan Hipertensi primer (Bell, Twiggs, &
Olin, 2015).
2) Hipertensi Sekunder
Hipertensi sekunder ini memiliki ciri-ciri dengan adanya peningkatan tekanan
darah yang disertai penyebab yang spesifik yaitu seperti adanya penyempitan
arteri renalis, kehamilan, medikasi dan penyebab lainnya. Hipertensi
sekunder ini bersifat akut karena adanya perubahan pada curah jantung
(Ignatavicius, Workman, & Rebar, 2017).
 3

d. Tanda Gejala

Tanda dan Gejala Gejala umum yang ditimbulkan akibat menderita Hipertensi
tidak sama pada setiap orang, bahkan terkadang timbul tanpa gejala. Menurut
(Aspiani, 2015), Secara umum gejala yang dikeluhkan oleh penderita Hipertensi
sebagai berikut:
1) Sakit kepala
2) Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk
3) Perasaan berputar seperti tujuh keliling serasa ingin jatuh
4) Berdebar atau detak jantung terasa cepat
5) Telinga berdenging

e. Komplikasi

Pada tekanan darah tinggi atau hipertensi jika tidak diobati dan di tanggulangi
maka dalam jangka waktu yang panjang dapat menyebabkan kerusakan arteri
didalam tubuh sampai organ yang mendapat suplai darah dari arteri tersebut
(Aspiani, 2015). Komplikasi yang paling sering dipengaruhi hipertensi antara lain:
1) Stroke
Stroke dapat terjadi karena hemoragi yang di akibatkan oleh tekanan darah
tinggi di otak. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronis apabila arteri yang
memperdarahi otak dan mengalami hipertrofi dan penebalan, sehingga aliran
darah ke otak yang diperdarahi berkurang
2) Infark Miokard
Infark miokard terjadi apabila arterikoroner tidak dapat menyuplai oksigen
ke miokardium atau terbentuknya pembekuan darah yang menghambat
aliran darah dan melewati pembuluh darah. Hipertensi kronis dan hipertrofi
ventrikel merupakan kebutuhan oksigen miokardium yang mungkin tidak
dapat dipenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark.
Pada hipertrofi ventrikel dapat menyebabkan perubahan waktu hantaran
listrik yang melintasi ventrikel sehingga terjadi disritmia, hipoksia jantung,
dan peningkatan risiko pembentukan bekuan.
3) Gagal Ginjal
Gagal ginjal terjadi karena kerusakan yang terus menerus akibat tekanan
tinggi pada kapiler glomerulus
 4
4) Ensefalopati
Sangat tinggi ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan kapiler dan
mendorong cairan keruang interstisial di seluruh susunan saraf pusat. Neuron
disekitarnya kolaps dan terjadi koma serta kematian.
5) Kejang
Kejang dapat terjadi pada wanita yang dimana terjadi peningkatan tekanan
darah pada saat kehamilan. Bayi yang lahir mungkin memiliki berat lahir
kecil akibat perfusi plasenta yang tidak adekuat, kemudian dapat mengalami
hipoksia dan adanya penumpukan asam dalam darah jika ibu mengalami
kejang selama dan sebelum proses persalinan.
f. Pemeriksaan Diagnostik
1) HB/Ht (Hemoglobin/Hematokrit)
Untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan dan dapat
mengidentifikasi faktor resiko yaitu seperti Hipokoagulabilitas dan anemia
2) BUN/kreatinin
Memberikan informasi tentang fungsi ginjal.
3) Glucosa
DM adalah salah satu pencentus hipertensi yang dapat diakibatkan oleh
pengeluaran kadar ketolamin
4) Urinalisa
Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal.
5) CT-scan
Yaitu mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
6) EKG
Dapat menunjukkan pola regangan yang dimana luas peninggian gelombang
P merupakan salah satu dari tanda dini penyakit jantung yaitu Hipertensi.
7) IUP
Cara mengidentifikasi penyebab Hipertensi seperti batu ginjal, perbaikan
ginjal.

