LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN HIPERTENSI

Oleh :
Kelompok Presentasi Kasus Kelas G

1. IKA SETYASARI (202014062)

2. JUMAMI NOPITA SARI (202014067)
3. KHAIRULNISA MAHANANI (202014068)
4. LARAS MEYLAWATI (202014070)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2020/2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya
140 mmHg atau tekanan diastolic sedikitnya 90 mmHg.
Hipertensi tidak hanya beresiko tinggi menderita penyakit
jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit syaraf,
ginjal, dan pembuluh darah (Sylvia A. Price, 2016). WHO
mengemukakan bahwa hipertensi terjadi bila tekanan darah diatas 160/95
mmHg (Sarif La Ode, 2018).
Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa hipertensi adalah
penyakit degenertaif yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah
sistolik lebih dari 150 mmHg dan tekanan diastolic lebih dari 90 mmHg.

B. ETIOLOGI
Menurut Aspiani (2016) penyebabnya hipertensi dibedakan
menjadi 2 bagian yaitu:
a. Hipertensi Esensial / Hipertensi Primer
Penyebab hopertensi primer belum diketahui pasti, namun ada
beberapa faktor yaitu:
1) Faktor Keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki
kemnungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang
tuanya adalah penderita hipertensi.
2) Ciri Perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi
adalah: umur (jika umur bertambah maka tekanan darah
meningkat), jenis kelamnin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan),
ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih).
3) Kebiasaan Hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi
adalah : konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr),
kegemukan atau makan berlebihan, stress, merokok, minum
alkohol, minum obat-obatan (ephedrine, prednisone, epineprin).
b. Hipertensi Sekunder
Jenis hipertensi ini penyebabnya dapat diketahui sebagai berikut :
1) Penyakit ginjal: Glomerulonefritis, Plyelonefritis, Nekrosis tubular
akut, Tumor.
2) Penyakit Vascular: Ateroklerosis, Hiperplasia, Trombosis,
Aneurisma, Emboli kolestrol dan Vaskulitis.
3) Kelainan endokrin: Diabetes Melitus, Hipotiroidisme,
 Hiperteroidisme
4) Penyakit saraf: Stroke, Ensephalitis, Syndrom Gulian Barre.
5) Obat-obatan: Kontrasepsi Oral, Kortikosteroid.

C. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Aspiani (2016), tanda dan gejala pada hipertensi
dibedakan menjadi :
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang soesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteru oleh
dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan
pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi
meliputi nyeri kepala dan kelelahan.Dalam kenyataannya ini
merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang
mencari pertolongan medis.Pada sebagian besar penderita, hipertensi
tidak menimbulkan gejala, meskipun secara tidak sengaja beberapa
gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan
darah tinggi (padahalsesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud
adalah sakit kepala, pendarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan
dan kelelahan; yangbisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi
maupun seseorang dengantekanan darah yang normal.Jika
hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisatimbul gejala
sebagai berikut :
1) Sakit kepala
2) Kelelahan
3) Mual
4) Muntah
5) Sesak nafas
6) Gelisah
7) Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan
pada otak, mata, jantung dan ginjal
8) Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran
dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini
disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan
segera.

D. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi hipertensi secara alami diawali dari kenaikan
tekanan darah sesekali saja. Tanpa melakukan pemeriksaan tekanan
darah, Kamu tidak akan tahu kalau terjadi kenaikan tekanan darah.
 Naiknya tekanan darah yang kadang-kadang ini, lama-kelamaan akan
semakin sering dan kemudian menetap, atau tidak bisa turun kembali.
Awalnya, penderita hipertensi tidak merasakan gejala. Jika pun
ada gejala, biasanya tidak spesifik dan berubah-ubah. Setelah penyakit
berkembang menjadi hipertensi persisten (menetap), maka patofisiologi
hipertensi menjadi lebih rumit, di mana sudah melibatkan kerusakan
organ-organ lain di seluruh tubuh.
Diawali dari kerusakan pembuluh-pembuluh darah kecil karena
hipertensi, diikuti pembuluh darah yang lebih besar seperti arteri dan
aorta. Keduanya adalah pembuluh utama di tubuh yang berukuran besar,
salah satunya yang membawa darah menuju dan meninggalkan jantung.
Kerusakan pembuluh darah kecil juga terjadi di seluruh organ
tubuh sehingga perlahan-lahan jantung, ginjal, retina, dan sistem saraf
pusat akan mengalami kerusakan (Yuliastanti, 2019).

E. KOMPLIKASI
Menurut Priscilla Lemone (2016), komplikasi hipertensi adalah
sebagai berikut:
a. Gagal Jantung
Hipertensi menetap mempengaruhi sistem kardiovaskuler, saraf dan
ginjal. Laju aterosklerosis meningkat, menignkatkan resiko penyakit
jantung coroner dan stroke. Beban kerja ventrikel kiri meningkat,
menyebabkan hipertropi ventrikel yang kemudian meningkatkan
resiko penyakit jantung coroner, disritmia, dan gagal jantung
b. Stroke
Percepatan aterosklerosis yang terkait dengan hipertensi
meningkatkan resiko infark cerebral (stroke). Peningkatan tekanan
pada pembuluh serebral dapat menyebabkan perkembangan
mikroneurisme dan peningkatan resiko hemoragi cerebral.
c. Ensefalopati hipertensi
Suatu sindrom yang di tandai dengan tekanan darah yang sangat
tinggi, perubahan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intracranial,
papilledema, dan kejang dapat berkembang.
d. Nefrosklerosis dan insufisiensi ginjal
Proteinuria dan hematuria mikroskopik berkembang, serta gagal ginjal
kronik.

F. PATHWAYS
Menurut Kadir (2016), pathways dari hipertensi adalah sebagai
berikut:
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Sodoyo (2017), pemeriksaan penunjang hipertensi
adalah sebagai berikut:
1. Pemeriksaan darah:
a. Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti:
hipokoagulabilitas, anemia.
b. BUN/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi/ fungsi
ginjal.
c. Glukosa: hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
 d. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal
da nada DM
e. Kolestrol total serum
f. Kolestrol LDH dan HDL serum
g. Trigliserida serum (puasa).
2. Ct scan : mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
3. EKG : dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda penyakit jantung hiprtensi
4. IUP : mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti : batu ginjal,
perbaikan ginjal
5. Foto dada : menunjukan distruksi klasifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.

H. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Penatalaksanaan Non Farmakologi (Keperawatan)
a. Pengaturan diet
Beberapa diet yang dianjurkan:
1) Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan
darah pada pasien hipertensi. dengan pengurangan konsumsi
garam dapat mengurangi sistem renin- angiotensin sehingga
dapat berpotensi sebagai anti hipertensi jumlah intake sodium
yang dianjurkan 50- 100 mmol atau setara dengan 3-6 gram per
hari.
2) Diet tinggi potassium, dapat menurunkan tekanan darah tapi
mekanisme nya belum jelas. Pemberian potassium secara
intravena dapat menyebabkan vasodilatasi, yang dipercaya di
mediasi oleh nitric oxide pada dinding vascular.
3) Diet kaya buah dan sayur.
4) Diet rendah kolestrol sebagai pencegah terjadinya jantung
koroner.
5) Diet DASH (Dietary Approaches to stop Hypertension)
a) Gandum : tujuh sampai delapan sajian per hari.
b) Sayuran : empat sampai lima sajian per hari.
c) Buah : empat sampai lima sajian per hari.
d) Produk susu tanpa lemak/ rendah lemak : dua
sampai tiga kali sajian per hari.
e) Daging, unggas, dan ikan : dua atau kurang 3 ons sajian per
hari.
f) Kacang, biji-bijian, dan kacang kering :
empat sampai lima per minggu.
g) Lemak dan minyak : dua sampai tiga sajian per hari.
b. Penurunan berat badan
 Penurunan berat badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan
dengan mengurangi beban kerja jantung dan volume sekuncup juga
berkurang.
c. Olahraga
Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda,
bermanfaat untuk menurunkan tekanan darah dan memperbaiki
keadaan jantung.
Olahraga terartur selama 30 menit sebanyak 3-4 kali dalam satu
minggu sangat dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah.
olahraga meningkatkan kadar HDL, yang dapat mengurangi
terbentuknya arterosklerosis akibat hipertensi.
d. Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat
Berhenti merokok dan tidak mengkonsumsi alcohol, penting untuk
mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok di
ketahui menurunkan aliran darah ke berbagai organ dapat
meningkatkan kerja jantung (Reny Yuli, 2014)
e. Modifikasi gaya hidup untuk hipertensi menurut (Priscilla Lemone,
2015).
1) Pertahankan berat badan normal, turunkan berat badan jika
kelebihan berat badan.
2) Lakukan modifikasi diet : makan diet kaya buah, sayuran, dan
produk susu rendah lemak, mengurangi asupan natrium,
mengurangi asupan kolestrol, lemak total dan jenuh.
3) Batasi asupan alcohol tidak lebih dari 1 ons etanol (½ ons untuk
wanita dan orang berbobot lebih ringan) per hari.
4) Berhenti merokok.
5) Gunakan teknik pengelolaan stress seperti terapi relaksasi.
f. Terapi Relaksasi Otot Progresif
Menurut Herodes (2016), Terapi Relaksasi Otot Progresif adalah
teknik relaksasi otot yang tidak menggunakan imajinasi, ketekunan
atau sugesti. Berdasarkan keyakinan bahwa tubuh manusia
berespon pada kecemasan dan kejadian yang merangsang pikiran
dengan ketegangan otot. Teknik Relaksasi Otot Progresif
memusatkan perhatian pada suatu aktivitas otot dengan
mengidentifikasi otot yang tegang kemudian menurunkan
ketegangan dengan melakukan teknik relaksasi untuk mendapatkan
perasaan relaks. Teknik relaksasi otot progresif merupakan suatu
terapi relaksasi yang diberikan kepada pasien dengan menegangkan
otot-otot tertentu dan kemudian relaksasi (Setyoadi, 2018).
2. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi oksigen
b. Pemantauan hemodinamik
 c. Pemantauan jantung
d. Obat-obatan
1) Diuretik bekerja melalui berbagai mekanisme untuk mengurangi
curah jantung dengan mendorong ginjal meningkatkan garam
dan airnya.
2) Penyekat saluran kalsium menurunkan kontraksi otot polos
jantung atau arteri, sebagian penyekat saluran kalsium bersifat
lebih spesifik untuk saluran lambat kalsium otot jantung.
Sebagian yang lebih spesifik untuk saluran kalsium otot polos
vascular.
3) Penghambat enzim mengubah angiotensin 2 atau inhibitor ACE
berfungsi untuk menurunkan angiotensin 2 dengan menghambat
enzim yang diperlukan untuk mengubah angiotensin 1 menjadi
angiotensin 2. Kondisi ini menurunkan tekanan darah secara
langsung dengan menurunkan tekanan TPR, dan secara tidak
langsung dengan menurunkan sekresi aldosterone, yang
akhirnya meningkatkan pengeluaran natrium pada urin
kemudian menurunkan volume plasma dan curah jantung.
4) Antagonis (penyekat) reseptor beta (beta-blocker), terutama
penyekat selektif, bekerja pada reseptor beta di jantung untuk
menurunkan kecepatan denyut dan curah jantung.
5) Antagonis reseptor alfa (beta-bloker) menghambat reseptor alfa
di otot polos vascular yang secara normal berespon terhadap
rangsangan saraf simpatis dengan vasokontriksi. Hal ini akan
menurunkan TPR.
6) Vasodilator arterior langsung dapat digunakan untuk
menurunkan TPR misalnya : Natrium, Nitropusida, Nikardipin,
Hidralazin
7) Nitrogliserin

B. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data (Anamnesa)
a. Data Demografis
Identitas pasien : meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat,
agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan,
riwayat pekerjaan, tanggal masuk panti, diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada Lansia dengan Hipertensi
adalah sakit kepala, lemah, tengkuk terasa tegang, episode
berkeringat, kecemasan, palpitasi (feokromositoma), episode lemah
otot (aldosteronisme).
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri
 pasien digunakan :
1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi faktor
presipitasi nyeri.
2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan pasien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
3) Region: radiation, relief. Apakah rasa sakit bisa reda, apakah
rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
pasien, bisa berdasarkan skala nyeri atau pasien menerangkan
seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari
hipertensi, yang nantinya membantu dalam membuat rencana
tindakan terhadap pasien. Ini bisa berupa keluhan sakit kepala,
pusing, tengkuk terasa tegang, lemas, berkeringat dan kronologi
terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan
kekuatan yang terjadi dan dapat menegakan diagnose serta tindakan
keperawatan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Ada peran genetik pada penyakit Hipertensi, dimana keluarga
memiliki Hipertensi maka kemungkinan untuk mengalami
Hipertensi juga semakin besar genetik.
e. Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi pasien terhadap penyakit yang
dideritanya dan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta
respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari- harinya baik
dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat.
f. Pola-Pola Fungsi Kesehatan
1) Aktivitas/ istirahat
Gejala: Kelemahan, Letih, Napas pendek, Gaya hidup monoton.
Tanda: Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
takipnea
2) Sirkulasi
Gejala: Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner/ katup, penyakit serebrovaskuler.
Tanda: Kenaikan TD, Nadi : denyutan jelas, Frekuensi/ irama :
takikardia, berbagi disritmia, Bunyi jantung : murmur, Distensi
vena jugularis, Ekstremitas Perubahan warna kulit, suhu dingin
 (vasokontriksi perifer), pengisian kapiler mungkin lambat.
3) Integritas ego
Gejala: Faktor-faktor stress akut/kronis misal finansial,
pekerjaan, ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan sosial,
keputusan dan ketidakberdayaan. Ancaman pada konsep diri,
citra tubuh, identitas diri misal ketergantungan pada orang lain,
dan perubahan bentuk anggota tubuh.
4) Makanan / cairan
Gejala: Ketidakmampuan untuk menghasilkan atau
mengonsumsi makanan atau cairan adekuat : mual, anoreksia,
dan kesulitan untuk mengunyah.
Tanda: Penurunan berat badan, dan membrane mukosa kering.
5) Hygiene
Gejala: Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas
perawatan pribadi secara mandiri, ketergantungan pada orang
lain.
6) Neurosensory
Gejala: Keluhan pusing / pening, sakit kepala, kebas, kelemahan
pada suatu sisi tubuh, gangguan penglihatan (penglihatan kabur,
diplopia). Tanda: Perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara,
afek, proses pikir atau memori (ingatan), respon motorik :
penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal optik.
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala: Nyeri hilang timbul pada kepala terutama daerah
oksipital.
8) Keamanan
Gejala: Gangguan koordinasi, cara jalan Tanda: Episode
paresthesia unilateral transien.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN TERKAIT

Menurut NANDA NIC NOC (2018), diagnosa keperawatan
terkait hipertensi antara lain:
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
afterload, vasokontriksi, iskemia miokardia, hipertropi ventricular.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi, kelemahan
umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular
serebral.
4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan berlebihan sehubungan dengan kebutuhan fisik, pola hidup
monoton, keyakinan budaya.
 5. Infektif koping individual berhubungan dengan mudah terserang
penyakit, krisis situasional, perubahan dalam hidup, relaksasi tidak
adekuat, sistem pendukung tidak adekuat, nutrisi buruk, harapan yang
tidak terpenuhi, kerja berlebihan, metode koping tidak efektif.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, rencana
pengobatan berhubungan dengan kurang pengetahuan, keterbatasan
kognitif, menyangkal diagnosis.
7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik pada
ekstremitas kanan bagian bawah.
8. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

