BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

I.1 Defenisi
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami
peningkatan tekanan darah diatas normal yang mengakibatkan peningkatan
angka kesakitan (morbiditas) dan angka kematian (mortalitas). (Triyanto E,
2014)
Tekanan darah tinggi atau Hipertensi berarti tekanan tinggi di dalam
arteri-arteri. Arteri-arteri adalah pembuluh-pembuluh yang mengangkut darah
dari jantung yang memompa ke seluruh jaringan dan organ-organ tubuh.
(Pudiastuti, 2016)
Penyakit darah tinggi merupakan suatu gangguan pada pembuluh darah
dan jantung yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh
darah terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya (Pudiastuti
R D, 2016).

I.2 Etiologi
Penyebab hipertensi dibagi 3 yaitu (Pudiastuti R D, 2016) :
1. Secara genetis menyebabkan kelainan berupa:
a. Gangguan fungsi barostat renal
b. Sensitifitas terhadap konsumsi garam
c. Abnormalitas transportasi natrium kalium
d. Respon SSP (Sistem Saraf Pusat) terhadap stimulasi psiko-sosial
e. Gangguan metabolisme (glukosa, lipid, dan resistensi insulin)
2. Faktor lingkungan
a. Faktor psikososial
Kebiasaan hidup, pekerjaan, stress mental, aktivitas fisik, status sosial
ekonomi, keturunan, kegemukan, dan konsumsi minuman keras
 b. Faktor konsumsi garam
c. Penggunaan obat-obatan seperti golongan kortikosteroid (cartison) dan
beberapa obat hormon, termasuk beberapa obat anti radang (anti-
inflamasi) secara terus-menerus (sering) dapat meningkatkan tekanan
darah seseorang, merokok dan minum minuman beralkohol juga
termasuk salah satu faktor yang dapat menimbulkan terjadinya tekanan
darah tinggi
3. Adaptasi struktural jantung serta pembuluh darah
a. Pada jantung: terjadi hypertropi dan hyperplasia miosit
b. Pada pembuluh darah: terjadi vaskuler hypertropi

1.3 Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pumbuluh darah
terletak di pusat vasomotor pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jelas saraf simpatis, yang berlanjut kebawah ke korda spinalis dan
keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan
abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls
yang bergetar ke bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis.
Pada titik ini neuron pre-ganglion ke pumbuluh darah, dimana dengan
dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pumbuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon
pumbuluh darah terhadap rangsangan vasokonstriktor.
Pasien dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin,
meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut dapat terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respon rangsangan emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktifitas vasokontriksi. Medula adrenal
mensekresikan efinefrin, yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal
mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respon
vasokonstriktor pumbuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin (Aspiani,
2014).
Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah
menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada akhirnya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
volume intravaskular. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan
terjadinya hipertensi (Aspiani, 2014). Digital Repository Universitas Jember
19 Peningkatan tekanan darah biasanya tidak teratur serta terjadi peningkatan
secara terus menerus. Hipertensi biasanya dimulai sebagai penyakit yang
ringan lalu perlahan berkembang ke kondisi yang parah atau berbahaya
(Williams & Wilkins, 2011) dalam (Mulyadi, 2016). Gejala yang sering
muncul pada hipertensi salah satunya adalah nyeri kepala. Pada nyeri kepala
yang diderita oleh pasien hipertensi disebabkan karena suplai darah ke otak
mengalami penurunan dan peningkatan spasme pembuluh darah (Setyawan &
Kusuma, 2014).
Perubahan struktur dalam arteri-arteri kecil dan arteriola menyebabkan
penyumbatan pembuluh darah. Bila pembuluh darah menyempit maka aliran
arteri akan terganggu Price dan Wilson, 2006 dalam (Setyawan & Kusuma,
2014). Hal tersebut mengakibatkan spasme pada pembuluh darah (arteri) dan
penurunan O2 (oksigen) yang akan berujung pada nyeri kepala atau distensi
dari struktur di kepala atau leher Kowalak, Welsh, dan Mayer, 2012 dalam
(Setyawan & Kusuma, 2014). Nyeri kepala atau sakit kepala merupakan
gejala penting dari berbagai kelainan tubuh organik maupun fugsional.
(Ballenger, 2010) dalam (Mulyadi, 2016).
Nyeri kepala ini sering ditandai dengan sensasi prodromal misal mual,
pengelihatan kabur, auravisual, atau tipe sensorik halusinasi. Salah satu teori
penyebab nyeri kepala migrain ini akibat dari emosi atau ketegangan yang
berlangsung lama yang akan menimbulkan reflek vasospasme beberapa
pembuluh arteri kepala termasuk pembuluh arteri yang memasok ke otak.
Secara teoritis, vasospasme yang terjadi akan menimbulkan iskemik pada
 sebagian otak sehingga terjadi nyeri kepala. Hall, 2012 dalam (Mulyadi,
2016).

1.4 Manifestasi Klinis

1. Penglihatan kabur karena kerusakan retina
2. Nyeri pada kepala
3. Mual dan muntah akibat meningkatnya tekanan intrakranial
4. Edema dependent
5. Adanya pembengkakan karena meningkatnya tekanan kapiler
(Pudiastuti R D, 2016).