g. Penatalaksanaan Dasar
Menurut Rudianto (2013) penatalaksanaan Hipertensi dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
1) Penatalaksanaan farmakologi
 5
Banyaknya jenis obat anti Hipertensi yang beredar saat ini. Untuk pemilihan
obat yang sangat tepat maka diharapkan menghubungi dokter terlebih dahulu,
diantaranya:
a) Diuretik
Obat yang bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh lewat air
kencing sehingga volume di dalam tubuh sangat berkurang yang
mengakibatkan daya pompa jantung yang lebih ringan dan berefek
menurunkan tekanan darah
b) Penghambat Simpatetik
Golongan obat ini bekerja dengan cara menghambat aktifitas saraf
simpatis (saraf yang bekerja pada saat kita sedang beraktifitas).
c) Betabloker
Proses kerja obat anti Hipertensi ini yaitu dengan cara penurunan daya
pompa jantung dan tidak dianjurkan pada penderita gangguan
pernafasan. Contoh golongan obatnya: atenolol, metoprolol dll.
d) Vasodilatator
bekerja pada pembuluh darah dengan relaksasi otot polos. Contoh
obatnya yaitu: prazosin dan hidralazim.
e) Penghambat enzim Konvesi Angiotensi
Kerja obat ini yaitu dengan cara menghambat adanya pembentukan zat
angiotensin II (zat yang dapat menimbulkan peningkatan tekanan
darah).
2) Penatalaksanaan non farmakologi
a) Diet rendah garam, kolestrol, dan lemak jenuh.
b) Mengurangi asupan garam kedalam tubuh.
c) Ciptakan keadaan rileks.
Ada beberapa cara relaksasi seperti medikasi, yoga dapat mengontrol
sistem saraf yang pada akhirnya dapat menurunkan tekanan darah.
 6
2. Pathway

3. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
1) Identitas klien
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS),
nomor register, dan diagnosa medik.
2) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status
hubungan dengan pasien
 7
b. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan utama
Keluhan yang dapat muncul antara lain: nyeri kepala, gelisah, palpitasi, pusing,
leher kaku, penglihatan kabur, nyeri dada, mudah lelah, dan impotensi.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan
tentang kronologi keluhan utama. Keluhan lain yang menyerta biasanya : sakit
kepala , pusing, penglihatan buram, mual ,detak jantung tak teratur, nyeri dada.
3) Riwayat kesehatan Dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit hipertensi , penyakit jantung, penyakit ginjal,
stroke. Penting untuk mengkaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa
lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji didalam keluarga adanya riwayat penyakit hipertensi , penyakit metabolik,
penyakit menular seperi TBC, HIV, infeksi saluran kemih, dan penyakit
menurun seperti diabetes militus, asma, dan lain-lain

c. Pengkajian Pola Fungsional

1) Nutrisi
Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan, dan elektrolit, nafsu makan,
pola makan, diet, kesulitan menelan,mual/muntah, dan makanan kesehatan
2) Eliminasi
Menjelaskan pola fungsi eksresi, kandung kemih, defekasi, ada tidaknya
masalah defekasi, masalah nutrisi, dan penggunaan kateter
3) Aktivitas dan Istirahat
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan, dan sirkulasi.
Riwayat penyakit jantung, frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan
4) Presepsi/Kognitif
Keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan.
5) Presepsi Diri
Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, (Muttaqin,
2012).
6) Role Relationship
lesu dan kurang tertarik pada sekitarnya (Desmawati, 2013).
7) Sexuality
 8
Perubahan pada fungsi seksual pada saat sakit (Desmawati, 2013).
8) Coping/ stress tolerance
Interaksi sosial: stress karena keadaannya, kesulitan biaya ekonomi, kesulitan
koping dengan stressor yang ada (Muttaqin, 2012).
9) Life Principles
Sering sakit kepala, mudah marah, tidak mampu berkonsentrasi dan rentan
terhadap infeksi (Desmawati, 2013).
10) Safety / protection
Bebas dari cedera fisik atau gangguan system imun
11) Comfort /kenyamanan / nyeri Nyeri kepala, sakit kepala (Desmawati, 2013).

d. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian fisik merupakan kebutuhan dasar dalam melakukan aktifitas pengkajian
keseimbangan, gaya berjalan atau gerakan, pengkajian Head To Toe (Azizah, 2011).
Pemeriksaan Fisik Head to-toe :
1) Keadaan Umum
Mengkaji tingkat kesadaran (GCS) kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji
(Nervus I-XII). Gangguan penglihatan, gangguan ingatan.
2) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital ini yang dikaji yaitu tekanan darah, suhu,
nadi, respirasi dan biasanya pada pasien Hipertensi ini yang dilakukan
pemeriksaan tekanan darah yang di dapatkan hasil yang tidak normal yang
melebihi 140/80 mmHg.
3) Pemeriksaan Kepala
a) Inspeksi : Kesimetrisan bentuk kepala. Kulit kepala : warna, bekas
lesi, bekas trauma, penonjolan tulang, sianosis, eritme. Rambut :
warna, variasi bentuk rambut, kulit kepala, area pubis, axila, boyak
simetris pada pria, rambut kering atau lembab, rapuh, mudah rontoh,
rambut halus, rambut pubis sedikit keriting.
b) Palpasi : Kulit kepala; suhu dan tekstur kulit, turgor, ukuran lesi,
keriput, lipatan-lipatan kulit, tekstur kulit kasar atau halus, bukti
perlambatan dari luka memar. Rambut; rambut kasar, kering dan
mudah rontok.Pada pemeriksaan kepala akan ditemukan keluhan
seperti kepala terasa pusing, sakit kepala sampai ketengkuk bafian
belakang.
 9
4) Pemeriksaan Mata
a) Inspeksi : kesimetrisan, warna retina, kepekaan terhadap cahayaatau
respon cahaya, anemis, atau tidak pada daerah konjungtiva, sklera
ikterus (kekuningan) atau tidak. Ditemukan strabismus (mata
menonjol keluar), riwayat mengalami katarak, kaji keluhan terakhir
pada daerah penglihatan. Kuantitas bulu mata dan tampak kelenjar
lakrimalis (kelenjar air mata), kornea dengan karakteristik transparan
pada permukaan. Penggunaan alat bantu penglihatan. Pada penderita
hipertensi akan di dapatkan hasil pemeriksaan terjadi kekaburan
penglihatan, penglihatan ganda (diplopia).
5) Pemeriksaan Hidung
a) Inspeksi : kesimetrisan, kebersihan, mukosa kering atau lembab,
adanya peradangan atau tidak, olfaktorius.
b) Palpasi : sinus frontal dan maksilaris terhadap nyeri tekan.
Pada Penderita hipertensi akan terdapat gangguan pada sistem
penciumannya karena terdapat hambatan jalan nafas.
6) Pemeriksaan Mulut dan Kerongkongan
a) Inspeksi : kesimetrisan bibir, warna, tekstur lesi, dan kelembaban
serta karakteristik permukaan pada mukosa mulut dan lidah. Palatum
keras atau lunak, area tonsilar terhadap ukuran warna dan eksudat.
Jumlah gigi, gigi yang karies dan penggunaan gigi palsu. Tampak
peradangan atau stomatitis, kesulitan mengunyah dan kesulitan
menelan.
7) Pemeriksaan Telinga
a) Inspeksi : Kesimetrisan, permukaan bagian luar daerah tragus dalam
keadaan normal atau tidak. Kaji struktur telinga dengan
menggunakan otoskop untuk mengetahui adanya serumen,
otorhea, obyek asing, dan lesi. Kaji membrane timpani terhadap
warna, garis, dan juga bentuk.
8) Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi : pembesaran kelenjar thyroid, gerakan-gerakan halus pada
respon percakapan, secara bilateral kontraksi otot seimbang. Garis
tegak trakhea pada area suprasternal, pembesaran kelenjar thyroid