C. INTERVENSI
(Doenges, 2000; Ncithea, 2008).
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan
vasokontriksi pembuluh darah.
Intervensi:
a. Observasi tekanan darah
Rasional : Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang
lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah vaskuler.
b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan
perifer
Rasional: Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis
mungkin teramati/palpasi. Dunyut pada tungkai mungkin menurun,
mencerminkan efek dari vasokontriksi.
c. Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
Rasional : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena
adanya hipertropi atrium, perkembangan S3 menunjukan hipertropi
ventrikel dan kerusakan fungsi, adanya krakels, mengi dapat
mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau
gagal jantung kronik).
d. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa
pengisian kapiler.
Rasional : Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian
kapiler lambat mencerminkan dekompensasi/penurunan curah
jantung.
e. Catat adanya demam umum/tertentu.
Rasional: dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan
ginjal atau vaskuler.
f. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi
aktivitas/keributan ligkungan, batasi jumlah pengunjung dan
lamanya tinggal.
Rasional: membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis,
 meningkatkan relaksasi.
g. Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan
distraksi.
Rasional: Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan
stress, membuat efek tenang, sehingga akan menurunkan tekanan
darah.
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi
anti
hipertensi, diuretik.
Rasional: Menurunkan tekanan darah.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidak seimbanganantara suplai dan kebutuhan O2.
a. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunakan
parameter: frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat,
catat peningkatan TD, dipsnea, atau nyeri dada, kelelahan berat dan
kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsan.
Rasional: Parameter menunjukan respon fisiologis pasien
terhadap stress, aktivitas dan indikator derajat pengaruh kelebihan
kerja/jantung.
b. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh:
penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi,
peningkatan perhatian pada aktivitas dan perawatan diri.
Rasional: Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk
memajukan tingkat aktivitas individual.
c. Dorong memajukan aktivitas/toleransi perawatan diri.
(Konsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat
meningkatkan jumlah oksigen yang ada.
Rasional: Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan
tiba-tiba pada kerja jantung.
d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan
kursi mandi, menyikat gigi/rambut dengan duduk dan sebagainya.
Rasional: teknik penghematan energi menurunkan penggunaan
energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
e. Dorong pasien untuk partisipasi dalam memilih periode
aktivitas.
Rasional: Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap
kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan.
3. Nyeri (akut): nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral.
a. Pertahankan tirah baring selama fase akut.
Rasional: Meminimalkan stimulasi meningkatkan relaksasi.
 b. Beri tindakan non farmakologi untuk
menghilangkan sakit kepala, misalnya: kompres dingin pada dahi,
pijat punggung dan leher.
Rasional: Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral
dengan menghambat/memblok respon simpatik, efektif dalam
menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.
c. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang
dapat meningkatkan sakit kepala : mengejan saat BAB, batuk
panjang, dan membungkuk.
Rasional: Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi
menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatkan tekanan
vakuler serebral.
d. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
Rasional: Meminimalkan penggunaan oksigen dan aktivitas yang
berlebihan yang memperberat kondisi pasien.
e. Beri cairan, makanan lunak. Biarkan pasien itirahat
selama 1 jam setelah makan.
Rasional: menurunkan kerja miocard sehubungan dengan kerja
pencernaan.
f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
analgetik, anti ansietas, diazepam dll.
Rasional: Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan
rangsangan saraf simpatis.
4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan berlebihan sehubungan dengan kebutuhan metabolik.
Intervensi:
a. Kaji pemahaman pasien tentang hubungan langsung antara
hipertensi dengan kegemukan.
Rasional: Kegemukan adalah resiko tambahan pada darah
tinggi, kerena disproporsi antara kapasitas aorta dan peningkatan
curah jantung berkaitan dengan massa tumbuh.
b. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi
masukan lemak, garam dan gula sesuai indikasi.
Rasional: Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya
aterosklerosis dan kegemukan yang merupakan predisposisi untuk
hipertensi dan komplikasinya, misalnya, stroke, penyakit ginjal,
gagal jantung, kelebihan masukan garam memperbanyak volume
cairan intra vaskuler dan dapat merusak ginjal yang lebih
memperburuk hipertensi.
c. Tetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan.
Rasional: motivasi untuk penurunan berat badan adalah
internal. Individu harus berkeinginan untuk menurunkan berat
 badan, bila tidak maka program sama sekali tidak berhasil.
d. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet.
Rasional: mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dalam program
diit terakhir. Membantu dalam menentukan kebutuhan inividu
untuk menyesuaikan/penyuluhan.
e. Dorong pasien untuk mempertahankan masukan makanan
harian termasuk kapan dan dimana makan dilakukan dan
lingkungan dan perasaan sekitar saat makanan dimakan.
Rasional: memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi
yang dimakan dan kondisi emosi saat makan, membantu untuk
memfokuskan perhatian pada faktor mana pasien telah/dapat
mengontrol perubahan.
f. Intruksikan dan Bantu memilih makanan yang tepat , hindari
makanan dengan kejenuhan lemak tinggi (mentega, keju, telur, es
krim, daging dll) dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur,
produk kalengan, jeroan).
Rasional: Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan
kolesterol penting dalam mencegah perkembangan aterogenesis.
g. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi.
Rasional: Memberikan konseling dan bantuan dengan
memenuhi kebutuhan diet individual.
5. Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping
tidak efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistik.
a. Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku,
Misalnya: kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian,
keinginan berpartisipasi dalam rencana pengobatan.
Rasional: Mekanisme adaptif perlu untuk megubah pola hidup
seorang, mengatasi hipertensi kronik dan mengintegrasikan terapi
yang diharuskan kedalam kehidupan sehari-hari).
b. Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan
konsentrasi, peka rangsangan, penurunan toleransi sakit kepala,
ketidak mampuan untuk mengatasi/menyelesaikan masalah.
Rasional: Manifestasi mekanisme koping maladaptife mungkin
merupakan indikator marah yang ditekan dan diketahui telah
menjadi penentu utama TD diastolik.
c. Bantu pasien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan
kemungkinan strategi untuk mengatasinya.
Rasional: pengenalan terhadap stressor adalah langkah
pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stressor)
d. Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan
partisipasi maksimum dalam rencana pengobatan.
Rasional: keterlibatan memberikan pasien perasaan kontrol diri
 yang berkelanjutan. Memperbaiki keterampilan koping, dan dapat
menigkatkan kerjasama dalam regiment terapiutik.
e. Dorong pasien untuk mengevaluasi prioritas/tujuan hidup.
Tanyakan pertanyaan seperti: apakah yang anda lakukan
merupakan apa yang anda inginkan?.
Rasional: Fokus perhatian pasien pada realitas situasi yang
relatif terhadap pandangan pasien tentang apa yang diinginkan.
Etika kerja keras, kebutuhan untuk kontrol dan fokus keluar dapat
mengarah pada kurang perhatian pada kebutuhan-kebutuhan
personal.
f. Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan
perubahan hidup yang perlu. Bantu untuk menyesuaikan ketimbang
membatalkan tujuan diri/keluarga.
Rasional: Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara
realistis untuk menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan
dengan kurangnya informasi.
a. Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko
kardivaskuler yang dapat diubah, misalnya: obesitas, diet tinggi
lemak jenuh, dan kolesterol, pola hidup monoton, merokok, dan
minum alcohol (lebih dari 60 cc/hari dengan teratur) pola hidup
penuh stress.
Rasional: Faktor-faktor resiko ini telah menunjukan hubungan
dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskuler serta
ginjal.
b. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat.
Rasional: Kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena
perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati mempengaruhi
minimal pasien/orang terdekat untuk mempelajari penyakit,
kemajuan dan prognosis. Bila pasien tidak menerima realitas
bahwa membutuhkan pengobatan kontinu, maka perubahan
perilaku tidak akan dipertahankan.
c. Kaji tingkat pemahaman pasien tentang pengertian, penyebab,
tanda dan gejala, pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut.
Rasional: Mengidentifikasi tingkat pegetahuan tentang proses
penyakit hipertensi dan mempermudah dalam menentukan
intervensi.
d. Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit hipertensi
(pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pencegahan, pengobatan,
dan akibat lanjut) melalui pendkes.
Rasional: Meningkatkan pemahaman dan pengetahuan pasien
tentang proses penyakit hipertensi.
 DAFTAR PUSTAKA

A. Azis Alimul Hidayat & Musrifatul Uliyah. 2018. Pengantar kebutuhan

dasar manusia. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika.
Aspiani, Reny. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA,
NIC, dan NOC Jilid 1. Jakarta : Trans Info Media.
Brunner & Suddarth. 2016. Keperawatan Medikal Bedah edisi 13. Jakarta:
EGC.
Kadir, Akmarawita. 2016. Hubungan Patofisiologi Hipertensi dan
Hipertensi Renal. Jurnal “Ilmiah Kedokteran” Volume 5 Nomer 1
Edisi Maret 2016, hal.15 -25
Orimo, et. al. 2016. Reviewing The Definition of Elderly. Japan Geriatrics
Journal, diakses di
https://www.researchgate.net/publication/263589932_Reviewing_the
_definition_of_elderly?enrichId=rgreq-
67514a94dc784fa076ab771f8a50efbc-
XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzU4OTkzMjtBUzo1NTE0
MDcyNDU4NTI2NzJAMTUwODQ3NzE0MDczMw%3D
%3D&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf pada 2 Januari 2020
Setyoadi & Kushariyadi. 2011. Terapi Modalitas Pada Pasien
Psikogeriatrik.
Jakarta : Salemba Medika.
 LAPORAN KASUS
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN HIPERTENSI

Oleh :
Kelompok Presentasi Kasus Kelas G

1. IKA SETYASARI (202014062)

2. JUMAMI NOPITA SARI (202014067)
3. KHAIRULNISA MAHANANI (202014068)
4. LARAS MEYLAWATI (202014070)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2020/2021