1.5 Penatalaksanaan
Pengobatan untuk Hipertensi bertujuan mengurangi morbiditas dan
mortalitas dan mengontrol tekanan darah. Dalam pengobatan Hipertensi ada 2
cara yaitu :
1. Pengobatan nonfarmakologik
Pengobatan ini dilakukan dengan cara:
a. Pengurangan berat badan: penderita Hipertensi yang obesitas
dianjurkan untuk menurunkan berat badan, membatasi asupan kalori
dan peningkatan pemakaian kalori dengan latihan fisik yang teratur
b. Menghentikan merokok: merokok tidak berhubungan langsung dengan
Hipertensi tetapi merupakan faktor utama penyakit kardiovaskuler.
c. Menghindari alkohol: alkohol dapat meningkatkan tekanan darah dan
menyebabkan resistensi terhadap obat anti Hipertensi.
d. Melakukan aktivitas fisik: penderita Hipertensi tanpa komplikasi dapat
meningkatkan aktivitas fisik secara aman.
e. Membatasi asupan garam: kurangi asupan garam sampai kurang dari
100 mmol perhari atau kurang dari 2,3 gram natrium atau kurang dari 6
gram NaCl.
 2. Pengobatan Farmakologi
Pengobatan farmakologi pada setiap penderita Hipertensi
memerlukan pertimbangan berbagai faktor seperti beratnya Hipertensi,
kelainan organ dan faktor resiko lain. Berdasarkan cara kerjanya, obat
Hipertensi terjadi beberapa golongan, yaitu diuretik yang dapat
mengurangi curah jantung, beta bloker, penghambat ACE, antagonis
kalsium yang dapat mencegah vasokonstriksi. Pada beberapa kasus, dua
atau tiga obat Hipertensi dapat diberikan. Pengobatan Hipertensi biasanya
dikombinasikan dengan beberapa obat:
a. Diuretic (Tabel Hydrochlorothiazide (HCT), Lasix (Furosemide)).
Merupakan golongan obat Hipertensi dengan proses pengeluaran cairan
tubuh via urine. Tetapi karena potassium berkemungkinan terbuang
dalam cairan urine, maka pengontrolan konsumsi potasium harus
dilakukan.
b. Beta-blockers (Atenolol (Tenorim), Capoten (Captropil)). Merupakan
obat yang dipakai dalam upaya pengontrolan tekanan darah melalui
proses memperlambat kerja jantung dan memperlebar (Vasodilatasi)
pembuluh darah.
c. Calcium Channel blockers (Norvasc (amlopidine), Angiotensin
Converting Enzyme (ACE)). Merupakan salah satu obat yang biasa
dipakai dalam pengontrolan darah tinggi atau Hipertensi melalui proses
relaksasi pembuluh darah yang juga memperlebar pembuluh darah.
(Pudiastuti R D, 2016).

1.6 Klasifikasi Hipertensi

Klasifikasi hipertensi juga banyak dungkapkan oleh para ahli,
diantaranya WHO menetapkan klasifikasi hipertensi menjadi tiga
tingkat yaitu tingkat I tekanan darah meningkat tanpa gela-gejala dari
gangguan atau kerusakan sistem kardiovaskuler. Tingkat II tekanan
darah dengan gejala hipertrofi kardiovaskuler, tetapi tanpa adanya
gejala-gejala kerusakan atau gangguan dari alat atau organ lain. Tingkat
III tekanan darah meningkat dengan gejala-gejala yang jelas dari
kerusakan dan ganggguan faal dari target organ. Sedangkan JVC VII,
klasifikasi hipertensi adalah :
Tekanan sistolik Tekanan diastolik
Kategori
(mmHg) (mmHg)
Normal < 130 <85
Normal Tinggi 130-139 85-89
Hipertensi :
Stage I (ringan) 140-159 90-99
Stage II (sedang) 160-179 100-109
Stage III (berat) 180-209 110-120

Berdasarkan penyebab Hipertensi dibedakan menjadi dua bagian yaitu:

a. Hipertensi Esensial/Hipertensi Primer
1. Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki
kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang
tuanya adalah penderita hipertensi.
2. Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah
umur (jika umur bertambah maka tekanan darah meningkat), jenis
kelamin (laki-laki lebih tinggi dari pada perempuan), ras (ras kulit
hitam lebih banyak dari ras kulit putih).
3. Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah
konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gram), kegemukan atau
makan berlebihan, stress, merokok, minum alkohol, minum obat-obatan
(Ephedrine, Prednison, Epineprin).
b. Hipertensi Sekunder
Jenis hipertensi ini penyebabnya dapat diketahui sebagai berikut:
1. Penyakit ginjal: glomerulonefritis, piyelonefritis, nekrosis tubular akut,
tumor
 2. Penyakit vaskuler: atreosklerosis, hyperplasia, thrombosis, aneurisma,
emboli kolestrol dan Vaskulitis
3. Kelainan endokrin: diabetes mellitus, hipertiroidisme, hipotiroidisme
4. Penyakit syaraf: stroke, encephalitis, sindrom gulian barre
5. Obat-obatan: kontrasepsi oral, kortikosteroid (Aspiani, 2014)

1.7 Pemeriksaan Diagnosis

Pemeriksaan diagnostik pada klien dengan hipertensi meliputi:
a. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
b. Pemeriksaan retina
c. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti
ginjal dan jantung.
d. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri
e. Urinalisasi untuk mengetahui protein dalam urin darah, glukosa
f. Pemeriksaan: renogram, pielogram dan penentuan kadar urin.
g. Foto dada dan CT scan.