terhadap masa simetris tak tampak pada saat menelan.
b) Palpasi : arteri temporalis, irama teratur, amplitudo sedikit berkurang,
 10
lunak, lentur dan tidak ada nyeri tekan. Area trakhea adanya masa
pada thyroid. Raba JVP (jugularis vena pleasure) untuk menentukan
tekanan otot jugularis.
9) Pemeriksaan Thorax
a) Inspeksi : Pada Paru; bentuk dada normal chest atau barrel chest atau
pigeon chest/lainnya, tampak adanya retraksi. Inspeksi: irama dan
frekuensi pernafasan pada usia lanjut normal duabelas sampai dengan
duapuluh permenit bahkan dapat lebih karena kemampuan otot paru
dalam kembang kempis menurun. Ekspansi bilateral dada secara
simetris, durasi inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi. Penurunan
nafas mudah dan teratur tanpa distres. Tidak ditemukan adanya
takipnea, dispnea, kusmaul, chiencestoke. Pada Jantung. Inspeksi:
ekstermitas terhadap tanda ketidakcukupan vena, antara lain trombosis,
edema, dan varises vena
b) Palpasi: Pada Paru; adanya tonjolan-tonjolan abnormal, taktil fremitus
(keseimbangan lapang paru), perabaan suhu tubuh, tak ada nyeri tekan,
krepitasi oleh karena defisiensi kalsium. Lakukan tes ekspansi torakal.
Taktil fremitus berdasarkan perabaan dada dan punggung untuk
mengetahui keseimbangan pada paru dengan pengucapan “77” dan
“99” dengan hasil bervariasi berdasarkan intensitas nada tinggi dan
vibrasi. Pada Jantung. Palpasi; nadi pada kedua lengan area nadi
temporalis, carotis, brakhialis, antebtakhialis untuk mengetahui
frekuensi, irama, amplitudo, kontur dan simetris. Normalnya adalah
6090x/menit, iramanya teratur. Pada usia lanjut ditemukan bermacam-
macam ritme nadi oleh karena penyakit yang diderita. Ukur tekanan
darah pada kedua lengan untuk mengetahui kestabilan jantung
sepanjang periode waktu. Normal usia lanjut 140/90mmHg.
c) Perkusi : Pada Paru pengembangan diafragmatik untuk mengetahui
pengembangan bilateral rentangnya dari 3-5cm, sedikit lebih tinggi
pada sisi sebelah kiri. Pada Jantung.
d) Auskultasi: Pada Paru Whispered Pectoriloqui, penghantaran kata yang
dibisikkan melalui dinding dada. Pada orang normal didapatkan bunyi
muffled. Bunyi nafas tambahan yang sering ditemukan pada lanjut usia
antara lain mengi oleh jalan nafas yang sempit pada titik dimana
dinding yang berlawanan bersentuhan. Krekels bunyidiscontinue
 11
singkat dan eksplosif dan terdengar keras pada saat inspirasi. Ronkhi
atau bunyi gemuruh continue dapat terdengar lebih jelas pada saat
ekspirasi, friction rub pleural atau bunyi tajam dan terdengar seperti
orang memarut. Pada Jantung. Area katup aorta, katup pulmonal, area
pulmonal kedua, area trikuspidalis, untuk mengetahui keadaan
abnormal pada jantung dan organ sekitar jantung. Kaji bunyi jantung
S!, S2, S3 dan S4.
10) Jantung
a) Inspeksi : lihat ictus cordis di area ICS ke-5 linea midclavikula left
dan normal selebar 1 cm. Ictus cordis secara normal dapat dilihat di
ICS le- 5 linea midclavikula (MCL) kiri selebar 1 cm.
b) Palpasi : rasakan ada tidaknya pulsasi, palpasi area ventrikuler atau
trikuspidalis dengan cara memindah jari-jari ke area pulmonal ke arah
bawah sepanjang tiga spasi interkostalis kiri. Lanjutkan ke area apical
(PMI/point of maximal inpluse) dengan cara memindahkan jari ke arah