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian: 18 Mei 2021
1. Identitas pasien
a. Nama Lengkap : Ny.M
b. Tempat/Tgl Lahir : Sukoharjo, 31 Desember 1963
c. Usia : 57 tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Agama : Islam
g. Suku Bangsa : Jawa
h. Pendidikan Terakhir : SMP
i. Diagnosa Medis : Hipertensi
j. Alamat : Sukoharjo
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Tn. G
b. Umur : 38 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Indonesia
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Buruh
h. Hubungan dengan pasien : Anak kandung
3. Keluhan Utama
Ny.M mengatakan sering pusing, tengkuk terasa berat dan kaku, mata
terasa nyeri dan pandangan tiba-tiba menjadi kabur. Ny.M
mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan rutin minum obat
Amlodipin 10 mg/24 jam oral.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang:
Ny.M mengatakan sering pusing, tengkuk terasa berat dan kaku,
mata terasa nyeri pandangan tiba-tiba menjadi kabur, dan lutut
kirinya terasa lemah jika berjalan terlalu lama
b. Riwayat penyakit dahulu
Ny.M mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak usia 45 tahun.
Pernah dirawat di rumah sakit karena menjalani kuretase saat usia
50 tahun. Ny.M mengatakan pernah memiliki riwayat asam urat
tinggi enam bulan lalu namun saat ini normal
c. Riwayat penyakit keluarga
Ny.M mengatakan memiliki riwayat hipertensi yang diturunkan
dari ibunya. Ny.M mengatakan di keluarganya tidak ada riwayat
penyakit kronis lainnya
5. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Ny.M mengatakan sering memeriksakan kesehatannya ke
Puskesmas atau rumah sakit sesuai jadwal kontrol. Namun sudah
dua bulan ini jarang kontrol ke rumah sakit karena merasa sehat
dan tidak ada gejala, serta ada kesibukan. Jika sakit, Ny.M akan
meminum obat hipertensi yang sudah diresepkan oleh dokter
b. Pola nutrisi
1) Makan
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3x sehari 2x sehari
Jenis Nasi, Lauk, Sayur, Buah Nasi, Lauk, Sayur
(jika ada)
Porsi 1 porsi piring ¾ porsi piring
Keluhan Tidak Ada Tidak Ada

2) Minum
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 7-8 gelas per hari 5-6 gelas per hari
Volume ±2.000 ml ±600-700 ml
Jenis Air putih, teh tawar Air putih, teh tawar
Keluhan Tidak Ada Tidak Ada

c. Pola eliminasi
1) BAB
Sebelum Sakit Selama sakit

Frekuensi 2x sehari 2 hari sekali

Konsistensi Normal (lunak) Normal (lunak)
Warna Kuning Coklat
Keluhan/kesulitan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Penggunaan obat Tidak menggunakan obat Tidak menggunakan obat
pencahar pencahar pencahar

2) BAK
Sebelum Sakit Selama sakit
 Frekuensi 4-6x sehari 3-5x sehari
Jumlah urine  800 - 1200 cc  600 - 1000 cc
Warna Kuning Kuning
Pancaran Normal Normal
Keluhan/kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum dan selama sakit:
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
e. Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit: Ny.M mengatakan tidur 6-7 jam per hari dan
tidur siang selama satu jam
2) Saat sakit: Ny.M mengatakan saat ini biasa tidur hanya 5-6 jam
per hari, sering tidak nyenyak tidur karena nyeri kepala dan
leher sehingga tidak nyaman untuk tidur
f. Pola kognitif
Ny.M tampak memiliki kemampuan kognitif yang masih baik,
orientasi baik, pembicaraan fokus dan memiliki daya ingat yang
baik
g. Pola hubungan pasien
Ny.M mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik serta
keluarganya mendukung penuh apapun keputusan yang dibuatnya
h. Pola seksual dan reproduksi
Ny.M merupakan istri yang memiliki 3 orang anak laki-laki. Ny.M
memiliki seorang suami namun sudah meninggal. Ny.M sudah
mengalami menopause
i. Pola konsep diri
1) Gambaran diri
Sebelum sakit: Ny.M memiliki gambaran diri yang positif dan
mengatakan bersyukur atas nikmat sehat yang diberikan Allah
SWT
 Selama sakit: Ny.M mengatakan ikhlas apapun yang dialaminya,
termasuk ketika sedang sakit. Ny.M tetap memiliki gambaran
diri yang positif selama sakit
2) Harga diri
Ny.M mengatakan ingin cepat sembuh
3) Ideal diri
Sebelum sakit: Ny.M mengatakan merasa senang karena mampu
beraktivitas secara mandiri dan dapat mampu membantu
aktivitas keluarga
Selama sakit: Ny.M ingin cepat sembuh dan mampu
menjalankan aktivitas sehari-hari di rumah.
4) Identitas diri
Ny.M mengatakan sadar bahwa dirinya sebagai orang yang sakit
dan membutuhkan pengobatan rawat jalan.
5) Peran diri
Sebelum sakit : Ny.M adalah seorang pedagang di pasar yang
bekerja untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
Selama sakit : pasien tetap melakukan aktivitas seperti biasa.
j. Pola koping dan toleransi stress
Ny.M mengatakan jika sedang memiliki masalah, Ny.M akan
segera bercerita kepada anggota keluarga maupun orang yang
dipercaya. Ny.M juga melaksanakan kegiatan senam lansia di
Sabtu pagi sebagai upaya mengurangi stress dan penat akibat
pekerjaan
k. Pola nilai dan kepercayaan
Ny.M seorang muslim dan rutin beribadah sholat 5x sehari di
rumahnya
6. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum:
Ny.M tampak lemas. Kondisi nyeri: Ny.M tampak menahan nyeri
di kepala menjalar ke lehernya (R), nyeri dirasakan setelah
beraktivitas berat (P) nyeri terasa berdenyut-denyut (Q). Skala
nyeri 5/10 (S). dan hilang timbul (T).
b. Kesadaran: composmentis
c. TTV:
Suhu : 36,7ºC
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
RR: 18x/menit
N: 83x/menit
d. BB / TB: 60 kg/150 cm
2
BMI : 26 kg/m (Gizi cukup)
7. Pemeriksaan sistematis:
a. Kepala
dan Rambut
Kepala Ny.M tampak simetris, mesochepal, bersih tidak ada
ketombe, warna rambut hitam dan sedikit beruban
b. Mata
Posisi mata Ny.M tampak simetris, kelopak mata normal, pergerakan
bola mata normal. Konjungtiva an-anemis, sklera an ikterik. Pupil
isokor dengan ukuran 3mm dan reaktif terhadap cahaya. Ny.M
mengatakan pandangannya sedikit kabur jika sedang sakit kepala
c. Hidung
Ny.M memiliki fungsi penciuman normal, tidak ada pernapasan
cuping hidung. Suara nafas vesikuler
d. Telinga
Ny.M memiliki fungsi pendengaran baik, telinga bersih dan tidak
ada serumen
e. Mulut
Ny.M tampak mukosa bibirnya lembab, gigi dan mulut bersih
f. Leher
dan tenggorokan
Ny.M tampak tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid,
kemampuan batuk dan menelan baik, Ny.M mengatakan nyeri pada
lehernya
g. Pemerik
saan paru
1) Inspeksi: Ny.M tampak tidak menggunakan
alat bantu nafas maupun otot bantu nafas, frekuensi nafas
18x/menit, tidak tampak retraksi dada
2) Palpasi: Focal fremitus teraba seimbang kanan
dan kiri
3) Perkusi: Teraba sonor di semua lapang paru
4) Auskutasi: Suara nafas vesikuler
h. Pemerik
saan jantung:
1) Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak kuat
angkat pada ICS 5
2) Palpasi: Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
pada ICS 5
3) Perkusi: Teraba suara pekak
4) Auskultasi: Kecepatan denyut jantung apikal
83 x/menit, irama teratur. Tidak terdapat kelainan bunyi
jantung seperti mur -mur dan gallop.
 i. Pemerik
saan abdomen
1) Inspeksi: Ny.M tampak abdomen datar tidak
ada asites, warna sama seperti warna kulit, tidak terdapat lesi,
jejas, memar, atau striae
2) Auskultasi: Bising usus 15x/menit
3) Perkusi: Teraba bunyi timpani
4) Palpasi: Tidak terdapat pembesaran hati,
limpa, tidak terdapat nyeri tekan
j. Pemerik
saan Ekstremitas
Ny.M dalam kegiatan sehari-hari melakukan aktivitas biasa tanpa
bantuan. Namun terdapat kelemahan otot di lutut kiri jika berjalan
dan berdiri terlalu lama.
5 5
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh
4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahanan sedang.