1.8 Konsep Dasar Gerontik

1.8.1 Definisi Lansia
Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas. Menua
bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-angsur
mengakibatkan perubahan kumulatif, merupakan proses menurunnya daya tahan
tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh, seperti didalam
Undang-Undang No 13 tahun 1998 yang isinya menyatakan bahwa pelaksanaan
pembangunan nasional yang bertujuan mewujudkan masyarakat adil dan makmur
berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945, telah menghasilkan
kondisi sosial masyarakat yang makin membaik dan usia harapan hidup makin
meningkat, sehingga jumlah lanjut usia makin bertambah. Banyak diantara lanjut
usia yang masih produktif dan mampu berperan aktif dalam kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara. Upaya peningkatan kesejahteraan sosial
lanjut usia pada hakikatnya merupakan pelestarian nilai-nilai keagamaan dan
budaya bangsa.
Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaaan yang terjadi di dalam
kehidupan manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak
hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan
kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah
melalui tiga tahap kehidupan, yaitu anak, dewasa dan tua (Nugroho, 2006).
1.8.2 Batasan Lansia
a. WHO (1999) menjelaskan batasan lansia adalah sebagai berikut:
1) Usia lanjut (elderly) antara usia 60-74 tahun,
2) Usia tua (old): 75-90 tahun, dan
3) Usia sangat tua (very old) adalah usia > 90 tahun.
b. Depkes RI (2005) menjelaskan bahwa batasan lansia dibagi menjadi tiga
katagori, yaitu:
1) Usia lanjut presenilis yaitu antara usia 45-59 tahun,
2) Usia lanjut yaitu usia 60 tahun ke atas,
3) Usia lanjut beresiko yaitu usia 70 tahun ke atas atau usia 60 tahun ke atas
dengan masalah kesehatan.
1.8.3 Ciri-Ciri Lansia
Ciri-ciri lansia adalah sebagai berikut:
a. Lansia merupakan periode kemunduran.
Kemunduran pada lansia sebagian datang dari faktor fisik dan faktor
psikologis.
Motivasi memiliki peran yang penting dalam kemunduran pada lansia.
Misalnya lansia yang memiliki motivasi yang rendah dalam melakukan
kegiatan, maka akan mempercepat proses kemunduran fisik, akan tetapi ada
juga lansia yang memiliki motivasi yang tinggi, maka kemunduran fisik pada
lansia akan lebih lama terjadi.
b. Lansia memiliki status kelompok minoritas.
Kondisi ini sebagai akibat dari sikap sosial yang tidak menyenangkan
terhadap lansia dan diperkuat oleh pendapat yang kurang baik, misalnya
 lansia yang lebih senang mempertahankan pendapatnya maka sikap sosial di
masyarakat menjadi negatif, tetapi ada juga lansia yang mempunyai tenggang
rasa kepada orang lain sehingga sikap social masyarakat menjadi positif.
c. Menua membutuhkan perubahan peran.
Perubahan peran tersebut dilakukan karena lansia mulai mengalami
kemunduran dalam segala hal. Perubahan peran pada lansia sebaiknya
dilakukan atas dasar keinginan sendiri bukan atas dasar tekanan dari
lingkungan. Misalnya lansia menduduki jabatan sosial di masyarakat sebagai
Ketua RW, sebaiknya masyarakat tidak memberhentikan lansia sebagai ketua
RW karena usianya.
d. Penyesuaian yang buruk pada lansia.
Perlakuan yang buruk terhadap lansia membuat mereka cenderung
mengembangkan konsep diri yang buruk sehingga dapat memperlihatkan
bentuk perilaku yang buruk. Akibat dari perlakuan yang buruk itu membuat
penyesuaian diri lansia menjadi buruk pula. Contoh: lansia yang tinggal
bersama keluarga sering tidak dilibatkan untuk pengambilan keputusan
karena dianggap pola pikirnya kuno, kondisi inilah yang menyebabkan lansia
menarik diri dari lingkungan, cepat tersinggung dan bahkan memiliki harga
diri yang rendah.

1.8.4 Perkembangan Lansia

Usia lanjut merupakan usia yang mendekati akhir siklus kehidupan
manusia di dunia. Tahap ini dimulai dari 60 tahun sampai akhir kehidupan. Lansia
merupakan istilah tahap akhir dari proses penuaan. Semua orang akan mengalami
proses menjadi tua (tahap penuaan). Masa tua merupakan masa hidup manusia
yang terakhir, dimana pada masa ini seseorang mengalami kemunduran fisik,
mental dan sosial sedikit demi sedikit sehingga tidak dapat melakukan tugasnya
sehari-hari lagi (tahap penurunan). Penuaan merupakan perubahan kumulatif pada
makhluk hidup, termasuk tubuh, jaringan dan sel, yang mengalami penurunan
kapasitas fungsional. Pada manusia, penuaan dihubungkan dengan perubahan
degeneratif pada kulit, tulang, jantung, pembuluh darah, paru-paru, saraf dan
jaringan tubuh lainnya. Dengan kemampuan regeneratif yang terbatas, mereka
lebih rentan terhadap berbagai penyakit, sindroma dan kesakitan dibandingkan
dengan orang dewasa lain. Untuk menjelaskan penurunan pada tahap ini, terdapat
berbagai perbedaan teori, namun para ahli pada umumnya sepakat bahwa proses
ini lebih banyak ditemukan pada faktor genetik (Siti Nur Kholifah, 2016).