lateral sepanjang 5-7 cm menuju garis midclavikula kiri (dari daerah
trikuspidalis). Rasakan denyutan normal teraba di ICS ke-5 kiri sebesar
1 cm.
c) Perkusi : bentuk jantung dan ukurannya dan tidak ada pembesaran
jantung jantung.
d) Auskultasi : dengarkan bunyi jantung 1 (katup mitral dan trikuspidalis
yang menutup) dan bunyi jantung 2 (katup aorta dan pulmonalis yang
menutup). Dengarkan bunyi jantung 3 jika ada yaitu dengan
mendengarkan di daerah mitral. Bunyi yang terdengar setelah BJ 2
disebut BJ 3. Dengarkan juga murmur (bising jantung) atau pembuluh
darah besar akibat bertambahnya aliran turbelensi darah disebut
murmur. Dengan suara gallop yaitu BJ 3 yang bersamaan dengan
keluhan decomprensi cordis.
11) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk seperti distensi, simetris. Kaji gerakan pernafasan
pada dinding perut.
b) Palpasi : Adanya benjolan, permukaan abdomen, pembesaran hepar
dan limfa dan kaji adanya nyeri tekan atau tidak.
c) Perkusi : Adanya udara dalam abdomen, kembung.
d) Auskultasi : Bising usus dengan frekuensi normal normal 20x/menit
 12
pada kuadran 8 periksa karakteristiknya, desiran pada daerah epigastrik
dan keempat kuadran.
12) Pemeriksaan Genetalia
a) Inspeksi : pada pria : bentuk, kesimetrian ukuran skrotum, kebersihan,
kaji adanya hemoroid pada anus. Pada wanita : Kebersihan,
karakteristik mons pubis, labia mayora serta kesimetrisan labia mayora.
Klitoris ukuran bervariasi, tetapi biasanya lebih kecil dari orang
dewasa.
b) Palpasi: Pada Pria; batang lunak, adanya nyeri tekan, tanpa nodulus
atau dengan nodulus, palpasi pula skrotum dan testis mengenai ukuran,
letak, warna. Pada Wanita; bagian dalamlabia mayora dan
minora, kaji warnam kontur dan kelembapan.
13) Pemeriksaan Ekstermitas
a) Inspeksi : Pada Ekstermitas; warna kuku, ibu jari, dan jari-jari tangan,
penurunan transparasi, beberapa distorsi dari datar normal atau
permukaan agak melengkung pada inspeksi berbentuk kuku,
permukaan tebal dan rapuh. Penggunaan alat batu, rentang gerak,
deformitas, tremor, edema kaki. Pada Saraf; kaji koordinasi dan
propiosepsi untuk mengetahui gerakan yang cepat berubah-ubah,
gerakan halus berirama, bertujuan, gerakan langkah cepat. Lakukan tes
jari ke hidung. Lakukan tes nyeri, sensori, vibrasi, posisi. Pada
muskuluskeletal. Kaji kekuatan otot ekstermitas dengan melakukan
pengujian kekuatan otot.
b) Palpasi: Pada Ekstermitas; permukaan kuku licin, permukaan menonjol
dan kasar. Pada Muskuluskeletal; turgor ulit hangat, dingin. Pada Saraf:
kaji sensasi kortikal dan pembedahan, kaji reflek-reflek superficial pada
daerah brakhioradialis, triseps, patella, plantar dan kaji reflek-reflek
patologis. Untuk mengetahui adanya keseimbangan saraf.
14) Pemeriksaan Integumen
a) Inspeksi : kebersihan, warna dan area terpajan serta kelembapan dan
gangguan kulit yang tidak jelas khusus pada wanita; kesimetrisan,
kontur, warna kulit tekstur dan lesi. Pada payudara: puting susu ukuran
dan bentuk, arah, warna.
b) Palpasi: kasar atau halus permukaan kulit, khusus pada wanita masa
pada payudara, lakukan perabaan pada putting susu lalu putar searah
 13
jarum jam untuk mengetahui adanya masa dan mendeteksi kanker
payudara lebih awal.