1) Kekuatan otot ekstremitas atas

a) Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5
b) ROM kanan dan kiri: ROM aktif baik
c) Perubahan bentuk tulang: tidak terdapat perubahan bentuk
tulang
d) Pergerakan sendi bahu: tidak terdapat pembatasan pada
pergerakan
e) sendi dan bahu
f) Perubahan akral: teraba hangat
2) Kekuatan otot ekstremitas atas
a) Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4
b) ROM kanan dan kiri: ROM aktif baik di kaki kanan, lemah di
kaki kiri terutama lutut. Ny.M hanya mampu melakukan
gerakan ROM aktif di kaki kiri selama 10 menit.
c) Perubahan bentuk tulang: tidak terdapat perubahan bentuk
tulang
d) Varises: tidak terdapat varises
e) Perubahan akral: teraba hangat
8. Pemeriksaan penunjang:
 Pemeriksaan Resiko Jatuh:
MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
Nama : Ny.M
Umur : 57 tahun
Tanggal : 18 Mei 2021
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 25

2. Diagnosa sekunder: apakah memiliki Tidak 0

Lebih dari satu penyakit? Ya 15 0

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0
Terpasang infus? Ya 20 0

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0 10
Bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 0
- Menyadari kondisi dirinya 0
- Mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 50
Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

9. Riwayat pemberian obat: Amlodipin 10 mg/24 jam per oral

10. Analisa data
No. Data Etiologi problem
1 Data Subjektif Peningkatan Tekanan Nyeri Akut
a. Ny.M mengatakan memiliki Vaskuler Serebral
penyakit darah tinggi sejak usia 45
tahun
b. Ny.M mengatakan nyeri di kepala
menjalar ke lehernya (R), nyeri
dirasakan setelah beraktivitas berat
 (P) nyeri terasa berdenyut-denyut
(Q). Skala nyeri 5/10 (S). dan
hilang timbul (T)
c. Ny.M mengatakan penglihatannya
menjadi kabur jika sedang pusing
d. Ny.M mengatakan rutin
mengkonsumsi obat amlodipin 10
mg/24 jam secara oral untuk
mengontrol darah tinggi

Data Objektif
a. Keadaan umum : tampak lemas
b. Kesadaran composmentis
c. Skala nyeri 5/10
d. Suhu : 36,7ºC
e. Tekanan Darah : 170/100 mmHg
f. Ny.M tampak meringis tapi masih
mampu untuk menahan nyeri
2 Data Subjektif Kelemahan fisik pada Hambatan Mobilitas Fisik
a. Ny.M mengatakan terdapat ekstremitas kiri bagian
kelemahan di otot kirinya dan tidak bawah
kuat jika berdiri serta berjalan terlalu
lama
b. Ny.M mengatakan pernah memiliki
riwayat asam urat tinggi enam
bulan lalu namun saat ini normal
c. Ny.M mengatakan aktivitas
dilakukan secara mandiri namun
dengan sangat perlahan.

Data Objektif
a. Terdapat kelemahan otot
pada lutut kiri Ny.M:

5 5
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian
dengan lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan penuh
4: Mampu menggerakkan persendian
dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahanan sedang.

b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala

otot 5 dan 4
c. ROM kanan dan kiri: ROM aktif baik
di kaki kanan, lemah di kaki kiri
terutama lutut. Ny.M hanya mampu
melakukan gerakan ROM aktif di kaki
kiri selama 10 menit.

3 Data Subjektif Resiko Jatuh Penurunan

Ny.M mengatakan memiliki riwayat
 resiko jatuh tiga bulan yang lalu & Kekuatan otot
mengatakan pandangannya kabur jika
sedang pusing.

Data Objektif
a. Ny.M terdapat kelemahan otot di
lutut kiri.
b. Penilaian skala resiko jatuh pada
Ny.M adalah 50 (kategori resiko
rendah)

B. Diagnosa keperawatan dan Prioritas Diagnosa

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik pada
ekstremitas kiri bawah
3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Terlampir
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Terlampir
E. EVALUASI FORMATIF
Terlampir
F. EVALUASI SUMATIF
Terlampir
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Waktu Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
(Hari/Tgl/Jam) keperawatan

1 Selasa, 18/05/2021 Nyeri akut Tujuan : a. Kaji keadaan umum dan TTV pasien a. Keadaan umum menunjukan keadaan
10.00 Setelah dilakukan tindakan b. Kaji skala nyeri pasien pasien secara utuh dengan mengetahui
keperawatan kepada Ny.M c. Bantu memberikan posisi nyaman pada TTV terutama tekanan darah untuk Ika
selama 3 x 7 jam diharapkan pasien menentukan tindakan selanjutnya.
tekanan vaskuler tidak d. Ajarkan tindakan teknik relaksasi otot b. Untuk mengetahui tingkat nyeri
meningkat. progressif & nafas dalam pasien dengan menggunakan
e. Edukasi pasien untuk diit rendah garam, pengkajian PQRST
Kriteria Hasil : konsumsi minuman anti hipertensi (air c. Untuk menghindari insiden
a. Skala nyeri berkurang dari kelapa/jus mengkudu/jus melon) dan kecelakaan atau terjatuh karena
semula 5 menjadi 3 berobat secara teratur pusing.
b. Ny.M dapat mengontrol f. Bantu pasien minum obat yang d. Melancarkan pembuluh darah dan
nyeri secara mandiri & tersedia (amlodipin 1x1) dapat mengurangi nyeri
dapat mengungkapkan e. Untuk mengontrol tekanan darah
kenyamanan karena nyeri dalam batas normal dan mencegah
berkurang perilaku yang beresiko meningkatkan
c. Mengikuti regimen tekanan darah
farmakologi yang f. Obat tersebut dapat mengontrol
diresepkan tekanan darah dalam batas normal
d. Tekanan darah dalam
batas normal, <150/90
mmHg
2 Selasa, 18/05/2021 Hambatan Tujuan : a. Kaji kemampuan pasien dalam a. Untuk mengetahui sejauh mana
10.20 mobilitas fisik mobilisasi. mobilisasi yang dapat dilakukan.
Setelah dilakukan tindakan b. Kaji luasnya kelemahan otot secara b. Untuk mengetahui luasnya kerusakan Ika
keperawatan kepada Ny.M teratur. dan hambatan mobilisasi.
selama 3 x 7 jam diharapkan c. Lakukan latihan rentang gerak aktif c. Meningkatkan sirkulasi, membantu
hambatan mobilitas fisik dapat
 pada ekstremitas (ROM) mencegah kontraktur.
teratasi d. Edukasi kepada pasien untuk dapat d. Untuk mencegah kekakuan dan
Kriteria Hasil : melakukan olahraga rutin (senam kelemahan otot terus bertambah
a. Tidak ada komplikasi dan ringan) sesuai kemampuan
tidak adanya kontraktur
pada lutut kiri Ny.M
b. Kekuatan otot tetap dalam
rentang 4 sampai 5 (tidak
berkurang menjadi lebih
parah)
c. Ny.M dapat mengurangi
aktivitas berlebihan

3 Selasa, 18/05/2021 Resiko Jatuh Tujuan :
10.30 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan kepada Ny.M
selama 3 x 7 jam diharapkan
resiko jatuh tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
a. Mampu meminimalkan
terjadinya resiko jatuh
b. Mampu menjelaskan cara
mencegah terjadinya
resiko jatuh
c. Mampu memodifikasi
lingkungan yang aman
a. Kaji kemampuan pasien dalam
berdiri dan berjalan
b. Berikan pencahayaan yang cukup
c. Anjurkan pasien untuk
menggunakan alat bantu saat
beraktivitas jika diperlukan
d. Edukasi kepada keluarga untuk dapat
membantu Ny.M mengurangi aktivitas
& beban kerja yang berlebihan
a. Mengetahui sejauh mana kemampuan
pasien dalam berjalan dan berdiri
b. Pencahayaan yang cukup membuat saat Ika
mobilisasi lebih aman
c. Menghindari jatuh karena lantai licin
d. Mengurangi beban kerja otot dan tulang
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Waktu Diagnosa Implementasi TTD
(Hari/Tgl/Jam) keperawatan & Respon
1 Selasa, 18/05/2021 Nyeri akut 1. Mengkaji keadaan umum pasien
10.55 DS :
Ny.M mengatakan pusing di kepala hingga lehernya setelah beraktivitas berat Ika
DO :
a. Keadaan umum: tampak lemas. Kesadaran: Composmentis, Suhu: 36,7ºC,
b. Nadi : 80 x/menit,
c. Tekanan Darah : 170/100 mmHg, RR :18x/menit.