1.9 Konsep Asuhan Keperawatan

1.9.1 Pengkajian
Menurut Wajan (2011), pengkajian Hipertensi meliputi:
Riwayat Keperawatan
1. Keluhan: fatigue, lemah, dan sulit bernapas. Temuan fisik meliputi
peningkatan frekuensi denyut jantung, disritmia, dan takipnea.
2. Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit katup jantung, penyakit jantung
koroner atau stroke, episode palpitasi, serta berkeringat banyak.
Temuan fisik meliputi hal-hal berikut ini.
a. Tekanan darah tinggi (diukur secara serial).
b. Hipotensi postural akibat kebiasaan minum obat tertentu.
c. Nadi: meningkat pada arteri karotis, jugularis, pulsasi radialis, perbedaan
denyut nadi atau tidak ada denyut nadi pada beberapa area seperti arteri
popliteal, posterior tibia.
d. Denyut apikal bergeser dan/atau kuat angkat.
e. Denyut jantung: takikardia, disritmia.
f. Bunyi jantung: S2 mengeras, S3 (gejala CHF dini).
g. Murmur: dapat terdengar jika ada stenosis atau insufisiensi katup.
h. Vascular bruit: terdengar di atas karotis, femoral, atau epigastrium (arteri
stenosis), distensi vena jugular (kongesti vena).
i. Perifer: suhu kulit dingin, warna kulit pucat, pengisian kapiler lambat (>
2 detik), sianosis, diaphoresis, atau flushing (pheochromocytoma).
2. Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, rasa marah kronis
(mungkin mengindikasikan gangguan cerebral). Temuan fisik meliputi
 kegelisahan, penyempitan lapang perhatian, menangis, otot wajah tegang
terutama di sekitar mata, menarik napas panjang, dan pola bicara cepat.
3. Riwayat penyakit ginjal (obstruksi atau infeksi). Temuan fisik: produksi urine
<50 ml/jam atau oliguri.
4. Riwayat mengonsumsi makanan tinggi lemak atau kolestrol, tinggi garam,
dan tinggi kalori. Selain itu, juga melaporkan mual, muntah, perubahan berat
badan, dan riwayat pemakaian diuretik. Temuan fisik meliputi berat badan
normal atau obesitas, edema, kongesti vena, distensi vena jugularis, dan
glikosuria (riwayat diabetes melitus).
5. Neurosensori: melaporkan serangan pusing/pening, sakit kepala berdenyut di
suboksipital, episode mati-rasa, atau kelumpuhan salah satu sisi badan.
Gangguan visual (diplopia-pandangan ganda atau pandangan kabur) dan
episode epistaksis.
Temuan fisik: perubahan status mental meliputi kesadaran, orientasi, isi dan
pola pembicaraan, efek yang tidak tepat, proses pikir dan memori.
Respons motorik: penurunan refleks tendon, tangan menggenggam.
Fundus optik: pemeriksaan retina dapat ditemukan penyempitan atau
sklerosis arteri, edema atau papiledema (eksudat atau hemoragi) tergantung
derajat dan lamanya hipertensi.
6. Melaporkan angina, nyeri intermitten pada paha-claudication (indikasi
arteriosklerosis pada ekstremitas bawah), sakit kepala hebat di oksipital, nyeri
atau teraba massa di abdomen (pheochromocytoma).
7. Respirasi: mengeluh sesak napas saat aktivitas, takipnea, orthopnea, PND,
batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok. Temuan fisik meliputi
sianosis, penggunaan otot bantu pernapasan, terdengar suara napas tambahan
(ronkhi, rales, wheezing).
8. Melaporkan adanya gangguan koordinasi, paresthesia unilateral transient
episodic, penggunaan kontrasepsi oral.

Studi Diagnostik
1. Hitung darah lengkap (Complete Blood cells Count) meliputi pemeriksaan
hemoglobin, hematokrit untuk menilai viskositas dan indikator faktor risiko
seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
2. Kimia darah.
a. BUN, kreatinin: peningkatan kadar menandakan penurunan perfusi atau
faal renal.
b. Serum glukosa: hiperglisemia (diabetes melitus adalah presipitator
hipertensi) akibat dari peningkatan kadar katekolamin.
c. Kadar kolestrol atau trigliserida: peningkatan kadar mengindikasikan
predisposisi pembentukan plaque atheromatus.
d. Kadar serum aldosteron: menilai adanya aldosteronisme primer.
e. Studi tiroid (T3 dan T4): menilai adanya hipertiroidisme yang
berkontribusi terhadap vasokontriksi dan hipertensi.
f. Asam urat: hiperuricemia merupakan implikasi faktor risiko hipertensi.
3. Elektrolit.
a. Serum potassium atau kalium (hipokalemia mengindikasikan adanya
aldosteronisme atau efek samping terapi diuretik).
b. Serum kalsium bila meningkat berkontribusi terhadap hipertensi.
4. Urine.
a. Analisis urine adanya darah, protein, glukosa dalam urine
mengindikasikan disfungsi renal atau diabetes.
b. Urine VMA (catecholamine metabolite): peningkatan kadar
mengindikasikan adanya pheochromacytoma.
c. Steroid urine: peningkatan kadar mengindikasikan hiperadrenalisme,
pheochromacytoma, atau disfungsi pituitary, Sindrom Cushing’s; kadar
renin juga meningkat.
5. Radiologi.
a. Intra Venous Pyelografi (IVP): mengidentifikasi penyebab hipertensi
seperti renal pharenchymal disease, urolithiasis, benign prostate
hyperplasia (BPH).
 b. Rontgen toraks: menilai adanya kalsifikasi obstruktif katup jantung,
deposit kalsium pada aorta dan pembesaran jantung.
6. EKG: menilai adanya hipertrofi miokard, pola strain, gangguan konduksi atau
disritmia.

1.9.2 Diagnosa Keperawatan Gerontik

Diagnosa keperawatan menurut Wajan (2011):
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
2. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pola
hidup monoton
4. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan perubahan hidup beragam,
krisis situasional dan sistem pendukung tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan recana pengobatan berhubungan
dengan kurangnya informasi dan keterbatasan kognitif
6. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan after load dan vasokontriksi

1.9.3 Perencanaan/Implementasi
Diagnosa Keperawatan 1
Tujuan:
Intoleransi aktivitas dapat teratasi.
Kriteria hasil:
 Mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan
 Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur
 Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologi
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
 Kaji respons pasien terhadap  Menyebutkan parameter membantu
aktivitas, perhatikan frekuensi nadi dalam mengkaji respons fisiologi
 lebih dari 20 x/i diatas frekuensi terhadap stres aktivitas
istirahat, dispnea (nyeri dada),
keletihan dan kelemahan yang
berlebihan, diaforesis dan pusing
 Instruksikan pasien tentang teknik  Teknik menghemat energi
penghematan energi mis: mengurangi penggunaan energi juga
menggunakan kursi saat mandi, membantu keseimbagan antara
duduk saat menyisir rambut dan suplai dan kebutuhan oksigen
menyikat gigi serta melakukan
aktivitas dengan perlahan  Kemajuan aktifitas bertahap
 Berikan dorongan untuk melakukan mencegah peningkatan kerja
aktivitas perawatan diri bertahap jantung tiba-tiba
jika dapat ditoleransi dan beri
bantuan sesuai kebutuhan