b. Diagnosa Keperawatan
Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien menurut (Nurarif, 2015)
dengan hipertensi :
1) Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler selebral dan iskemia
2) Perfusi jaringan tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah
3) Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
4) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
 14
c. Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1 Nyeri akut ( D.0077 ) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi : Definisi Observasi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan 1. Identifikasi lokasi,
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional karakteristik, durasi,
atau fungsional, dengan onset mendadak dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas frekuensi, kualitas
atau lambat dan berintensitas ringan hingga ringan hingga berat dan konstan intensitas nyeri
berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. 2. Identifikasi skla nyeri
Penyebab : Ekspektasi 3. Identifikasi respon nyeri
Agen pencedera fisiologis ( mis : inflamasi,Menurun non verbal
iskemia, neoplasma). 4. Identifikasi usic yang
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil memperberat dan
Kriteria Mayor : memperingan nyeri
a. Subjektif : mengeluh nyeri. a. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat 5. Identifikasi pengetahuan
b. Objektif : b. Keluhan nyeri menurun dan keyakinan tentang nyeri
tampak meringis, bersikap protektif (mis : c. Meringis menurun 6. Identifikasi pengaruh
waspada, posisi menghindar nyeri), d. Sikap protektif menurun budaya terhadap respon
gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit e. Gelisah menurun nyeri identifikasi nyeri pada
tidur. f. Kesulitan tidur menurun kualitas hidup
g. Menarik diri menurun 7. Monitor keberhasilan terapi
Kriteria Minor : h. Berfokus pada diri sendiri menurun komplemeter yang sudag
a. Subjektif : tidak ada i. Diaforesis menurun diberikan
b. Objektif : tekanan darah meningkat, pola j. Perasaan depresi (tertekan) menurun 8. Monitor efek samping
nafas berubah, nafus makan berubah, k. Perasaan takut mengalami cedera berulang penggunaan analgetik
proses berfikir terganggu, menarik diri, menurun
berfokus pada diri sendiri, diaforesis. l. Anoreksia menurun 9. Terapeutik :
m. Perineum terasa tertekan menurun 10. Berikan tehknik non
Kondisi Klinis Terkait : n. Uterus teraba membulat menurun farmakologis untuk
a. Kondisi pembedahan o. Ketegangan otot menurun mengurangi rasa nyeri (mis.
b. Cedera traumatis p. Pupil dilatasi menurun Hipnosis, akupresur, terapi
c. Infeksi q. Muntah menurun usic, biofeedback terapi
d. Sindrom koroner akut r. Mual menurun pijat, aromaterapi, tehknik
 15
e. Glaukoma s. Frekuensi nadi membaik imajinasi terbimbing,
t. Pola napas membaik kompres hangat atau
u. Tekanan darah membaik dingin)
v. Proses berpikir membaik 11. Kontrol lingkunngan yang
w. Fokus membaik Fungsi berkemih membaik memperberat rasa
x. Perilaku menurun nyeri(mis. Suhu ruangan,
y. Nafsu makan membaik pencahayaan, kebisingan)
z. Pola fikir menurun 12. Edukasi :
13. Fasilitas istirahat dan tidur
14. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nteri
15. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
16. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
18. Ajarkan tekhnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2 Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) Perfusi Perifer (L.02011) Pemantauan Tanda Vital
(I.02060)
Definisi : Definisi
Definisi
penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler Keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk Mengumpulkan dan menganalisis
data hasil pengukuran fungsi vital
yang dapat menggangu metabolisme tubuh menunjang fungsi jaringan
kardiovaskuler, pernapasan dan
Penyebab : Ekspektasi suhu tubuh
peningkatan tekanan darah Meningkat Tindakan
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil Observasi
1. Monitor tekanan darah
Kriteria Mayor : a. Denyut nadi perifer meningkat 2. Monitor nadi (frekuensi,
b. Penyembuhan luka meningkat kekuatan, irama)
a. Subyektif : (tidak tersedia)
c. Sensasi sedang 3. Monitor pernapasan
b. Objektif : pengisian kapiler >3 detik, nadi d. Warna kulit pucat menurun
 16
perifer menurun atau tidak teraba, akral e. Edema perifer menurun (frekuensi, kedalaman)
f. Nyeri ekstremitas menurun 4. Monitor suhu tubuh
teraba dingin, warna kulit pucat, turgor
g. Paraestesia menurun 5. Monitor oksimetri nadi
kulit menurun. h. Kelemahan otot menurun 6. Monitor tekanan nadi
i. Kram otot menurun (selisih TDS dan TDD)
Kriteria Minor :
j. Bruit femoralis menurun 7. Identifikasi penyebab
a. Subyektif : parastesia , nyeri ekstremitas k. Nekrosis menurun perubahan tanda vital
l. Pengisian kapiler membaik
(klaudikasi intermiten) Terapeutik
m. Akral membaik
b. Objektif : edema, penyembuhan luka n. Turgor kulit membaik 8. Atur interval pemantauan
o. Tekanan darah sistolik membaik sesuai kondisi pasien
lambat, indeks ankle- brachial <0,90 , 9. Dokumentasikan hasil
p. Tekanan darah diastolik membaik
bruit femoralis q. Tekanan arteri rata-rata membaik pemantauan
r. Indeks ankle brachial membaik
Kondisi klinis terkait : Edukasi
a. Tromboflebitis 10. Jelaskan tujuan dan
b. Diabetes mellitus prosedur pemantauan
c. Anemia 11. Informasikan hasil
d. Gagal jantung kongestif pemantauan, jika perlu
e. Kelainan jantung congenital
f. Thrombosis arteri
g. Varises
h. Thrombosis vena dalam
i. Sindrom kompartemen
3 Hipervolemia (D.0022) Keseimbangan Cairan (L.03020) Manajemen Hipervolemia
Kategori : Fisiologis Definisi (I.03114)
Ekuilibrium antara volume cairan di ruang intraseluler Definisi
Subkategori : Nutrisi dan Cairan dan ekstraseluler tubuh
Mengidentifikasi dan mengelola
Definisi Ekspektasi kelebihan volume cairan
Peningkatan volume cairan intravaskuler, Meningkat intravaskuler dan ekstraseluler
interstisial, dan atau intraseluler Kriteria Hasil serta mencegah terjadinya
a. Asupan cairan meningkat komplikasi
Penyebab b. Haluaran urin meningkat
a. Gangguan mekanisme regulasi c. Kelembaban membran mukosa meningkat Tindakan
 17
b. Kelebihan asupan cairan d. Asupan makanan meningkat
c. Kelebihan asupan natrium e. Edema menurun Observasi
d. Gangguan aliran balik vena f. Dehidrasi menurun 1. Periksa tanda dan gejala
e. Efek agen farmakologis (mis. g. Asites menurun hipervolemia (mis.
Kortikosteroid, chlorpropamide, h. Konfusi menurun ortopnea, dispnea,
tolbutamide, vincristine, i. Tekanan darah membaik JVP/CVP meningkat,
tryptilinescarbamazepine) j. Denyut nadi radial membaik refleks hepatojugular
k. Tekanan arteri rata-rata membaik positif, suara napas
Gejala & Tanda Mayor: l. Membran mukosa membaik tambahan)
Subjektif m. Mata cekung membaik 2. Identifikasi penyebab
a. Ortopnea n. Turgor kulit membaik hipervolemia
b. Dispnea o. Berat badan membaik 3. Monitor status
c. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) hemodinamik (mis.
frekuensi jantung, tekanan
Objektif darah, MAP, CVP, PAP,
a. Edema anasarka dan atau edema PCWP, CO,CI), Jika
perifer tersedia
b. Berat badan meningkat dalam waktu 4. Monitor intake dan output