11.00 Nyeri akut 2. Mengkaji tingkat nyeri

pasien DS:
a. Ny.M mengatakan memiliki penyakit darah tinggi sejak usia 45 tahun
b. Ny.M mengatakan nyeri di kepala menjalar ke lehernya (R), nyeri dirasakan setelah beraktivitas berat
(P) nyeri terasa berdenyut-denyut (Q). Skala nyeri 5/10 (S). dan hilang timbul (T) Ika
c. Ny.M mengatakan penglihatannya menjadi kabur jika sedang pusing
d. Ny.M mengatakan nyeri yang dirasakannya berskala 5, nyeri berdenyut-denyut dan hilang timbul
a. Ny.M mengatakan rutin mengkonsumsi obat amlodipin 10 mg/24 jam secara oral untuk mengontrol
darah tinggi
DO :
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran composmentis
c. Skala nyeri 5/10
d. Suhu : 36,7ºC
e. Tekanan Darah : 170/100 mmHg
f. Ny.M tampak meringis tapi masih mampu untuk menahan nyeri

11.10 Nyeri Akut 3. Memberikan tindakan non farmakologi relaksasi otot progresif
 DS :
Pasien mengatakan dapat melakukan gerakan namun belum dapat
menghafal setiap gerakan
DO :
Pasien tampak nyaman setelah dilakukan teknik relaksasi.
11.20 Hambatan Ika
Mobilitas 4. Mengkaji kemampuan dan kekuatan otot pasien
Fisik DS:
a. Ny.M mengatakan terdapat kelemahan di otot kirinya dan tidak kuat jika berdiri serta berjalan terlalu
lama
b. Ny.M mengatakan aktivitas dilakukan secara mandiri namun dengan sangat perlahan.
Ika
c. Ny.M mengatakan pernah memiliki riwayat asam urat tinggi enam bulan lalu namun saat ini normal
DO:
a. Terdapat kelemahan otot pada lutut kiri Ny.M:

5 5
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan penuh
4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan sedang.

b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4

c. ROM kanan dan kiri: ROM aktif baik di kaki kanan, lemah di kaki kiri terutama lutut. Ny.M hanya
mampu melakukan gerakan ROM aktif di kaki kiri selama 10 menit.
11.30 Resiko Jatuh
5. Melakukan penilaian resiko jatuh
DS:
Ny.M mengatakan memiliki riwayat resiko jatuh tiga bulan yang lalu & pandangannya kabur jika sedang
pusing
 DO: Ika
a. Ny.M terdapat kelemahan otot di lutut kiri
b. Penilaian skala resiko jatuh pada Ny.M adalah 50 (kategori resiko rendah)

12.00 Nyeri Akut 6. Membantu pasien dalam meminum obat amlodipin 10 mg 1x1
DS:
Ny.M mengatakan bersedia untuk meminum obat dan paham akan manfaat obat tersebut
DO:
Ny.M tampak kooperatif saat dibantu minum obat
Ika
13.00 Nyeri Akut 7. Mengajarkan tindakan non farmakologi relaksasi nafas dalam
DS :
Pasien mengatakan bersedia diajarkan teknik relaksasi nafas dalam
DO :
Pasien tampak nyaman setelah dilakukan teknik relaksasi. Ika

13.30 Hambatan 8. Menganjurkan pasien untuk beristirahat dan mengurangi aktivitas berat
Mobilitas DS:
Fisik Pasien mengatakan akan tidur siang selama 2 jam
DO: Ika
Pasien tampak akan beristirahat

17.00 Resiko Jatuh 9. Membantu memberikan pencahayaan yang cukup di rumah Ny.M terutama di kamar mandi dan kamar
tidur
DS:
Pasien dan keluarga mengatakan bersedia dibantu untuk pencahayaan yang cukup Ika
DO:
Keluarga pasien tampak memahami pentingnya pencahayaan yang cukup untuk mencegah resiko jatuh
pada Ny.M
17.15 Nyeri Akut
10. Mengevaluasi kembali tanda vital dan masalah nyeri akut pada pasien
 DS:
Ny.M mengatakan sudah lebih nyaman dan nyerinya berkurang sedikit menjadi 4/10, nyeri masih
berdenyut-denyut di kepala hingga leher, nyeri dirasakan jika terlalu banyak aktivitas berat Ika
DO:
Ny.M tampak sudah lebih segar daripada tadi di awal pengkajian, TD: 150/100 mmHg, N: 88 x/menit, RR:
18 x/menit, S: 36,5 oC
17.30 Hambatan
Mobilitas 11. Mengevaluasi kembali masalah hambatan mobilitas fisik pada pasien
Fisik DS: Ika
Ny.M mengatakan masih merasakan kekakuan otot di lutut kirinya
DO:
Terdapat kelemahan otot pada lutut kiri Ny.M:

5 5
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan penuh
4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan sedang.

b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4

17.35 Resiko Jatuh
12. Mengevaluasi kembali masalah resiko jatuh pada pasien
DS:
Pasien mengatakan akan semakin berhati-hati saat berjalan
DO:
Skala resiko jatuh: 50 (resiko sedang), Ika
Pasien dan keluarga tampak kooperatif saat dijelaskan pentingnya pencahayaan yang cukup

2 Rabu, 19 Mei 2021 Nyeri Akut 13. Mengkaji keadaan umum dan tingkat nyeri pasien
10.00 DS : Ika
Pasien mengatakan sudah lebih baik daripada kemarin, skala nyeri yang dirasakan 4/10, nyeri di kepala hingga
leher, nyeri yang dirasakan seperti berdenyut-denyut dan dirasakan jika terlalu kelelahan.
DO :
Keadaan umum: baik. Kesadaran: Composmentis, Suhu: 36,5ºC,
Nadi : 83 x/menit,
Tekanan Darah : 150/90 mmHg, RR :18x/menit.

10.20 Nyeri Akut 14. Mengevaluasi tindakan non farmakologi relaksasi otot progresif yang sudah diajarkan kemarin
DS : Ika
Pasien mengatakan sudah dapat melakukan gerakan dan menghafalnya sedikit demi sedikit
DO :
Pasien tampak nyaman setelah dilakukan teknik relaksasi.

10.55 Nyeri Akut 15. Melakukan pendidikan kesehatan masalah hipertensi

DS:
Pasien mengatakan bersedia diberikan penkes hipertensi dan pemahaman pasien meningkat dari semula 70%
menjadi 100% Ika
DO:
Pasien tampak antusias saat diberikan penkes hipertensi
11.30 Nyeri Akut 16. Mengevaluasi pola makan, diit rendah garam pada pasien & menganjurkan konsumsi minuman anti hipertensi
seperti jus melon/mengkudu/air kelapa
DS: Ika
Ny.M mengatakan hari ini makan dengan porsi normal seperti biasanya, yakni dengan nasi, lauk tempe dan
sayur asem dengan sedikit garam. Ny.M mengatakan dulu sering minum jus mengkudu, namun sekarang sudah
jarang dan akan merutinkan lagi konsumsi minuman anti hipertensi
DO:
Ny.M tampak sudah dapat menjalankan diit rendah garam & bersedia mengikuti anjuran
12.00 Nyeri Akut 17. Membantu pasien dalam meminum obat amlodipin 10 mg 1x1 Ika
DS:
Ny.M mengatakan bersedia untuk meminum obat dan paham akan manfaat obat tersebut
 DO:
Ny.M tampak kooperatif saat dibantu minum obat

12.45 Hambatan 18. Mengkaji kemampuan dan melatih kekuatan otot pasien
Mobilitas DS: Ika
Fisik a. Ny.M mengatakan masih terdapat kelemahan di otot kirinya dan tidak kuat jika berdiri serta berjalan
terlalu lama
b. Ny.M mengatakan aktivitas dilakukan secara mandiri
DO:
a. Terdapat kelemahan otot pada lutut kiri Ny.M:

5 5
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan penuh
4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan sedang.

b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4

c. ROM kanan dan kiri: ROM aktif baik di kaki kanan, lemah di kaki kiri terutama lutut. Ny.M hanya
mampu melakukan gerakan ROM aktif di kaki kiri selama 15 menit.