Diagnosa Keperawatan 2
Tujuan:
Nyeri teratasi.
Kriteria hasil:
 Mampu melaporkan nyeri/ketidaknyamanan hilang dan terkontrol
 Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
 Megikuti regiment farmakologi yang diresepkan
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
 Mempertahankan tirah baring  Meminimalkan stimulasi/
selama fase akut meningkatkan relaksasi
 Berikan tindakan non farmakologi  Tindakan yang menurunkan tekanan
untuk menghilangkan sakit kepala, vaskular serebral dan yang
mis: kompres dingin pada dahi, memperlambat/memblok respons
pijat punggung dan leher simpatis efektif dalam

 Hilangkan/meminimalkan aktivitas
vasokontriksi yang dapat
meningkatkan sakit kepala mis: saat
BAB, batuk panjang dan
membungkuk
 Bantu pasien dalam ambulasi sesuai
kebutuhan
 Berikan cairan, makanan lunak,
perawatan mulut yang teratur bila
terjadi perdarahan hidung
Intervensi
Kolaborasi
 Berikan sesuai indikasi analgesik
 Antiansietas, mis: lorazepam
(ativan), diazepam (valium)
Diagnosa Keperawatan 3
Tujuan:
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi.
Kriteria hasil:
 Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan
menghilangkan sakit kepala dan
komplikasinya
 Aktivitas yang meningkatkan
vasokontriksi menyebabkan sakit
kepala pada adanya peningkatan
tekanan vaskular serebral
 Pusing dan penglihatan kabur sering
berhubungan dengan sakit kepala,
pasien juga dapat mengalami
episode hipotensi postural
 Meningkatkan kenyamanan umum
Rasionalisasi
 Menurunkan/mengontrol nyeri dan
menurunkan rangsang sistem saraf
simpatik
 Dapat mengurangi tegangan dan
ketidaknyamanan yang diperberat
oleh stress
 Menunjukkan perubahan pola makan, mis: pilihan makanan, kuantitas dan
mempertahankan berat badan yang diinginkan dengan pemeliharaan
kesehatan optimal
 Melakukan/mempertahankan program olah raga yang tepat secara individual
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
 Kaji pemahaman klien tentang  Kegemukan adalah resiko tambahan
hubungan langsung antara pada tekanan darah tinggi karena
hipertensi dan kegemukan disproporsi antara kapasitas aorta
dan peningkatan curah jantung
berkaitan dengan peningkatan
massa tubuh
 Bicarakan pentingnya menurun  Kesalahan kebiasaan makan
masukan kalori dan batasi masukan menunjang terjadinya aterosklerosis
lemak, garam dan gula sesuai dan kegemukan yang merupakan
indikasi predisposisi untuk hipertensi dan
komplikasinya
 Tetapkan keinginan klien  Motivasi untuk penurunan berat
menurunkan berat badan badan adalah internal. Individu
harus berkeinginan untuk
menurunkan berat badan, bila tidak
maka program sama sekali tidak
berhasil
 Kaji ulang masukan kalori harian  Mengidentifikasi kekuatan/
dan pilihan diet kelemahan dalam program diit
terakhir yang membantu dalam
menentukan kebutuhan individu
untuk penyesuaian
 Dorong pasien untuk  Memberikan data dasar tentang
mempertahankan masukan makanan keadekuatan nutrisi yang dimakan
harian termasuk kapan dan dimana dan kondisi emosi saat makan
dilakukan dan lingkungan dan
perasaan sekitar saat makanan
dimakan

Intervensi Rasionalisasi
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi  Memberikan konseling dan bantuan
dengan memenuhi kebutuhan diet
individu
Diagnosa Keperawatan 4
Tujuan:
Koping keluarga menjadi efektif.
Kriteria hasil:
 Mengidentifikasi perilaku koping efektif dan konsekuensinya
 Menyatakan kesadaran kemampuan koping/kekuatan pribadi
 Mengidentifikasi potensial situasi stress dan mengambil langkah untuk
menghindari/mengubahnya
 Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan/metode koping efektif
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
 Kaji keefektifan strategi koping  Mekanisme adaptif perlu untuk
dengan mengobservasi perilaku mengubah pola hidup seseorang dan
mis: kemampuan menyatakan mengintegrasikan terapi yang
perasaan dan perhatian dan diharuskan ke dalam kehidupan
keinginan berpartisipasi dalam sehari-hari
rencana pengobatan
 Catat laporan gangguan tidur,  Manifestasi mekanisme koping
peningkatan keletihan, kerusakan maladaptif mungkin merupakan
konsentrasi peka rangsangan dan indikator marah yang ditekan dan
ketidakmampuan untuk mengatasi/ diketahui telah menjadi penentu
menyelesaikan masalah utama TD diastolik
 Bantu pasien untuk  Pengenalan terhadap stresor adalah
mengidentifikasi stresor spesifik langkah pertama dalam mengubah
dan kemungkinan strategi untuk respons seseorang terhadap stressor
mengatasinya  Keterlibatan memberikan pasien
 Libatkan pasien dalam perencanaan perasaan kontrol diri yang
perawatan dan beri dorongan berkelanjutan dan dapat
partisipasi maks meningkatkan kerja sama dalam
regiment terapeutik

Diagnosa Keperawatan 5
Tujuan:
Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi dan rencana pengobatan teratasi.
Kriteria hasil:
 Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan
 Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang perlu
diperhatikan
 Mempertahankan TD dalam parameter normal
Intervensi
Mandiri
 Kaji kesiapan dan hambatan dalam
belajar termasuk orang terdekat
 Tetapkan dan nyatakan batas TD
normal dan jelaskan tentang
hipertensi dan efeknya pada
jantung, pembuluh darah, ginjal dan
otak
 Bantu pasien dalam
mengidentifikasi faktor-faktor
resiko kardiovaskuler yang dapat
diubah, mis: obesitas, diet tinggi
lemak jenuh, kolesterol dan pola
hidup monoton, merokok
Rasionalisasi
 Kesalahan konsep dan menyangkal
diagnosa karena perasaan sejahtera
yang sudah lama dinikmati
mempengaruhi minat orang terdekat
untuk mempelajari penyakit,
kemajuan dan prognosis
 Memberikan dasar untuk
pemahaman tentang peningkatan
TD dan mengklasifikasi istilah
medis yang sering digunakan
 Faktor-faktor resiko ini telah
menunjukkan hubungan dalam
menunjang hipertensi dan penyakit
kasdiovaskular serta ginjal