singkat cairan
c. Jugular venous pressure (JVP) dan 5. Monitor tanda
atau Cental Venous Pressure (CVP) hemokonsentrasi (mis.
meningkat kadar natrium, BUN,
d. Refleks hepatojugular positif hematokrit, berat jenis urin)
6. Monitor tanda peningkatan
Gejala & Tanda Minor: tekanan onkotik plasma
Subjektif (mis. kadar protein dan
(tidak tersedia) albumin meningkat)
7. Monitor kecepatan infus
Objektif secara ketat
a. Distensi vena jugularis 8. Monitor efek samping
b. Terdengar suara napas tambahan diuretik (mis. hipotensi
c. Hepatomegali ortostatik, hipovolemia,
d. kadar Hb/Ht menurun hipokalemia, hiponatremia)
e. Oliguria Terapeutik
f. Intake lebih banyak dari output
 18
(balance cairan positif) 9. Timbang berat badan setiap
g. Kongesti paru hari pada waktu yang
bersamaan
Kondisi Klinis Terkait 10. Batasi asupan cairan dan
a. Penyakit ginjal: gagal ginjal garam
akut/kronis, sindrom nefrotik 11. Tinggikan kepala tempat
b. Hipoalbuminemia tidur 30-40 derajat
c. Gagal jantung kongestif 12. Edukasi
d. Kelainan hormon
e. Penyakit hati (mis. sirosis, asites, 13. Anjurkan melapor jika
kanker hati) haluaran urine < 0,5
f. Penyakit vena perifer (mis. Varises mL/kg/jam dalam 6 jam
vena, trombus vena, plebitis) 14. Anjurkan melapor jika BB
g. Imobilitas bertambah > 1 kg dalam
sehari
15. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
16. Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi
17. Kolaborasi pemberian
diuretik
18. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
19. Kolaborasi pemberian
continuous renal
replacement therapy
(CRRT), Jika perlu
 19
c. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan atu implementasi adalah tindakan yang di rencpasienan dalam rencana
keperawatan (Tarwoto Wartonah, 2015). Perawat melakukan pengawasan terhadap
efektifitas intervensi yang dilakukan, bersamaan pula menilai perkembangan pasien
terhadap pencapaian tujuan atau hasil yang diharapkan. Pelaksanaan atau implementasi
keperawatan adalah suatu komponen dari proses keperawatan yang merupakan kategori
dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan (Perry
& Potter, 2015).

d. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap terakhir dalam proses keperawatan dengan cara
menilai sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Evaluasi yang
dilakukan pada pasien dilakukan untuk menurunkan suhu tubuh pasien pada pasien
Cedera Kepala. Dalam perumusan evaluasi keperawatan menggunakan SOAP, yaitu:
1. S (Subjektif) merupakan data berupa keluhan pasien,
2. O (Objektif) merupakan hasil dari pemeriksaan,
3. A (Analisa Data) merupakan pembanding data dengan teori,
4. P (Perencanaan) merupakan tindakan selanjutnya yang akan dilakukan
oleh perawat (Hidayat, 2012).
 20
DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Dianostik .
jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2018).

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan . jakarta : DPP
PPNI . PPNI. (2018).

Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisidan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP
PPNI.

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan.Jakarta: EGC

Aspiani, R. yuli. (2016). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular.

Dinarti, & Muryanti, Y. (2017). Bahan Ajar Keperawatan: Dokumentasi

Keperawatan. 1–172.
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp- content/uploads/2017/11/Praktika-
Dokumen-Keperawatan-Dafis.Pdf

Nurariif, A. H. (2015). Aplikasi Asuhan kepeawatan berdasarkan diagnosa

medis & Nanda Jilid 2.