19. Melakukan penilaian resiko jatuh Ika

13.15 Resiko Jatuh
DS:
Ny.M mengatakan bersedia dilakukan penilaian resiko jatuh
DO:
a. Ny.M terdapat kelemahan otot di lutut kiri
b. Penilaian skala resiko jatuh pada Ny.M adalah 50 (kategori resiko rendah)
Ika
20. Menganjurkan pasien untuk beristirahat dan mengurangi aktivitas berat
13.30 Hambatan DS:
Mobilitas Pasien mengatakan akan tidur siang selama 2 jam
Fisik DO:
Pasien tampak akan beristirahat

21. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pencegahan resiko jatuh pada lansia
16.45 Resiko Jatuh DS:
Pasien dan keluarga mengatakan bersedia diberikan penkes resiko jatuh dan bersedia memodifikasi
lingkungan menjadi lebih aman Ika
DO:
Keluarga pasien tampak membantu Ny.M untuk menggunakan alat bantu berjalan (tongkat) jika lutut kiri
Ny.M tampak lemah saat berjalan

22. Mengevaluasi kembali tanda vital dan masalah nyeri akut pada pasien
17.15 Nyeri Akut DS: Ika
Ny.M mengatakan sudah lebih nyaman dan nyerinya berkurang sedikit menjadi 3/10, nyeri masih
berdenyut-denyut di kepala hingga leher, nyeri dirasakan jika terlalu banyak aktivitas berat
DO:
Ny.M tampak sudah lebih segar daripada tadi di awal pengkajian. TD: 150/90 mmHg, N: 90 x/menit, RR:
16 x/menit, S: 36,5 oC

23. Mengevaluasi kembali masalah hambatan mobilitas fisik pada pasien Ika
17.30 Hambatan DS:
Mobilitas Ny.M mengatakan masih merasakan kekakuan otot di lutut kirinya
Fisik DO:
Terdapat kelemahan otot pada lutut kiri Ny.M:

5 5
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu
 melawan dengan tahan penuh
4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan sedang.

b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4. Pasien dapat melakukan gerakan ROM aktif selama 15
menit

24. Mengevaluasi kembali masalah resiko jatuh pada pasien

DS:
17.45 Resiko Jatuh
Pasien mengatakan akan menggunakan tongkat sebagai alat bantu berjalan jika lutut kirinya terasa lemah
DO: Ika
Pasien dan keluarga tampak kooperatif
3 Kamis, 20 Mei 2021 Nyeri Akut 25. Mengkaji keadaan umum dan tingkat nyeri pasien
12.00 DS :
Pasien mengatakan sudah lebih baik daripada kemarin, skala nyeri yang dirasakan 3/10, nyeri yang dirasakan Ika
di kepala, nyeri yang dirasakan seperti berdenyut-denyut.
DO :
Keadaan umum: baik. Kesadaran: Composmentis, Suhu: 36,5ºC, Nadi : 90 x/menit,
Tekanan Darah : 130/90 mmHg, RR :18x/menit.

12.10 Nyeri Akut 26. Mengevaluasi tindakan non farmakologi relaksasi otot progresif dan nafas dalam yang sudah diajarkan
DS :
Pasien mengatakan sudah dapat melakukan gerakan dan menghafalnya sedikit demi sedikit
DO : Ika
Pasien tampak nyaman setelah dilakukan teknik relaksasi.

12.15 Nyeri Akut 27. Mengevaluasi pengetahuan tentang hipertensi sesuai materi penkes di hari sebelumnya
DS:
Pasien mengatakan sudah memahami masalah hipertensi dan akan menjaga pola hidup sehat
DO: Ika
Pasien tampak antusias saat diberikan penkes hipertensi

28. Memotivasi pasien untuk dapat berobat sesuai jadwal kontrol

12.30 Nyeri Akut DS:
Ny.M mengatakan akan berobat ke RS sesuai jadwal kontrol yakni Senin, 24 Mei pukul 13.00
DO: Ika
Ny.M tampak kooperatif

29. Membantu pasien dalam meminum obat amlodipin 10 mg 1x1

12.35 Nyeri Akut
DS:
Ny.M mengatakan bersedia untuk meminum obat dan paham akan manfaat obat tersebut
DO:
Ny.M tampak kooperatif saat dibantu minum obat Ika

30. Mengkaji kemampuan dan melatih kekuatan otot pasien

12.45 Hambatan DS:
Mobilitas a. Ny.M mengatakan masih terdapat kelemahan di otot kirinya dan tidak kuat jika berdiri serta berjalan
Fisik terlalu lama
b. Ny.M mengatakan aktivitas dilakukan secara mandiri
DO:
Ika
a. Terdapat kelemahan otot pada lutut kiri Ny.M:

5 5
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan penuh
4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan sedang.

b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4

c. ROM kanan dan kiri: ROM aktif baik di kaki kanan, lemah di kaki kiri terutama lutut. Ny.M hanya
mampu melakukan gerakan ROM aktif di kaki kiri selama 15 menit.
 31. Melakukan penilaian resiko jatuh
13.15 Resiko Jatuh DS:
Ny.M mengatakan bersedia dilakukan penilaian resiko jatuh
DO:
a. Ny.M terdapat kelemahan otot di lutut kiri
b. Penilaian skala resiko jatuh pada Ny.M adalah 50 (kategori resiko rendah) Ika

13.30 Hambatan 32. Menganjurkan pasien aktif berkegiatan di senam lansia serta beristirahat cukup dan mengurangi aktivitas
Mobilitas berat
Fisik DS:
Pasien mengatakan akan aktif mengikuti senam lansia di posyandu lansia besok Sabtu, 22 Mei 2021 pukul
07.00
DO:
Ika
Pasien tampak kooperatif dan mulai akan beristirahat

17.00 Resiko Jatuh 33. Mengevaluasi pemahaman tentang pencegahan resiko jatuh
DS:
Pasien dan keluarga mengatakan memahami pencegahan resiko jatuh dan sudah membuat rumah menjadi
lebih aman (pencahayaan yang cukup di kamar mandi, kamar tidur dan membantu memberikan alat bantu
jalan pada pasien)
DO: Ika
Keluarga pasien tampak kooperatif dan bersedia membantu Ny.M untuk menggunakan alat bantu berjalan
(tongkat) jika lutut kiri Ny.M tampak lemah saat berjalan

17.15 Nyeri Akut 34. Mengevaluasi kembali tanda vital dan masalah nyeri akut pada pasien
DS:
Ny.M mengatakan sudah lebih nyaman dan nyerinya berkurang sedikit menjadi 3/10, nyeri masih
berdenyut-denyut sedikit di kepala, pandangan sudah kembali normal
DO:
Ny.M tampak sudah lebih segar daripada di awal pengkajian. TD: 130/90 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 14 Ika
x/menit, S: 36,5 oC
 35. Mengevaluasi kembali masalah hambatan mobilitas fisik pada pasien dan memotivasi pasien untuk
17.30 Hambatan memeriksakan asam uratnya nanti sesuai jadwal kontrol
Mobilitas DS:
Fisik Ny.M mengatakan masih merasakan kekakuan otot di lutut kirinya & mengatakan akan memeriksakan
asam uratnya nanti sesuai jadwal kontrol di hari Senin, 24 Mei 2021 13.00
DO: Ika
Terdapat kelemahan otot pada lutut kiri Ny.M:

5 5
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan penuh
4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan sedang.

b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4. Pasien dapat melakukan gerakan ROM aktif selama 15
menit

36. Mengevaluasi kembali masalah resiko jatuh pada pasien

DS:
17.45 Resiko Jatuh Pasien mengatakan akan menggunakan tongkat sebagai alat bantu berjalan jika lutut kirinya terasa lemah
DO:
Pasien dan keluarga tampak kooperatif

Ika

E. EVALUASI FORMATIF
NO WAKTU DIAGNOSA EVALUASI TTD
(HARI, TGL) KEPERAWATAN
1 Selasa, 18 Mei 2021 Nyeri Akut S:
17.15 Ny.M mengatakan sudah lebih nyaman dan nyerinya berkurang sedikit menjadi 4/10 (S), nyeri
masih berdenyut-denyut & terus menerus (Q) di kepala hingga leher (R), nyeri dirasakan jika Ika
terlalu banyak aktivitas berat (P)
O:
Ny.M tampak sudah lebih segar daripada tadi di awal pengkajian, TD: 150/100 mmHg, N: 88
x/menit, RR: 18 x/menit, S: 36,5 oC
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Kaji tanda vital dan nyeri pasien
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi
3. Evaluasi diit rendah garam pada pasien & Anjurkan konsumsi minuman anti
hipertensi (jus mengkudu/jus melon/air kelapa)
4. Bantu pasien meminum obat sesuai anjuran dokter

17.30 Hambatan Mobilitas Fisik S:

Ny.M mengatakan masih merasakan kekakuan otot di lutut kirinya
O:
Terdapat kelemahan otot pada lutut kiri Ny.M:
Ika

5 5
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan
 sedang.

b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4

c. Ny.M dapat melakukan ROM aktif selama 10 menit
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Kaji kekuatan otot pasien
2. Latih ROM aktif sesuai kemampuan
3. Anjurkan Ny.M membatasi aktivitas fisik terlalu berat