Diagnosa Keperawatan 6
Tujuan:
Penurunan curah jantung teratasi.
Kriteria hasil:
 Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD/beban kerja jantung
 Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima
 Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal
pasien
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
 Pantau TD, ukur pada kedua  Perbandingan dari tekanan
tangan/paha untuk evaluasi awal. memberikan gambaran yang lebih
Gunakan ukuran manset yang tepat lengkap tentang keterlibatan
dan teknik yang akurat masalah vaskuler
 Catat keberadaan, kualitas denyutan  Denyutan karotis, jugularis, radialis
sentral dan perifer dan femoralis mungkin teramati/

 Amati warna kulit, kelembaban,
suhu dan masa pengisian kapiler
 Catat edema umum/tertentu
 Berikan lingkungan tenang,
nyaman, kurangi aktifitas/keributan
lingkungan. Batasi jumlah
pengunjung
 Pertahankan pembatasan aktifitas
mis: istirahat di tempat tidur, jadwal
periode istirahat tanpa gangguan
dan bantu pasien melakukan
aktivitas perawatan diri sesuai
kebutuhan
terpalpasi. Denyut pada tungkai
mungkin menurun mencerminkan
efek dari vasokonstriksi
 Adanya pucat, dingin, kulit lembab
dan masa pengisian kapiler lambat
mungkin berkaitan dengan
vasokonstriksi
 Dapat mengindikasikan gagal
jantung, kerusakan ginjal/vaskuler
 Membantu untuk menurunkan
rangsang simpatis, meningkatkan
relaksasi
 Menurunkan stres dan ketegangan
yang mempegaruhi tekanan darah
dan perjalanan penyakit hipertensi

1.9.4 Evaluasi
Evaluasi adalah suatu proses yang terencana dan sistematis dalam
mengumpulkan, mengorganisasi, menganalisis, dan membandingkan status
kesehatan pasien dengan kriteria hasil yang diinginkan. Evaluasi adalah aktivitas
yang terus-menerus, berkelanjutan, dan terencana yang melibatkan pasien,
keluarga, perawat dan anggota tim kesehatan lain (Christensen & Kenney, 2009).
Evaluasi memiliki beberapa tujuan. Tujuan utamanya adalah menentukan
kemajuan pasien dalam mencapai kriteria hasil yang sudah dirancang. Tujuan
penting lainnya adalah menilai efektivitas komponen proses keperawatan dalam
membantpu Pasien mencapai kriteria hasil (Christensen & Kenney, 2009).
Evaluasi melibatkan perbandingan respons pasien saat ini dengan perilaku
dasar untuk menentukan kemajuan pasien dalam mencapai tujuan jangka pendek
dan jangka panjang. Penilaian mengenai kemajuan pasien dibuat dengan
menganalisis dan menilai data objektif dan subjektif oleh perawat, pasien,
keluarga, dan anggota tim. Jika kemajuan tidak cukup dalam mencapai kriteria
hasil, maka pasien dan perawat memperbaiki rencana asuhan (Christensen &
Kenney, 2009).
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Tanggal pengkajian: 13 -12 2023

1. Identitas klien
Nama : Tn. R
TTL : 01 Juni 1953
Pendidikan terakhir : SD
Golongan darah : B+
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Penusupan RT 02/ 03 Pangkah
Telpon :-
Jenis kelamin : Laki- Laki
Orang yang paling dekat dihub : Tn. Darwanto
Hub dengan lansia : Anak
Alamat dan jenis kelamin orang/ keluarga :Penusupan RT 02/ 03
Pangkah / Laki- Laki

2. Riwayat Keluarga
(a) Pasangan
Istri masih hidup bernama Ny.Komariyah, umur 64 th, pekerjaan
petani, istri tidak punya riwayat sakit.
(b) Anak
Anak ada 5, status masih hidup ada 4 , meninggal ada 1 anak ke 4,
yang tinggal satu rumah anak ke 2 Ny.Witri punya anak dua, punya
riwayat sakit Hipertensi, bekerja sebagai pedagang di sekolah TK.
3. Riwayat Pekerjaan
Klien bekerja sebagai petani di sawah, klien selalu berangkat pagi dan
pulang sore, sehingga klien mengatakan merasa lelah, dan pusing dengan
gejala yang sakit leher yang sering muncul
4. Riwayat Lingkungan Hidup
Klien tinggal di desa Penusupan , kondisi rumah cukup bersih ada
ventilasi dan jendela, tetapi kamar klien kurang bersih banyak barang
yang tidak terpakai, kondisi kamar mandi bersih.
5. Riwayat Rekreasi
Klien rekreasi 1 th sekali saat lebaran ke PAI sekalian silaturahmi ke
saudara. Klien lebih banyak menghabiskan waktu untuk pergi ke sawah.
6. Sumber/ Sistem pendukung yang di gunakan
Dukungan dalam keluarga Tn. R cukup baik, dari anak-anaknya maupun
cucu-cucunya. Jika ada salah satu anggota keluarganya yang sakit
dirawat oleh keluarga
7. Kebiasaan Ritual
Keluarga Tn.R selalu menjalankan kewajiban beribadah sebagai seorang
muslim. Tn.R rajin mengikuti pengajian dengan Bapak Bapak disekitar
rumahnya.
8. Status Kesehatan saat ini
a. Obat – obatan
Klien tidak mengkonsumsi obat – obatan meskipun klien
mengatakan saat ini leher belakang terasa berat dan sakit.
b. Status imunisasi
Klien tidak melakukkan imunisasi bahkan tidak mengerti tentang
imunisasi.
c. Alergi
Klien tidak punya riwayat alergi baik terhadap obat atau makanan
yang dikosumsi
d. Penyakit yang di derita
Klien punya riwayat hipertensi tetapi tidak mengkonsumsi obat rutin
meskipun sering sakit di bagian leher belakang. Nyeri yang dirasakan
seperti ditekan dan terasa berat

e. Nutrisi
 Klien makan seadanya dari nasi, ikan, telor , tempe, sayur, buah
tetapi untuk susu tidak ada.
7. Status Kesehatan masa lalu
Klien tidak pernah berobat sehingga tidak tau tentang sakit hipertensi dan
saat sakit klien hanya beli obat warung.
8. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum

Ku : Composmetis N : 88x/menit
TD : 180/110 mmHg SPO2 : 98 %
S : 36.6 c BB : 60 Kg
RR : 20X/ Menit TB : 165 CM
Tingkat orientasi terhadap
waktu, orang, tempat : Baik

b. Integument
Turgor kulit kurang elastis, warna kulit sawo matang, tidak ada
luka , tidak ada jaringan parut
c. Hemopoetik
Tidak dilakukkan
d. Kepala
Mecochepal, kulit bersih tidak terdapat jejas, rambut cenderung
kering.
e. Mata
 Kedua mata klien mampu melakukkan pergerakan baik ke kiri dan
ke kanan, ketajaman penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya baik,
klien 1 tahun yang lalu operasi katarak, klien tidak memakai
kacamata.
f. Telinga
Simetris, tidak terdapat luka/lesi dan tidak ada peradangan, sedikit
serumen, pendengaran tidak bermasalah.
g. Hidung dan Sinus
Hidung simetris, tidak terdapat sekret ,tidak terdapat peradangan ,
tidak terdapat pembesaran polip, fungsi penciuman baik tidak ada
gangguan.
h. Mulut dan Tenggorokan
Mukosa bibir lembab, terdapat gigi berlubang, gigi Tenggorokan
tampak sudah ada yang copot, gusi berwarna merah, lidah bersih,
tidak ada pembesaran tonsil, kemampuan menelan baik.
i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
j. Pernafasan
Pengembangan dada simetris irama nafas teratur, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada suara nafas tambahan.
k. Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Irama jantung regular, tidak terdengar bunyi
tambahan
l. Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit hitam, tidak ada asites
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit
Perkusi : terdengar timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdoment
 m. Perkemihan
Tn.R BAB 2 hari sekali dan BAK 4-7x /hari
n. Genitor reproduksi Pria
Klien mengatakan tidak ada kelainan genetalia dan tidak ada luka,
tidak memliki riwayat hemoroid.
o. Muskuloskeletal
Tidak ada gangguan pada tulang, kekuatan ekstermitas atas dan
bawah skor 5 kuat, tonus otot baik.
p. Sistem Syaraf
Tidak ada gangguan, dan daya ingat Ny. T cukup
baik.
q. Sistem endokrin
Klien tidak mempunyai riwayat DM, sistem endokrin tidak ada
gangguan.
r. System Immune
Normal tidak ada gangguan immun
s. System Pengecapan
Normal tidak ada masalah, Klien masih bias membedakan rasa
t. System Penciuman
Normal tidak ada masalah , klien masih bias mencium bau
u. Psikososial
Tn.R mengatakan sering berkumpul dengan anak, menantu dan
cucunya maupun dalam pengajian jamiahan di desanya.

Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan sosial

(a) Pengkajian Status Fungsional INDEKS KATZ
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
kamar
kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
satu
 dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,
kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,
kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,
kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,
kecuali
mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
lain dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G
 Pada pengkajian status fungsional Tn.R mendapatkan score
A karena ia masih mampu melakukan aktivitasnya sendiri
tanpa ada bantuan dari orang lain.

(b) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire
(SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
+ 1. Tanggal berapa hari ini? 14 Desember 2022
+ 2 Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, Rabu
tahun)
+ 3 Apa nama tempat ini? Rumah
+ 4 Berapa nomor telpon Anda? Tidak punya
+ 4a Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya Penusupan
bila
klien tidak mempunyai telepon)
 - 5 Berapa umur Anda? 60 lebih

+ - 6 Kapan Anda lahir? Tahun 1950 an

+ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
- 8 Siapa presiden sebelumnya? Lupa
+ 9 Siapa nama kecil ibu Anda? Taroh
+ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 17, 14, 11,8,5
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah kesalahan total 3

Penilaian SPMSQ
a. Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
b. Kesalahan 3-4 : Fungsi intelektual ringan
c. Kesalahan 5-7 : Fungsi intelektual sedang
d. Kesalahan 8-10 : Fungsi intelektual berat

 Tn. R dalam peniliaan SPMSQ ada 3 pertanyaan yang jawaban

kurang tepat atau lupa, dalam hal ini Tn.R fungsi intelektualnya
ringan atau cukup baik.

 Bisa dimaklumi jika lebih dari satu kesalahan karena Tn. R

berpendidikan sekolah dasar.

(c) Mini Mental State Exam (MMSE).