17.35 Resiko Jatuh S:

Pasien mengatakan akan semakin berhati-hati saat berjalan
O:
Skala resiko jatuh: 50 (resiko sedang), Ika
Pasien dan keluarga tampak kooperatif saat dijelaskan pentingnya pencahayaan yang cukup
A:
Masalah resiko jatuh belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Lakukan kembali penilaian resiko jatuh
2. Bantu pasien untuk menggunakan alat bantu jalan jika lututnya
masih terasa lemah saat berjalan dan berdiri terlalu lama
2 Rabu, 19 Mei 2021 Nyeri Akut S:
17.15 a. Ny.M mengatakan sudah lebih nyaman dan nyerinya berkurang sedikit menjadi 3/10, nyeri
masih berdenyut-denyut di kepala hingga leher & terus menerus, nyeri dirasakan jika terlalu Ika
banyak aktivitas berat
b. Ny.M mengatakan pemahamannya tentang hipertensi meningkat dari 70% menjadi 100%
c. Ny.M kooperatif dan disiplin dalam meminum obat amlodipin 1x1 sesuai anjuran dokter
 d. Ny.M telah menjalankan diit rendah garam sesuai anjuran (nasi, lauk, sayur dengan sedikit
garam) & bersedia konsumsi anti hipertensi (jus mengkudu/jus melon/air kelapa))
O:
Ny.M tampak sudah lebih segar daripada tadi di awal pengkajian, TD: 150/90 mmHg, N: 90
x/menit, RR: 16 x/menit, S: 36,5 oC
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Kaji tanda vital dan nyeri pasien
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi
3. Evaluasi diit rendah garam pada pasien
4. Bantu pasien meminum obat sesuai anjuran dokter

17.30 Hambatan Mobilitas Fisik S:

Ny.M mengatakan masih merasakan kekakuan otot di lutut kirinya
O:
Terdapat kelemahan otot pada lutut kiri Ny.M:

5 5
Ika
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan
sedang.

b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4

c. Ny.M dapat melakukan ROM aktif selama 15 menit
A:
 Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Kaji kekuatan otot pasien
2. Latih ROM aktif sesuai kemampuan
3. Motivasi Ny.M untuk aktif mengikuti senam lansia supaya mencegah kekakuan
otot di bagian tubuh lainnya

17.45 Resiko Jatuh S:

Pasien mengatakan akan semakin berhati-hati saat berjalan & akan menggunakan tongkat jika
lututnya lemah saat berjalan dan berdiri terlalu lama
O:
Skala resiko jatuh: 50 (resiko sedang),
Keluarga tampak kooperatif membantu Ny.M dalam membantu memberikan alat bantu jalan
A:
Masalah resiko jatuh belum teratasi Ika
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Lakukan kembali penilaian resiko jatuh
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang pencegahan resiko jatuh pada lansia
3 Kamis, 20 Mei 2021 Nyeri Akut S:
17.15 a. Ny.M mengatakan sudah lebih nyaman dan nyerinya berkurang menjadi 3/10, nyeri masih
berdenyut-denyut di kepala hingga leher & terus menerus, nyeri dirasakan jika terlalu banyak Ika
aktivitas berat
b. Ny.M mengatakan pengetahuannya tentang hipertensi meningkat dari 70% menjadi 100%
c. Ny.M kooperatif dan disiplin dalam meminum obat amlodipin 1x1 sesuai anjuran dokter
d. Ny.M telah menjalankan diit rendah garam sesuai anjuran (nasi, lauk, sayur dengan sedikit
garam)
e. Ny.M bersedia berobat sesuai jadwal kontrol di hari Senin, 24 Mei 2021 13.00
f. Ny.M memahami cara mengontrol nyeri dengan relaksasi otot progressif dan relaksasi nafas
 dalam
O:
Ny.M tampak sudah lebih segar daripada tadi di hari pertama pengkajian, TD: 130/90 mmHg, N:
86 x/menit, RR: 14 x/menit, S: 36,5 oC
A:
Masalah nyeri akut teratasi. Kriteria hasil tercapai.
P:
Hentikan intervensi.

17.30 Hambatan Mobilitas Fisik S:

a. Ny.M mengatakan masih merasakan kekakuan otot di lutut kirinya
b. Ny.M mengatakan akan memeriksakan kadar asam uratnya di hari Senin, 24 Mei 2021
c. Ny.M mengatakan akan aktif mengikuti senam lansia untuk mencegah kekakuan otot di bagian
tubuh yang sehat,
O:
Terdapat kelemahan otot pada lutut kiri Ny.M: Ika

5 5
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan
sedang.

b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4

c. Ny.M dapat melakukan ROM aktif selama 15 menit
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi. Kriteria hasil tercapai.
P:
 Hentikan intervensi

17.45 Resiko Jatuh S:

a. Ny.M mengatakan akan semakin berhati-hati saat berjalan
b. Ny.M mengatakan akan menggunakan tongkat jika lututnya lemah saat berjalan dan berdiri
terlalu lama
c. Ny.M dan keluarga memahami cara pencegahan resiko jatuh pada lansia, pemahamannya
meningkat menjadi 100%
d. Keluarga Ny.M telah melaksanakan modifikasi lingkungan yakni dengan memberikan
Ika
pencahayaan yang cukup di kamar tidur dan kamar mandi, memberikan tempat tidur yang aman
bagi Ny.M dan membantu memberikan alat bantu jalan
O:
Skala resiko jatuh: 50 (resiko sedang) dan Keluarga tampak kooperatif membantu Ny.M dalam
membantu memberikan alat bantu jalan
A:
Masalah resiko jatuh teratasi
P:
Hentikan intervensi.
1. Lakukan kembali penilaian resiko jatuh
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang pencegahan resiko jatuh pada lansia

F. EVALUASI SUMATIF
NO WAKTU DIAGNOSA EVALUASI TTD
(HARI, TGL) KEPERAWATAN
1 Kamis, 20 Mei 2021 Nyeri Akut S:
17.15 a. Ny.M mengatakan sudah lebih nyaman dan nyerinya berkurang menjadi 3/10, nyeri masih
berdenyut-denyut di kepala hingga leher & terus menerus, nyeri dirasakan jika terlalu banyak Ika
aktivitas berat
b. Ny.M mengatakan pengetahuannya tentang hipertensi meningkat dari 70% menjadi 100%
c. Ny.M kooperatif dan disiplin dalam meminum obat amlodipin 1x1 sesuai anjuran dokter
d. Ny.M telah menjalankan diit rendah garam sesuai anjuran (nasi, lauk, sayur dengan sedikit
garam) & bersedia konsumsi minuman anti hipertensi (jus mengkudu/air kelapa/jus melon)
e. Ny.M bersedia berobat sesuai jadwal kontrol di hari Senin, 24 Mei 2021 13.00
f. Ny.M memahami cara mengontrol nyeri dengan relaksasi otot progressif dan relaksasi nafas
dalam
O:
Ny.M tampak sudah lebih segar daripada tadi di hari pertama pengkajian, TD: 130/90 mmHg, N:
86 x/menit, RR: 14 x/menit, S: 36,5 oC
A:
Masalah nyeri akut teratasi. Kriteria hasil tercapai.
P:
Hentikan intervensi.

S:
17.30 Hambatan Mobilitas Fisik
a. Ny.M mengatakan masih merasakan kekakuan otot di lutut kirinya
b. Ny.M mengatakan akan memeriksakan kadar asam uratnya di hari Senin, 24 Mei 2021
c. Ny.M mengatakan akan aktif mengikuti senam lansia untuk mencegah kekakuan otot di bagian
tubuh yang sehat,
O:
Terdapat kelemahan otot pada lutut kiri Ny.M:
Ika
 5 5
5 4
Keterangan:
5: Mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan penuh
4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan
sedang.

b. Kekuatan otot kanan dan kiri: skala otot 5 dan 4

c. Ny.M dapat melakukan ROM aktif selama 15 menit
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi. Kriteria hasil tercapai.
P:
Hentikan intervensi

17.45 Resiko Jatuh S:

a. Ny.M mengatakan akan semakin berhati-hati saat berjalan
b. Ny.M mengatakan akan menggunakan tongkat jika lututnya lemah saat berjalan dan berdiri
terlalu lama
c. Ny.M dan keluarga memahami cara pencegahan resiko jatuh pada lansia, pemahamannya Ika
meningkat menjadi 100%
d. Keluarga Ny.M telah melaksanakan modifikasi lingkungan yakni dengan memberikan
pencahayaan yang cukup di kamar tidur dan kamar mandi, memberikan tempat tidur yang aman
bagi Ny.M dan membantu memberikan alat bantu jalan
O:
Skala resiko jatuh: 50 (resiko sedang) dan Keluarga tampak kooperatif membantu Ny.M dalam
membantu memberikan alat bantu jalan
A:
Masalah resiko jatuh teratasi. Kriteria hasil tercapai.
P:
Hentikan intervensi.