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau

kurang menunjukkan adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Nilai Pertanyaan
Klien
Max
(Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan)
5 5 Apa sekarang?
5 5 Dimana kita: (Negara) (Wilayah) (Kota)
 Registrasi
Nama 3 obyek: 1 detik untuk mengatakan masing- masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga obyek setelah anda selesai
mengatakan. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
3 2 Jumlahkan
percobaan dan catat. Percobaan dan catat.
Perhatian dan Kalkulasi
5 4 Seri 7”s. 1 point untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke
belakang
Mengingat
Minta untuk mengulang ketiga obyek di atas. Berikan 1 poin
3 2 untuk setiap kebenaran
Bahasa
Nama pensil, dan melihat (2 poin).
Mengulang kata berikut : “tak ada jika, dan, tetapi” (1 point)
Ikuti perintah 3-langkah: “ambil kertas di tangan kanan anda,
lipat dua, dan taruh di lantai” (3 poin) Baca dan turuti hal
berikut: “tutup mata anda” (1 poin)
9 8 Tulis satu kalimat (1 poin)
Menyalin gambar (1 pon)
26 Nilai Total

(d) Depresi Beck

Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai

gejala dan sikap yang berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Score Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia menghadapinya dimana
saya
Dapat
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya
tidak
dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu
tidak dapat membaik
 2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke
Depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang
tua,
suami, istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya
lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagaian dari
waktu
yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
Kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran hal yang membahayakan diri
sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak
peduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
 3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa perubahan-perubahan yang permanen
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk
daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian :
0–4 : Depresi tidak ada atau minimal
5–7 : Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat
Tn.R dalam penilaian Depresi Beck hanya mendapatkan 3 skor, dan
Tn.R tidak ada depresi atau minimal.
 ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. Data Subyektif : Gangguan Gejala
Klien mengatakan saat ini leher belakang rasa nyaman penyakit
terasa berat dan sakit

P :Nyeri leher bagian belakang

Q : Nyeri yang dirasakan seperti
ditekan dan terasa berat
R : Leher bagian belakang
S : Pada skala 1-10 klien mengatakan
bahwa nyeri yang dirasakan pada
skala 4
T : Nyeri terus-menerus
Data Obyektif :
- TD : 180/110 mmHg
- Tn.R tampak pusing dengan
sakitnya
- Terlihat menunjukan bagian
yang dirasakan sakit
2. Data Subjektif : Manajemen Kurang
- Tn.R mengatakan tidak Kesehatan terpapar
mengetahui jika mengalami tidak efektif informasi
penyakit darah tinggi
- Tn.R tidak tahu penyebab penyakit
darah tinggi yang dialaminya.
- Keluaga klien yang mendampingi
mengatakan tidak tau apa
pengobatan yang dilakukan secara
mandiri untuk menurunkan
tekanan darah.
Data Objektif :
- Klien tidak tau apa yang harus
dilakukkan untuk menurunkan
Darah tingginya
- Klien dan keluarga terlihat tidak
dapat menjawab pertanyaan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dirumuskan sesuai dengan buku diagnosa
keperawatan SDKI
1. Gangguan rasa nyaman b.d Gejala penyakit
2. Manajemen Kesehatan ti d a k e f e k ti f b.d Kurang terpapar informasi

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No. Tujuan
Keperawatan
(umum dan khusus)
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan
rasa nyaman keperawatan selama 1 jam
keluarga mampu menganal
masalah gangguan rasa
nyaman yang dirasakan
klien :
1. Klien merasa nyaman dan
rileks
2. Klien dapat melakukkan
cara mengurangi rasa
sakit di tekukknya
Intervensi Keperawatan
Manajemen Nyeri : (I.08238)
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara kompre-hensif yang
meliputi P, Q, R, S, T
2. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
meringankan nyeri
3. Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologi (relaksasi
dan distraksi)

2. Manajemen Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan (I.12384)

Kesehatan keperawatan selama 1 jam 1. Identifikasi kesiapan dan
tidak- efektif keluarga mampu menganal kemampuan menerima
masalah kesehatan yang informasi.
dirasakan klien : 2. Identifikasi kebutuhan
1. Memantau tekanan keselamatan berdasarkan
darah tingkat fungsi fisik,kognitif
2. Berpartisipasi pada dan kebiasaan
olahraga yang di- 3. Sediakan materi dan media
rekomendasikan pendidikan kesehatan
3. Menggunakan strategi 4. Anjurkan melakukkan
manajemen stres program pengobatan
4. Menggunakan
teknik relaksasi
5. Menggunakan strategi
untuk mempertahakan
tidur yang adekuat
 IMPLEMENTASI
No Diagnosa Hari, Implementasi Respon TTD
keperawatan waktu,tanggal
1 Gangguan Selasa, 13-12- 1) Melakukan - P:Nyeri dibagian Rini
rasa nyaman 2022 jam pengkajian belakang kepala
15.00 nyeri secara Q : Nyeri seperti
kompre-hensif ditekan dan
yang meliputi P, terasa berat
Q, R, S, T R : Leher
belakang( tekuk)
S : skala nyeri 4
T : Nyeri terus-
menerus

2) Mengidentifikas
- Klien kooperatif
i faktor yang
memperberat
dan
meringankan
nyeri

3) Mengajarkan - Klien
penggunaan mengatakan
teknik non merasa lebih
farmakologi rileks setelah
(relaksasi dan diajarkan
distraksi) relaksasi
2 Manajemen Selasa, 13-12- 1) Mengidentifikas - Klien Rini
Kesehatan 2022 jam i kesiapan dan kooperatif
tidak- efektif 16.00 kemampuan
menerima
informasi.
2) Mengidentifikas - Klien
i kebutuhan kooperatif
keselamatan
berdasarkan
tingkat fungsi
fisik,kognitif
dan kebiasaan
3) Menyediakan
materi dan - Klien
media kooperatif
pendidikan
kesehatan
4) Anjurkan
melakukkan
program
pengobatan

EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Hari/tgl/waktu Evaluasi

Gangguan rasa nyaman Selasa, 13-12-2022 jam S: Klien mengatakan
17.00 nyeri berkurang setelah
melakukkan teknik
relaksasi
O: Klien mampu
melakukan teknik
relaksasi dengan baik
A: Masalah teratasi
P: Jadwalkan latihan
teknik relaksasi
Manajemen Kesehatan Selasa, 13-12-2022 jam S: Klien mengatakan
tidak- efektif 17.00 sudah tau tentang
penyakit hipertensi yang
diderita, Klien mau
mengikuti anjuran
perawat
O: Klien mampu
menjawab pertanyaan
perawat
A: Masalah teratasi
P: Kontrol
.